I . STANDAR I SI
1. Pelaksanaan kur ikulum ber dasar kan m uat an KTSP ( I si m enur ut apa yang t er j adi di sekolah/ m adr asah Saudar a) .
No. Muat an KTSP
1 Mat a pelaj ar an:
1) ___________________________ 11) ___________________________ 2) ___________________________ 12) ___________________________ 3) ___________________________ 13) ___________________________ 4) ___________________________ 14) ___________________________ 5) ___________________________ 15) ___________________________ 6) ___________________________ 16) ___________________________ 7) ___________________________ 17) ___________________________ 8) ___________________________ 18) ___________________________ 9) ___________________________ 19) ___________________________ 10) __________________________ 20) ___________________________ 2 Muat an lok al:
1) ________________________ 2) ________________________ 3) ________________________ 3 Kegiat an pengem bangan dir i:
1) ___________________________ 6) ___________________________ 2) ___________________________ 7) ___________________________ 3) ___________________________ 8) ___________________________ 4) ___________________________ 9) ___________________________ 5) ___________________________ 10) ___________________________ 4 Pengat ur an beban belaj ar *
5 Ket unt asan belaj ar ( KKM) * * :
No. Muat an KTSP 6 Krit eria k enaik an k elas:
1) ______________________________________________________ 2) ______________________________________________________ 3) ______________________________________________________ 4) ______________________________________________________ Krit eria k elulusan:
1) ______________________________________________________ 2) ______________________________________________________ 3) ______________________________________________________ 4) ______________________________________________________ 7 Penj ur usan* * * :
Nam a kom pet ensi keahlian : ______________________________ Nom or kode : ______________________________ 8 Pendidik an kecakapan hidup:
_________________________________________________________ _________________________________________________________ 9 Pendidik an berbasis k eunggulan lok al dan global dalam bent uk:
_________________________________________________________ _________________________________________________________ Ket er angan : * Lam pir kan kalender akadem ik dan j adw al pelaj ar an
* * I si dengan singkat an m at a pelaj ar an dan KKM
* * * Tuliskan nam a dan nom or kode kom pet ensi keahlian sesuai dengan spekt r um keahlian pendidik an m enengah kej uruan ( Keput usan Dir j en Mandikdasm en Nom or 251/ C/ KEP/ MN/ 2008) . 2. Daft ar nam a inst it usi dan orang y ang dilibat k an dalam pengem bangan KTSP.
No. Nam a I nst it usi
3. Pr oses peny usunan KTSP.
No. Mekanism e yang dilalui dalam penyusunan KTSP 1
2 3 4 5 6 7
4. Daft ar nam a dokum en layanan pem belaj aran dalam rangk a pelak sanaan k urikulum .
No. Nam a dokum en
1 2 3 4 5 6 7 8
5. Muat an lokal yang diselenggar akan pr ogr am keahlian.
a) _____________________________________________________ b) _____________________________________________________ c) _____________________________________________________ d) _____________________________________________________ e) _____________________________________________________
No. Pihak- pihak yang t er libat dalam pr oses penyusunan m uat an lokal 1
6. Jenis- j enis pr ogr am pengem bangan dir i dalam bent uk kegiat an ekst r akur ikuler yang dim iliki pr ogr am keahlian.
a) _____________________________________________________ b) _____________________________________________________ c) _____________________________________________________ d) _____________________________________________________
7. Jenis- j enis pr ogr am pengem bangan dir i dalam bent uk kegiat an k onseling y ang dim ilik i program k eahlian.
a) _____________________________________________________ b) _____________________________________________________ c) _____________________________________________________ d) _____________________________________________________
8. Dat a Pr ak er in sisw a di DU/ DI
No Nam a DU/ DI Jum lah Sisw a yang Pr akerin
Wakt u Pr aker in Lam a Pr akerin 1
2 3 4
9. Beban belaj ar yang dit et apkan oleh pr ogr am keahlian.
No. Pem belaj ar an Jum lah
1 Sat u j am t at ap m uka ... m enit 2 Jum lah pem belaj ar an per m inggu ... j am 3 Jum lah m inggu efekt if per t ahun ... m inggu 10. Dat a gur u yang m em ber ik an t ugas t er st r ukt ur dan kegiat an m andiri t idak t er st rukt ur
kepada sisw a.
