STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN CEREBROVASKULAR : CVA (STROKE)
1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Nama : Tn. A
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Gubeng Airlangga Surabaya Tanggal MRS : 30 Maret 2016
Diagnosa medik : CVA hemoragik Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 27 tahun
Alamat : Jl. Gubeng Airlangga Surabaya Hubungan : Anak pasien
b. Riwayat kesehatan 1) Keluhan utama
Penurunan kesadaran, dengan tingkat kesadaran soporocoma GCS : E2M2V2 2) Riwayat penyakit sekarang
2 hari sebelumnya pasien demam, kemudian dibawa berobat ke dokter umum dan dikatakan ISK. ± 2 jam yang lalu pasien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan, saat tidur dalam kondisi ngorok. Sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada muntah dan tidak ada kejang. Keluarga membawa pasien ke Rumah Sakit Kasih Ibu pukul 00.15 WIB. Kemudian dari RS tersebut dirujuk ke IGD RSU Dr. Soetomo Surabaya pukul 13.00 WIB. Klien datang di IGD RS Dr. Soetomo Surabaya dalam keadaan tidak sadar dengan GCS E2M2V2. Kemudian klien dirujuk ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan intensif dengan ventilator. Saat pengkajian di ICU klien soporokoma dengan GCS E1M2VET, terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT 487, RR 38x/menit. Vital Sign : TD 140/90 mmHg, Heart rate 160x/menit, Suhu : 38,5⁰C, dan SaO2 97 %. Kondisi pupil keduanya miosis, reflek cahaya +/- . Ada akumulasi secret di mulut dan di selang ET, tidak terpasang mayo dan lidah tidak turun. Terdapat retraksi otot interkosta dengan RR 38 x/menit dan terdengar ronkhi basah di basal paru kanan. CRT < 3 detik. Di ICU klien sudah
mendapatkan Brainact /12 jam, Alinamin F/12 jam, Ranitidin /12 jam, dan infuse RL 20 tpm.
3) Riwayat penyakit dahulu
Klien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu 4) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga klien yang mengalami penyakit yang sama seperti klien.
c. Primary survey 1) Airway
Pada jalan napas terpasang ET, ada akumulasi secret di mulut dan selang ET, lidah tidak jatuh ke dalam, dan tidak terpasang OPA.
2) Breathing
RR 30 x/menit, terdengar ronchi basah di basal paru kanan, terdapat retraksi otot intercosta, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, tidak ada wheeing,. Klien terpasang ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70 %, PEEP +5, VT 487, suara dasar vesikular.
3) Circulation
TD 140/90 mmHg, MAP 112, HR 160 x/menit, SaO2 97 %, CRT <3 detik. 4) Disability
Kesadaran soporokoma GCS E1M2VET, reaksi pupil +/-, pupil miosis dan besar pupil 2 mm.
5) Eksposure
Tidak ada luka pada bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 38 . d. Pemeriksaan fisik
1) Tanda-tanda vital
Kesadaran soporokoma GCS E1M2VET
TD : 140/90 mmHg HR : 160 x/menit
RR : 30 x/menit T : 38
MAP : 112 SaO2 : 97 %
2) Kepala
Bentuk kepala bulat, normocepali, tidak ada lesi kepala, rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak ada kelainan.
3) Mata
Kedua mata simetris, konjungtiva anemis (-),reaksi pupil +/-, pupil miosis dan besar pupil 2 mm.
4) Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, terdapat serumen, tidak ada pengeluaran darah dan cairan.
5) Hidung
Posisi septum nasal simetris, klien terpasang NGT, tidak ada secret di hidung, tidak ada pernapasan cuping hidung.
6) Mulut
Klien terpasang ET, terdapat akumulasi secret pada mulut dan selang ET, mulut tampak kotor.
