76. Luas lahan sekolah/ m adrasah = ... m2 77. s.d. 79. - - -
80. Luas lant ai sekolah/ m adrasah = ... m2 81. - - -
82. Sanit asi sebagai persyarat an kesehat an sekolah/ m adrasah.
Ket ersediaan* Kondisi* No. Jenis sanit asi
Ada Tidak Baik Rusak
1 Sanit asi di dalam dan di luar bangunan unt uk m em enuhi kebut uhan air bersih
2 Saluran air kot or dan/ at au air lim bah
3 Tem pat sam pah
4 Saluran air huj an
Ket erangan: * I silah dengan t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Ada” at au “ Tidak” dan “ Baik” at au “ rusak” sesuai j enis sanit asi yang dim ilik i sekolah/ m adrasah
83. - - -
84. Daya list rik yang dim iliki sekolah/ m adrasah = ... w at t 85. s.d. 86. - - -
87. Prasarana yang dim ilik i.
Ket ersediaan* Kondisi*
No. Jenis prasarana
Ada Tidak Baik Rusak
1 Ruang kelas 2 Ruang perpust akaan
3 Ruang laborat orium I PA
4 Ruang pim pinan
5 Ruang guru
6 Ruang t at a usaha
7 Tem pat beribadah
8 Ruang konseling 9 Ruang UKS/ M
10 Jam ban
11 Gudang
12 Ruang sirkulasi
13 Tem pat berm ain/ berolahraga
14 Jam ban
Ket erangan: * I silah dengan t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Ada” at au “ Tidak” dan “ Baik” at au “ rusak” sesuai j enis prasarana yang dim ilik i Sekolah/ m adrasah
88. Luas ruang kelas adalah: ... m2 Sarana ruang kelas.
Kondisi*
No. Jenis sarana Rasio
Baik Rusak 1 Kursi siswa 2 Mej a siswa 3 Kursi guru 4 Mej a guru 5 Lem ari
6 Papan paj ang 7 Papan t ulis 8 Tem pat sam pah 9 Tem pat cuci t angan 10 Jam dinding
11 Soket list rik
Ket erangan: * I silah dengan t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Baik” at au “ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang kelas
89. Luas ruang perpust akaan adalah: ... m2 Sarana ruang perpust akaan.
Kondisi* *
No. Jenis Rasio
Baik Rusak Perabot
1 Rak buku 2 Rak m aj alah 3 Rak surat kabar 4 Mej a baca 5 Kursi baca 6 Kursi kerj a 7 Mej a kerj a 8 Lem ari kat alog
9 Lem ari
10 Papan pengum um an 11 Mej a m ult im edia Media pendidikan
1 Peralat an m ut im edia Perlengkapan lain
1 Buku invent aris 2 Tem pat sam pah 3 Soket list rik 4 Jam dinding
Ket erangan: * Peralat an pendidikan khusus unt uk t unanet ra
* * I silah dengan t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Baik” at au “ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang perpust akaan
90. Koleksi buku t eks pelaj aran yang t elah dit et apkan dengan Perm endiknas.
Jum lah m enurut kondisi ( * )
No. Judul buku Jum lah
Baik Rusak 1 2 3 4 5 6 Jum lah
Ket erangan: * I silah dengan j um lah buku yang t ersedia di perpust akaan m enurut kondisinya
91. Pem akaian buku t eks yang t elah dit et apkan Perm endiknas dalam proses pem belaj ar an.
No. Mat a pelaj aran Kelas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
92. Ruang laborat orium I PA m em ilik i ket ent uan: a. luas laborat orium I PA ... m2;
b. rasio laborat orium I PA ... m2/ sisw a;
c. j enis peralat an labor at orium biologi sebagai berikut .