No Jenis t ugas t er st r ukt ur dan kegiat an m andiri t idak t est ruk t ur
Kelas Jum lah guru
1 2 3 4 5
Jum lah ………
12. Daft ar m at a pelaj ar an yang m em anfaat kan TI K
No Nam a m at a pelaj ar an Jenis TI K 1
2 3 4 13.dan 14. - - -
15. Dokum en pengem bangan silabus ( I si j enis dokum en yang r elevan dengan kegiat an pengem bangan silabus) .
Ket er sediaan* No. Jenis kegiat an
Ada Tidak 1 Mengkaj i st andar kom pet ensi dan kom pet ensi
dasar ( pem et aan)
2 Mengident ifikasi m at er i pokok/ pem belaj ar an 3 Mengem bangkan kegiat an pem belaj ar an 4 Mer um uskan indikat or pencapaian kom pet ensi 5 Menent ukan j enis penilaian
6 Menent ukan alokasi wakt u 7 Menent ukan sum ber belaj ar
Ket er angan: * I silah t anda ceklis (
9
) pada kolom j aw aban “ Ket er sediaan”16. Pr oses pengem bangan silabus.
No. Car a pengem bangan silabus Mat a pelaj ar an 1 Silabus dik em bangk an secara m andiri
m elalui k elom pok m at a pelaj aran
... 2 Silabus dik em bangk an secara m andiri oleh
gur u m at a pelaj ar an dalam pr ogr am k eahlian
... 3 Silabus dikem bangkan oleh MGMP t ingkat
kab/ kot a ... 4 Silabus m engadopsi cont oh yang sudah
17. KKM m at a pelaj ar an.
No. Mat a pelaj ar an Nilai KKM ( 1- 100) 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
18. Kom ponen kalender akadem ik program k eahlian
Ket er sediaan ( * ) No. Kom ponen kalender akadem ik
Ada t idak 1 Jadw al aw al t ahun pelaj ar an
2 Minggu efekt if 3 Pem belaj ar an efekt if 4 Hari libur
I I . STANDAR PROSES
19. Mat a pelaj ar an yang m em iliki RPP secar a lengkap.
No. Mat a pelaj ar an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
20. Mat a pelaj ar an yang m em iliki RRP yang disusun ber dasar kan pr insip penyusunan RPP.
No. Mat a pelaj ar an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
21. Per syarat an pr oses pem belaj ar an.
No. Per syar at an pr oses pem belaj ar an 1 Jum lah siswa t iap kelas m aksim um = ...sisw a
2 Jum lah j am beban m engaj ar gur u m inim um = ...j am / m inggu 3 Per bandingan j um lah buku t eks dengan sisw a = ... : ... 4 Pengelolaan kelas yang dilakukan:
22. Langkah- langkah pem belaj ar an.
No. Langkah- langkah pem belaj ar an yang dilakukan 1
2 3 4 5 6 23. s.d. 25. - - -
26. Jum lah sisw a yang m elaksanakan pr aker in di DU/ DI
No Tem pat Pr ak er in Jum lah Sisw a 1
2 3 dst
Jum lah
27. Pem ant auan pr oses pem belaj ar an.
No. Tgl. pem ant auan Mat a pelaj ar an yang dipant au
Tahap yang dilak uk an 1
28. Super visi pr oses pem belaj ar an.
No. Tgl. superv isi Mat a pelaj ar an yang disupervisi
Car a y ang dilakukan 1
2 3 4 5 6 7 8 9
29. Evaluasi pr oses pem belaj ar an.
No. Tgl. evaluasi Mat a pelaj ar an yang dievaluasi
Aspek yang dievaluasi 1
2 3 4 5 6 7 8 9
30. Pelapor an pengaw asan pr oses pem belaj ar an.
No. Tgl. Pelapor an Pihak yang m endapat lapor an Ket er angan 1
2 3 4
31. Tindak lanj ut hasil pengaw asan pr oses pem belaj ar an.
No. Hasil pengaw asan Bent uk t indak lanj ut 1
I I I . STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
32. Krit eria k et unt asan m inim al ( KKM) k elom pok m at a pelaj aran ipt ek s.
No. Mat a pelaj ar an I pt eks Kelas KKM 1
2 3 4 5 6
Rat a- r at a
33. Kegiat an belaj ar sisw a yang ber kait an dengan analisis pem ecahan m asalah- m asalah yang kom pleks.
No. Mat a Pelaj ar an Jenis kegiat an Jum lah siswa yang t er libat
1
2
3
4
34. Kegiat an unt uk m em per oleh pengalam an belaj ar yang dapat m enganalisis gej ala alam dan sosial.
No. Mat a Pelaj ar an Jenis kegiat an Jum lah siswa yang t er libat 1 I PA
2 I PS
35. Penggunaan ber bagai fasilit as oleh sisw a.
Ket er sediaan* No. Jenis Fasilit as
Ada Tidak
Jum lah sisw a yang t er libat 1 Bahan aj ar .
2 Buku t eks. 3 Per pust akaan. 4 Labor at or ium . 5 I nt er net .
36. Kegiat an m encar i infor m asi dar i ber bagai sum ber belaj ar . Dilak uk an* No. Kegiat an sisw a
Ya Tidak
Jum lah sisw a yang m engik ut i 1 Mengunj ungi perpust akaan
2 Mengakses int er net
3 Menyelenggar akan kelom pok ilm iah rem aj a
4 Kelom pok belaj ar bahasa asing ( I nggris, Jepang, Jer m an, dsb.)
5 Sum ber belaj ar ( m useum , kebun r aya, indust r i dsb.) 6 ...
Ket er angan: * I silah t anda ceklis (
9
) pada kolom j aw aban “ Ya” at au “ Tidak” 37. Kegiat an m em anfaat k an lingkungan secara pr odukt if dan ber t anggung j aw ab.No. Jenis Kegiat an Tem pat pelaksanaan Jum lah sisw a yang m engik ut i 1
2 3 4
38. Kegiat an seni dan budaya.
No. Jenis Kegiat an Jum lah sisw a yang m engik ut i 1
39. Kegiat an m engikut i apr esiasi seni.
40. Kegiat an unt uk m enum buhk an dan m engem bangkan sikap per caya dir i dan ber t anggung j aw ab. 1 Layanan konseling.
y ... 41. Kegiat an sisw a unt uk ber par t isipasi dalam penegakan at ur an- at uran sosial.
43. Kegiat an unt uk m enum buhk an sikap spor t if.
No. Nam a kegiat an Tingkat Ranking
j uar a Tahun
1
2
3
4
5
6
7
8
44. Pem belaj ar an yang dapat m elibat kan part isipasi sisw a dalam k ehidupan
ber m asyar akat , ber bangsa dan ber negar a secar a dem okr at is dalam w adah NKRI . Ket ersediaan dokum en*
No. Jenis kegiat an
Ada Tidak
Jum lah sisw a yang m engik ut i 1 Upacar a hari besar
kenegar aan 2 PMR
3 Kegiat an OSI S 4 ... 5 ...
Ket er angan: * I silah t anda ceklis (9) pada kolom j aw aban “ Ket er sediaan dokum en”
45. Pem belaj ar an unt uk m em bent uk kar akt er sisw a m enum buhkan r asa spor t ivit as, dan keber sihan lingkungan.
Ket ersediaan dokum en* No. Jenis kegiat an
Ada Tidak
Jum lah sisw a yang m engik ut i 1
2 3 4 5 6 7 8
46. Silabus m at a pelaj ar an yang m em uat m at er i t ent ang hak dan kew aj iban or ang lain
Ket ersediaan dokum en* No. Nam a kegiat an 48. Kegiat an unt uk m enghar gai keber agam an agam a, bangsa, suku, ras, dan golongan
sosial ekonom i dalam lingkup global.
Ket ersediaan dokum en* No. Nam a kegiat an 49. Kegiat an unt uk pem bent ukan akhlak m ulia m elalui pem biasaan dan pengalam an.