7) Leher
Leher simetris, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada jejas pada leher, tidak ada tanda-tanda kaku kuduk. 8) Thoraks
a. Paru-paru
a) Inspeksi : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi dinding dada, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan RR 30 x/menit.
b) Palpasi : Tidak terdapat massa,
c) Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
d) Auskultasi : suara dasar vesikular, terdapat suara napas tambahan ronchi pada basal paru kanan.
b. Jantung
a) Inspeksi : Tidak ada palpitasi, ictus cordis tidak tampak b) Palpasi : HR 160 x/menit, ictus cordid tidak teraba c) Perkusi : Pekak
d) Auskultasi : Bunyi jantung I – II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan.
9) Abdomen
a. Inspeksi : Datar, tidak ada lesi atau massa b. Palpasi : tidak ada distensi abdomen c. Perkusi : Timpani
d. Auskultasi : Bising usus 13 x/menit 10)Genitelia
Tidak ada kelainan. 11)Ekstremitas
Klien mengalami kelemahan pada ekstermitas kanan, kekuatan otot 1/2/1/3. Aktivitas klien dibantu.
2. Diagnosa Keperawatan Analisa Data
Data Fokus Etiologi Problem
DS : DO :
a. Tingkat kesadaran soporokoma
b. GCS E1M2VET c. Klien tampak lemah d. Klien memiliki
riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu
Gangguan aliran darah arteri dan vena
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
e. Reaksi pupil +/-, pupil miosis dan besar pupil 2 mm.
DS : DO :
a. Klien terpasang ET b. Terdapat secret pada
mulut dan ET
c. Terdengar bunyi ronchi basah pada basal paru kanan d. Klien tidur dalam
kondisi ngorok
Akumulasi secret di jalan napas Ketidakefektifan bersihan jalan napas DS : DO : a. Klien mengalami penurunan kesadaran b. Klien mengalami kelemahan pada ekstremitas kanan c. Kekuatan otot 1/2/1/3 d. Aktivitas klien dibantu
Gangguan neuromuskular hemiparese/hemiplegia
Hambatan mobilitas fisik
Berdasarkan analisa data di atas maka, diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien adalah :
1. Resiko ketidakefektifan jaringan otak berhubungan dengan gangguan aliran darah arteri dan vena.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi secret di jalan napas
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular hemiparase/hemiplegia.
3. Intervensi Keperawatan
1) Resiko ketidakefektifan jaringan otak berhubungan dengan gangguan aliran darah arteri dan vena.
NOC
a. Neurological status
b. Circulation status
c. Tissue perfusion
NIC
1. Monitoring tingkat kesadaran.
3. Memantau GCS pasien.
4. Monitor status pernapasan : ABG, pulse oximetry, kedalaman pernapasan, frekuensi dan pola pernapasan.
5. Monitor tekanan darah, HR, suhu dan status pernapasan. 6. Catat tanda dan gejala peningkatan tekanan darah
7. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban 8. Identifikasi penyebab perubahan tanda-tanda vital 9. Monitor kekuatan otot dan gerakan motorik
2) Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi secret di jalan napas
NOC
a. Respiratory status
b. Respiratory status: Airway patency
c. Respiratory status : ventilation
d. Vital signs
NIC
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi. 2. Bersihkan secret dengan mekanisme batuk atau suction. 3. Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suction 4. Bantu dengan spirometer insentif.
5. Auskultasi suara napas, catat area peningkatan/penurunan ventilasi dan adanya suara napas tambahan.
6. Monitor irama, frekuensi, kedalaman dan pola pernapasan.
7. Catat pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding dada.
8. Monitor saturasi oksigen secara berkesinambungan. 9. Gunakan bronkodilator
10.Berikan humidifier atau oksigen
3) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular hemiparase/hemiplegia.
NOC
a. Ambulation
b. Mobility
c. Neurogical status : spinal sensory/motor function
NIC
1. Monitor kekuatan otot dan gerakan motorik
2. Monitor adanya paresthesia : mati rasa dan kesemutan. 3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat. 4. Bantu pasien untuk mngubah posisi secara berkala. 5. Ajarkan latihan ROM aktif dan pasif.
BAB 5
KESIMPULAN DAN SARAN