No. Jenis Rasio Jum lah m enurut kondisi
( * )
Perabot Baik Rusak
1 Kursi 1 buah/ siswa dan 1
buah/ guru 2 Mej a pesert a didik 1 buah/ 7 siswa 3 Mej a dem onst rasi 1 buah/ lab
4 Mej a persiapan 1 buah/ lab
5 Lem ari alat 1 buah/ lab
6 Lem ari bahan 1 buah/ lab
7 Bak cuci 1 buah/ 2 kelom pok,
dan 1 buah di ruang persiapan
Peralat an Pendidikan Alat peraga :
8 Mist ar 6 buah/ lab
9 Jangka sorong 6 buah/ lab
10 Tim bangan 3 buah/ lab
11 St opwat ch 6 buah/ lab
12 Rol m et er 1 buah / lab
13 Term om et er 100 C 6 buah / lab
14 Gelas ukur 6 buah / lab
15 Massa logam 3 buah / lab
16 Mult im et er AC/ DC, 10 kilo
ohm / volt 6 buah / lab
17 Bat ang m agnet 6 buah/ lab
18 Globe 1 buah / lab
19 Model t at a surya 1 buah / lab
20 Garpu t ala 6 buah/ lab
21 Bidang m iring 1 buah/ lab
22 Dinam om et er 6 buah/ lab
23 Kat rol t et ap 2 buah/ lab
24 Kat rol bergerak 2 buah/ lab
25 Balok kayu 3 m acam / lab
26 Percobaan m uai panj ang 1 set / lab 27 Percobaan opt ik 1 set / lab
Jum lah m enurut kondisi ( * )
No. Jenis Rasio
28 Percobaan rangkaian list rik 1 set / lab
29 Gelas kim ia 30 buah/ lab
30 Model m olekul sederhana 6 set / lab 31 Pem bakar spirit us 6 set / lab 32 Caw an penguapan 6 buah/ lab
33 Kaki t iga 6 buah/ lab
34 Plat t et es 6 buah/ lab
35 Pipet t et es dan karet 100 buah/ lab 36 Mikroskop m onokuler 6 buah/ lab
37 Kaca pem besar 6 buah/ lab
38 Post er genet ika 1 buah/ lab 39 Model kerangka m anusia 1 buah/ lab 40 Model t ubuh m anusia 1 buah/ lab 41 Gam bar/ m odel pencernaan
m anusia 1 buah/ lab
42 Gam bar/ m odel sist em
peredaran darah m anusia 1 buah/ lab 43 Gam bar/ m odel sist em
pernafasan m anusia 1 buah/ lab 44 Gam bar/ m odel j ant ung
m anusia 1 buah/ lab
45 Gam bar/ m odel m at a
m anusia 1 buah / lab
46 Gam bar/ m odel t elinga
m anusia 1 buah / lab
47 Gam bar/ m odel t enggorokan
m anusia 1 buah / lab
48 Pet unj uk percobaan 6 buah/ percobaan Media Pendidikan
49 Papan t ulis 1 buah/ lab
Perlengkapan lain
50 Soket list rik 9 buah/ lab 51 Alat pem adam kebakaran 1 set / lab
52 Peralat an P3K 1 buah/ lab
53 Tem pat sam pah 1 buah/ lab
54 Jam dinding 1 buah/ lab
Ket erangan: * I silah dengan j um lah m enurut kondisi perabot / peralat an yang t ersedia di laborat orium
93. Luas ruang pim pinan adalah: ... m2 Sarana ruang pim pinan.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak 1 Kursi pim pinan
2 Mej a pim pinan 3 Kursi dan m ej a t am u 4 Lem ari
5 Papan st at ist ik 6 Sim bol kenegaraan 7 Tem pat sam pah 8 Jam dinding
Ket erangan: * I silah dengan t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Baik” at au “ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang pim pinan
94. Luas ruang guru adalah: ... m2 Sarana ruang guru.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak 1 Kursi kerj a 2 Mej a kerj a 3 Lem ari 4 Kursi t am u 5 Papan st at ist ik 6 Papan pengum um an 7 Tem pat sam pah 8 Tem pat cuci t angan 9 Jam dinding
Ket erangan: * I silah dengan t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Baik” at au “ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang guru
95. Luas ruang t at a usaha adalah: ... m2 Sarana ruang t at a usaha.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak 1 Kursi kerj a
2 Mej a kerj a 3 Lem ari
4 Papan st at ist ik
5 Mesin ket ik/ kom put er 6 Tem pat cuci t angan 7 Filing kabinet 8 Brankas 9 Telepon 10 Jam dinding 11 Soket list rik 12 Penanda w akt u 13 Tem pat sam pah
Ket erangan: * I silah dengan t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Baik” at au “ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang t at a usaha