50. - - -
51. Kegiat an dalam m enghasilkan karya kr eat if baik individu m aupun kelom pok . Ket ersediaan dokum en*
No. Nam a kegiat an
Ada Tidak
Jum lah sisw a yang m engik ut i 1
2 3 4 5
Ket er angan: * I silah t anda ceklis (9) pada kolom j aw aban “ Ket er sediaan dokum en”
52. Kegiat an t er kait dengan kem am puan ber kom unikasi baik lisan m aupun t ulisan secar a efekt if dan sant un.
Ket ersediaan dokum en* No. Nam a kegiat an & Jenis
Kar ya yang dihasilk an Ada Tidak
Jum lah sisw a yang m engik ut i 1
2 3 4 5
Ket er angan: * I silah t anda ceklis (9) pada kolom j aw aban “ Ket er sediaan dokum en”
53. Kegiat an t er kait dengan kem am puan m em per oleh ket er am pilan m em baca dan m enulis naskah secar a sist em at is dan est et is.
Ket ersediaan dokum en* No. Nam a kegiat an dan j enis
kar ya sisw a Ada Tidak
Jum lah sisw a yang m engik ut i 1
2 3 4 5 6
54. Kegiat an t er kait dengan ket er am pilan m enyim ak, m em baca, m enulis, dan ber bicar a baik dalam Bahasa I ndonesia m aupun Bahasa I nggr is.
Ket ersediaan dokum en* No. Nam a kegiat an
55. Kegiat an ber kait an dengan pengem bangan I pt ek seir ing dengan per kem bangannya. Ket ersediaan dokum en*
57. s.d 61. Dat a nilai uj i k om pet ensi dan nilai UN m at a pelaj ar an y ang diperoleh No Mat a Pelaj ar an Nilai Uj i Kom pet ensi Nilai r at a- r at a UN
y ang diperoleh
1 Teori m at a pelaj ar an pr oduk t if
2 Mat em at ika
3 Bahasa I nggr is
4 Bahasa I ndonesia
5 Produk t if
………. ……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
I V. STANDAR PENDI DI K DAN TENAGA KEPENDI DI KAN belak ang pendidik an sesuai dengan m at a pelaj ar an yang
diam pu
Jum lah gur u dengan lat ar belak ang pendidik an sesuai dengan m at a pelaj ar an yang
