PRO JUSTITIA
SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN Nomor : ...
Pertimbangan : bahwa dalam rangka pelaksanaan tugas bantuan penyidikan tindak pidana di bidang ... yang ditangani PPNS………..………, perlu dilakukan tindakan hukum berupa berupa penggeledahan rumah dan atau tempat tertutup lainnya, maka perlu mengeluarkan Surat Perintah ini.
D a s a r : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 16, Pasal 18, Pasal 32, Pasal 34, Pasal 107, Pasal 125, Pasal 126, Pasal 127 KUHAP;
2. Undang – Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Surat Dir / Ka ... (pada Dept/Inst) Nomor : ... tanggal ...
perihal permohonan bantuan penggeledahan. D I P E R I N T A H K A N K e p a d a : 1. N a m a : ………...……….. Pangkat/Nrp : ………...……….. Jabatan : ………...……….. 2. N a m a : ………...……….. Pangkat/Nrp : ………...……….. Jabatan : ………...……….. U n t u k : 1. melakukan penggeledahan rumah dan atau tempat tertutup lainnya yang terletak di
... yang diduga sebagai tempat kejadian perkara / tempat persembunyian tersangka / tempat disembunyikannya barang-barang bukti, sehubungan dengan tejadinya tindak pidana ... yang terjadi pada tanggal ... di ..., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ... Undang – Undang Nomor ... tahun ... tentang ... atas nama Tersangka ... ; 2. penggeledahan dilaksanakan untuk kepentingan pemeriksaan dan atau penyitaan dan atau
penangkapan tersangka ;
3. setelah melaksanakan perintah ini paling lambat dalam waktu 2 (dua) hari harus membuat Berita Acara Penggeledahan.
S e l e s a i.
Dikeluarkan di : ……… pada tanggal : ……… KEPALA KEPOLISIAN ...
Selaku Penyidik
Yang Menerima Perintah
…..……… ……….. …………Nrp. ………. ……...Nrp..……….
CATATAN :
Untuk Format Surat Perintah Penggeledahan yang harus mendapatkan Penetapan Izin / Izin Khusus Penggeledahan dari Ketua Pengadilan agar disesuaikan sebagai Dasar Surat yaitu :
1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 16, Pasal 18, Pasal 33, Pasal 35 dan Pasal 36, Pasal 107,
Pasal 125, Pasal 126, Pasal 127 KUHAP.
2. Undang – Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara RI.
3. Laporan Kejadian Nomor : ………...…. tanggal ……......
4. Surat Dir / ka ... (pada Dept/Inst) Nomor : ... tanggal ... perihal Permohonan Bantuan
Penggeledahan.
5. Surat Penetapan Izin / Izin Khusus Penggeledahan dari Ketua Pengadilan ... Nomor :
... tanggal ... 52. FORMAT SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN (POLRI)
53. FORMAT .…...
KEPOLISIAN ... ... PRO JUSTITIA
BERITA ACARA PENGGELEDAHAN
RUMAH TINGGAL / TEMPAT-TEMPAT TERTUTUP LAINNYA
--- Pada hari ini ………… Tanggal ………(………..………) bulan ………... tahun 2000 ……...., pukul : ………… Wib. Saya : --- ………--- Pangkat ………. Nrp. ……….., Jabatan selaku Penyidik dari kantor tersebut di atas bersama-sama dengan …... (...) orang anggota lainnya bernama :--- 1. Nama : ……….……….., Pangkat: ……….., Nrp. ………, Jabatan ... 2. Nama : ……….……….., Pangkat: ……….., Nrp. ………, Jabatan ... 3. Nama : ……….……….., Pangkat: ……….., Nrp. ………, Jabatan ... Masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : --- 1. Penetapan Ijin / Ijin Khusus Penggeledahan dari Ketua Pengadilan………….. Nomor : ……... Tanggal …………... (Bila ada Permohonan Ijin terlebih dahulu kpd Ketua PN).--- 2. Surat Perintah Penggeledahan Nomor : SP.GLEDAH/... tanggal ………... Telah melakukan penggeledahan terhadap sebuah rumah tinggal/ tempat tertutup lainnya di ……...…... (jalan, No, Rt, Rw, Kelurahan)dengan / ……….……... …………...….. (tanpa ijin tersangka / penghuni rumah) :---
N a m a : ………...………. Tempat/Tgl. Lahir : ………...………. Jenis Kelamin : ... Kewarganegaraan : ………...…………... Agama : ………...…………... Pekerjaan : ………...…………... Alamat : ………...………...
Dengan disaksikan oleh : --- 1. Nama : ………...………...………….. Pekerjaan : ………...………...………… Alamat : ………...………...………… 2. Nama : ………...……… Pekerjaan : ………... Alamat : ………... Uraian singkat jalannya penggeledahan dan hasilnya : --- --- Setelah dijelaskan dan ditunjukkan Surat Perintah Penggeledahan kepada penghuni rumah serta yang menyaksikan / Ketua lingkungan kemudian dilakukan Penggeledahan bersama-sama dengan / tanpa didampingi PPNS ... dan selanjutnya dibuatkan Berita Acara Penggeledahan dengan hasil / ditemukan berupa : --- --- 1. ... (Barang/Benda/Dokumen/Surat yang diamankan dibuat Rincian).
--- Demikianlah Berita Acara Penggeledahan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di …...…… pada hari dan tanggal tersebut di atas tahun 2000 ……….---
Tersangka / Yang melakukan Penggeledahan
Penghuni Rumah Penyidik
………. ………. Saksi-saksi : ………….. Nrp. ……… 1………... 2………..……. 54. FORMAT .…... ………
53. FORMAT BERITA ACARA PENGGELEDAHAN RUMAH TINGGAL / TEMPAT-TEMPAT TERTUTUP LAINNYA (POLRI) (POLRI)
KOP DEPARTEMEN / INSTANSI Jl...………....…… Jakarta, ... Nomor : ……… Klasifikasi : ……… Lampiran : ………... Perihal : Permohonan bantuan
penyitaan. Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN……….
di
……… 1. Dasar :
a. Pasal 6 ayat (1) b, Pasal 7 ayat (2), Pasal 107 ayat (1) KUHAP.
b. Pasal ... Undang-Undang Nomor : ... tahun ... tentang ...
2. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, bersama ini dilaporkan bahwa dari hasil pemeriksaan terhadap perkara Tersangka : Nama : ... Tempat/Tgl. Lahir : ... Jenis Kelamin : ... Kewarganegaraan : ... Agama : ... Pekerjaan : ... Alamat Tinggal : ...
Diduga telah melakukan tindak pidana …...…...……….……… Sebagaimana dimaksud dalam pasal ……… Undang-Undang Nomor : ……...…… tahun ……… tentang ………...……... 3. Untuk kepentingan penyidikan diperlukan tindakan hukum berupa Penyitaan barang / benda / surat-surat / dokumen /
tulisan lain :
a. ………..……….
b. .………..………
4. Untuk keperluan tersebut pada butir 3 di atas, diminta bantuan Kepala Kepolisian ……… guna melakukan penyitaan dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
a. Laporan Kejadian; b. Surat Perintah Penyidikan;
c. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan; d. Laporan Kemajuan Penyidikan.
5. Demikian untuk menjadi maklum dan mengharap khabar hasilnya.
DIRJEN / DIR / Ka ………. DEPARTEMEN / INSTANSI ………. Tembusan : ... NIP... 1.……… 2...
54. FORMAT PERMOHONAN BANTUAN PENYITAAN (PPNS)
55. FORMAT .…...
KEPOLISIAN ...
Jalan ... Jakarta,... Nomor : ...
Klasifikasi : ... Lampiran : ... Perihal : Persetujuan bantuan
Penyitaan. Kepada
Yth. DIRJEN / DIR / Ka... DEPARTEMEN / INSTANSI
di
...
u.p. Direktur / Ka ………(pada Dept/Inst).
1. Rujukan surat Dirjen / Direktur / Kepala ... Dept/Inst) Nomor : ………...……..., tanggal ..., perihal permohonan bantuan penyitaan.
2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, dengan ini diberitahukan bahwa :
a. setelah mempelajari surat permohonan tersebut beserta lampirannya berkesimpulan bahwa terdapatcukup alasan untuk dilakukan penyitaan;
b. menyetujui permohonan bantuan penyitaan, terhadap benda-benda / barang / surat-surat / dokumen, karena diduga
ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung tehadap tindak pidana yang dilakukan oleh Tersangka : Nama : ... Tempat/Tgl.Lahir : ... Jenis Kelamin : ... Kewarganegaraan : ... Agama : ... Pekerjaan : ... Alamat tinggal : ...
melakukan penyitaan berupa : ... (Dapat dibuat dalam Lampiran); dalam perkara tindak pidana di bidang ... sebagaimana dimaksud dalam Pasal ... Undang-Undang Nomor ... tahun... tentang ... 3. Bersama ini dilampirkan pula surat-surat administrasi penyidikan dalam hal penyitaan :
a. Surat Permohonan Izin / Izin Khusus Penyitaan kepada Ketua Pengadilan ...; b. Surat Penetapan Izin / Izin Khusus Penyitaan dari Ketua Pengadilan ...; c. Surat Perintah Penyitaan;
d. Berita Acara Penyitaan;
e. Surat Tanda Penerimaan Barang Bukti. 4. Demikian untuk menjadi maklum.
KEPALA KEPOLISIAN ... Selaku Penyidik Tembusan : ………....………. ……….Nrp…………..………….. 1. ……….. 2. ………..
CATATAN : Untuk point 3 huruf a dan b dilampirkan bila harus izin/izin Khusus Ketua PN.
55. FORMAT PERSETUJUAN BANTUAN PENYITAAN (POLRI)
56. FORMAT .…...
KEPOLISIAN ...
Jalan... Jakarta,... Nomor : ...
Klasifikasi : ... Lampiran : ... Perihal : Penolakan bantuan
Penyitaan. Kepada
Yth. DIRJEN / DIR / KA... DEPARTEMEN / INSTANSI
di
...
u.p. Direktur / Ka ………(pada Dept/Inst)
1. Rujukan surat Dirjen / Direktur / Kepala ...(Dept/Inst) Nomor : ………...………..., tanggal ..., perihal permohonan bantuan penyitaan.
2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, dengan ini diberitahukan bahwa :
a. setelah mempelajari surat permohonan tersebut beserta lampirannya berkesimpulan bahwa tidak terdapat cukup
alasan untuk dilakukan penyitaan, dikarenakan :
1) perlu dilakukan izin / izin khusus penyitaan kepada Ketua Pengadilan setempat (Pasal 38 ayat (1) KUHAP; 2) barang / benda – benda yang dapat disita oleh penyidik hanya atas benda bergerak (Pasal 38 ayat (2) KUHAP); 3) ... (Ketentuan lain yang tidak termasuk dalam Pasal 39 ayat (1) KUHAP).
b. menolak permohonan bantuan penyitaan, terhadap benda-benda / barang / surat-surat / dokumen, karena tidak ada
kaitannya baik langsung maupun tidak langsung tehadap Tersangka :
Nama : ... Tempat/Tgl.Lahir : ... Jenis Kelamin : ... Kewarganegaraan : ... Agama : ... Pekerjaan : ... Alamat tinggal : ...
dalam perkara tindak pidana di bidang ... sebagaimana dimaksud dalam Pasal ... Undang-Undang Nomor ... tahun... tentang ... 3. Demikian untuk menjadi maklum.
KEPALA KEPOLISIAN ... Selaku Penyidik Tembusan : ………....………. ……….Nrp…………..………….. 1. ……….. 2. ………..
56. FORMAT PENOLAKAN BANTUAN PENYITAAN (POLRI)
57. FORMAT .…...
KOP DEPARTEMEN / INSTANSI Jl……… Jakarta, ……… PRO JUSTITIA Nomor : ……… Klasifikasi : ……… Lampiran : ………... Perihal : Permohonan ijin / ijin khusus
penyitaan. Kepada
Yth. KETUA PENGADILAN ……….
di
………
1. Dasar :
a. Pasal 6 ayat (1) b, Pasal 38 ayat (1) dan Pasal 47 ayat (1) KUHAP;
b. Pasal ……… Undang-Undang Nomor :….…… tahun ……….tentang …….………..; c. Laporan Kejadian Nomor :……… Tanggal ………; d. Surat Perintah Penyidikan Nomor :………...… ………tanggal…...…………
2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini diberitahukan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap tersangka / saksi dan atau ditemukan langsung oleh petugas / penyidik :
Nama : ... Tempat/Tgl. Lahir : ... Jenis Kelamin : ... Kewarganegaraan : ... Agama : ... Pekerjaan : ... Alamat Tinggal : ...
Dalam perkara tindak pidana dibidang ………Sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……… Undang-Undang Nomor : …………tahun ...…. tentang ... yang terjadi di ………… Pada tanggal ………., atas nama Tersangka ………. serta terdapat alasan dan dugaan keras bahwa ... (disesuaikan sasaran orang atau tempat).
Dan diketahui terdapat benda / barang berupa :
a. ……….…….
b. ………(Daftar BB terlampir)* (Vide Pasal 39 KUHAP). yang diduga ada hubungannya langsung dengan tindak pidana yang terjadi.
3. Untuk kepentingan penyidikan diperlukan tindakan hukum berupa penyitaan benda-benda sebagaimana tersebut. 4. Guna keperluan tersebut diharapkan kiranya Ketua Pengadilan dapat menerbitkan Surat Ijin/Ijin Khusus Penyitaan. 5. Demikian untuk menjadi maklum dan mengharap khabar hasilnya.
DIRJEN / DIR / KA ... DEPARTEMEN / INSTANSI Tembusan : ………. ……… Nip………..……..……. 1... 2...
57. FORMAT SURAT PERMOHONAN IJIN / IJIN KHUSUS PENYITAAN (PPNS)
58. FORMAT .…...
KOP DEPARTEMEN / INSTANSI Jl……… Jakarta, ………... Nomor : ……… Klasifikasi : ……… Lampiran : ………... Perihal : Laporan untuk mendapatkan
persetujuan penyitaan. Kepada
Yth. KETUA PENGADILAN ……….
di
……… 1. Dasar :
a. Pasal 6 ayat (1) b, Pasal 38 ayat (2), Pasal 39, