INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA

(1)

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA

Nama Sekolah/Madrasah : _______________________________________

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah

(NSS/M) : _______________________________________

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : _______________________________________

Alamat Sekolah/Madrasah : _______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

I. STANDAR ISI

1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di sekolah/madrasah saudara).

No. Komponen muatan KTSP

1 Mata Pelajaran: 1. ……….…., 10. ………..………… 2. ……….…. 11. ………..………… 3. ……….…. 12. ………..………… 4. ……….…. 13. ………..………… 5. ……….…. 14. ………..………… 6. ……….…. 15. ………..………… 7. ……….…. 16. ………..………… 8. ……….…. 17. ………..………… 9. ……….…. 18. ………..…………

2 Jenis Muatan lokal:

a. Wajib: ... b. Pilihan: ...

(2)

3 Kegiatan pengembangan diri:

a. Bimbingan konseling: …………...……….. b. Jenis ekstrakurikuler: …………...………..

4 Pengaturan beban belajar:

1. Satu jam pelajaran = ……….. menit 2. Satu minggu = ………... jam pelajaran 3. Satu tahun = ………. minggu efektif 5 Ketuntasan belajar mata pelajaran:

1. KKM pendidikan agama=….….… 10. ………..………… 2. ……….………….. 11. ………..………… 3. ……….………….. 12. ………..………… 4. ……….………….. 13. ………..………… 5. ……….………….. 14. ………..………… 6. ……….………….. 15. ………..………… 7. ……….………….. 16. ………..………… 8. ……….………….. 17. ………..………… 9. ……….………….. 18. ………..…………

6 Kenaikan kelas dan kelulusan:

……….. 7 Penjurusan:

……….. 8 Pendidikan kecakapan hidup:... 9 Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk:

... ...

2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (isi jenis dokumen yang relevan dengan pengembangan kurikulum).

No. Nama dokumen Ketersediaan* Bukti Fisik

Ada Tidak 1 Berita acara rapat

2 SK tim pengembang kurikulum 3 Daftar hadir yang

(3)

 Guru mata pelajaran  Guru bimbingan konseling  Kepala Sekolah  Ketua komite sekolah/madrasah atau penyelenggara pendidikan  Pengawas sekolah/madrasah  Nara Sumber

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

3. Bentuk kegiatan yang menerapkan prinsip-prinsip pengelolaan KTSP. No. Prinsip Pengelolaan Bentuk Kegiatan

1 2 3 4 5 6 7

4. Dokumen mekanisme penyusunan KTSP sekolah/madrasah.

No. Nama Dokumen Ketersediaan*

Ada Tidak

1 SK Kepala Sekolah dan Daftar hadir tim penyusun

2 Dokumen hasil analisis konteks 3 Laporan pelaksanaan workshop 4 Hasil reviu dan revisi KTSP

5 Undangan dan daftar hadir narasumber 6 Dokumen final KTSP

7 Dokumen pemantapan dan penilaian KTSP

(4)

5. Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah/madrasah. Mata pelajaran muatan lokal:

1) ____________________________________________________________ 2) ____________________________________________________________ 3) ____________________________________________________________ 4) ____________________________________________________________ 5) ____________________________________________________________

Dokumen penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis pendidikan karakter.

No. Nama Dokumen Ketersediaan

ada tidak 1 Berita Acara penyusunan silabus muatan lokal 3

tahun terakhir (notulen rapat)

2 Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal 3 Daftar hadir tim pengembang kurikulum yang

ditandatangani oleh berbagai pihak yang terkait antara lain:

a) kepala sekolah/madrasah; b) guru;

c) komite sekolah/madrasah atau lembaga penyelenggara pendidikan bagi

sekolah/madrasah swasta;

d) dinas pendidikan/Kanwil Kemenag/Kantor Kemenag;

e) dan instansi terkait di daerah

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” 6. Jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan ekstrakurikuler yang

dimiliki sekolah/madrasah.

No. Jenis kegiatan ekstrakurikuler

Ketersediaan

dokumen No. Jenis kegiatan ekstrakurikuler

Ketersediaan dokumen

ada tidak ada tidak

1 6

2 7

3 8

4 9

(5)

7. Jenis kegiatan layanan konseling yang dimiliki sekolah/madrasah.

No. Jenis kegiatan layanan konseling Perencanaan Laporan* Ada Tidak Ada Tidak 1 Konseling belajar

2 Konseling pribadi 3 Konseling sosial 4 Konseling karir

8. Kesesuaian antara SK, KD, dan indikator-indikatornya

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “sesuai” atau “Tidak sesuai”

9. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.

No. _{Jenis pembelajaran} _Jumlah

1 Tatap muka ……… menit

2 Jumlah pembelajaran per minggu ……… jam 3 Jumlah minggu efektif per tahun ……… minggu

No. Mata pelajaran

Kesesuaian dengan SK, KD, dan indikator-indikatornya* Sesuai Tidak sesuai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

(6)

10. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur.

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” Kemudian persentasekan jumlahkah guru yang menjawab “Ya” yaitu jumlah ya dibagi jumlah guru dikalikan 100%

11. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas mandiri tidak terstruktur.

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” Kemudian persentasekan jumlahkah guru yang menjawab “Ya” yaitu jumlah ya dibagi jumlah guru dikalikan 100%

No. Nama guru Mata pelajaran Dokumen tugas terstruktur* Nilai tugas* Ada Tidak ada Ada Tidak ada 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Dst

No. Nama guru Mata pelajaran

Dokumen tugas mandiri tidak

terstruktur*

Nilai tugas*

Ada Tidak ada Ada Tidak ada 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Dst

(7)

12. Dokumen KTSP ditandatangani oleh: ……….

Dokumen KTSP

Pengesahan Ada Tidak 1 Kepala sekolah/madrasah

2 Ketua komite sekolah/madrasah

3 Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi atau Kankemenag Kabupaten/Kota atau Kanwil Kemenag

13. Guru mata pelajaran yang telah menyusun silabus.

No. Nama guru Mata pelajaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

14. Mata pelajaran yang memiliki silabus.

No. Mata pelajaran Kelas X Kelas XI Kelas XII

1 2 3 4 5 6 7

(8)

No. Mata pelajaran Kelas X Kelas XI Kelas XII 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Silabus Mata pelajaran yang dikembangkan berdasarkan

15. Tujuh langkah pengembangan silabus yang dilakukan sekolah/madrasah.

No. Silabus

Langkah-langkah pengembangan silabus yang dilakukan pemetaan standar kompe-tensi dan kompe-tensi dasar Mengiden-tifikasi materi pokok/ Pembela-jaran Mengem-bangkan kegiatan pembelajar-an (memasuk-an nilai karakter) merumus kan indikator pencapai-an kompe-tensi Menentu kan jenis penilaian (me-masukan nilai karakter) Menen tukan alokasi waktu menentu kan sumber belajar. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom 1 s/d 7 jika unsur-unsur dalam pengembangan silabus ada.

