BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Hambatan Mobilitas Fisik Pada Pasien Fraktur.
a) Fraktur
Fraktur adalah terputusnya kontinius tulang dan di tentukan sesuai jenis dan luasnya, fraktur terjadi jika tulang dikenai stres yang lebih besar dari yang dapat diabsorsinya. Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir dan kontraksi otot ekstrem. Meskipun tulang patah, jaringan sekitarnya, juga akan terpengaruh, mengakibatkan edema jaringan lunak, pendarahan ke otot dan sendi, dislokasi sendi, ruptur tendo, kerusakan saraf, dan kerusakan pembuluh darah. Organ tubuh dapat mengalami cedera akibat gaya yang didebabkan oleh fraktur atau akibat fragmen tulang.(brunner & sunddarth, 2001)
b) Jenis Fraktur
Fraktur komplet adalah patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami pergerseran (bergeser dari posisi normal). Fraktur tidak komplet, patah hanya terjadi pada sebagian dari garis tengah tulang. Fraktur tertutup (fraktur simple) tidak menyebabkan robeknya kulit. Fraktur terbuka (fraktur komplikata/kompleks) merupakan fraktur dengan luka pada kulit atau membran mucosa sampai ke patah tulang. Fraktur terbuka digradasi menjadi: grade I dengan luka bersih kurang dari 1 cm panjangnya: grade II luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensi: dan grade III, yang sangat terkontamisasi dan mengalami kesusakan jaringan lunak ekstensif, merupakan yang paling berat. Fraktur juga di golongkan sesuai pergeseran anatomis fragmen tulang- fraktur bergeser/tidak bergerser. (brunner & sunddarth, 2001).
c) Manifestasi klinis
b. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara tidak alamiah (gerakan luar biasa) buaknnya tetap rigid seperti normalnya. Pegeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan deformitas (terlihat maupun teraba)ekstermitas yang bisa diketahui dengan mitas tak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada intergitas tulang tempat melengketnya otot.
c. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5 cm (1 sampai 2 inci). d. Saat ekstremitas diperiksa dengan tanggan, teraba adanya derik tulang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya. (uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat.)
e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti farktur. Tanda ini bisa baru terjadi setelah jam atau hari setelah cedera.
Tidak semua tanda dan gejala tersebut terdapat pada setiap fraktur. Kebanyakan justru tidak ada pada fraktur impaksi (permukaan patahan saling terdesak satu sama lain). Diagnosis fraktur bergantung pada gejala, tanda fisik, dan pemeriksaan sinar-x pasien. Biasanya pasien mengeluhkan mengalami cedera pada daerah tersebut.
d) Penatalaksanaan kedaruratan.
Segera setelah cedera, pasien berada dalam keadaan binggung, tidak menyadari adanya fraktur, dan berusaha berjalan dengan tungkai yang patah. Maka bila dicurigai adanya frkatur, penting untuk mengibolisasi bagian tubuh segera sebelum pasien yang mengalami cedera harus dipindakhan dari kendaraan sebelum dilakukan pembidaian, ekstremitas harus disangga di atas dan di bawah tempat patah untuk mencegah gerakan rotasi maupun angulasi. Gerakan fragmen jaringan lunak,dan perdarahan lanjut.
tulang.
Daerah yang cedera diimobilisasi dengan memasang bidai sementara dengan bantalan yang memadai, yang kemudian dibebat dengan kencang. Imobilisasi tulang panjang ekstremitas bawah dapat juga dilakukan dengan membebat kedua tungkai bersama, dengan ekstremitas yangb sehat bertindak sebagai bidai bagi ekstremitas yang cedera. Pada cedera ekstremitas atas, lengan dapat dibebatkan ke dada,atau lengan bawah yang cederaharus dikaji untuk menentukan kecukupan perfusi jaringan perifer.
Pada fraktur terbuka, luka di tutup dengan pembalut besih(steril) untuk mencegah kontaminasi jaringan yang lebih dalam. Jangan sekali-kali melakukan reduksi fraktur, bahkan bila ada fragmen tulang yang keluar melalui luka pasangalah bidai sesuai dengan luka.
pada bagian gawat darurat, pasien dievakuasi dengan lengkap. Pakaian dilepaskan dengan lembut, pertama pada bagian tubuh sehat dan kemudian dari sisi cedera. Pakaian pasien mungkin harus di potong pada sisi cidera. Ekstrmitas sebisa mungkin jangan sampai digerakan untuk mencegah kerusakan lebih lanjut.(brunner&sunddarth,2001)
e) Perawatan pasien Fraktur tertutup
f) Fraktur Batang Humerus
Fraktur batang humerus paling sering disebabkan oleh, trauma lansung yang mengakibtkan fraktur transversal,oblik,atau kominutuf atau gaya memutar tak langsung yang menghasilkan fraktur ini. Limpuh pergelangan tangan merupakan petunjuk adanya cedera saraf radalis. Pengkajian neurovaskuler awal sangat penting untuk membedakan antara trauma akibat cedera dan komlikasi akibat penanganan.