diam pu
72. Jum lah gur u pr oduk t if yang m em iliki kom pet ensi ut am a dan kom pet ensi t am bahan
83. Daft ar kepala labor at orium / bengk el
No Nam a
labor at or ium / bengkel
Nam a kepala labor at or ium / bengkel
Kualifik asi
akadem ik Ket 1
2 3 4 5 6 7
Jum lah 84. Daft ar t ek nisi labor at orium / bengk el
No Nam a
labor at or ium / bengkel
Nam a t eknisi labor at or ium / bengkel
Kualifik asi
akadem ik Ket 1
2 3 4 5 6 7
Jum lah
85. Daft ar labor an
No Nam a
labor at or ium / bengkel Nam a labor an
Kualifik asi
akadem ik Ket 1
2 3 4 5 6 7
86. Daft ar t enaga lay anan khusus
No Jenis Nam a
1 Penj aga sekolah/ m adr asah 2 Tuk ang k ebun
3 Tenaga keber sihan 4 Pengem udi
5 Pesuruh
Jum lah
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
88. Luas lahan sek olah/ m adr asah: ... m2 89. s.d. 91. - - -
92. Luas lant ai pr ogr am k eahlian: ... m2 93. - - -
94. Daft ar j enis sanit asi yang dim iliki sekolah/ m adr asah.
Ket er sediaan* No
Jenis sanit asi
Ada Tidak 1
2 3 4 5
Jum lah
Ket er angan: * I silah t anda ceklis (
9
) pada kolom j aw aban “ Ket er sediaan” 95. Dat a kepem ilik an buku t eks progr am keahlianNo Mat a pelaj aran Kelas Jum lah buku t eks
Jum lah sisw a 1
101. s.d 102. Dat a r uang pem belaj ar an um um ( RPU) SMK/ MAK
103. Dat a kelengkapan sar ana RPU
Kelengkapan j enis sar ana
No Jenis RPU
106. Dat a kelengkapan sar ana RP
Kelengkapan sar ana
No Jenis RP
Lengkap Tidak lengkap Ket er angan
1 Ruang pim pinan
2 Ruang gur u
3 Ruang t at a usaha
4 Tem pat ber ibadah
5 Ruang konseling
6 Ruang UKS/ M
7 Ruang or ganisasi kesisw aan
8 Jam ban
109. Dat a kelengkapan sar ana RPK
VI . STANDAR PENGELOLAAN
113. - - - 114. - - -
115. Tuj uan pr ogr am keahlian.
a) ____________________________________________________________ b) ____________________________________________________________ c) ____________________________________________________________ d) ____________________________________________________________ e) ____________________________________________________________ f) ____________________________________________________________ g) ____________________________________________________________
116. a) Rencana ker j a j angka m enengah ( em pat t ahunan) , dibuat dar i t ahun ... sam pai t ahun ...
b) Rencana ker j a t ahunan yang dim iliki. y Tahun ... / ...
y Tahun ... / ... y Tahun ... / ... y Tahun ... / ...
117. Kepem ilikan dokum en aspek pengelolaan pendidikan.
No. Jenis dokum en pengelolaan pendidik an Ada Tidak 1 KTSP
2 Kalender pendidik an/ akadem ik 3 St r ukt ur organisasi pr ogr am keahlian
4 Pendayagunaan pendidik & t enaga kependidik an Pengem bangan SDM
5 Per at ur an akadem ik 6 Tat a t ert ib program k eahlian 7 Kode et ik progr am keahlian
8 Biay a operasional progr am k eahlian
118. Kepem ilikan st r ukt ur organisasi pr ogr am keahlian.
Ur aikan isi st r ukt ur or ganisasi pr ogr am keahlian dan penj elasan singkat
119. Pelaksanaan kegiat an progr am keahlian sesuai r encana ker j a t ahunan. No. Dokum en pelaksanaan kegiat an program k eahlian y ang dim ilik i
1 2 3 4
120. Jenis kegiat an kesisw aan yang dilakukan pr ogram keahlian.
121. Jenis kegiat an pengem bangan kurik ulum dan pem belaj ar an:
a) _____________________________________________________________ b) _____________________________________________________________ c) _____________________________________________________________ d) _____________________________________________________________ e) _____________________________________________________________ Kepem ilikan dok um en pengem bangan kegiat an kur ikulum dan pem belaj ar an.
No. Jenis dok um en k urikulum dan pem belaj ar an Ada Tidak 1 KTSP
2 Kalender pendidik an 3 Pr ogr am pem belaj ar an 4 Penilaian hasil belaj ar sisw a 5 Per at ur an akadem ik
Ket er angan: I silah t anda ceklis (
9
) pada kolom j aw aban “ Ada” at au “ Tidak” 122. Pelaksanaan pr ogr am pendayagunaan pendidik dan t enaga k ependidik an.No. Jenis pr ogr am pendayagunaan Dilakukan Tidak dilak uk an 1 Pem bagian t ugas
2 Penent uan sist em penghar gaan 3 Pengem bangan pr ofesi
4 Pr om osi dan penem pat an 5 Mut asi
Ket er angan: I silah t anda cek lis (
9
) pada kolom j aw aban “ Dilakukan” at au “ Tidak dilak uk an”123. Pengelolaan pr ogr am sar ana dan prasar ana pem belaj ar an.