(9)

16. Mata pelajaran yang memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) sebesar 75% atau lebih.

No. Mata pelajaran KKM

Kelas X Kelas XI Kelas XII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

17. Unsur yang diperhatikan dalam penentuan KKM setiap mata pelajaran.

No. Unsur penentuan KKM Diperhatikan* Tidak diperhatikan* 1 Karakteristik

2 Kompleksitas mata pelajaran 3 Daya dukung sekolah/madrasah

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Diperhatikan” dan “Tidak diperhatikan”

Dokumen yang harus ada dalam penentuan KKM

No. Dokumen penentuan KKM Ketersediaan

ada tidak 1 Berita Acara Penyusunan KKM

2 Daftar Hadir Dewan Guru

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” 18. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah.

No. Komponen kalender pendidikan Ketersediaan*

Ada Tidak ada

1 Jadwal awal tahun pelajaran 2 Minggu efektif belajar 3 Waktu pembelajaran efektif 4 Hari libur

(10)

II. STANDAR PROSES

19. Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan mengintegrasikan pendidikan karakter.

No. Mata Pelajaran

Ketersediaan RPP mata pelajaran yang mengintegrasikan pendidikan karakter

ada tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan “ ada” dan “ tidak”

20. Prinsip-prinsip penyusunan RPP.

No. Mata Pelajaran

Mata pelajaran yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan RPP prinsip perbeda-an individu siswa Mendo-rong partisi-pasi aktif siswa Mengem-bangkan budaya membaca dan menulis memberikan umpan balik dan tindak lanjut berupa penguatan, pengayaan, dan remedial; keterkaitan dan keterpaduan antara SK, KD, materi dan pengembangannya, kegiatan pembelajaran, indikator pencapaian kompetensi, penilaian, dan sumber belajar menerapkan teknologi informasi dan komunikasi. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5

(11)

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom 1 s/d 6 jika unsur-unsur dalam prinsip pengembangan RPP ada.

21. Persyaratan proses pembelajaran.

No. Persyaratan proses pembelajaran

1 Jumlah siswa tiap kelas, rata-rata = ...siswa

Persentase jumlah kelas yang jumlah siswanya 32 orang adalah... % 2 Jumlah jam beban mengajar guru,

rata-rata = ...jam/minggu

Persentase jumlah guru yang jumlah jam mengajarnya≥24 jam adalah... % 3

Perbandingan jumlah buku teks : siswa = ... : ...

Buatlah daftar tersendiri perbandingan jumlah siswa dengan jumlah buku teks yang tersedia

4 Pengelolaan kelas yang dilakukan: ... ...

22. Daftar guru yang melaksanakan proses pembelajaran sesuai dengan langkah-langkah pembelajaran.

No. Nama Guru Mata Pelajaran Proses Pembelajaran sesuai Tidak sesuai 1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 10 11 12 13

(12)

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 dst

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom “sesuai” dan”tidak sesuai” , kemudian persentasekan jumlah proses pembelajaran yang sesuai.

23. Pemantauan proses pembelajaran.

No. Tanggal pemantauan

Nama guru yang dipantau

Tahap yang dilakukan Perenca-naan Pelaksa-naan Penilai-an 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

(13)

24. Tindak Lanjut Hasil Supervisi proses pembelajaran.

No. Nama guru yg disupervisi Tanggal supervisi Hasil Supervisi Rata-rata Nilai Rencana Tindak Lanjut (diskusi, konsultasi,pelatih an,pemberian contoh) Perencana-an Pelaksana-an Evaluasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9

25. Evaluasi proses pembelajaran.

No. Nama guru yg dievaluasi

Tanggal evaluasi

Aspek yang dievaluasi persiapan pelaksanaan Evaluasi

pembelajaran RTL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

26. Pihak yang menerima hasil pengawasan.

No. Penerima hasil pengawasan Tanggal penyerahan

Bukti Fisik

1 Guru yang bersangkutan 2 Dewan Guru

3 Pengawas Pembina 4

(14)

27. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran. No. Nama guru Hasil pengawasan proses pembelajaran

Bentuk tindak lanjut pengharg

aan

teguran pelatihan

Persentase dihitung berdasarkan jumlah tindak lanjut yang dilakukan terhadap hasil pengawasan oleh kepala sekolah/madrasah selama satu tahun terakhir.

(15)

III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

28. Kelompok mata pelajaran Iptek yang memuat tugas terstruktur dalam bentuk pemecahan masalah.

Mata pelajaran Kelas Bentuk Masalah Rubrik penilaian Ada Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur dalam bentuk pemecahan masalah dibagi dengan semua mata

pelajaran dikalikan 100%

29. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan analisis pemecahan masalah-masalah yang kompleks.

No. Mata pelajaran

Jenis kegiatan

RPP Hasil kerja Rubrik penilaian

Agenda guru

Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak ada tidak 1

2 3 4 5

(16)

30. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis gejala alam dan sosial.

No. Mata pelajaran/ Jenis kegiatan Silabus berisi menganalisis gejala alam Silabus berisi menganalisis gejala sosial Hasil kerja Rubrik penilaian

ada tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak 1

2 3 4 5

Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang dalam silabusnya memuat pengalaman belajar siswa dalam menganalisis gejala alam dan gejala sosial

31. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.

No. Jenis Fasilitas

Ketersediaan*

Jumlah siswa

yang terlibat Bukti fisik Ada Tidak 1 Bahan ajar 2 Buku teks 3 Perpustakaan 4 Laboratorium 5 Internet

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan”

32. Kegiatan pembiasaan mencari informasi dari berbagai sumber.

No. Jenis kegiatan siswa

Ketersediaan

dokumen* Jumlah siswa yang mengikuti

Bukti fisik Ada Tidak Kelas X Kelas XI Kelas XII

1 2 3 4 5

(17)

33. Kegiatan memanfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab tiga tahun terakhir ( dokumen tahun..., dokumen tahun..., dokumen tahun....)

34. Kegiatan seni budaya.

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” 6

7 8 9 10

Ketersediaan

Bukti Fisik Ada Tidak Kelas X Kelas XI Kelas XII

1 Kebun untuk praktek biologi

2 Daur ulang sampah 3 Kunjungan ke

laboratorium alam 4 outbound

Ketersediaan

1 2 3 4 5 6

(18)

35. Kegiatan mengikuti apresiasi seni.

36. Kegiatan untuk menumbuhkan dan mengembangkan sikap percaya diri dan bertanggung jawab.

37. Kegiatan siswa untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial.

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” No. Jenis kegiatan siswa

Ketersediaan

Bukti Fisik

Ada Tidak Kelas X Kelas XI Kelas XII 1 2 3 4 5 6 7

Ketersediaan

Bukti Fisik

Ada Tidak Kelas X Kelas XI Kelas XII 1 2 3 4 5 6 7

Ketersediaan

1 2 3 4

(19)

38. Kegiatan untuk menumbuhkan sikap kompetitif.

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” 39. Sertifikat/piala/penghargaan yang diperoleh sekolah/madrasah.

No. Nama kejuaraan Lingkup Ranking

juara Tahun Bukti Fisik 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40. Pembelajaran yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan

bermasyarakat, berbangsa dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI.