Fraktur humerus distal diakibatkan kecelakan kendaran bermotor, jatuh dengan siku menumpu (dengan posisi ekstensi atau fleksi), atau hantaman langsung. Fraktur ini dapat mengakibatkan kerusakan saraf akibat cedera pada saraf medianus, radialis, atau ulnalis. Pasien dievaluasi adanya parestesia dan tanda gangguan peredaran darah pada lengan bawah dan tangan. Komplikasi paling serius pada fraktur suprakondiler humerus adalah kontraktur iskemik volkmann, yang terjadi akibat pembengkakan antekubital dan kerusakan arteri brakhialis.
perawat harus:
• Mengobservasi tangan mengenai adanya pembengkakan, warna kulit, pengisian kapiler dasar kuku, dan temperatur. Tangan yang sakit dan yang sehat dibandingkan.
• Mengkaji deyut nadi radialis.
• Mengkaji adanya parestesia (kesemutan dan terbakar) pada tangan, karena kemungkinan menunjukan adanya cedera saraf atau iskemia yang mengancam.
• Secara langsung mengukur tekanan jaringan sesuai resep.
• Melaporkan indikasi adanya gangguan fungsi saraf atau gangguan perfusi peredaran darah segera sebelum terjadi kerusakan yang tak dapat diperbaiki mungkin perlu dilakukan fasiotomi.
a) Imobilisasi Fraktur
eksterna meliputi pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu, pin dan teknik gips, atau fiksator eksterna. Implan logam dapat digunakan untuk fiksasi interna yang berperan sebagai bidai interna untuk mengibolisasi fraktur.(brunner & sunddarth, 2001)
2.2.1 Konsep Dasar Mobilisasi
Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya (Hidayat, 2009).
Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak bebas, mudah, teratur, mempunyai tujuan memenuhi kebutuhan hidup aktivitasnya guna mempertahankan kesehatanya (Hidayat, 2006).
Mobilisasi mengacu pada kemampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas dan merupakan faktor yang menonjol dalam mempercepat pemulihan pasca bedah, mobilisasi dini merupakan suatu aspek yang terpenting pada fungsi fisiologis karena hal itu esensial untuk mempertahankan kemandirian. Dengan demikian mobilisasi dini adalah suatu upaya mempertahankan kemandirian sedini mungkin dengan cara membimbing penderita untuk mempertahankan fungsi fisiologi (Carpenito, 2000).
Perubahan dalam tingkat mobilisasi fisik dapat mengakibatkan instruksi pembatasan gerak dalam bentuk tirah baring, pembatasan gerak fisik selama pengguanaan alat bantu eksternal (mis, gips atau traksi rangka), pembatasan gerakan volunter atau kehilangan fungsi motorik.
b) Jenis Mobilisasi
Berdasarkan jenisnya, menurut (Hidayat, 2009) mobilisasi terbagi atas dua jenis, yaitu:
2. Mobilisasi sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. c) Faktor yang Mempengaruhi Mobilisasi
Mobilisasi seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor (Hidayat, 2009) diantaranya :
1. Gaya hidup
Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas seseorang karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari.
2. Proses penyakit/cedera
Proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat mempengaruhi fungsi sistem tubuh.
3. Kebudayaan
Kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi kebudayaan. 4. Tingkat energi
Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar seseorang dapat melakukan mobilitas dengan baik, dibutuhkan energi yang cukup
5. Usia dan status perkembangan
Terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda. Hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan perkembangan usia.
2.2.4 Rentang Gerak dalam Mobilisasi
Menurut (Carpenito, 2000) mobilisasi terdapat tiga rentang gerak yaitu : 1. Rentang Gerak Pasif
Rentang gerak pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan otot-otot dan persendian dengan menggerakkan otot orang lain secara pasif misalnya perawat mengangkat dan menggerakkan kaki pasien.
2. Rentang Gerak Aktif
3. Rentang Gerak Fungsional
Berguna untuk memperkuat otot-otot dan sendi dengan melakukan aktifitas yang diperlukan.
d) Mobilisasi Selama fraktur
Imobilitas atau imobilisasi merupakan keadaan dimana seseorang tidak dapat bergerak bebas karena kondisi yang menggangu pergerakan (aktivitas), misalnya mengalami trauma tulang belakang, cedera otak berat disertai fraktur pada ekstremitas, dan sebagainya. Jenis imobilitas antara lain: (Hidayat,2009) 1. Imobilitas fisik, merupakan kondisi ketika seseorang mengalami keterbatasan fisik yang disebabkan oleh faktor lingkungan maupun kondisi orang tersebut. 2. Imobilitas intelektual, merupakan kondisi yang disebabkan oleh kurangnya pengetahuan untuk dapat berfungsi sebagaimana mestinya, misalnya pada kasus kerusakan otak.
3. Imobilitas emosional, merupakan kondisi yang dapat terjadi akibat proses pembedahan atau kehilangan seseorang yang dicintai.
4. Imobilisasi sosial, merupakankondisi individu yang mengalami hambatan dalam melakukan interaksi sosial karena keadaan penyakitnya sehingga mempengaruhi perannya dalam kehidupan social.
e) Masalah Bila Tidak Melakukan Mobilisasi fraktur humerus
Masalah imobilitas dapat menimbulkan berbagai dampak, baik dari segi fisik maupun psikologis.Secara psikologis, imobilitas dapat menyebabkan penurunan motivasi, kemunduran kemampuan dalam memecahkan masalah, dan perubahan konsep diri.Selain itu kondisi ini juga disertai dengan ketidaksesuaian antara emosi dan situasi, perasaan tidak berharga dan tidak berdaya, serta kesepian yang diekspresikan dengan perilaku menarik diri, dan apatis. Sedangkan dari segi fisik, imobilisasi dapat mempengaruhi sistem tubuh, seperti perubahan pada metabolisme, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan pengubahan zat gizi, gangguan fungsi gastrointestinal, perubahan system pernafasan, perubahan kardiovaskular, perubahan system musculoskeletal, perubahan system integumen, perubahan eliminasi, dan perubahan perilaku.
