88. Luas lahan sek olah/ m adr asah: ... m2 89. s.d. 91. - - -
92. Luas lant ai pr ogr am k eahlian: ... m2 93. - - -
94. Daft ar j enis sanit asi yang dim iliki sekolah/ m adr asah.
Ket er sediaan* No
Jenis sanit asi
Ada Tidak 1 2 3 4 5 Jum lah
Ket er angan: * I silah t anda ceklis (
9
) pada kolom j aw aban “ Ket er sediaan” 95. Dat a kepem ilik an buku t eks progr am keahlianNo Mat a pelaj aran Kelas Jum lah buku t eks
Jum lah sisw a 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Dst 96. s.d 100. - -
101. s.d 102. Dat a r uang pem belaj ar an um um ( RPU) SMK/ MAK
Kebut uhan RPU Luas ( m 2) Lebar ( m )
No Jenis RPU
St andar Fakt a St andar Fakt a St andar Fakt a Ket
1 Kelas
2 Per pust akaan
3 Lab Biologi
4 Lab Fisika
5 Lab Kim ia
6 Lab I PA
7 Lab Kom put er
8 Lab Bahasa
9 Ruang Gam bar Teknik 103. Dat a kelengkapan sar ana RPU Kelengkapan j enis sar ana No Jenis RPU Lengkap Tidak lengkap Ket er angan 1 Kelas 2 Per pust akaan 3 Lab Biologi 4 Lab Fisika 5 Lab Kim ia 6 Lab I PA 7 Lab Kom put er 8 Lab Bahasa 9 Ruang Gam bar Teknik 104. s.d 105. Dat a r uang penunj ang ( RP) SMK/ MAK Kebut uhan RP Luas ( m 2) Lebar ( m ) No Jenis RP St andar Fakt a St andar Fakt a St andar Fakt a Ket 1 Ruang pim pinan
2 Ruang gur u
3 Ruang t at a usaha 4 Tem pat ber ibadah
5 Ruang konseling 6 Ruang UKS/ M 7 Ruang or ganisasi kesisw aan 8 Jam ban 9 Gudang
10 Ruang sir kulasi
11 Tem pat ber m ain/ ber olah r aga 12
106. Dat a kelengkapan sar ana RP
Kelengkapan sar ana
No Jenis RP
Lengkap Tidak lengkap Ket er angan
1 Ruang pim pinan
2 Ruang gur u
3 Ruang t at a usaha
4 Tem pat ber ibadah
5 Ruang konseling
6 Ruang UKS/ M
7 Ruang or ganisasi kesisw aan
8 Jam ban
9 Gudang
10 Ruang sir kulasi
11 Tem pat ber m ain/ ber olah r aga
107. s.d 108. Dat a r uang pem belaj ar an khusus ( RPK) SMK/ MAK
Kebut uhan RPK Luas ( m 2) Lebar ( m )
No Jenis RPK
St andar Fakt a St andar Fakt a St andar Fakt a Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
109. Dat a kelengkapan sar ana RPK
Kelengkapan sar ana
No Jenis RPK Lengkap Tidak
lengk ap Ket er angan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 110. s.d. 112. - - -
VI . STANDAR PENGELOLAAN
113. - - -
114. - - -
115. Tuj uan pr ogr am keahlian. a) ____________________________________________________________ b) ____________________________________________________________ c) ____________________________________________________________ d) ____________________________________________________________ e) ____________________________________________________________ f) ____________________________________________________________ g) ____________________________________________________________ 116. a) Rencana ker j a j angka m enengah ( em pat t ahunan) , dibuat dar i t ahun ...
sam pai t ahun ...
b) Rencana ker j a t ahunan yang dim iliki. y Tahun ... / ...
y Tahun ... / ...
y Tahun ... / ...
y Tahun ... / ...