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” No. Kejuaraan Ketersediaan penghargaan* Bukti Fisik Ada Tidak 1 Juara sekolah/madrasah 2 Juara jurusan 3 Juara kelas

4 Juara mata pelajaran

Ketersediaan

Bukti Fisik

Ada Tidak Kelas X Kelas XI Kelas XII 1

2 3 4

(20)

41. Pembelajaran untuk membentuk karakter siswa menumbuhkan rasa sportivitas, dan kebersihan lingkungan.

42. Silabus mata pelajaran yang memuat materi tentang hak dan kewajiban orang lain dalam pergaulan masyarakat.

Silabus mata pelajaran

Memuat bahan ajar kemampuan memahami hak dan kewajiban orang lain dalam pergaulan di masyarakat

ada tidak 1 PKN 2 ekonomi 3 geografi 4 sosiologi 5 sejarah

Persentase dihitung berdasarkan jumlah silabus mata pelajaran yang didalamnya memuat bahan ajar kemampuan memahami hak dan kewajiban orang lain dalam pergaulan di masyarakat

43. Jenis kegiatan pembiasaan dan pengamalan ajaran agama.

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” No. Jenis kegiatan

siswa

Ketersediaan

Bukti fisik Ada Tidak Kelas X Kelas XI Kelas XII

1 2 3 4 No. Jenis kegiatan siswa Tanggal pelaksanaan Ketersediaan

dokumen* Jumlah siswa _yang mengikuti Bukti Fisik Ada Tidak 1 2 3 4

(21)

44. Kegiatan untuk menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi dalam lingkup global.

45. Kegiatan untuk pembentukan akhlak mulia melalui pembiasaan dan pengalaman.

46. Kegiatan mengharhagi pendapat dan berempati terhadap orang lain, yaitu kegiatan pembelajaran menggunakan pendekatan diskusi, kerja kelompok, dan persaingan sehat.

Tanggal pelaksanaan

Ketersediaan

dokumen* Persentase _{siswa yang} mengikuti Bukti Fisik Ada Tidak 1 2 3 4 5 6 7

No. Jenis kegiatan siswa Waktu pelaksanaan Ketersediaan dokumen* Persentase siswa yang mengikuti Bukti Fisik Ada Tidak 1 2 3 4 No. Mata Pelajaran

Kegiatan pembelajaran dilakukan dengan Ketersediaan dokumen*

Persentase siswa yang mengikuti Ada Tidak Kelas X Kelas

XI Kelas XII Dis kusi Kerja kelom pok Pers aingan sehat hasil kerja siswa Peng hargaa n 1 Agama 2 Bahasa indonesia

(22)

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” dan pada kolom kegiatan pembelajaran jika terdapat seperti yang tercantum

Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang kegiatan pembelajaran menggunakan pendekatan diskusi, kerja kelompok, dan persaingan sehat

47. Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok.

48. Kegiatan terkait dengan kemampuan berkomunikasi baik lisan maupun tulisan secara efektif dan santun.

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Ketersediaan dokumen*

Persentase siswa yang mengikuti

1 2 3 4

Ketersediaan

dokumen* Jumlah siswa yang mengikuti Ada Tidak Kelas X Kelas XI Kelas XII 1

2 3 4

(23)

49. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan membaca dan menulis naskah secara sistematis dan estetis.

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” 50. Kriteria nilai ketuntasan minimal (KKM) mata pelajaran.

No. Mata pelajaran _{Nilai KKM} _{Tahun pelajaran}

1 Bahasa Inggris 2 Bahasa Indonesia

51. Kegiatan berkaitan dengan pengembangan Iptek seiring dengan perkembangannya.

52. Kegiatan berkaitan dengan penguasaan pengetahuan untuk melanjutkan ke jenjang pendidikan tinggi.

No. Jenis kegiatan Persentase siswa yang mengikuti Bukti Fisik 1 2 3 4

Ketersediaan

dokumen* Persentase _{siswa yang} mengikuti Bukti Fisik Ada Tidak 1 2 3 4

Ketersediaan

dokumen* Persentase _{siswa yang} mengikuti Bukti Fisik Ada Tidak 1 2 3 4

(24)

IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

53. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya. Jumlah guru: ... orang.

Kualifikasi:

No Tingkat pendidikan

Jumlah dan status guru

Jumlah GT* /PNS GTT** /Guru bantu L P L P 1 S3/S2 2 S1 3 D4 4 D3/Sarjana muda 5 D2 6 D1 7  SMA sederajat Jumlah

Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)

** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau swasta)

Persentase guru yang berkualifikasi S1 yaitu jumlah guru yang berkualifikasi S1 dibagi dengan jumlah seluruh guru

54. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang diampu.

No. Nama Guru

Latar belakang pendidikan/bidang keahlian Mata pelajaran yang diampu Kesesuaian ya tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(25)

No. Nama Guru Latar belakang pendidikan/bidang keahlian Mata pelajaran yang diampu Kesesuaian ya tidak 11 12 13 14 15 16 17 18 Jumlah

Persentase guru yang latar belakangnya sama dengan mata pelajaran yang diampu yaitu jumlah guru yang latar belakangnya sama dengan mata pelajaran yang diampu dibagi dengan jumlah seluruh guru dikalikan 100%

55. Jumlah kehadiran guru mata pelajaran

No. Nama guru Mata pelajaran % jumlah kehadiran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

(26)

56. Daftar hasil suvervisi guru dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, dan mengevaluasi hasil pembelajaran dengan prinsip-prinsip pembelajaran.

No. Nama guru

Mata Pelajar an

Kegiatan yang dilakukan guru Melaksanakan prinsip-prinsip pembelajaran Merencana kan pembelajar an Melaksa nakan pembela jaran Mengevaluasi hasil pembelajaran Ya Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak” Persentase dihitung dari jumlah guru yang melaksanakan kegiatan perencanaan, pelaksanaan, dan mengevaluasi hasil pembelajaran dibagi dengan jumlah semua guru dikalikan 100%

57. Data guru yang memiliki integritas kepribadian dan bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial, serta peraturan dan ketentuan yang berlaku.

No.

Nama guru Mata Pelajaran

Berindak sesuai dengan Norma

agama

hukum sosial Peraturan yang berlaku 1 2 3 4 5 6 7 8 9

(27)

58. Komunikasi guru dengan berbagai pihak.

No. Nama guru

Keterampilan berkomunikasi dengan pihak lain* Sesama guru Tenaga kependidikan Siswa Komite sekolah/ madrasah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan: * Isilah pada kolom jawaban dengan “Sangat Baik”; “Baik; atau “Tidak Baik”

Hitung jumlah guru yang berkomunikasi efektif dengan keempat komponen diatas,kemudian hitung persentasenya

59. Data keikutsertaan guru

No. Nama guru

Sertifikat

pendidik Karya tulis Forum ilmiah Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Hitunglah jumlah guru yang memenuhi ketiga komponen diatas, kemudian hitung persentasenya (%).

(28)

60. s.d 62. Keberadaan kepala sekolah/madrasah.

No.