No. Jenis pr ogr am sar ana dan pr asar ana Dilakukan Tidak dilak uk an 1 Per encanaan, pem enuhan, dan pendayagunaan
sar pr as pendidikan
2 Evaluasi dan pem elihar aan sar pr as dalam m endukung pr oses pendidik an
3 Fasilit as pem belaj ar an pada set iap t ingkat kelas 4 Penyusunan sk ala priorit as pengem bangan fasilit as
pendidik an
5 Pem elihar aan selur uh fasilit as fisik dan per alat an pendidik an
124. Pengelolaan pr ogr am keuangan dan pem biayaan pendidik an.
No. Jenis pr ogr am keuangan dan pem biayaan Dilakukan Tidak dilak uk an 1 Sum ber pem asukan, pengeluar an, dan j um lah dana
yang dikelola
2 Kew enangan dan t anggung j aw ab kepala pr ogr am keahlian dalam m em belanj akan anggar an
pendidik an
3 Pem bukuan sem ua pener im aan dan pengeluar an 4 Penggunaan anggar an unt uk dilapor kan kom it e
sekolah/ m adr asah dan inst it usi di at asnya
Ket er angan: I silah t anda cek lis (
9
) pada kolom j aw aban “ Dilakukan” at au “ Tidak dilak uk an”125. Bent uk pencipt aan suasana, ik lim , dan lingkungan pem belaj aran k ondusif y ang dilakukan pr ogr am keahlian.
a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________ 126. Bent uk ket er libat an m asyar akat dalam m em bangun kem it r aan dengan lem baga lain
yang dilakukan pr ogr am keahlian.
a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________ 127. Daft ar pelat ihan kej ur uan t enaga t eknisi dan labor an.
No Jenis pelat ihan Jum lah yang m engikut i pelat ihan
1 2 3 4 5 6 7
128. Dat a gur u m agang di DU/ DI
No Nam a DU/ DI Jum lah Guru yg Magang
1 2 3 4
129. Jenis Sist em Manaj em en Mut u sekolah/ m adr asah
No Jenis Sist em Manaj em en Mut u Ket er angan 1
2 3 4
Ket er angan: I silah kolom ket er angan dengan kegiat an sist em m anaj em en m ut u yang sudah dit er apkan at au m asih dalam perencanaan
130. Jenis bar ang dan j asa yang dihasilkan business cent er 1) __________________________
2) __________________________ 3) __________________________ 4) __________________________ 5) __________________________ 6) __________________________
131. - - -
132. Dat a lulusan yang disalur kan BKK
No Tahun Jum lah Lulusan Jum lah yang disalur kan 1
2 3
Jum lah t ot al
133. Jenis pr ogr am pengaw asan kepada pendidik dan t enaga kependidik an.
Kepem ilikan dokum en pr ogr am pengaw asan.
No. Jenis dokum en pr ogr am pengaw asan Ada Tidak 1 Pem ant auan
2 Supervisi 3 Evaluasi 4 Pelapor an 5 Tindak lanj ut
Ket er angan: I silah t anda ceklis (
9
) pada kolom j aw aban “ Ada” at au “ Tidak” 134. Pelaksanaan kegiat an evaluasi dir i kiner j a pr ogr am keahlian.No. Jenis kegiat an
1 2 3 4 5 6 7 8
135. Pelaksanaan pr ogr am evaluasi kiner j a pendidik dan t enaga kependidik an yang dilak uk an.
No. Jenis kegiat an
1 2 3 4 5 6
136. Per siapan bahan dan/ at au kebut uhan akr edit asi yang disiapkan pr ogram keahlian. No. Bahan dan/ at au kebut uhan ak r edit asi
137. Keberadaan w ak il k epala sek olah/ m adrasah.
No. Nam a Bidang
1 Akadem ik.
2 Sar ana dan pr asar ana.
3 Kesisw aan.
4 ...
138. Sist em infor m asi m anaj em en ( SI M) unt uk m endukung adm inist r asi pendidik an dengan fasilit as dan pet ugas khusus.
No. Jenis kegiat an SI M
VI I . STANDAR PEMBI AYAAN
139. Dokum en invest asi sarana dan prasarana dit unj ukkan dengan Anggar an pendapat an dan belanj a program keahlian selam a t iga t ahun t erak hir.