117. Kepem ilikan dokum en aspek pengelolaan pendidikan.
No. Jenis dokum en pengelolaan pendidik an Ada Tidak 1 KTSP
2 Kalender pendidik an/ akadem ik 3 St r ukt ur organisasi pr ogr am keahlian
4 Pendayagunaan pendidik & t enaga kependidik an Pengem bangan SDM
5 Per at ur an akadem ik 6 Tat a t ert ib program k eahlian 7 Kode et ik progr am keahlian
8 Biay a operasional progr am k eahlian
118. Kepem ilikan st r ukt ur organisasi pr ogr am keahlian.
Ur aikan isi st r ukt ur or ganisasi pr ogr am keahlian dan penj elasan singkat
119. Pelaksanaan kegiat an progr am keahlian sesuai r encana ker j a t ahunan. No. Dokum en pelaksanaan kegiat an program k eahlian y ang dim ilik i
1 2 3 4
120. Jenis kegiat an kesisw aan yang dilakukan pr ogram keahlian.
a) ____________________________________________________________ b) ____________________________________________________________ c) ____________________________________________________________ d) ____________________________________________________________ e) ____________________________________________________________
121. Jenis kegiat an pengem bangan kurik ulum dan pem belaj ar an: a) _____________________________________________________________ b) _____________________________________________________________ c) _____________________________________________________________ d) _____________________________________________________________ e) _____________________________________________________________ Kepem ilikan dok um en pengem bangan kegiat an kur ikulum dan pem belaj ar an.
No. Jenis dok um en k urikulum dan pem belaj ar an Ada Tidak 1 KTSP
2 Kalender pendidik an 3 Pr ogr am pem belaj ar an 4 Penilaian hasil belaj ar sisw a 5 Per at ur an akadem ik
Ket er angan: I silah t anda ceklis (
9
) pada kolom j aw aban “ Ada” at au “ Tidak” 122. Pelaksanaan pr ogr am pendayagunaan pendidik dan t enaga k ependidik an.No. Jenis pr ogr am pendayagunaan Dilakukan Tidak dilak uk an 1 Pem bagian t ugas
2 Penent uan sist em penghar gaan 3 Pengem bangan pr ofesi
4 Pr om osi dan penem pat an 5 Mut asi
Ket er angan: I silah t anda cek lis (
9
) pada kolom j aw aban “ Dilakukan” at au “ Tidak dilak uk an”123. Pengelolaan pr ogr am sar ana dan prasar ana pem belaj ar an.
No. Jenis pr ogr am sar ana dan pr asar ana Dilakukan Tidak dilak uk an 1 Per encanaan, pem enuhan, dan pendayagunaan
sar pr as pendidikan
2 Evaluasi dan pem elihar aan sar pr as dalam m endukung pr oses pendidik an
3 Fasilit as pem belaj ar an pada set iap t ingkat kelas 4 Penyusunan sk ala priorit as pengem bangan fasilit as
pendidik an
5 Pem elihar aan selur uh fasilit as fisik dan per alat an pendidik an
Ket er angan: I silah t anda ceklis (
9
) pada kolom j aw aban “ Dilakukan” at au “ Tidak dilak uk an”124. Pengelolaan pr ogr am keuangan dan pem biayaan pendidik an.
No. Jenis pr ogr am keuangan dan pem biayaan Dilakukan Tidak dilak uk an 1 Sum ber pem asukan, pengeluar an, dan j um lah dana
yang dikelola
2 Kew enangan dan t anggung j aw ab kepala pr ogr am keahlian dalam m em belanj akan anggar an
pendidik an
3 Pem bukuan sem ua pener im aan dan pengeluar an 4 Penggunaan anggar an unt uk dilapor kan kom it e
sekolah/ m adr asah dan inst it usi di at asnya
Ket er angan: I silah t anda cek lis (
9
) pada kolom j aw aban “ Dilakukan” at au “ Tidak dilak uk an”125. Bent uk pencipt aan suasana, ik lim , dan lingkungan pem belaj aran k ondusif y ang dilakukan pr ogr am keahlian.
a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________ 126. Bent uk ket er libat an m asyar akat dalam m em bangun kem it r aan dengan lem baga lain
yang dilakukan pr ogr am keahlian.
a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________ 127. Daft ar pelat ihan kej ur uan t enaga t eknisi dan labor an.
No Jenis pelat ihan Jum lah yang m engikut i pelat ihan 1 2 3 4 5 6 7
128. Dat a gur u m agang di DU/ DI
No Nam a DU/ DI Jum lah Guru yg Magang
1 2 3 4
129. Jenis Sist em Manaj em en Mut u sekolah/ m adr asah
No Jenis Sist em Manaj em en Mut u Ket er angan 1
2 3 4
Ket er angan: I silah kolom ket er angan dengan kegiat an sist em m anaj em en m ut u yang sudah dit er apkan at au m asih dalam perencanaan
130. Jenis bar ang dan j asa yang dihasilkan business cent er 1) __________________________ 2) __________________________ 3) __________________________ 4) __________________________ 5) __________________________ 6) __________________________ 131. - - -
132. Dat a lulusan yang disalur kan BKK
No Tahun Jum lah Lulusan Jum lah yang disalur kan 1
2 3
Jum lah t ot al
133. Jenis pr ogr am pengaw asan kepada pendidik dan t enaga kependidik an.
a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________
Kepem ilikan dokum en pr ogr am pengaw asan.