Kepala sekolah/madrasah Keadaan*

1 Kualifikasi akademik  S2  S1  D4  = S1

2  Berstatus sebagai guru  Ya  Tidak

 Memiliki sertifikat pendidik  Ya  Tidak

 Memiliki SK kepala

sekolah/madrasah  Ya  Tidak

3 Pengalaman mengajar  x 5 th  3-4 th  2-3 th  = 2 th

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak jawaban  sesuai dengan keadaan kepala sekolah/madrasah

63. Kemampuan manajerial kepala sekolah/marasah.

No. Aspek pengelolaan sekolah

Ketersediaan

dokumen* Perkembangan pengelolaan*

Ada Tidak Sangat

baik Baik Cukup Kurang

1 Pengelolaan kesiswaan 2 Pengelolaan guru dan

tenaga kependidikan 3 Pengembangan

kurikulum

4 Sarana dan prasarana 5 Pembiayaan

6 Hubungan dengan masyarakat

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban yang tersedia

64. Kemampuan kewirausahaan kepala sekolah/madrasah.

No. Aspek kemampuan kewirausahaan

Ketersediaan

dokumen* Perkembangan pengelolaan*

Ada Tidak Sangat

baik Baik Cukup Kurang

1 Inovasi pengembangan 2 Bekerja keras

3 Bermotivasi tinggi 4 Mandiri

5 Kreatif mencari solusi

(29)

65. Daftar guru yang disupervisi oleh kepala sekolah/marasah.

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak” Hitung jumlah guru yang disupervisi, kemudian hitung persentasenya yaitu jumlah guru yang telah disupervisi dibagi dengan semua guru dikalikan 100%

66 dan 67. Kualifikasi akademik tenaga administrasi.

No. _Nama _Kualifikasi

akademik

Bidang Tugas Bukti Fisik

sesuai Tidak sesuai 1

2 3 4 5

Jumlah tenaga administrasi yang berkualifikasi akademik pendidikan menengah atau sederajat adalah...

67. Kesesuaian latar belakang pendidikan tenaga administrasi.

No. Kesesuaian latar belakang pendidikan Jumlah

1 Administrasi/bidang yang relevan ... orang

2 Bidang yang tidak relevan ... orang

No. Nama Guru

Disupervisi oleh kepala sekolah* Ya Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

(30)

68. dan 69. Keberadaan tenaga perpustakaan.

No. Tenaga

perpustakaan

Keadaan*

1 Kualifikasi akademik  Diploma II ... orang

 Jenjang SMA/MA/SMK/MAK ... orang 2 Latar belakang

pendidikan

 Terkait bidang

perpustakaan ... orang

 Tidak terkait bidang

perpustakaan ... orang

3 Sertifikat perputakaan Ada/tidak

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak jawaban  sesuai dengan keadaan tenaga perpustakaan dan tuliskan jumlahnya

70. s.d 71. Keberadaan tenaga laboratorium.

No. _{Tenaga laboratorium} _Keadaan*

1 Kualifikasi akademik  Diploma I ... orang

 Jenjang

SMA/MA/SMK/MAK

... orang

2 Latar belakang pendidikan  Terkait bidang

tugas yang diberikan ... orang  Tidak terkait bidang

tugas yang diberikan ... orang

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak jawaban  sesuai dengan keadaan teknisi dan laboran

72. Keberadaan petugas layanan khusus.

No. Petugas layanan khusus Ketersediaan* Ada Tidak ada

1 Penjaga sekolah/madrasah 2 Tukang kebun

3 Tenaga kebersihan 4 Pengemudi

5 Pesuruh

(31)

V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

73. Luas lahan sekolah/madrasah = ... m2

74. s.d. 76. ---surat pernyataan bermeterai 6000 yang ditandatangani oleh ketua komite sekolah/yayasan yang menyatakan sekolah berada pada lokasi seperti yang disebutkan dalam instrumen...

77. Luas lantai bangunan sekolah/madrasah = ... m2

78. --- surat pernyataan bermeterai 6000 yang ditandatangani oleh ketua komite sekolah/yayasan yang menyatakan sekolah berada pada lokasi seperti yang disebutkan dalam instrumen...

79. Sanitasi sebagai persyaratan kesehatan sekolah/madrasah.

No. Jenis sanitasi Ketersediaan* Kondisi*

Ada Tidak Baik Rusak 1 Sanitasi di dalam dan di luar

bangunan untuk memenuhi kebutuhan air bersih

2 Saluran air kotor dan/atau air limbah

3 Tempat sampah 4 Saluran air hujan

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” dan “Baik” atau “rusak” sesuai jenis sanitasi yang dimiliki sekolah/madrasah

80. ---

(32)

82. dan 83. ---Buku Pemelihraan Ringan dan Buku pemeliharaan berat No Bulan Hari/tgl Jenis

pemeliharaan Bahan Yang digunakan Yang mengerjakan Jumlah biaya

84. Prasarana yang dimiliki sekolah/madrasah

No. Jenis prasarana Ketersediaan* Kondisi*

Ada Tidak Baik Rusak 1 Ruang kelas

2 Ruang perpustakaan 3 Ruang laboratorium Biologi 4 Ruang laboratorium Fisika 5 Ruang laboratorium Kimia 6 Ruang laboratorium Komputer 7 Ruang laboratorium Bahasa 8 Ruang pimpinan

9 Ruang guru 10 Ruang tata usaha 11 Tempat beribadah 12 Ruang konseling 13 Ruang UKS/M 14 Jamban 15 Gudang 16 Ruang sirkulasi 17 Tempat bermain/berolahraga 18 Jamban

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” dan “Baik” atau “rusak” sesuai jenis prasarana yang dimiliki Sekolah/madrasah

(33)

86. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikut.

No. Jenis Jumlah Kondisi (*)

Baik Rusak 1 Buku siswa/pelajaran (semua mata

pelajaran)

2 Buku panduan pendidik 3 Buku pengayaan

4 Buku referensi (misalnya kamus, ensiklopedia, dsb).

5 Lainnya: Total

Keterangan: * Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan

87. Ruang laboratorium biologi memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium biologi ... m2_/siswa,

b. luas laboratorium biologi ... m2_,

c. jenis peralatan laboratorium biologi sebagai berikut.

No. Jenis Rasio Jumlah Kondisi (*)

Baik Rusak Perabot

1 Kursi 1 buah/siswa dan 1

buah/guru

2 Meja kerja 1 buah/7 siswa

3 Meja demonstrasi 1 buah/lab

4 Meja persiapan 1 buah/lab

5 Lemari alat 1 buah/lab

6 Lemari bahan 1 buah/lab

7 Bak cuci 1 buah/2 kelompok,

dan 1 buah di ruang persiapan

Peralatan Pendidikan Alat peraga:

8 Model kerangka manusia 1 buah/lab

9 Model tubuh manusia 1 buah/lab

10 Preparat mitosis 6 buah/lab

11 Preparat meiosis 6 buah/lab

(34)

No. Jenis Rasio Jumlah Kondisi (*) Baik Rusak 13 Preparat anatomi hewan 6 set/lab

14 Gambar kromosom 1 set/lab

15 Gambar DNA 1 set/lab

16 Gambar RNA 1 set/lab

17 Gambar pewarisan Mendel 1 buah/lab 18 Gambar contoh-contoh tumbuhan

dari berbagai divisi

1 set/lab

19 Gambar contoh-contoh hewan dari berbagai filum

1 set/lab 20 Gambar/model sistem pencernaan manusia 1 buah/lab 21 Gambar/model sistem pernapasan manusia 1 buah/lab