96. Luas t em pat beribadah adalah: ... m2 Sarana t em pat beribadah.
Kondisi*
No. Jenis sarana Jum lah
Baik Rusak 1 Lem ari/ rak
2 Perlengkapan ibadah 3 Jam dinding
Ket erangan: * I silah dengan t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Baik” at au “ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang t em pat
97. Luas ruang konseling adalah: ... m2 Sarana ruang konseling.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak 1 Mej a kerj a 2 Kursi kerj a 3 Kursi t am u 4 Lem ari 5 Papan kegiat an 6 I nst rum en konseling 7 Buku sum ber
8 Media pengem bangan kepribadian 9 Jam dinding
Ket erangan: * I silah dengan t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Baik” at au “ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang konseling/ asesm en
98. Luas ruang UKS/ M adalah: ... m2 Sarana ruang UKS/ M.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak 1 Tem pat t idur
2 Lem ari 3 Mej a 4 Kursi
5 Cat at an kesehat an siswa 6 Perlengkapan P3K
7 Tandu 8 Selim ut 9 Tensim et er
10 Term om et er badan 11 Tim bangan badan 12 Pengukur t inggi badan 13 Tem pat sam pah 14 Tem pat cuci t angan 15 Jam dinding
Ket erangan: * I silah dengan t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Baik” at au “ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang UKS/ M
99. Luas ruang organisasi kesisw aan adalah: ... m2 Sarana ruang organisasi kesisw aan.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak 1 Mej a 2 Kursi 3 Papan t ulis 4 Lem ari 5 Jam dinding
Ket erangan: * I silah dengan t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Baik” At au “ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang organisasi kesisw aan
100. Jum lah j am ban ... buah. Sarana j am ban.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak 1 Kloset j ongkok
2 Tem pat air 3 Gayung
4 Gant ungan pakaian 5 Tem pat sam pah
Ket erangan: * I silah dengan t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Baik” at au “ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana j am ban
101. Luas gudang adalah: ... m2 Sarana gudang.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak 1 Lem ari
2 Rak
Ket erangan: * I silah dengan t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Baik” At au “ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam gudang
102. Luas ruang sirkulasi adalah: ... m2, j ika sekolah/ m adrasah m em ilik i.
103. Luas ruang berm ain/ t em pat berolahraga adalah: ... m2 Sarana ruang berm ain/ t em pat berolahraga.
Kondisi* *
No. Jenis Jum lah
Baik Rusak 1 Tiang bendera
2 Bendera
3 Peralat an bola voli 4 Peralat an sepak bola 5 Peralat an bola basket 6 Peralat an senam 7 Peralat an at let ik 8 Peralat an budaya 9 Peralat an ket eram pilan 10 Pengeras suara
11 Tape recorder
Ket erangan: * Jenis peralat an olahraga disesuaikan dengan j enis ket unaan * * I silah dengan t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Baik” at au “ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang berm ain/ t em pat berolahraga
VI . STANDAR PENGELOLAAN
104. Visi sekolah/ m adrasah:
____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
105. Misi sekolah/ m adrasah:
____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
106. Tuj uan sekolah/ m adrasah.
____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
107. a) Rencana kerj a j angka m enengah ( em pat t ahunan) , dibuat dari t ahun ...
sam pai t ahun ...
b) Rencana kerj a t ahunan yang dim iliki. y Tahun ... / ...
y Tahun ... / ...
y Tahun ... / ...
y Tahun ... / ...
108. Kepem ilikan dokum en aspek pengelolaan pendidikan.
No. Jenis dokum en pengelolaan pendidikan Ada Tidak
1 KTSP
2 Kalender pendidikan/ akadem ik 3 St rukt ur organisasi sekolah/ m adrasah
4 Pendayagunaan pendidik & t enaga kependidikan 5 Perat uran akadem ik
6 Tat a t ert ib sekolah/ m adrasah 7 Kode et ik sekolah/ m adrasah
8 Biaya operasional sekolah/ m adrasah
Ket erangan: I silah t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Ada” at au “ Tidak” 109. Kepem ilikan st rukt ur organisasi sekolah/ m adrasah.
Uraikan isi st rukt ur organisasi sekolah/ m adrasah sert a t ugas pokok dan fungsi ( t upoksi) yang ada dalam st rukt ur m asing- m asing
110. Pelaksanaan kegiat an sekolah/ m adrasah sesuai rencana kerj a t ahunan. No. Dokum en pelaksanaan kegiat an sekolah/ m adrasah yang dim iliki
1 2 3 4
111. Jenis kegiat an kesiswaan yang dilakukan sekolah/ m adrasah. a) ____________________________________________________________ b) ____________________________________________________________ c) ____________________________________________________________ d) ____________________________________________________________ e) ____________________________________________________________
112. Jenis kegiat an pengem bangan kurikulum dan pem belaj aran:
a) _____________________________________________________________ b) _____________________________________________________________ c) _____________________________________________________________ d) _____________________________________________________________ e) _____________________________________________________________
Kepem ilikan dokum en kegiat an kurikulum dan pem belaj aran.
No. Jenis dokum en kurikulum dan pem belaj aran Ada Tidak 1 KTSP
2 Kalender pendidikan 3 Program pem belaj aran 4 Penilaian hasil belaj ar sisw a 5 Perat uran akadem ik
Ket erangan: I silah t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Ada” at au “ Tidak”
113. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan t enaga kependidikan.
No. Jenis program pendayagunaan Dilakukan Tidak
dilakukan 1 Pem bagian t ugas
2 Penent uan sist em penghargaan 3 Pengem bangan profesi
4 Prom osi dan penem pat an 5 Mut asi
Ket erangan: I silah t anda ceklis (