No. Jenis dokum en pr ogr am pengaw asan Ada Tidak 1 Pem ant auan
2 Supervisi 3 Evaluasi 4 Pelapor an 5 Tindak lanj ut
Ket er angan: I silah t anda ceklis (
9
) pada kolom j aw aban “ Ada” at au “ Tidak” 134. Pelaksanaan kegiat an evaluasi dir i kiner j a pr ogr am keahlian.No. Jenis kegiat an
1 2 3 4 5 6 7 8
135. Pelaksanaan pr ogr am evaluasi kiner j a pendidik dan t enaga kependidik an yang dilak uk an.
No. Jenis kegiat an
1 2 3 4 5 6
136. Per siapan bahan dan/ at au kebut uhan akr edit asi yang disiapkan pr ogram keahlian. No. Bahan dan/ at au kebut uhan ak r edit asi
1 2 3 4 5 6
137. Keberadaan w ak il k epala sek olah/ m adrasah.
No. Nam a Bidang
1 Akadem ik.
2 Sar ana dan pr asar ana.
3 Kesisw aan.
4 ...
138. Sist em infor m asi m anaj em en ( SI M) unt uk m endukung adm inist r asi pendidik an dengan fasilit as dan pet ugas khusus.
No. Jenis kegiat an SI M
1 2 3 4 5 6
VI I . STANDAR PEMBI AYAAN
139. Dokum en invest asi sarana dan prasarana dit unj ukkan dengan Anggar an pendapat an dan belanj a program keahlian selam a t iga t ahun t erak hir.
( dalam r ibuan r upiah) Tahun
No. Ur aian
20... 20... 20...
PENDAPATAN 1 Anggar an pem er int ah
y APBN
y APBD Pr ovinsi
y APBD Kabupat en/ Kot a
y Sum ber anggar an pem er int ah lainnya 2 Dana m asyar akat
y Biaya pendidikan sisw a ( SPP) y Biaya pendaft ar an
y Sum bangan or angt ua sisw a y Sum ber dana m asyarakat lainnya 3 Donasi
y Yayasan
y Hibah ( block gr ant ) y Sum ber donasi lainnya 4 Pendapat an lain
y Penj ualan hasil pr oduk si y Sum ber pendapat an lainnya TOTAL PENDAPATAN
PENGELUARAN 1 Langsung pada pr ogr am keahlian
y Gaj i dan t unj angan gur u
y Gaj i dan t unj angan t enaga kependidik an y Biaya pengem bangan guru dan t enaga
k ependidik an
y Kegiat an pem belaj ar an y Kegiat an kesisw aan
y Alat t ulis program k eahlian y Bahan habis pakai
y Alat habis pakai y Kegiat an r apat
y Tr anspor t dan per j alanan dinas y Penggandaan soal- soal ulangan/ uj ian y Daya dan j asa
y Lainnya
2 Tidak langsung pada progr am keahlian y I nvest asi unt uk pr ogram pr ogr am keahlian y Lainnya
140. Biaya pengem bangan pendidik dan t enaga kependidikan.
No. Jenis kegiat an pengem bangan Jum lah ( dalam r upiah) 1
2 3
141. Anggaran unt uk k ebut uhan pendidik an selam a sat u t ahun t erak hir.
No. Alokasi anggar an Jum lah ( dalam r upiah) 1 Gaj i dan t unj angan guru
2 Gaj i dan t unj angan t enaga kependidika 3 Biaya pengem bangan gur u dan t enaga
k ependidik an 4 Kegiat an pem belaj ar an 5 Kegiat an kesisw aan 6 Alat t ulis pr ogr am keahlian 7 Bahan habis pakai 8 Alat habis pakai 9 Kegiat an r apat
10 Tr anspor t dan per j alanan dinas 11 Penggandaan soal- soal ulangan/ uj ian 12 Daya dan j asa
13 Kegiat an oper asional t idak langsung 14 Biaya kebut uhan pendidik an lainnya
142. Biaya oper asional unt uk guru pada t ahun ber j alan ( dalam r upiah) .
No. Nam a Jabat an* Gol.* * Gaj i pokok I nsent if Tr anspor t Tunj angan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Jum lah t ot al Ket er angan: * Jabat an diisi dengan:
1. Kepala pr ogr am keahlian 2. Wak il k epala pr ogr am k eahlian 3. Guru t et ap ( GT) , dan
4. Guru t idak t et ap ( GTT) .
143. Biaya oper asional unt uk t enaga kependidik an pada t ahun ber j alan ( dalam r upiah) .
No. Nam a Jabat an* Gol.* * Gaj i pokok I nsent if Tr anspor t Tunj angan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jum lah t ot al Ket er angan: * Jabat an diisi dengan:
1. Kepala t at a usaha ( Ka TU) , 2. Tat a usaha ( TU) ,
3. Tenaga per pust ak aan ( TP) ,
4. Tenaga labor at or ium ( TL) , 5. Penj aga sekolah/ m adr asah ( PS/ M) , 6. Tuk ang k ebun ( TK) ,
7. Tenaga k eber sihan ( TB) , 8. Pengem udi ( Pm ) ,
9. Pesuruh ( Psh) dan sebagainy a. * * Hany a unt uk PNS
144. s.d. 153. Alokasi biay a operasional pr ogr am keahlian di luar pendidik dan t enaga kependidik an.
No. Jenis biaya pengeluar an Jum lah ( dalam r upiah) 1 Kegiat an pem belaj ar an
2 Kegiat an kesisw aan 3 Alat t ulis pr ogr am keahlian 4 Bahan habis pakai 5 Alat habis pakai 6 Kegiat an r apat
7 Tr anspor t dan per j alanan dinas 8 Penggandaan soal- soal ulangan/ uj ian 9 Daya dan j asa
154. Alokasi biay a kegiat an prakerin, uj i kom pet ensi, bim bingan kar ir , dan pr ogr am kew ir ausahaan
No. Jenis biaya pengeluar an Jum lah ( dalam r upiah) 1 Pr aker in
2 Uj i kom pet ensi 3 Bim bingan karir
4 Pr ogr am kew ir ausahaan
155. Biaya personal yang berasal dar i uang sekolah/ m adr asah ( t anpa ker inganan biaya pendidik an) .
No. Kelas Jum lah sisw a
Uang sekolah/ m adr asah
t iap sisw a
Jum lah ( dalam r upiah) 1 X
2 XI 3 XI I
Jum lah
156. Biaya personal yang berasal dar i uang sekolah/ m adr asah ( dengan keringanan biay a pendidik an) .
No. Kelas Jum lah sisw a
Uang sekolah/ m adr asah
Jum lah ( dalam r upiah) 1 X
2 XI 3 XI I
Jum lah
157. Biaya pendaft ar an ulang sisw a set iap aw al t ahun.
No. Kelas Besar biaya pendaft ar an Jum lah ( dalam r upiah) 1 X
2 XI 3 XI I
158. Biaya subsidi silang m eliput i: pengur angan dan pem bebasan biaya pendidikan, pem ber ian bea sisw a m aupun bent uk bant uan lainnya.
No. Tahun Jum lah siswa layak t erim a Jum lah sisw a penerim a 1
2 3 4
159. Pungut an biaya per sonal di sam ping uang pr ogr am keahlian.
No. Jenis pungut an Jum lah ( dalam r upiah) per t ahun 1
2 3 4 5
160. Pengam bilan keput usan unt uk m enet apkan biaya per sonal m elibat k an ber bagai pihak. No. Pihak yang dilibat kan dalam pem bahasan
1 2 3 4
161. Biaya personal yang berasal dar i dana m asyarakat t er cant um dalam RKA- S/ M. Ter cant um dalam RKA- S/ M No. Biaya per sonal yang dikeluar kan sisw a
Ya Tidak 1
2 3 4
Ket er angan: I silah t anda ceklis (
9
) pada kolom j aw aban “ Ya” at au “ Tidak” 162. Kepem ilikan pedom an pengelolaan keuangan selam a em pat t ahun t erakhir.Tahun kepem ilik an No. Kepem ilikan
20... 20... 20... 20... 1 Pedom an pengelolaan keuangan.
Ket er angan: I silah t anda ceklis (
9
) pada kolom j aw aban “ 20...”163. Dilaksanakan pem bukuan biaya oper asional selam a em pat t ahun t erak hir. Tahun kepem ilik an No. Dilaksanakan
20... 20... 20... 20... 1 Pem bukuan biaya oper asional.
Ket er angan: Berilah t anda cek lis (
9
) pada kolom j aw aban “ 20...” , j ika dilaksanakan. 164. Pem buat an lapor an per t anggungj aw aban pengelolaan keuangan selam a em pat t ahunt er akhir.
Tahun pem buat an No. Dilaksanakan
20... 20... 20... 20... 1 Lapor an pert anggungj aw aban
pengelolaan keuangan
Ket er angan: I silah t anda ceklis (