22 Gambar/model sistem peredaran darah manusia

1 buah/lab

23 Gambar/model sistem pengeluaran manusia

1 buah/lab

24 Gambar/model sistem reproduksi manusia

1 buah/lab

25 Gambar/model sistem syaraf manusia

1 buah/lab

26 Gambar sistem pencernaan burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah

1 set/lab

27 Gambar sistem pernapasan burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah

1 set/lab

28 Gambar sistem peredaran darah burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah

1 set/lab

29 Gambar sistem pengeluaran burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah

1 set/lab

30 Gambar sistem reproduksi burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah

1 set/lab

31 Gambar sistem syaraf burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah

1 set/lab

32 Gambar pohon evolusi 1 buah/lab

33 Mikroskop monokuler 6 buah/lab

34 Mikroskop stereo binokuler 6 buah/lab 35 Perangkat pemeliharan

mikroskop

(35)

No. Jenis Rasio Jumlah Kondisi (*) Baik Rusak

36 Gelas benda 6 pak/lab (isi 72)

37 Gelas penutup 6 pak/lab (isi 50)

38 Gelas arloji 2 pak/lab (isi 10)

39 Cawan petri 2 pak/lab (isi 10)

40 Gelas kimia 10 buah/lab

41 Corong 10 buah /lab

42 Pipet ukur 6 buah/lab

43 Tabung reaksi 6 kotak/lab (isi 10)

44 Sikat tabung reaksi 10 buah /lab

45 Penjepit tabung reaksi 10 buah /lab

46 Erlenmeyer 10 buah /lab

47 Kotak preparat 6 buah/lab (isi 100)

48 Lumpang dan alu 6 buah/lab

49 Gelas ukur 6 buah/lab

50 Stop watch 6 buah/lab

51 Kaki tiga 6 buah/lab

52 Perangkat batang statif (panjang dan pendek)

6 set/lab

53 Klem universal 10 buah/lab

54 Bosshead (penjepit) 10 buah/lab

55 Pembakar spiritus 6 buah/lab

56 Kasa 6 buah/lab

57 Aquarium 1 buah/lab

58 Neraca 1 buah/lab

59 Sumbat karet 1 lubang 6 buah/lab 60 Sumbat karet 2 lubang 10 buah/lab

61 Termometer 10 buah/lab

62 Potometer 6 buah/lab

63 Respirometer 6 buah/lab

64 Perangkat bedah hewan 6 set/lab 65 Termometer suhu tanah 6 buah/lab

66 Higrometer putar 2 buah/lab

67 Kuadrat 6 buah/lab

68 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan

Media Pendidikan

69 Papan tulis 1 buah/lab

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium

(36)

No. Bahan Habis Pakai

(kebutuhan per tahun) Rasio Jumlah

Ketersedian (*) Cukup Tidak

70 Asam sulfat 500 ml/lab

71 HCL 500 cc/lab

72 Acetokarmin 10 gram/lab

73 Eosin 25 gram/lab

74 Etanol 2500 ml/lab

75 Glukosa 500 gram/lab

76 Indikator universal 4 rol/lab

77 Iodium 500 gram/lab

78 KOH 500 gram/lab

79 MnSO4 500 gram/lab

80 NaOH 500 gram/lab

81 Vaseline 500 gram/lab

82 Kertas saring 6 pak/lab

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium

No. Perlengkapan lain Rasio Jumlah Kondisi (*)

Baik Rusak

83 Kotak kontak 9 buah/lab

84 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab

85 Peralatan P3K 1 buah/lab

86 Tempat sampah 1 buah/lab

87 Jam dinding 1 buah/lab

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perlengkapan yang tersedia di Laboratorium

88. Ruang laboratorium fisika memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium fisika ... m2_/siswa,

b. luas laboratorium fisika ... m2_,

c. jenis peralatan laboratorium fisika sebagai berikut.

Baik Rusak Perabot

1 Kursi 1 buah/siswa, dan 1

buah/guru

(37)

6 Lemari bahan 1 buah/lab

dan 1 buah di ruang persiapan.

Peralatan Pendidikan Bahan dan Alat Ukur Dasar:

8 Mistar 6 buah/lab

9 Rolmeter 6 buah/lab

10 Jangka sorong 6 buah/lab

11 Mikrometer 6 buah/lab

12 Kubus massa sama 6 set/lab

13 Silinder massa sama 6 set/lab

14 Plat 6 set/lab

15 Beban bercelah 10 buah/lab

16 Neraca 1 buah/lab

17 Pegas 6 buah/lab

18 Dinamometer (pegas presisi) 6 buah/lab

19 Gelas ukur 6 buah/lab

20 Stopwatch 6 buah/lab

22 Gelas Beaker 6 buah/lab

23 Garputala 6 buah/lab

24 Multimeter AC/DC 10 kilo ohm/volt

6 buah/lab

25 Kotak potensiometer 6 buah/lab

26 Osiloskop 1 set/lab

27 Generator frekuensi 6 buah/lab

28 Pengeras suara 6 buah/lab

29 Kabel penghubung 1 set/lab

30 Komponen elektronika 1 set/lab

31 Catu daya 6 buah/lab

32 Transformator 6 buah/lab

33 Magnet U 6 buah/lab

Alat Percobaan:

34 Percobaan Atwood atau

Percobaan Kereta dan Pewaktu ketik

(38)

No. Jenis Rasio Jumlah Kondisi (*) Baik Rusak 35 Percobaan Papan Luncur 6 set/lab

36 Percobaan Ayunan Sederhana atau Percobaan Getaran pada Pegas

6 set/lab

37 Percobaan Hooke 6 set/lab

38 Percobaan Kalorimetri 6 set/lab 39 Percobaan Bejana Berhubungan 6 set/lab

40 Percobaan Optik 6 set/lab

41 Percobaan Resonansi Bunyi atau Percobaan Sonometer

6 set/lab

42 Percobaan Hukum Ohm 6 set/lab

Media Pendidikan

Perlengkapan Lain

46 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium

89. Ruang laboratorium kimia memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium kimia ... m2_/siswa,

b. luas laboratorium kimia ... m2_,

c. jenis peralatan laboratorium kimia sebagai berikut.

Baik Rusak Perabot

1 Kursi 1 buah/siswa, dan 1

buah/guru

2 Meja kerja 1 buah/siswa

(39)

7 Lemari asam 1 buah/lab

dan 1 buah di ruang persiapan.