2 Tidak langsung pada progr am keahlian y I nvest asi unt uk pr ogram pr ogr am keahlian y Lainnya
140. Biaya pengem bangan pendidik dan t enaga kependidikan.
No. Jenis kegiat an pengem bangan Jum lah ( dalam r upiah) 1
2 3
141. Anggaran unt uk k ebut uhan pendidik an selam a sat u t ahun t erak hir.
No. Alokasi anggar an Jum lah ( dalam r upiah) 1 Gaj i dan t unj angan guru
2 Gaj i dan t unj angan t enaga kependidika 3 Biaya pengem bangan gur u dan t enaga
k ependidik an 4 Kegiat an pem belaj ar an 5 Kegiat an kesisw aan 6 Alat t ulis pr ogr am keahlian 7 Bahan habis pakai 8 Alat habis pakai 9 Kegiat an r apat
10 Tr anspor t dan per j alanan dinas 11 Penggandaan soal- soal ulangan/ uj ian 12 Daya dan j asa
13 Kegiat an oper asional t idak langsung 14 Biaya kebut uhan pendidik an lainnya
142. Biaya oper asional unt uk guru pada t ahun ber j alan ( dalam r upiah) .
No. Nam a Jabat an* Gol.* * Gaj i pokok I nsent if Tr anspor t Tunj angan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Jum lah t ot al Ket er angan: * Jabat an diisi dengan:
1. Kepala pr ogr am keahlian 2. Wak il k epala pr ogr am k eahlian 3. Guru t et ap ( GT) , dan
4. Guru t idak t et ap ( GTT) .
143. Biaya oper asional unt uk t enaga kependidik an pada t ahun ber j alan ( dalam r upiah) .
No. Nam a Jabat an* Gol.* * Gaj i pokok I nsent if Tr anspor t Tunj angan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jum lah t ot al Ket er angan: * Jabat an diisi dengan:
1. Kepala t at a usaha ( Ka TU) , 2. Tat a usaha ( TU) ,
3. Tenaga per pust ak aan ( TP) ,
4. Tenaga labor at or ium ( TL) , 5. Penj aga sekolah/ m adr asah ( PS/ M) , 6. Tuk ang k ebun ( TK) ,
7. Tenaga k eber sihan ( TB) , 8. Pengem udi ( Pm ) ,
9. Pesuruh ( Psh) dan sebagainy a. * * Hany a unt uk PNS
144. s.d. 153. Alokasi biay a operasional pr ogr am keahlian di luar pendidik dan t enaga kependidik an.
No. Jenis biaya pengeluar an Jum lah ( dalam r upiah) 1 Kegiat an pem belaj ar an
2 Kegiat an kesisw aan 3 Alat t ulis pr ogr am keahlian 4 Bahan habis pakai 5 Alat habis pakai 6 Kegiat an r apat
154. Alokasi biay a kegiat an prakerin, uj i kom pet ensi, bim bingan kar ir , dan pr ogr am
155. Biaya personal yang berasal dar i uang sekolah/ m adr asah ( t anpa ker inganan biaya pendidik an) .
No. Kelas Jum lah sisw a
Uang sekolah/ m adr asah
t iap sisw a
156. Biaya personal yang berasal dar i uang sekolah/ m adr asah ( dengan keringanan biay a pendidik an) .
No. Kelas Jum lah sisw a
Uang sekolah/ m adr asah
Jum lah ( dalam
159. Pungut an biaya per sonal di sam ping uang pr ogr am keahlian.
No. Jenis pungut an Jum lah ( dalam r upiah) per t ahun 1
2 3 4 5
160. Pengam bilan keput usan unt uk m enet apkan biaya per sonal m elibat k an ber bagai pihak. No. Pihak yang dilibat kan dalam pem bahasan
1 2 3 4
161. Biaya personal yang berasal dar i dana m asyarakat t er cant um dalam RKA- S/ M. Ter cant um dalam RKA- S/ M No. Biaya per sonal yang dikeluar kan sisw a
Ya Tidak 1
2 3 4
Ket er angan: I silah t anda ceklis (
9
) pada kolom j aw aban “ Ya” at au “ Tidak” 162. Kepem ilikan pedom an pengelolaan keuangan selam a em pat t ahun t erakhir.Tahun kepem ilik an No. Kepem ilikan
20... 20... 20... 20... 1 Pedom an pengelolaan keuangan.
Ket er angan: I silah t anda ceklis (
9
) pada kolom j aw aban “ 20...”163. Dilaksanakan pem bukuan biaya oper asional selam a em pat t ahun t erak hir. Tahun kepem ilik an No. Dilaksanakan
20... 20... 20... 20... 1 Pem bukuan biaya oper asional.
