STROKE 1. Definisi

Kumpulan gejala kelainan neurologis fokal yang timbul mendadak akibat gangguan peredaran darah di otak, yang merupakan akibat berbagai penyakit atau keadaan lain yang juga merupakan faktor resiko dan dapat disertai atau tidak disertai dengan gangguan kesadaran, manifestasi klinis tergantung lokasi lesi neuronatomis sentral yang terkena.

2. Klasifikasi

 Kortikal

 Subkortikal

 Batang otak

2.2 Berdasar letak gangguan sirkulasi di otak (Bamford Clinical Classification of Stroke)

 Sirkulasi anterior total

 Sirkulasi anterior parsial

 Sirkulasi posterior

 Sirkulasi lakunar

Sisi dekstra atau sinistra atau bilateral 2.3 Berdasar sifat gangguan aliran darah

 Non hemoragik - TIA - RIND - Trombosis - Emboli  Hemoragik - Perdarahan intracerebri - Perdarahan subarachnoid 2.4 Berdasar waktu terjadinya.

 Stroke in progression

 Completed stroke

 Stroke pertama

 Stroke berulang

2.5 Berdasar ada tidaknya penyakit penyerta / faktor resiko 2.6 Berdasar ada tidaknya komplikasi / faktor penyulit 3. Gambaran Klinis

 Hemiplegi / parese / satu sis atau bilateral

 Hemihipesthesi, spastisitas

 Disarthria, disphagia

 Gangguan akibat lesi, saraf kranial

 Aphasia dan gangguan / disfungsi cerebral luhur / kognisi lainnya

 Gangguan fungsi berkemih seperti unhibited neurogenic bladder dan lain-lain

 Tergantung lokasi lesi dengan derajat yang berbeda. 4. Pemeriksaan IKFR

4.1 Anamnesa

 Faktor-faktor resiko stroke

 Gejala / tanda kelainan neurologis

 Komplikasi / faktor penyulit

 Diagnosis / catatan medis dan diagnosis deferensial dokter pengirim (bilaman ada) 4.2 Pemeriksaan fisik, dengan memperhatikan

 Gejala-gejala / sindroma-sindroma beruap defisit neurologis baik bentuk fisik, psikis maupun perilaku termasuk kortikol luhur (behaviour neurology)

 Komplikasi yang timbul akibat kejadian stroke maupun efek tirah baring lama

 Pemeriksaan fisik meliputi :

- Pemeriksaan general (status umum) termasuk tanda – tanda vital, kardiovaskular dan respirasi

- Pemeriksaan khusus :

o Pemeriksaan kesadaran : Glasglow Coma Scale o Fungsi cerebral luhur dengan test mini mental

- Penilaian gerak / mobilitas (volunter dan involunter), koordinasi keseimbangan dan analisa pola jalan.

o Penilaian sensasi / persepsi, visuospasial o Penilaian mengunyah dan menelan o Penilaian fungsi komunikasi

o Penilaian fungsi berkemih dan defekasi 4.3 Pemeriksaan penunjang

 Index Bartel dengan modifikasi (Kisworowati)

 Laboratorium darah dan urin

 EKG

 CT Scan

 Sesuai kebutuhan / indikasi dan penyakit – penyakit dasarnya, bila perlu dan fasilitas memungkinkan neurosongrafi, MRI

5. Diagnosis

 Diagnosis medis

 Diagnosis fungsiobal menurut WHO 1980 berdasarkan Klasifikasi International Classification of Impairment, Disabilities and Handicaps (IC, DH) yang meliputi patologi, impairment dan disabilitas dan handicaps dengan memperhatikan faktor resiko, usia, penyakit penyerta dan komplikasi.

6. Prognosis

6.1 Prognosis penyakit : stroke berulang 6.2 Prognosis harapan hidup, tergantung :

 Faktor resiko

 Usia saat terkena

 Penyakit penyerta

 Komplikasi 6.3 Prognosis fungsional

 Luas dan lokasi lesi neuroanatomis

 Sifat, berat, ringannya gangguan peredaran darah / aliran darah otak

 Proses pemulihan neuronal (plastisitas sentral)

 Ada tidaknya penyakit dasar / penyerta

 Komplikasi

 Saran, Sumber Daya Manusia (SDM) pelayanan rehabilitasi

Yang kesemuanya akan mempengaruhi prognosis penyakit, harapan hidup dan fungsional