Peralatan Pendidikan

9 Botol zat 24 buah/lab

10 Pipet tetes 100 buah/lab

11 Batang pengaduk diameter 5 mm dan 10 mm masing-masing 25 buah/lab 12 Gelas kimia 50 ml, 150 ml, 250 ml masing-masing 12 buah/lab 13 Gelas kimia 500 ml, 1000 ml, 2000 ml masing-masing 3 buah/lab

14 Labu erlenmeyer 25 buah/lab

15 Labu takar volume 50 ml, 100 ml, dan 100 ml

masing-masing 50, 50, dan 3 buah/lab 16 Pipet volume 5 ml dan 10 ml masing-masing 30

buah/lab 17 Pipet seukuran volume 10 ml,

25 ml dan 50 ml

masing-masing 30 buah/lab

18 Corong diameter 5 cm dan 10 cm

masing-masing 30 dan 3 buah/lab 19 Mortar diameter 7 cm dan 15

cm

masing-masing 6 dan 1 buah/lab

20 Botol semprot 15 buah/lab

21 Gelas ukur volume 10 ml, 50 ml, 100 ml, 500 ml dan 1000 ml

masing-masing 15,15,15,3, dan 3 buah/ lab

22 Buret + klem 10 buah/lab

23 Statif dan klem 10 buah/lab

24 Kaca arloji 10 buah/lab

25 Corong pisah 10 buah/lab

26 Alat destilasi 2 set/lab

27 Neraca 2 set/lab

28 pH meter 2 set/lab

29 Centrifuge 1 buah/lab

30 Barometer 1 buah/lab

32 Multimeter AC/DC, 10 kilo ohm/volt

6 buah/lab

33 Pembakar spiritus 8 buah/lab

(40)

35 Stopwatch 6 buah/lab

36 Kalorimeter tekanan tetap 6 buah/lab

37 Tabung reaksi 100 buah/lab

38 Rak tabung reaksi 7 buah/lab

39 Sikat tabung reaksi 10 buah/lab

40 Tabung centrifuge 8 buah/lab

41 Tabel Periodik Unsur-unsur 1 buah/lab

42 Model molekul 6 set/lab

Media Pendidikan

Perlengkapan Lain

46 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab 47 Pengaman kecelakaan kimiawi

(seperti shower, masker khusus)

1 set/lab

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di Lab

No. Bahan habis pakai: Jumlah Ketersediaan (*)

Cukup Tidak 51 Meliputi bahan kimia, dengan banyak setiap saat 1,2

x banyak yang dibutuhkan. Bahan kimia meliputi zat-zat yang diperlukan dalam percobaan-percobaan: Pengenalan Reaksi Kimia, Teknik Pemisahan dan Pemurnian, Titrasi Asam-Basa, Elektrokimia,

Energetika, Pembuatan Produk Terapan Pengetahuan Kimia

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium

90. Ruang laboratorium komputer memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium komputer ... m2_/siswa,

b. luas laboratorium komputer... m2_,

(41)

Baik Rusak

1 Kursi siswa 1 buah/siswa

2 Meja 1 buah/2 siswa

3 Kursi guru 1 buah/guru

4 Meja guru 1 buah/guru

5 Komputer 1 unit/2 siswa, dan 1

unit untuk guru

6 Printer 1 unit/lab

7 Scanner 1 unit/lab

8 Titik akses internet 1 titik/lab

9 LAN Sesuai banyak

komputer

10 Stabilizer Sesuai banyak

komputer

11 Modul praktek 1 set/komputer

13 Kotak kontak Sesuai banyak

komputer

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di laboratorium

91. Ruang laboratorium bahasa memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium bahasa ... m2_/siswa,

b. luas laboratorium bahasa ... m2_,

c. jenis peralatan laboratorium bahasa sebagai berikut.

Baik Rusak

1 Kursi siswa 1 buah/siswa

2 Meja siswa 1 buah/siswa

3 Kursi guru 1 buah/guru

4 Meja guru 1 buah/guru

5 Lemari 1 buah/lab

6 Perangkat multimedia 1 set/lab

9 Tempat sampah 1 buah/ruang

Keterangan: * Isilah dengan jumlah peralatan dan kondisi yang tersedia di laboratorium

(42)

92. Luas ruang pimpinan adalah: ... m2

Sarana ruang pimpinan.

No. Jenis Rasio Kondisi*

Baik Rusak 1 Kursi pimpinan

2 Meja pimpinan 3 Kursi dan meja tamu 4 Lemari

5 Papan statistik 6 Simbol kenegaraan 7 Tempat sampah 8 Jam dinding

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang pimpinan

93. Luas ruang guru adalah: ... m2

Sarana ruang guru.

Baik Rusak 1 Kursi kerja 2 Meja kerja 3 Lemari 4 Kursi tamu 5 Papan statistik 6 Papan pengumuman 7 Tempat sampah 8 Tempat cuci tangan 9 Jam dinding

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang guru

(43)

94. Luas ruang tata usaha adalah: ... m2

Sarana ruang tata usaha.

Baik Rusak 1 Kursi kerja 2 Meja kerja 3 Lemari 4 Papan statistik 5 Mesin ketik/komputer 6 Tempat cuci tangan 7 Filing kabinet 8 Brankas 9 Telepon 10 Jam dinding 11 Soket listrik 12 Penanda waktu 13 Tempat sampah

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tata usaha

95. Luas tempat beribadah adalah: ... m2

Sarana tempat beribadah.

No. Jenis sarana Jumlah Kondisi*

Baik Rusak 1 Lemari/rak

2 Perlengkapan ibadah 3 Jam dinding

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tempat beribadat

(44)

96. Luas ruang konseling adalah: ... m2

Sarana ruang konseling.

Baik Rusak 1 Meja kerja 2 Kursi kerja 3 Kursi tamu 4 Lemari 5 Papan kegiatan 6 Instrumen konseling 7 Buku sumber

8 Media pengembangan kepribadian 9 Jam dinding

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang konseling/asesmen

97. Luas ruang UKS/M adalah: ... m2

Sarana ruang UKS/M.

Baik Rusak 1 Tempat tidur

2 Lemari 3 Meja 4 Kursi

5 Catatan kesehatan siswa 6 Perlengkapan P3K 7 Tandu 8 Selimut 9 Tensimeter 10 Termometer badan 11 Timbangan badan 12 Pengukur tinggi badan 13 Tempat sampah 14 Tempat cuci tangan 15 Jam dinding

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang UKS/M

(45)

98. Luas ruang organisasi kesiswaan adalah: ... m2

Sarana ruang organisasi kesiswaan.

Baik Rusak 1 Meja 2 Kursi 3 Papan tulis 4 Lemari 5 Jam dinding

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” Atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang organisasi kesiswaan

99. Jumlah jamban ... buah. Sarana jamban.

Baik Rusak 1 Kloset jongkok 2 Tempat air 3 Gayung 4 Gantungan pakaian 5 Tempat sampah

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana jamban

100. Luas gudang adalah: ... m2

Sarana gudang.

Baik Rusak 1 Lemari

2 Rak

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” Atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam gudang

(46)

101. Luas ruang sirkulasi adalah: ... m2_{, jika sekolah/madrasah memiliki.}

102. Luas ruang bermain/tempat berolahraga adalah: ... m2

Sarana ruang bermain/tempat berolahraga.

Keterangan: * Jenis peralatan olahraga disesuaikan dengan jenis ketunaan ** Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang bermain/tempat berolahraga

No. Jenis Jumlah Kondisi**

Baik Rusak 1 Tiang bendera

2 Bendera

3 Peralatan bola voli 4 Peralatan sepak bola 5 Peralatan bola basket 6 Peralatan senam 7 Peralatan atletik 8 Peralatan budaya 9 Peralatan keterampilan 10 Pengeras suara 11 Tape recorder

(47)

VI. STANDAR PENGELOLAAN 103. Visi sekolah/madrasah. _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 104. Misi sekolah/madrasah. a) ____________________________________________________________ b) ____________________________________________________________ c) ____________________________________________________________ d) ____________________________________________________________ e) ____________________________________________________________

105. Tujuan sekolah/madrasah.(akademik dan Non akademik)

a) ____________________________________________________________ b) ____________________________________________________________ c) ____________________________________________________________ d) ____________________________________________________________ e) ____________________________________________________________ f) ____________________________________________________________ g) ____________________________________________________________

106. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun ... sampai tahun ...

b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.  Tahun ... / ...