Ket er angan: Berilah t anda cek lis (
9
) pada kolom j aw aban “ 20...” , j ika dilaksanakan. 164. Pem buat an lapor an per t anggungj aw aban pengelolaan keuangan selam a em pat t ahunt er akhir.
Tahun pem buat an No. Dilaksanakan
20... 20... 20... 20... 1 Lapor an pert anggungj aw aban
pengelolaan keuangan
VI I I . STANDAR PENI LAI AN
165. Sosialisasi rancangan dan k rit eria penilaian. No. Nam a Gur u Mat a pelaj ar an yang
diam pu
Car a sosialisasi yang dilak uk an
166. Kesesuaian t ek nik penilaian dengan indikat or pencapaian KD pada silabus m at a pelaj ar an.
Kelengk apan silabus * No. Silabus m at a pelaj aran
Teknik penilaian I ndikator pencapaian KD 167. I nst r um en dan pedom an penilaian yang dikem bangkan oleh gur u.
No. Nam a guru Mat a pelaj ar an yang diam pu
168. Teknik penilaian.
Teknik penilaian yang digunakan* No. Nam a Gur u Mat a
pelaj ar an Tes
Tulis Pengam at an penugasan lainnya 1
169. Pengolahan hasil penilaian.
No. Nam a guru Mat a pelaj ar an
171. Daft ar guru yang m elaksanakan pr ogr am r em edial dan pengayaan. No. Nam a guru Mat a
pelaj ar an
Ket er angan pr ogr am r em edial dan pengayaan yang dilakukan 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10
172. Pelaporan hasil penilaian m at a pelaj aran pada ak hir sem est er ( y ang baru selesai) .
No. Kat egor i Jum lah
1 Gur u yang sudah m elapor kan. 2 Gur u yang belum m elapor kan.
Jum lah 173. Pelaporan hasil penilaian akhlak sisw a pada akhir sem est er ( yang baru selesai) , dar i
gur u di luar guru Pendidikan Agam a.
No. Kat egor i Jum lah
1 Gur u yang sudah m elapor kan 2 Guru yang belum m elaporkan
Jum lah 174. Pelaporan hasil penilaian k epribadian pada akhir sem est er ( y ang baru selesai) , dari
gur u di luar guru Pendidikan Kew ar ganegar aan.
No. Kat egor i Jum lah
1 Gur u yang sudah m elapor kan 2 Guru yang belum m elaporkan
Jum lah 175. Koor dinasi ulangan t engah, ulangan akhir sem est er , dan ulangan kenaikan kelas.
No. Bent uk/ j enis koor dinasi Tanggal pelaksanaan 1
176. Penent uan kr it er ia kenaik an kelas.
179. Laporan hasil penilaian set iap ak hir sem est er.
No. Kegiat an pokok yang dilakukan 1
2 3 4 5
180. Laporan pencapaian hasil belaj ar t ingkat sat uan pendidikan kepada Dinas Pendidikan Kabupat en/ Kot a at au Kanwil Depag.
No. Tanggal pelaksanaan Uj ian
Tanggal pelapor an Selisih har i 1
181. Rapat Penent uan kelulusan siswa. No. Acar a Tanggal
182. Penerbit an dan penyerahan surat ket erangan hasil uj ian nasional ( SKHUN) . No. Tanggal pengum um an hasil
UN
Tanggal penyer ahan SKHUN
183. Pen er b i t a n d a n p en y er a h a n i j a za h .
No. Tanggal blanko dit er im a Tanggal penyer ahan I j azah
Selisih har i 1
184. Penerim aan siswa baru.
No. Mekanism e seleksi pener im aan sisw a bar u yang digunakan 1
2 3 4 5
185. Ket erlibat an pihak DU/ DI , lem baga ser t ifikasi at au asosiasi pr ofesi yang sej enis pada uj i kom pet ensi.
No. Pihak yg t erlibat Tanggal pelak sanaan uj i kom pet ensi
Jum lah sisw a yang di uj i
1 2 3 4
