C. Bagaimana dilihat : pasien berbaring di tempat tidur, pasien tampak tidak mampu menggerakkan ekstremitas distal humeri
VI. STATUS MENTAL
- Tingkat Kesadaran : Kompos mentis. - Penampilan : Tidak rapi. - Pembicaraan : Lambat. - Alam perasaan : Sedih.
- Afek : Datar.
- Interaksi selama wawancara: Kontak mata kurang. - Memori : pasein mengingat kejadian
kecelakan yang menimpah dirinya. VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. KeadaanUmum
Pasien sadar, lemah dan tidak dapat menggerakkan ekstremitas dextra, sehingga pasien terbaring di tempat tidur dan aktivitasnya dibantu oleh keluarganya.
B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 36,8ºC - Tekanandarah : 100/60 mmHg - Nadi : 82 x/menit - Pernafasan : 24 x/menit - Skala nyeri : 5 (1-10) - TB : 110 cm - BB : 30 Kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
- Ubun-ubun : tidak ada benjolan - Kulit Kepala : bersih.
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut tumbuh merata
keadaan rambut bersih.
- Bau :- -
- Warna kulit :sawoh matang Wajah
- Warna Kulit :sawoh matang - Struktur wajah :Oval, simetris Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan :Mata lengkap dan simetris
Palpebra :Merah muda, lembab.
Konjungtiva dan sklera :konjungtiva merah dan sclera putih
Pupil :isokor.
Cornea dan iris :bening.
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang hidung simetris dan posisi septum nasi di tengah.
- Lubang hidung : lubang hidung
normal, bersih dan tidak ada sumbatan.
- Cuping hidung : Pernafasan tidak
menggunakan cuping hidung. Telinga
- Bentuk telinga : daun telinga normal dan simetris. - Ukuran telinga : simetris kiri dan kanan.
- Lubang telinga : lubang telinga paten dan bersih - Ketajaman pendengaran : baik
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Mukosa bibir kering, simetris. - Keadaan gusi dan gigi : keadaan gigi kurang bersih. - Keadaan lidah : lidah kurang bersih.
- Orofaring : pita suara baik. Leher
- Posisi trachea : posisi trachea medial.
- Thyroid :tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
- Suara :suara normal.
- Kelenjar limfe :tidak ada pembesaran kelenjar limfe. - Vena jugularis :tidak ada distensi vena jugularis. - Denyut nadi karotis :denyut nadi teraba.
Pemeriksaan integumen
- Kebersihan :kulit tampak kurang bersih. - Kehangatan :akral hangat.
- Warna :warna kulit sawo matang. - Turgor :turgor kulit baik, CRT< 2 detik. - Kelembaban :kulit kering.
- Kelainan pada kulit :terdapat kerusakan kulit pada bagian tangan kanan dan pipi kanan pasien.
Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk :normal dan simetris.
- Warna payudara dan areola :payudara berwarna putih dan areola berwarna coklat.
- Kondisi payudara dan putting :simetris dan tidak ada benjolan.
- Produksi ASI :tidak ada.
Pemeriksaan thoraks/ dada
Inspeksi thoraks : normal, simetris. - Pernafasan (frekuensi, irama) : 24 kali/ menit.
- Tanda kesulitan bernafas : normal tidak ada tanda kesulitan bernafas.
Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara : gerak dada normal. - Perkusi : didapati suara resonan.
- Auskultasi (suara nafas, ucapan suara, suara tambahan) : suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan.
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : tidak ada sianosis. - Palpasi : pulsasi teraba.
- Perkusi : suara dullness saat perkusi. - Auskultasi : bunyi jantung normal. Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan) : simetris, tidak ada benjolan. - Auskultasi : peristaltik usus 8 x/menit. - Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : tidak
ada nyeri tekan, benjolan dan ascites. - Perkusi (suara abdomen) : tympani. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Genitalia (rambut pubis, lubanguretra) : tidak ada kelainan. - Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus,
perineum) : tidak ada kelainan pada anus.
Pemeriksaan musculoskeletal/ ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) :
Otot tampak simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami luka di bagian distal ekstremitas dextra dengan skala nyeri 5.
Pemeriksaan neurologi (nervus cranialis) - Nerfus Olfaktorius/N I
Pasien mampu mengidentifikasi bau dengan baik. - Nervus Optikus/N II
Tidak dilakukan pemeriksaan.
- Nervus Okulomotoris/ N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI Normal, tidak ada gangguan.
- Nervus Trigeminus/N V Normal.
- Nervus Facialis/N VII
Pasien tidak mampu menggerakkan otot wajah bagian kanan diakibatkan luka di pipi kanan.
- Nervus vestibulocochlearis/ VIII Pasien mampu mendengar dengan baik - Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X
Pasien mengalami sulit mengunyah dan membuka mulut. - Nervus Aksesorius/N XI
Pasien hanya mampu mengerakkan bahu sebelah kiri - Nervus Hipoglossus/ N XII
Tidak di lakukan karena pada saat pemeriksaan pasien kesulitan menjlurkan lidahnya akibat luka yang ada dibagian pipi kanan pasien.
Fungsi Motorik :
Pasien sulit menggerakkan ekstremitas dextra.
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) :
Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam tumpul yang diberikan.
POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/ hari : pasien biasa makan 3 kali sehari. - Nafsu/ selera makan : nafsu makan pasien berkurang - Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati. - Alergi : tidak ada alergi makanan. - Mual dan muntah : pasien tidak mual dan muntah. - Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) :
pasien tidak tampak memisahkan diri.
- Waktu pemberian makan : pagi, siang dan malam.
- Jumlah dan jenis makan : satu piring makanan lembek/bubur - Waktu pemberian cairan/ minum: sebelum dan sesudah makan
kurang lebih 1,5 L/ hari.
- Masalah makan dan muinm (kesulitan mengunyah) : terdapat masalah atau kesulitan dalam mengunyah makanan pada pasien.
II. Perawatan diri/ personal hygiene
- Kebersihan tubuh : tubuh pasien bersih.
- Kebersihan gigi dan mulut : mulut berbau dan gigi kotor. - Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan kurang
bersih.
III. Pola kegiatan/ Aktivitas
- Secara umum aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian
memerlukan bantuan, pengawas / orang lain, dan peralatan (tingkat 3).
- Uraian aktivitasi badan pasien selama dirawat/ sakit : pasien merasa kesulitan dalam beribadah, pasien hanya bisa beribadah di tempat tidur.
IV. Pola eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : 1 kali/ hari. - Karakter feses : lunak.
- Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat perdarahan. - BAB terakhir : 1 juni 2016
- Diare : tidak ada diare.
- Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif.
2. BAK
- Pola BAK : 4-5 kali/hari
- Karakter urine : kuning.
- Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK :tidak ada kesulitan BAK.
- Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ada riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih.
- Penggunaan diuretik : tidak menggunakan diuretik.
- Upaya mengatasi masalah : -
V. Mekanisme Koping
- Adaptif : Bicara dengan orang lain - Maladaptif : -
VI. Polatidur
1. Waktu tidur : ± 7 jam
2. Waktu bangun : ± 17 jam
3. Masalah tidur : tidak ada keluhan. 4. Hal- hal yang mempermudah tidur : keaadaan yang
5. Hal-hal yang mempermudah bangun : pasien akan terbangun apabila pasien mendengar suara bising dan nyeri pada luka yang di dialaminya
1. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan 1 Ds : Klien mengatakan
timbul nyeri pada luka saat bergerak, nyeri seperti berdenyut, hilang timbul, nyeri tidak menyebar, skala nyeri 5, nyeri akan berkurang jika klien beristirahat.
Do : Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit T : 36 C
b.Tampak klien menahan rasa sakit saat beraktivitas
Tekanan/kekerasan langsung ↓ Terputusnya kontinuitas tulang ↓ Nyeri Gangguan rasa nyaman (Nyeri) 2 Ds : Klien mengatakan sulit untuk bergerak khususnya pada tangan sebelah kanan di bagian destra humerus distral. Do : Tampak klien tidak
mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara
mandiri, sebagian aktivitas klien dibantu oleh keluarga
Tekanan/kekerasan langsung ↓ Terputusnya kontinuitas tulang ↓ Deformitas ↓
Ektremitas tidak dapat berfungsi dengan baik
Hambatan Mobilitas Fisik
dan perawat
.
↓ KeterbatasanMobilitas 2. Rumusan Masalah
Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan.Masalah yang muncul berdasarkan prioritas yang didasari kriteria yang harus ditangani dan segera. Berikut beberapa masalah yang muncul berdasarkan analisa data :
a) Gangguan rasa nyaman (Nyeri) b) Hambatan mobilitas fisik 3. Diagnosa Keperawatan(Prioritas)
a) Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan ditandai dengan klien mengatakan timbul nyeri pada luka saat bergerak, nyeri seperti berdenyut, hilang timbul, nyeri tidak menyebar, skala nyeri 5, nyeri akan berkurang jika klien beristirahat, TD : 110/80 mmHg, Nadi : 76 x/menit, RR : 20 x/menit, T : 36.5 C,
b) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal ditandai dengan klien mengatakan sulit untuk bergerak khusunya pada tangan kanan tampak klien tampak tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, semua aktivitas klie di bantu oleh keluarga dan perawat.
4. Perencanaan
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Tangga l DX Rabu, 31/5/20 16 1 Tujuan: Nyeri berkurang/hilang Kriteria hasil:
- Pasien akan menunjukan tehnik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan
- Pasien akan mempertahankan nyeri pada 3 atau kurang.
- Pasien akan mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah nyeri.
Rencana Tindakan Rasional
a) Lakukan pengkajian nyeri
yang komprehensif meliput i lokasi, karakteristik, gerasi, frekuensi, kualitas, intensitas ataukeparahan nyeri atau faktor prefisipitasinya
b) Kenali faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan
c) Pantau tanda-tanda vital
d) Gunakan tindakan
pengendalian nyeri sebelum menjadi berat
e) Berikan tindakan kenyaman dasar danaktivitas rapetik. a) Membantu dalam mengidentifikasi derajatketidaknyamanan dan kebutuhan untuk atau keefetifan analgesic. Jumlah jaringan, otot dan sistem limfatif diangkat dapat mempengaruhi jumlah nyeri yang dialami.
b) Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar dan meningkatkan istirahat atau relaksasi
c) Nyeri yang berlanjut akan berdampak pada peningkatan tanda-tanda vital.
d) Jika kondisi nyeri keluhan nyeri masih menunjukan tahap awal, baiknya berikan
f) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, seberapa lama akan berlangsung dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
langsung terapi awal pengendalian nyeri (misalnya: nafas dalam)
e) Dapat menurunkan
ketidaknyamanan terhadap luka operasi
f) Pasien yang mendapat penjelasan tentang nyeri, akan lebih sedikit mengalami stres dibandingkan dengan pasien yang tidak mendapatkan penjelasan
Kamis, 1/6/201
6
1 Tujuan:
- Mencapai mobilisasi ditempat tidur, yang dibuktikan oleh pengaturan posisi tubuh : kemauan sendiri, pergerakan sendi aktif, dan mobilisasi yang memuaskan.
- Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan mobilitas fisik, baik ditempat tidur, dan nilai GCS = 15 sesuai dengan kemampuannya secara mandiri setiap hari.
Kriteria hasil :
- Klien dapat melakukan rentang pergerakan penuh seluruh sendi
- Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan minimal pada tingkat yang realistis
- Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan otot
- Meminta bantuan reposisi, sesuai dengan kemampuan.
Rencana Tindakan Rasional
a) Kaji tingkat mobilisasi pasiendengan
(tingkatan 0-4) secara berkala
b) Kaji kekuatan
a) Menunjukkan perubahan tingkatan mobilitas pasien setiap hari
b) Menentukan perkembangan
peningkatan kekuatan otot/mobilitas sendi pasien
otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5)secara teratur
c) Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang,
miring), dan sebagainya jika bisa
lebih sering jika diletakkan dalam posisibagian yang terganggu
d) Bantu pasien
melakukan latihan ROM pasif/aktif sesuai kebutuhan klien
e) Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan
kemampuannya
f) Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan yang berkaitan dengan terapi mobilisasi ROM g) Ajarkan keluarga
sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak (ROM)
c) Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan
d) Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur dan meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan sendi
e) Meningkatkan kemampuan
aktivitas mandiri pasien, harga diri, dan peran diri pasien sehari-hari
f) Peran pasien mendukung motivasi diri untuk menikmati pengobatan dan perawatan diberikan
g) Peran keluarga sangat membantu peningkatan kesehatan pasien dalam mobilsasi fisik di rumah sakit dan atau dirumah.
5. Implementasi dan Evaluasi Hari
tanggal No
dx
Implementasi keperawatan Evaluasi (SOAP) Rabu
31/05/20 16
1 -Melakukan pengkajiaan neryi yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, gerasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau faktor prefisipitasinya.
- Pertama-tama perkenalkan diri dan berikan penjelasan kepada orang tua dan pasien tentang tindakan yang akan dilakukan - Atur posisi pasein senyaman
mungkin untuk mengurangi nyeri yang di timbulkan pada luka di distal humeri dextra sebelah kanan.
- Melakukan kolaborasi dengan tenaga medis lain dan melakukan terapi obat-obatan untuk mengurangi nyeri.
- Terapi musik dan mengajak pasein berbicara tentang dirinya.
- Memantau tanda-tanda vital pasien.
S:
-Klien mengtakan rasa
nyeri seperti ditusuk-tusuk.
- Klien megatakan nyeri pada bagian distal mumeri dextra - Klien mengatakan
nyeri muncul ketika klien bergerak.
- Klien megatakan nyeri berkurang saat pengeturan posisi dan saat pemberian obat anti nyeri. O : - Klien terlihat meringis kesakitan. - Skala nyeri berkurang saat perawat melakukan pengaturang posisi dan pemberian obat anti nyeri
dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien.
- Tanda-tanda vital Klien : - Tekanan darah :110/80 mmHg. - Nadi : 76 x/menit. - Pernafasan : 20 x/menit Suhu tubu : 36.5 O A : nyeri berkurang Sebagian masalah teratasi P : pengaturan terapi Intervensi lanjutan 1 - Mengkaji tingkat mobilisasi
pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala untuk menilai kemampuan gerak keposisi miring, semifowler, tanpa bantuan. Kategori tingkatan kemampuan klien 0-4
- Mengkaji kekuatan otot/ kemampua n fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5) secara teratur
- Mengubah posisi minimal setiap 2 jam, membantu klien untuk miring ke kanan dan miring ke kiri.
- Melatih aktivitas fisik mobilitas sendi dan pengendalian otot misalnya latihan ROM pasif (ektremitas atas: abduksi, adduksi, supinasi, pronasi, rotasi serta
S:
- Klien mengatakan belum mampu memenuhi aktivitas dasar seperti biasa.
- Klien mengatakan sulit bergerak atau beraktivitas - Kebutuhan klien dibantu keluarga - Klien mengatakan lebih sering beraring ditempat tidur O : - Klien belum mampu merawat diri sendiri secara penuh
fleksi dan ektensi, ektremitas bawah: fleksi dan ektensi sesuai rentang kamampuan klien.
- Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan yang berkaitan dengan terapi mobilisasi ROM misalnya menganjurkan pasien melakukan teknik relaksasi, menganjurkan klien untuk menceritakan keluhannya,
menganjurkan klien mendengarkan musik atau
menonton televisi.
- Mengajarkan/menganjurkan keluarga terlibatdalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) bantuan keluarga untuk memenuhi kebutuhannya - Klien mampu melakukan latihan rentang gerak yang diajarkan perawat A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi di lanjutkan.