 Tahun ... / ...  Tahun ... / ...  Tahun ... / ...

(48)

107. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.

No. Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak 1 KTSP

2 Kalender pendidikan/akademik

3 Struktur organisasi sekolah/madrasah

4 Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan 5 Peraturan akademik

6 Tata tertib sekolah/madrasah 7 Kode etik sekolah/madrasah

8 Biaya operasional sekolah/madrasah

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

108. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.

Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat

109. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan. No. Rencana Kegiatan

Tahunan

Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki 1 2 3 4 dst

Jumlahkan banyaknya Rencana Kegiatan tahunan yang telah dilaksanakan dan berapa Rencana Kegiatan yang belum dilaksanakan. Hitung Persentase(%) keterlaksanaan yaitu jumlah rencana yang telah dilaksanakan dibagi dengan semua rencana kegiatan dikalikan 100%

(49)

110. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah. a) ____________________________________________________________ b) ____________________________________________________________ c) ____________________________________________________________ d) ____________________________________________________________ e) ____________________________________________________________

111. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran.

a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________

Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.

No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak 1 KTSP

2 Kalender pendidikan 3 Program pembelajaran 4 Penilaian hasil belajar siswa 5 Peraturan akademik

112. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis program pendayagunaan Dilakukan Tidak dilakukan 1 Pembagian tugas

2 Penentuan sistem penghargaan 3 Pengembangan profesi

4 Promosi dan penempatan 5 Mutasi

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan”

(50)

113. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.

No. Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan Tidak dilakukan 1 Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan

sarpras pendidikan

2 Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam mendukung proses pendidikan

3 Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap tingkat kelas

4 Penyusunan skala prioritas pengembangan fasilitas pendidikan

5 Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan pendidikan

114. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.

No. Jenis program keuangan dan pembiayaan Dilakukan Tidak dilakukan 1 Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah

dana yang dikelola

2 Kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah/madrasah dalam membelanjakan anggaran pendidikan

3 Pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran

4 Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite sekolah/madrasah dan institusi di atasnya

115. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang dilakukan sekolah/madrasah. a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________

(51)

116. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga lain yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________

117. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga kependidikan. a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________

Kepemilikan dokumen program pengawasan.

No. Jenis dokumen program pengawasan Ada Tidak 1 Pemantauan

2 Supervisi 3 Evaluasi 4 Pelaporan 5 Tindak lanjut

118. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.

No. Jenis kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah/madrasah 1 2 3 4 5 6 7 8

(52)

119. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan. No. Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan yang

dilakukan sekolah/madrasah 1 2 3 4 5

120. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi.

No. Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/madrasah 1

2 3 4 5

121. Keberadaan Wakil kepala sekolah/madrasah. No. Nama wakil kepala

sekolah/madrasah

Bidang Bukti Fisik

1 Akademik

2 Sarana dan prasarana

3 Kesiswaan

122. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan dengan fasilitas dan petugas khusus.

No. Jenis kegiatan SIM yang dilakukan sekolah/madrasah 1

2 3 4 5

(53)

VII. STANDAR PEMBIAYAAN

123. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir (tuliskan dalam ribuan rupiah).

Kurun waktu 20.... 20.... 20....

PENDAPATAN rupiah rupiah rupiah

1 Anggaran pemerintah

 APBN

 APBD Provinsi

 APBD Kabupaten/Kota

 Sumber anggaran pemerintah lainnya 2 Dana masyarakat

 Biaya pendidikan siswa (bulanan)

 Biaya pendaftaran

 Sumbangan orangtua siswa

 Sumber dana masyarakat lainnya 3 Donasi

 Yayasan

 Hibah (block grant)

 Sumber donasi lainnya 4 Pendapatan lain

 Penjualan hasil produksi

 Sumber pendapatan lainnya TOTAL PENDAPATAN

PENGELUARAN

1 Langsung pada sekolah/madrasah

 Gaji dan tunjangan guru

 Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan

 Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan

 Kegiatan pembelajaran

 Kegiatan kesiswaan

 Alat tulis sekolah/madrasah

 Bahan habis pakai

 Alat habis pakai

(54)

124. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis kegiatan pengembangan Jumlah Dana RKAS Realisasi 1

2 3

Jumlah

Hitung % Realisasinya yaitu jumlah realisasi dibagi RKAS dikalikan 100%

125. Modal kerja untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.

 Transport dan perjalanan dinas

 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian

 Daya dan jasa

 Lainnya

2 Tidak langsung pada sekolah/madrasah

 Investasi untuk program sekolah/madrasah

 Lainnya

3 Pengeluaran lain TOTAL PENGELUARAN

No. Jenis Pembiayaan Jumlah Dana

RKAS Realisasi 1 Gaji dan tunjangan guru

2 Gaji dan tunjangan tenaga kependidika 3 Biaya pengembangan guru dan tenaga

kependidikan

4 Kegiatan pembelajaran 5 Kegiatan kesiswaan

6 Alat tulis sekolah/madrasah 7 Bahan dan alat habis pakai 8 Kegiatan rapat

9 Transport dan perjalanan dinas 10 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 11 Daya dan jasa

(55)

126. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).

No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jumlah total

Hitung % Realisasi yaitu jumlah realsasi dibagi RKAS dikalikan 100% Keterangan: * Jabatan diisi dengan:

1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.),

2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.), 3. Guru tetap (GT), dan

4. Guru tidak tetap (GTT).

** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)

127. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah).

No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan

1 2 3 4

12 Kegiatan operasional tidak langsung 13 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya

jumlah

(56)

5 6 7 8 9 10 Jumlah total

Hitung % Realisasi yaitu jumlah realsasi dibagi RKAS dikalikan 100% Keterangan: * Jabatan diisi dengan:

1. Kepala tata usaha (Ka TU), 2. Tata usaha (TU),

3. Tenaga perpustakaan (TP), 4. Tenaga laboratorium (TL), 5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M), 6. Tukang kebun (TK), 7. Tenaga kebersihan (TB), 8. Pengemudi (Pm),

9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya. ** Hanya untuk PNS

128. s.d. 136. Alokasi biaya operasional sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis biaya pengeluaran Jumlah Dana Persentase _capaian RKAS Realisasi

1 Kegiatan pembelajaran 2 Kegiatan kesiswaan

3 Alat tulis sekolah/madrasah 4 Bahan habis pakai

5 Alat habis pakai 6 Kegiatan rapat

7 Transport dan perjalanan dinas 8 Penggandaan soal-soal

ulangan/ujian 9 Daya dan jasa

10 Kegiatan operasional tidak langsung

(57)

137. Sumbangan pendidikan yang berasal dari dana masyarakat/pemerintah.

Dana masyarakat/pemerintah untuk pengembangan pendidikan

No. Asal dana Jumlah (Rp)

Dilaporkan ke Komite Sekolah/Madrasah atau

Yayasan

Dilakukan audit

Ya Tidak Internal Eksternal 1

2 3

Jumlah

138. Biaya personal yang berasal dari SPP (dengan keringanan biaya pendidikan).

Dengan keringanan biaya pendidikan

No. Kelas Jumlah siswa SPP/siswa Jumlah (dalam rupiah) 1 Kelas X

2 Kelas XI 3 Kelas XII

Jumlah

139. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun pelajaran.