7. Prinsip pengelolaan

Tujuan / goal yang diharapkan

 Mandiri total, dapat bekerja kembali seperti semula

 Mandiri untuk AKS, bekerja dengan supervisi atau pinda pekerjaan atau bekerja paruh waktu

 Mandiri untuk AKS, tidak bekerja

 Mandiri hanya pada perawatan diri tapi tergantung atau dibantu pada AKS yang lain

 Tergantung sebagian (dibantu sebagian)

 Tergantung total (dibantu seluruhnya) 7.1 Penatalaksanaan fase akut

Kondisi medis terutama neurologis dan hemodinamis belum stabil lebih diutamakan penatalaksanaan perawatan rehabilitasi medik (nursing rehabilitation care)

Tujuan rehabilitasi fase akut

 Mencegah atau meminimalkan defisit neurologis

 Mencegah komplikasi tirah baring Program rehabilitasi fase akut

 Pengetahuan-pengetahuan tentang posisi untuk mencegah dekubitus dan kontraktur

 Mempertahankan integritas kulit

 Stimulasi multi sensoris yang lebih banyak bersifat pasif

 Cegah komplikasi kardio-vaskular

 Evaluasi fungsi menelan dan nutrisi

 Evaluasi fungsi berkemih dan defekasi 7.2 Penatalaksanaan fase pemulihan

Kondisi medis terutama neurologis dan hemodinamis sudah stabil

 Tujuan rehabilitasi

 Mengembalikan fungsi terutama AKS semaksimal mungkin dengan peningkatan program yang bersifat lebih aktif

 Mencegah komplikasi sekunder

 Program rehabilitasi fase pemulihan

 Semua pada 7.1 ditambah dengan

 Terapi bersifat stimulasi-fasilitasi-inhibisi sesuai fase pemulihan neurologis

 Evaluasi fungsi serebral luhur (kognisi)

 Evaluasi fungsi komunikasi

 Evaluasi AKS, vokasioanal termasuk penggunaan alat bantu

 Pelatihan / stimulasi fungsi menelan, berkemih dan defekasi

 Cegah komplikasi

7.3 Penatalaksanaan Fase lanjut Merupakan tahap persiapan pulang

 Tujuan rehabilitasi fase lanjut

- Resosialisasi kembali ke masyarakat

- Mempertahankan kemampuan fungsioanl selama mungkin - Cegah stroke berulang

 Program rehabilitasi

- Evaluasi situasi rumah, lingkungan dan pekerjaan (vokasional) - Konseling keluarga

- Home program

7.4 Follow up / tidak lanjut

Tiap bulan selama tiga bulan pertama, setiap tiga bulan selama setahun pada tahun pertama dan untuk selanjutnya disarankan kontrol setiap enam bulan

Pada saat follow up dilakukan evaluasi :

 Anamnesis masalah yang timbul

 Evaluasi medis dan neurologis

 Laboratorium rutin

 Laboratorium profil lemak darah, hemostasis, gula darah, urin, EKG, neruosonografi, foto X-ray, CT Scan, MRI (bila perlu dan fasilitas ada)

 Psikososial

 Fungsional

 Evaluasi penanganan rehabilitasi

 Mengatasi masalah / komplikasi

 Melakukan rujukan bila perlu

 Edukasi dan home program 7.5 Sistem rujukan

 Rujukan spesialis lain bila perlu seperti dokter saraf, dokter bedah saraf, dokter jantung / penyakit dalam, endokrinologi, ortopedi dan lain-lain

 Rujukan pada institusi / rumah sakit yang lebih lengkap 7.6 Pencegahan komplikasi

 Dengan edukasi bagi pasien dan pelaku rawat

 Mengendalikan faktor resiko

 Supervisi program yang diberikan

 Kontrol / evaluasi berkala dan bilamana perlu dilakukan rujukan Komplikasi / faktor penyulit :

Faktor resiko yang memang sudah ada, subluksasi sendi bahu, gangguan menelan, komplikasi tirah baring lama, gangguan kognisi luhur (higher cerebral dysfunction) termasuk komunikasi dan lain-lainnya

WEWENANG

 Dokter Spesialis Rehab Medis, PPDS Rehab Medis, Dokter UGD dan Dokter Umum yang bekerja di bagian Rehab Medis.