1. Imobilitas komplet, dimana imobilitas ini dilakukan pada individu yang mengalami gangguan tingkat kesadaran.
2. Imobilitas parsial, dimana imobilitas ini dilakukan pada klien yang mengalami fraktur ekstremitas bawah (kaki).
3. Imobilitas karena alasan pengobatan, dimana imobilitas ini dilakukan pada individu yang menderita gangguan pernapasan (misalnya, sesak napas) atau pada penderita penyakit jantung. Pada kondisi tirah baring (bedrest) total, klien tidak boleh bergerak dari tempat tidur dan tidak boleh berjalan ke kamar mandi atau duduk di kursi. Akan tetapi, pada tirah baring bukan total, klien masih diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur dan berjalan ke kamar mandi atau duduk di kursi.
Asuhan Keperawatan pada klien dengan Masalah Mobilisasi.
1 Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan data dasar tentang kebutuhan, masalah kesehatan, tujuan, nilai, dan gaya hidup yang dilakukan klien (Potter & Perry, 2005).Dalam melakukan pengkajian diperlukan keahlian atau skill seperti wawancara, pemeriksaan fisik, dan observasi.Hasil pengumpulan data kemudian diklasifikasikan dalam data subjektif dan objektif (Tarwoto & Wartonah, 2006)
Pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan imobilisasi adalah sebagai berikut (Hidayat, 2006) :
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pengkajian riwayat pasein saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilisasi , seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilisas, daerah terganggunya mobilisasi dan , dan lama terjadinya gangguan mobilisasi.
2. Riwayat Keperawatan Penyakit yang Pernah Diderita
3. Kemampuan Fungsi Motorik
Pengkajian fungsi antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau spastis.
4. Kamampuan Mobilisasi
Pengkajian mobilisasi dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:
Tingkat Mobilitas Kategori
Tingkat 0 Tingkat 1 Tingkat 2
Tingkat 3
Tingakat 4
Mampu merawat diri sendiri secara penuh Memerlukan penggunaan alat
Memerlukan bantuan, atau pengawasan orang lain
Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, peralatan
Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan
5. Kemampuan Rentang Gerak
Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul, dan kaki.
Rentang gerak merupakan jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh: sagital, frontal, dan transversal. Mobilisasi sendi di setiap potongan dibatasi oleh ligament, otot,dankonstruksi sendi. Ketika mengkaji rentang gerak, perawat menanyakan pertanyaandan mengobservasi dalam mengumpulkan data tentang kekakuan sendi,pembengkakan, nyeri, keterbatasan gerak, dan gerakan yang tidak sama (Potter dan Perry, 2005).
Gerak sendi Derajat Rentang
Normal Bahu
Abduksi : Gerakan lengan ke lateral dari posisi samping keatas kepala, telapak tangan menghadap posisi yang paling
jauh. Siku
Flesksi : Angkat lengan bawah kearah depan dan kearah atas menuju bahu.
Pergelangan Tangan
Fleksi : Tekuk jari-jari tangan kearah bagian dalam lengan bawah.
Ekstensi :Luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi. Hiperekstensi :Tekuk jari-jari tangan kearah belakang sejauh mungkin.
Abduksi : Tekuk pergelangan tangan kesisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap keatas.
Adduksi : Tekuk pergelangan tangan kearah kelingking, telapak tangan menghadap keatas
Tangan dan Jari
Fleksi : Buat kepalan tangan. Ekstensi : Luruskan jari.
Hiperekstensi : Tekuk jari-jari tangan kebelakang sejauh mungkin.
Abduksi : Kembangkan jari tangan.
Adduksi : Rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi
150
6. Perubahan Intoleransi Aktivitas
Pengkajian intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain: suara nafas, analisa gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi. Pengkajian Intoleransi aktivitas terhadap perubahan sistem kardiovaskular, seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya thrombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi.
7. Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi
Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan. Skala Persentase Kekuatan
Normal
Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat
Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan
Gerakan yang normal melawan gravitasi Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh
8. Perubahan Psikologis
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilisasi dan imobilisasi, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-lain.
2 Analisa data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatan lainnya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter & Perry, 2005)
diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit (initial assesment) (Potter & Perry, 2005).
Tujuan Pengumpulan Data :
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien. 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien. 3. Untuk menilai keadaan pasien.
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkahberikutnya.
Tipe Data : 1. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang mobilisasi(Potter & Perry,2005)
2. Data Objektif
Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi,pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran. (Potter & Perry, 2005)
3. Rumusan masalah
Perumusan masalah keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien. Bila data pengkajian mulai menunjukkan masalah, perawat diarahkan pada pemilihan diagnosa untuk mengidentifikasi kebutuhan klien, perawat terlebih dahulu menentukan apa masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut potensial atau aktual (Potter & Perry, 2005).
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi (NANDA dalam Potter & Perry, 2006) yaitu:
1. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. 3. Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan trauma.
4. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler
5. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas sekunder.
6. Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) berhubungan dengan lesi pada neuron motor atas.
7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien yang ditandai dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber informasasi.