Biaya pendaftaran ulang siswa pada awal tahun pelajaran

No. Kelas Biaya pendaftaran Jumlah (dalam rupiah) 1 Kelas X

2 Kelas XI 3 Kelas XII

140. Bantuan bagi siswa kurang mampu secara ekonomi.

Bantuan biaya bagi siswa kurang mampu secara ekonomi

No. Tingkat Jumlah siswa

Besar pengurangan/ pembebasan

biaya/siswa

Jumlah (dalam rupiah)

1 Kelas X 2 Kelas XI 3 Kelas XII

(58)

141. Pungutan biaya personal di samping uang sekolah/madrasah.

No. Jenis pungutan Jumlah (dalam rupiah) per tahun 1

2 3 4

142. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan berbagai pihak.

No. Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan 1

2 3

143. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M.

No. Biaya personal yang dikeluarkan siswa Tercantum dalam RKA-S/M

Ya Tidak

1 2 3

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”

144. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.

No. Dokumen Tahun kepemilikan

20.... 20.... 20.... 20.... 1 Pedoman pengelolaan keuangan.

(59)

145. Pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir.

No. Dokumen Tahun kepemilikan

20.... 20.... 20.... 20.... 1 Biaya operasional.

Keterangan: Berilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20....”, jika dilaksanakan.

146. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.

No. Dilaksanakan Tahun pembuatan

20.... 20.... 20.... 20.... 1 Laporan pertanggungjawaban

pengelolaan keuangan

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20....”, jika dilaksanakan

(60)

VIII. STANDAR PENILAIAN

147. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.

No. Nama Guru Mata pelajaran yang diampu Kelas _Tanggal pelaksanaan sosialisasi Terdapat dalam Keberadaan Rancangan Penilaian ada tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 dst Persentase (%)

148. Mekanisme dan prosedur penilaian ujian. No. Mata pelajaran Kisi-kisi Pengem-bangan Instrumen Pelaksa-naan Ujian Pengolahan hasil ujian Peman-faatan hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan “Kelengkapan silabus”

Kemudian hitung persentase mata pelajaran yang memenuhi mekansme dan prosedur penilaian, yaitu jumlah mata pelajaran yang memenuhi mekansme dan prosedur penilaian dibagi semua mata pelajaran dikalikan 100%

(61)

149. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.

No. Nama guru Mata pelajaran yang diampu Instrumen dan pedoman penilaian yang telah dibuat 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kemudian hitung persentase guru yang membuat perangkat tes setiap KD yang dilengkapi dengan pedoman penilaian, yaitu jumlah guru yang membuat perangkat tes setiap KD yang dilengkapi dengan pedoman penilaian dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%

150. Teknik penilaian yang dilakukan guru.

No. Nama Guru Mata pelajaran

Teknik penilaian yang digunakan*

Tes Pengamatan penugasan lainnya 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan “Teknik penilaian yang digunakan”

Kemudian hitung persentase guru yang melaksanakan empat teknik penilaian, yaitu jumlah guru yang melaksanakan empat teknik penilaian dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%

(62)

151. Pengolahan hasil penilaian.

No. Nama guru Mata pelajaran Bentuk/bukti pengolahan hasil penilaian ulangan harian 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kemudian hitung jumlah guru yang melakukan analisis ulangan harian, yaitu jumlah guru yang melakukan analisis ulangan harian dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%

152. Jumlah guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.

No. Jumlah guru Mata pelajaran

Jumlah guru yang memberi balikan/komentar hasil pekerjaan siswa Persentase 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kemudian hitung jumlah guru yang memberikan nilai dan komentar hasil pekerjaan siswa, kemudian hitung persentasenya, yaitu jumlah guru yang memberikan nilai dan komentar hasil pekerjaan siswa dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%

153. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan.

No. Nama guru Mata pelajaran Keterangan program remedial dan pengayaan yang dilakukan 1

2 3 4 5

(63)

6 7 8 9

Kemudian hitung jumlah guru yang memilki dan melaksanakan program remedial, yaitu jumlah guru yang memilki dan melaksanakan program remedial dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%

154. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai).

No. Kategori Jumlah

1 Guru yang melaporkan 2 Guru yang tidak melaporkan

Jumlah

persentase guru yang menyerahkan nilai ... % . Kemudian hitung persentase guru yang menyerahkan nilai kepada kepala

sekolah, yaitu jumlah guru yang menyerahkan nilai kepada kepala sekolah dibagi jumlah guru dikalikan 100%

155. Guru yang melakukan penilaian sikap dan kepribadian.

No. Nama guru mata pelajaran

Melakukan penilaian* sikap dan kepribadian Ya Tidak 1 2 Jumlah Persentase**

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom “ya” atau “tidak” ** persentase = (jumlah ya) : (jumlah guru) x 100%

Hitung persentase guru yang melakukan penilaian sikap, yaitu jumlah guru yang melakukan penilaian sikap dibagi dengan jumlah semua guru dikalikan 100%

(64)

156. Koordinasi ulangan tengah dan akhir semester.

No. Bentuk/jenis koordinasi Tgl pelaksanaan

1 2

157. Penentuan kriteria kenaikan kelas.

No Dokumen Rapat Ketersediaan dokumen

ada tidak

1 berita acara/notulen rapat 2

hasil rapat penentuan kriteria kenaikan kelas atau kriteria program pembelajaran

3 daftar hadir

158. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran.

No Dokumen Rapat Ketersediaan dokumen

ada tidak

1 _{berita acara/notulen rapat}

2 rapat hasil penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran.

3 daftar hadir

4 rekapitulasi nilai kelompok mata pelajaran

159. Penentuan kelulusan siswa.

Kriteria kelulusan yang berlaku Kriteria kelulusan yang ditentukan sekolah

160. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester. No. Kegiatan pokok yang

dilakukan

dilakukan Bukti Fisik Ya tidak 1 2 3 4 5 6

(65)

161. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kantor Kementerian Agama.

. No. Tgl. pelaksanaan UAS Tgl. pelaporan Selisih hari 1

162. Rapat Penentuan kelulusan siswa.

No. Acara Tgl rapat Jml yang hadir Jumlah tidak hadir Hasil putusan rapat 1 Penentuan kelulusan siswa

Dokumen yang menunjang

No Dokumen Keberadaan

ada tidak

1 Daftar hadir guru 2 Notulen rapat

3 pedoman ketentuan kelulusan siswa

163. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN). No. Tgl. pengumuman hasil UN Tgl. penyerahan SKHUN Selisih hari

1

164. Penerbitan dan penyerahan ijazah.

No. Tgl. blanko diterima Tgl. penyerahan Ijazah Selisih hari 1

165. Seleksi penerimaan siswa baru.

No. Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru yang digunakan 1

2 3 4 5