UNIT YANG MENANGANI

 Bagian Ilmu Rehab Medis UNIT TERKAIT

DISTROPHIA MUSCULORUM PROGRESIFA (D-M-P)

1. Definisi

Kelainan distrofi otot yang bersifat progresif disebabkan abnormalitas ada beberpa tipe D.M.P yaitu :

 Duchenne Muscular Dystrophy (DMD) : pada laki-laki, diturunkan secara X-finked, abnormalitas pada gen Xp.21. Onset penyakit sekitar usia 3 – 6 tahun biasa meninggal pada dekade kedua.

 Becker Muscular Dystrophy (BMD) : kelainan ini sama seperti DMD, hanya onset penyakit lebih belakang dan perjalanan penyakit lebih ringan.

 Severe Childhood Autosomal Recessive Muscular Dystrophy (SCARMD). Prevalensi pada anak laki-laki sama dengan perempuan, onset sekitar usia 3 – 12 tahun, distribusi kelemahan sama dengan DMD, tetapi kurang progresif.

 Congenital Muscular Dystrophy (DMD) : ditandai hipotoni saat lahir, mengenai otot ekstremitas dan wajah. Progresif lambat, sering terjadi kontraktur. Fukuyuma CMD dihubungkan juga dengan retardasi mental, abnormalitas pada gen 9q 31 – 33.

 Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy (FMD) : Distrofi otot terutama wajah dan gelang bahu, diturunkan secara autosom, dominant pada gen 4q 35.

 Emery Dreifus Muscular Dystrophy (EMD) Distrofi otot terutama pada otot bicep dan betis. Diturunkan secara X-linked resesif.

 Limb-Girdle Dystrophy (LGD) : predominan kelemahan pada bagian proksimal otot gelang panggul dari pada gelang abhu. Diturunkan secara autonom resesif, prevalensi pada anak laki-laki sama dengan perempuan.

2. Gambaran Klinis

 Biasa kelemahan otot baru diketahui saat anak sudah berjalan sekitar usia 3 – 6 tahun pada DMD dan belakang pada BMD, kecuali pada CMD yang terlihat hipotoni saat lahir.

 Gejala berupa sering jatuh, kesulitan menaiki tangga dan “toe walking”. Umumnya mengeluh nyeri dan terlihat pembesaran otot terutama bagian betis. Kelemhan paling dahulu terlihat adalahfleksor leher pada usia prasekolah. Kelemahan bersifat umum tetapi predominal bagian progsimal lebih dahulu. Gelang panggul mendahului gelang bahu beberapa tahun sebelumnya. Dorsifleksor kaki lebih lemah dari plantar fleksor, abduktor lebih lemah dari adductor, ekstensor lebih lemah dari fleksor.

 Kelemahan berlanjut sampai anak tidak dapat berjalan mandiri dan memerlukan kursi roda sekitar usia 7 – 13 tahun pada IMD. Bila sampai usia di atas 16 tahun masih ambulasi bukan termasuk kriteria DMD tetapi BMD.

 50% DMD menderita scoliosis pada usia 12 – 15 tahun. Kelainan otot dijumpai juga pada mycardium.

3. Pemeriksaan IKFR 3.1 Anamnesis

 Orang tua sering cerita riwayat keterlambatan motorik dan hipotoni dari anaknya. Biasanya orang tua baru menyadari adanya kelainan saat anak sudah bisa berjalan.

 Adanya kesulitan menaiki tangga, sering jatuh saat berjalan, toe walking.

 Kelemahan otot-otot bertambah buruk dengan bertambahnya usia.

 Kelainan dijumpai pada anak laki-laki (DMD, BMD, EMD)

 Perlu ditelusuri saudara laki-laki dari jalur keturunan pihak ibu untuk mencari carrier X-linked (DMD, BMD, EMD)

 Sedang pada CARMD, dan LGD yang bersifat autosom resesif kelainan bisa, terjadi pada anak laki-laki maupun perempuan, perlu ditelusuri saudara-saudara dan keluarga besar penderita (extended family)

3.2 Pemeriksaan Fisik

 Inspeksi

 Gower‟s sidn : kesulitan bangkit dari lantai (bertumpu pada lutut dan tangan, lutut ekstensi sementara lengan ke depan selanjutnya lengan mampu pada paha sementara bangkit ke posisi tegak sehingga, tercapai ekstensi hip maksimal)

 Posterior tubuh : pada posisi abduksi sendi bahu 90º dan siku fleksi 90º terlihat “linier” atau “oval depresi” pada lipat posterior axilla karena hipertrofi M. Infrespinatus inferomedial

 Hipertrofi otot betis

 Hipertrofi lidah (macroglosia)