4. Perencanaan
Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap pasien yang bermasalah kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang alktual maupun beresiko.Perawat merencanakan terapi sesuai dengan derajat risiko pasien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangannya pasien, tingkat kesehatan, dan gaya hidup. Perencanaan perawatan juga termasuk pemahaman kebutuhan pasien untuk mempertahankan fungsi motoric dan kemandirian.Perawat dan pasien bekerja sama membuat cara-cara untuk mempertahankan keterliabatan pasien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh dana mobilisasi yang optimal dimana pasien berada di rumah sakit ataupun di rumah (Potter & Perry, 2006).
Sebagai intervensi dari diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi dan ketidaktepatan mekanika tubuh diatas (NANDA dalam Potter & Perry, 2006) yaitu:
a. Mencapai mobilisasi ditempat tidur, yang dibuktikan oleh pengaturan posisi tubuh : kemauan sendiri, pergerakan sendi aktif, dan mobilisasi yang memuaskan.
b. Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan mobilitas fisik, baik ditempat tidur, dan nilai GCS = 15 sesuai dengan kemampuannya secara mandiri setiap hari.
Kriteria Hasil :
a. Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak pada sendi/ektremitas yang lumpuh secara mandiri
b. Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan minimal pada tingkat yang realistis
c. Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan otot Intervensi :
a. Kaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala
b. Kaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5)secara teratur
c. Ubah posisi menimal setiap 2 jam (telentang, miring), dan sebagainya jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu
d. Instruksi/bantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten e. Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya
f. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan yang berkaitan dengan terapi mobilisasi ROM
g. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik (fisioterapi)/ okupasi dan atau rehabilitasi spesialis
h. Ajarkan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien
Rasional:
a. Menunjukkan perubahan tingkatan mobilitas pasien setiap hari
b. Menentukan perkembangan peningkatan kekuatan otot/mobilitas sendi pasien sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak (ROM)
d. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur dan meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan sendi
e. Meningkatkan kemampuan aktivitas mandiri pasien, harga diri, dan peran diri pasien sehari-hari
f. Peran pasien mendukung motivasi diri untuk menikmati pengobatan dan perawatan diberikan
g. Mendukung peningkatan kekuatan otot dan fungsi ekstremitas fungsional dan mencegah kontraktur
h. Peran keluarga sangat menbantu peningkatan kesehatan pasien dalam mobilsasi fisik di rumah sakit dan atau dirumah
Dx. 2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. Kriteria Hasil :
a. Mempertahankan fungsi posisi dengan tidak hadirnya/pembatasan kontraktur. b. Mempertahankan ataupun meningkatkan kekuatan dan fungsi dari dan/ atau
konpensasi bagian tubuh.
c. Mendemonstrasikan tehnik/ perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.
Intervensi:
a. Pertahankan istirahat tirah baring/duduk jika diperlukan jadwal aktivitas untuk memberikan periode istirahat yang terus menerus dan tidur malam hari yang tidak terganggu.
b. Bantu dengan rentang gerak aktif/pasif
c. Dorong pasien mempertahankan postur tegak dan duduk tinggi, berdiri, dan berjalan.
d. Berikan lingkungan yang aman, misalnya menaikkan kursi, menggunakanpegangantangga pada toilet, penggunaan kursi roda.
e. Kolaborasi: konsul dengan fisoterapi. Rasional :
a. Istirahat sistemik dianjurkan selama eksaserbasi akut dan seluruh fase penyakit yang penting untuk mencegah kelelahan mempertahankan kekuatan. b. Mempertahankan/ meningkatkan fungsi sendi, kekuatan otot dan stamina
c. Memaksimalkan fungsi sendi dan mempertahankan mobilitas. d. Menghindari cidera akibat kecelakaan/jatuh.
e. Berguna dalam memformulasikan program latihan/aktivitas yang berdasarkan pada kebutuhan individual dan dalam mengidentifikasikan alat.
Dx. 3 Gangguan rasa nyaman (Nyeri) berhubungan dengan trauma. Tujuan : Kebutuhan rasa nyaman nyeri terpenuhi.
Kriteria hasil : Pasien dapat mengekspresikan rasa nyeri yang minimal, ekspresi wajah pasien rilek.
Intervensi :
a. Pertahankan imobilisasi pada bagian yang patah dengan cara bed rest, gips, spalek, traksi
b. Meninggikan dan melapang bagian kaki yang fraktur
c. Evaluasi rasa nyeri, catat tempat nyeri, sifat, intensitas, dan tanda-tanda nyeri non verbal
d. Kolaborasi dalam pemberian analgetik Rasional :
a. Mengurangi rasa nyeri dan mencegah dislokasi tulang dan perluasan luka pada jaringan.
b. Meningkatkan aliran darah, mengurangi edema dan mengurangi rasa nyeri. c. Mempengaruhi penilaian intervensi, tingkat kegelisahan mungkin akibat dari
presepsi/reaksi terhadap nyeri.
d. Diberikan obat analgetik untuk mengurangi rasa nyeri.
Dx. 4 Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder
Tujuan : Pasien tetap menunjukan pemenuhan nutrisi selama dilakukan tindakan keperawatan.
Kriteria hasil :Tidak terjadi penurunan berat badan, HB dan albumin dalam batas normal HB: 13,4 – 17,6 dan Albumin: 3,2 - 5,5 g/dl.
Intervensi :
a. Jelaskan pentingnya nutrisi bagi klien
b. Kaji kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan
d. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan di atas bibir / bawah dagu jika dibutuhkan
e. Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral atau memberi makanan melalui NGT
f. Observasi keadaan, keluhan dan asupan nutrisi Rasional :
a. Nutrisiyang adekuat membantu meningkatkan kekuatan otot
b. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan kepada klien c. Memudahkan klien untuk menelan
d. Membantu dalam melatih kembali sensoro dan meningkatkan kontrol muskuler
e. Membantu memberi cairan dan makanan pengganti jika klien tidak mampu memasukan secara peroral.
f. Mengetahui keberhasilan tindakan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya
Dx. 5 Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas sekunder .
Tujuan : pasien mampu mempertahankan keutuhan kulit dengan Kriteria hasil :
a. Pasien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka b. Mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka c. Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka. Intervensi:
a. Anjurkan untuk melakukan latihan mobilisasi b. Ubah posisi tiap 2 jam
c. Observasi terhadap eritema, kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi
d. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin, hindari trauma dan panas pada kulit.
Rasional :
a. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
c. Mempertahankankeutuhan kulit
d. Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler
Dx .6 Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) berhubungan dengan lesi pada neuron motor atas.
Tujuan : klien mampu mengontrol urine setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan
Kriteria hasil :
a. Klien melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia b. Tidak ada distensi bladder
Intervensi:
a. Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering b. Ajarkan membatasi masukan cairan selama malam
c. Ajarkan tehnik untuk mencetuskan refleks berkemih ( rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal)
d. Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan
e. Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikit 2000cc perhari bila tidak ada kontraindikasi)
Rasional :
a. Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih
b. Melatih dan membantu penggosongan kandung kemih
c. Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume urine sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemih
d. Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran kemih dan batu ginjal.
Dx.7 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien.Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien yang dtandai dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber informasi.
Kriteria hasil :
a. Pasien dankeluarga tahu tentang penyakit yang diderita.
b. Pasien dan keluarga mau berperan serta dalam tindakan keperawatan. Intervensi:
a. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga.
b. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita. c. Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang setiap tindakan keperawatan
yang akan dilakukan. Rasional :
a. Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang dimiki pasien dan keluarga dan kebenaran informasi yang didapat.
b. Penjelasan tentang kondisi yang sedang dialami dapat membantu menambah wawasan pasien dan keluarga.
c. Agar pasien dan keluarga mengetahui tujuan dari setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan.
5 Implementasi
Dalam mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat, perawat mengangkat pasien dengan benar, menggunakan teknik posisi tepat, dan memindahkan pasien dengan aman dari tempat tidur ke kursi atau dari tempat tidur ke brankar. Prosedur-prosedur tersebut digambarkan dalam bagian ini sebagai prinsip mekanika tubuh yang diperlukan untuk menjaga atau memperbaiki kesejajaran tubuh. Terdapat beberapa teknik dalam implementasi mobilisasi pasien yaitu: mempertahankan kesejajaran tubuh terdapat teknik mengangkat, teknik mengubah posisi, teknik memindahkan, memobilisasi sendi terdapat latihan rentang gerak, berjalan (Potter & Perry, 2006).
6 Evaluasi
Evaluasi asuhan keperawatan pada pasien yang terganggu kesejajaran tubuh dan mobilisasi berdasarkan kriteria hasil setiap tujuan keperawatan. Dengan mempertahankan kesejajaran tubuh yang baik dan mobilisasi akan meningkatkan kemandirian dan mobilisasi sendinya tidak adekuat harus mendapat bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Pendekatan yang baik pada masalah kesejajaran tubuh dan mobilisasi sendi adalah pencegahan yang dimulai pada awal perencanaan keperawatan (Potter & Perry, 2006).
B.Asuahan Keperawatan Kasus dengan Masalah Hambatan Mobilitas Fisik Pada Pasien Fraktur Humeri Dexstra
1. Pengkajian 1. BIODATA
Nama : An. R
Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 10 tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Puskesmas Gg. Selasih. Pematang Siantar TanggalMasuk RS : 30 May 2016
No. Register : 00.99.90.35 Ruangan/kamar : Kenanga I bed I Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2016 Tanggal Operasi :
Diagnosa Medis : Fraktur Distal Humeri Dextra
I. KELUHAN UTAMA
Pada saat pengkajian pasien An. R mengatakan nyeri dengan skala nyeri 5 yang disebabkan oleh luka dibagian distal humeri dextra, pasien juga mengatakan sulit bergerak khususnya pada tangan bagian kanan di distal humeri dextra.
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/ palliative
1. Apa penyebabnya: penyebabnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas sepulang sekolah yang mengakibatkan luka dibagian distal humeri dextra.
1. Bagaimana dirasakan : pasien mengatakan bahwa klien mengalami nyeri dibagian distal humeri dextra.
C. Bagaimana dilihat : pasien berbaring di tempat tidur, pasien tampak tidak mampu menggerakkan ekstremitas distal humeri dextra.
D. Region
1. Dimana lokasinya : distal humeri dextra
2. Apakah menyebar : Fraktur yang dialami pasien tidak menyebar.
E. Severity : pasein merasakan nyeri skala 5
F. Time
Kecelakaan lalu lintas yang di alami pasien terjadi pada hari Senin, 30 may 2016.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan pasien menderita tifus
B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan
Pasien langsung dibawa ke rumah sakit.
C. Pernah dirawat/ dioperasi
Pasien mengatakan pernah di rawat.
D. Lama dirawat
Pasien dirawat di rumah sakit kurang lebih 5 hari pada saat menderita tifus.
E. Alergi
Pasein tidak pernah mengalami alergi dari makanan
F. Imunisasi
Imunisasi lengkap: BCG, Hepatitis B, Polio, DPT, Campak. IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Ayah pasien memiliki riwayat Hipertensi.
Tidak ada gangguan penyakit saudara kandung seperti yang dialami pasien.
C. Penyakit keturunan yang ada
Hipertensi adalah tekanan darah yang tinggi.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
-
E. Anggota keluarga yang meninggal
-
F. Penyebab meninggal
-
V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien yakin bahwa penyakitnya akan segera sembuh.
B. Konsep Diri
- Gambaran diri : pasien megatakan menyukai semua bagian tubuhnya.
- Ideal diri : pasien memiliki kemauan untuk sembuh dan dapat ingin kembali bersekolah.
- Harga diri : pasien merasa sangat diperhatikan keluarganya.
- Peran diri : pasien berperan sebagai seorang anak di keluarga.
- Identitas : selama sakit, aktivitas pasien di bantu oleh keluarganya.
C. Keadaan Emosi : labil
D. Hubungan Sosial
- Orang yang berarti: orang yang berarti bagi pasien adalah kedua orang tuanya.
- Hambatan dalam berhubungan dengan lain: tidak ada hambata dalam berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan : pasien menganut agama Islam. - Kegiatan ibadah : Sholat
VI. STATUS MENTAL
- Tingkat Kesadaran : Kompos mentis. - Penampilan : Tidak rapi. - Pembicaraan : Lambat. - Alam perasaan : Sedih.
- Afek : Datar.
- Interaksi selama wawancara: Kontak mata kurang. - Memori : pasein mengingat kejadian
kecelakan yang menimpah dirinya. VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. KeadaanUmum
Pasien sadar, lemah dan tidak dapat menggerakkan ekstremitas dextra, sehingga pasien terbaring di tempat tidur dan aktivitasnya dibantu oleh keluarganya.
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 36,8ºC
- Tekanandarah : 100/60 mmHg - Nadi : 82 x/menit - Pernafasan : 24 x/menit - Skala nyeri : 5 (1-10)
- TB : 110 cm
- BB : 30 Kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
- Ubun-ubun : tidak ada benjolan - Kulit Kepala : bersih.
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut tumbuh merata
keadaan rambut bersih.
- Bau :- -
- Warna kulit :sawoh matang Wajah
- Warna Kulit :sawoh matang - Struktur wajah :Oval, simetris Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan :Mata lengkap dan simetris
Palpebra :Merah muda, lembab.
Konjungtiva dan sklera :konjungtiva merah dan sclera putih
Pupil :isokor.
Cornea dan iris :bening.
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang hidung simetris dan posisi septum nasi di tengah.
- Lubang hidung : lubang hidung
normal, bersih dan tidak ada sumbatan.
- Cuping hidung : Pernafasan tidak
menggunakan cuping hidung. Telinga
- Bentuk telinga : daun telinga normal dan simetris. - Ukuran telinga : simetris kiri dan kanan.
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Mukosa bibir kering, simetris. - Keadaan gusi dan gigi : keadaan gigi kurang bersih. - Keadaan lidah : lidah kurang bersih.
- Orofaring : pita suara baik. Leher
- Posisi trachea : posisi trachea medial.
- Thyroid :tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
- Suara :suara normal.
- Kelenjar limfe :tidak ada pembesaran kelenjar limfe. - Vena jugularis :tidak ada distensi vena jugularis. - Denyut nadi karotis :denyut nadi teraba.
Pemeriksaan integumen
- Kebersihan :kulit tampak kurang bersih. - Kehangatan :akral hangat.
- Warna :warna kulit sawo matang. - Turgor :turgor kulit baik, CRT< 2 detik. - Kelembaban :kulit kering.
- Kelainan pada kulit :terdapat kerusakan kulit pada bagian tangan kanan dan pipi kanan pasien.
Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk :normal dan simetris.
- Warna payudara dan areola :payudara berwarna putih dan areola berwarna coklat.
- Kondisi payudara dan putting :simetris dan tidak ada benjolan.
- Produksi ASI :tidak ada.
Pemeriksaan thoraks/ dada
Inspeksi thoraks : normal, simetris. - Pernafasan (frekuensi, irama) : 24 kali/ menit.
- Tanda kesulitan bernafas : normal tidak ada tanda kesulitan bernafas.
Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara : gerak dada normal. - Perkusi : didapati suara resonan.
- Auskultasi (suara nafas, ucapan suara, suara tambahan) : suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan.
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : tidak ada sianosis. - Palpasi : pulsasi teraba.
- Perkusi : suara dullness saat perkusi. - Auskultasi : bunyi jantung normal. Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan) : simetris, tidak ada benjolan. - Auskultasi : peristaltik usus 8 x/menit. - Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : tidak
ada nyeri tekan, benjolan dan ascites. - Perkusi (suara abdomen) : tympani. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Genitalia (rambut pubis, lubanguretra) : tidak ada kelainan. - Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus,
perineum) : tidak ada kelainan pada anus.
Pemeriksaan musculoskeletal/ ekstremitas (kesimetrisan,
Otot tampak simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami luka di bagian distal ekstremitas dextra dengan skala nyeri 5.
Pemeriksaan neurologi (nervus cranialis)
- Nerfus Olfaktorius/N I
Pasien mampu mengidentifikasi bau dengan baik. - Nervus Optikus/N II
Tidak dilakukan pemeriksaan.
- Nervus Okulomotoris/ N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI Normal, tidak ada gangguan.
- Nervus Trigeminus/N V Normal.
- Nervus Facialis/N VII
Pasien tidak mampu menggerakkan otot wajah bagian kanan diakibatkan luka di pipi kanan.
- Nervus vestibulocochlearis/ VIII Pasien mampu mendengar dengan baik - Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X
Pasien mengalami sulit mengunyah dan membuka mulut. - Nervus Aksesorius/N XI
Pasien hanya mampu mengerakkan bahu sebelah kiri - Nervus Hipoglossus/ N XII
Tidak di lakukan karena pada saat pemeriksaan pasien kesulitan menjlurkan lidahnya akibat luka yang ada dibagian pipi kanan pasien.
Fungsi Motorik :
Pasien sulit menggerakkan ekstremitas dextra.
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas
Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam tumpul yang diberikan.
POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/ hari : pasien biasa makan 3 kali sehari. - Nafsu/ selera makan : nafsu makan pasien berkurang - Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati. - Alergi : tidak ada alergi makanan. - Mual dan muntah : pasien tidak mual dan muntah. - Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) :
pasien tidak tampak memisahkan diri.
- Waktu pemberian makan : pagi, siang dan malam.
- Jumlah dan jenis makan : satu piring makanan lembek/bubur - Waktu pemberian cairan/ minum: sebelum dan sesudah makan
kurang lebih 1,5 L/ hari.
- Masalah makan dan muinm (kesulitan mengunyah) : terdapat masalah atau kesulitan dalam mengunyah makanan pada pasien.
II. Perawatan diri/ personal hygiene
- Kebersihan tubuh : tubuh pasien bersih.
- Kebersihan gigi dan mulut : mulut berbau dan gigi kotor. - Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan kurang
bersih.
III. Pola kegiatan/ Aktivitas
- Secara umum aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian
- Uraian aktivitasi badan pasien selama dirawat/ sakit : pasien merasa kesulitan dalam beribadah, pasien hanya bisa beribadah di tempat tidur.
IV. Pola eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : 1 kali/ hari. - Karakter feses : lunak.
- Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat perdarahan. - BAB terakhir : 1 juni 2016
- Diare : tidak ada diare.
- Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif.
2. BAK
- Pola BAK : 4-5 kali/hari
- Karakter urine : kuning.
- Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK :tidak ada kesulitan BAK.
- Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ada riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih.
- Penggunaan diuretik : tidak menggunakan diuretik.
- Upaya mengatasi masalah : -
V. Mekanisme Koping
- Adaptif : Bicara dengan orang lain - Maladaptif : -
VI. Polatidur
1. Waktu tidur : ± 7 jam
2. Waktu bangun : ± 17 jam
3. Masalah tidur : tidak ada keluhan. 4. Hal- hal yang mempermudah tidur : keaadaan yang
5. Hal-hal yang mempermudah bangun : pasien akan terbangun apabila pasien mendengar suara bising dan nyeri pada luka yang di dialaminya
1. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan 1 Ds : Klien mengatakan
timbul nyeri pada luka saat bergerak, nyeri seperti berdenyut, hilang timbul, nyeri tidak menyebar, skala nyeri 5, nyeri akan berkurang jika klien beristirahat.
Do : Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit T : 36 C
b.Tampak klien menahan rasa sakit saat beraktivitas
Tekanan/kekerasan sulit untuk bergerak khususnya pada tangan sebelah kanan di bagian destra humerus distral. Do : Tampak klien tidak
mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara
mandiri, sebagian aktivitas klien dibantu oleh keluarga
Tekanan/kekerasan
Ektremitas tidak dapat berfungsi dengan baik
dan perawat
.
↓ KeterbatasanMobilitas 2. Rumusan Masalah
Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan.Masalah yang muncul berdasarkan prioritas yang didasari kriteria yang harus ditangani dan segera. Berikut beberapa masalah yang muncul berdasarkan analisa data :
a) Gangguan rasa nyaman (Nyeri) b) Hambatan mobilitas fisik 3. Diagnosa Keperawatan(Prioritas)
a) Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan ditandai dengan klien mengatakan timbul nyeri pada luka saat bergerak, nyeri seperti berdenyut, hilang timbul, nyeri tidak menyebar, skala nyeri 5, nyeri akan berkurang jika klien beristirahat, TD : 110/80 mmHg, Nadi : 76 x/menit, RR : 20 x/menit, T : 36.5 C,
b) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal ditandai dengan klien mengatakan sulit untuk bergerak khusunya pada tangan kanan tampak klien tampak tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, semua aktivitas klie di bantu oleh keluarga dan perawat.
4. Perencanaan
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Tangga
- Pasien akan menunjukan tehnik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan
- Pasien akan mempertahankan nyeri pada 3 atau kurang.
- Pasien akan mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah nyeri.
Rencana Tindakan Rasional
a) Lakukan pengkajian nyeri
yang komprehensif meliput i lokasi, karakteristik, gerasi, frekuensi, kualitas, intensitas ataukeparahan nyeri atau faktor prefisipitasinya
b) Kenali faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan
c) Pantau tanda-tanda vital
d) Gunakan tindakan
pengendalian nyeri sebelum menjadi berat
e) Berikan tindakan
kenyaman dasar danaktivitas rapetik.
a) Membantu dalam
mengidentifikasi
derajatketidaknyamanan dan kebutuhan untuk atau keefetifan analgesic. Jumlah jaringan, otot dan sistem limfatif diangkat dapat mempengaruhi jumlah nyeri yang dialami.
b) Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar dan meningkatkan istirahat atau relaksasi
c) Nyeri yang berlanjut akan berdampak pada peningkatan tanda-tanda vital.
f) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, seberapa lama akan berlangsung dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
langsung terapi awal pengendalian nyeri (misalnya: nafas dalam)
e) Dapat menurunkan
ketidaknyamanan terhadap luka operasi
f) Pasien yang mendapat penjelasan tentang nyeri, akan lebih sedikit mengalami stres dibandingkan dengan pasien yang tidak mendapatkan penjelasan
Kamis, 1/6/201
6
1 Tujuan:
- Mencapai mobilisasi ditempat tidur, yang dibuktikan oleh pengaturan posisi tubuh : kemauan sendiri, pergerakan sendi aktif, dan mobilisasi yang memuaskan.
- Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan mobilitas fisik, baik ditempat tidur, dan nilai GCS = 15 sesuai dengan kemampuannya secara mandiri setiap hari.
Kriteria hasil :
- Klien dapat melakukan rentang pergerakan penuh seluruh sendi
- Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan minimal pada tingkat yang realistis
- Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan otot
- Meminta bantuan reposisi, sesuai dengan kemampuan.
Rencana Tindakan Rasional
a) Kaji tingkat mobilisasi pasiendengan
(tingkatan 0-4) secara berkala
b) Kaji kekuatan
a) Menunjukkan perubahan tingkatan mobilitas pasien setiap hari
b) Menentukan perkembangan
otot/kemampuan
c) Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang,
miring), dan sebagainya jika bisa
lebih sering jika diletakkan dalam posisibagian yang terganggu
d) Bantu pasien
melakukan latihan ROM pasif/aktif sesuai kebutuhan klien
e) Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan
kemampuannya
f) Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan yang berkaitan dengan terapi mobilisasi ROM g) Ajarkan keluarga
sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak (ROM)
c) Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan
d) Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur dan meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan sendi
e) Meningkatkan kemampuan
aktivitas mandiri pasien, harga diri, dan peran diri pasien sehari-hari
f) Peran pasien mendukung motivasi diri untuk menikmati pengobatan dan perawatan diberikan
5. Implementasi dan Evaluasi Hari
tanggal No
dx
Implementasi keperawatan Evaluasi (SOAP) Rabu
31/05/20 16
1 -Melakukan pengkajiaan neryi yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, gerasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau faktor prefisipitasinya.
- Pertama-tama perkenalkan diri dan berikan penjelasan kepada orang tua dan pasien tentang tindakan yang akan dilakukan - Atur posisi pasein senyaman
mungkin untuk mengurangi nyeri yang di timbulkan pada luka di distal humeri dextra sebelah kanan.
- Melakukan kolaborasi dengan tenaga medis lain dan melakukan terapi obat-obatan untuk mengurangi nyeri.
- Terapi musik dan mengajak pasein berbicara tentang dirinya.
- Memantau tanda-tanda vital pasien.
S:
-Klien mengtakan rasa
nyeri seperti ditusuk-tusuk.
- Klien megatakan nyeri pada bagian distal mumeri dextra - Klien mengatakan
nyeri muncul ketika klien bergerak.
- Klien megatakan nyeri berkurang saat pengeturan posisi dan saat pemberian obat anti nyeri. O :
- Klien terlihat
meringis kesakitan.
- Skala nyeri
berkurang saat perawat melakukan pengaturang posisi dan pemberian obat anti nyeri
- Tanda-tanda vital Klien :
- Tekanan darah
:110/80 mmHg.
- Nadi : 76 x/menit.
- Pernafasan : 20 x/menit
Suhu tubu : 36.5 O A : nyeri berkurang Sebagian masalah teratasi
P : pengaturan terapi Intervensi lanjutan 1 - Mengkaji tingkat mobilisasi
pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala untuk menilai kemampuan gerak keposisi miring, semifowler, tanpa bantuan. Kategori tingkatan kemampuan klien 0-4
- Mengkaji kekuatan otot/ kemampua n fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5) secara teratur
- Mengubah posisi minimal setiap 2 jam, membantu klien untuk miring ke kanan dan miring ke kiri.
- Melatih aktivitas fisik mobilitas sendi dan pengendalian otot misalnya latihan ROM pasif (ektremitas atas: abduksi, adduksi, supinasi, pronasi, rotasi serta
S:
- Klien mengatakan belum mampu memenuhi aktivitas dasar seperti biasa.
- Klien mengatakan sulit bergerak atau beraktivitas
- Kebutuhan klien dibantu keluarga
- Klien mengatakan lebih sering diri sendiri secara penuh
fleksi dan ektensi, ektremitas bawah: fleksi dan ektensi sesuai rentang kamampuan klien.
- Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan yang berkaitan dengan terapi mobilisasi ROM misalnya menganjurkan pasien melakukan teknik relaksasi, menganjurkan klien untuk menceritakan keluhannya,
menganjurkan klien mendengarkan musik atau
menonton televisi.
- Mengajarkan/menganjurkan keluarga terlibatdalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM)
bantuan keluarga untuk memenuhi kebutuhannya
- Klien mampu
melakukan latihan rentang gerak yang diajarkan perawat A : Masalah teratasi sebagian.