 Pada FSH : wajah tanpa ekspresi karena kelemahan otot-otot orbicularis oculi, zygomaticus, orbicularis oris. Kesulitan menutup, mata tapi bukan ptosis. Scapular winging

 Hipertordosis lumbal, scoliosis

 Nadi ; aritmia, pernapasan : dangkal (restriktif)

 Jantung : bunyi jantung tidak normal

 Manual Muscle Test :

- Otot ekstensor lebih aman dari fleksor - Otot evertor lebih aman dari invertor - Otot abductor lebih aman dari edductor

Lingkup gerak sendi (ukur dengan goniometri) sebab sering terjadio kontradur fleksi ekstrimitas inferior pada DMED yang memakai kursi roda sepanjang hari.

3.3 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium : serum creatin kinase pada fase awal DMD & BMD, dapat  50 – 100 X normal, pada CMD, creatin kinase dapat normal atau sedikit  jenis lain  moderate. Elektrodiagnostik : EMG dan konduksi saraf

Biopsi otot. 4. Diagnosis

Impairment otot lurik, otot jantung, sendi, paru-paru Disability Muskuloskeletal, kardiorespirasi

Handicap Ambulasi, mobilsasi, psikososial 5. Prognosis

5.1 Prognosis penyakit : progresif

5.2 Prognosis harapan hidup : tidak berpengaruh, keciali pada DMD meninggal sekitar dekade 2

5.3 Prognosis fungsional : Tahap-tahap fungsional DMD

 Berjalan dan naik tangga tanpa bantuan

 Berjalan dan naik tangga dengan bantuan “railling”

 Berjalan dan naik tangga perlahan dengan bantuan”raifing” (8 langkah pada waktu > dari 25 detik)

 Berjalan tanpa bantuan dan bangkit dari kursi tetapi tidak dapat naik tangga

 Berjalan tanpa bantuan tapi tidak dapat bangkit dari kursi maupun naik tangga

 Berjalan dengan bantuan atau tanpa bantuan tetapi pakai long leg brace

 Berjalan dengan long leg brace tetapi perlu bantuan untuk keseimbangan

 Berdiri dengan long leg brace, tidak dapat berjalan walau dengan bantuan

 Hanya duduk di kursi roda di tempat tidur. 6. Prinsip Pengelolaan

6.1 Penatalaksanaan

Tujuan : pencegahan dan mempertahankan / memperbaiki fungsi ketidakmampuan yang sudah terjadi

Program latihan perlu terstruktur baik dengan tujuan akhir memperpanjang kualitas hidup yang mandiri dan ambulasi.

 Latihan lingkup gerak sendi dan peregangan otot terutama M. Tensor fascia lata, M. Lliopsoas

 M. Hamstring, Tendon Achilles, otot-otot fleksor lengan dan tangan, memelihara postur

 Kesegarisan tubuh saat berdiri maupun duduk

 Latihan penguatan otot dengan beban submaksimal. Berenang emrupakan latihan yang bagus untuk kondisi umum, lingkup gerak sendi dan pernapasan

 Memelihara fungsi motorik ekstremitas superior dan aktifitas menolong diri sendiri

 A.F.O atau KAFO berbahan ringan

 Crutch, walker, kursi roda sesuai fungsional motorik individu

 Sling untuk bahu, forearm ortosis

 Modifikasi alat-alat di dalam rumah untuk mempermudah ambulasi dan mobilisasi

 Psikosupportif : konseling untuk pasien dan keluarga 6.2 Tindak lanjut :

Kesehatan umum : paru-paru, jantung

 Monitor teratur lingkup gerak sendi baik oleh fisioterapis maupun okupasi terapis.

 Monitor kemampuan fungsional pasien 6.3 Sistem rujukan

 Kardiologi

 Pulmonolog

 Ortopedic

6.4 Pencegahan komplikasi sekunder

 Medis : ditujukan untuk komplikasi kardiopulmoner

 Latihan pernapasan rutin untuk mencegah komplikasi kardiopulmonar

 Latihan lingkup gerak sendi, peregangan dan postur untuk pencegahan kontraktur sendi

 Semua latihan diedukasikan kepada pasien dan keluarga WEWENANG

 Dokter Spesialis Rehab Medis, PPDS Rehab Medis, Dokter UGD dan Dokter Umum yang bekerja di bagian Rehab Medis.

UNIT YANG MENANGANI

 Bagian Ilmu Rehab Medis UNIT TERKAIT

CONGENITAL TALIPES EQUINO VARUS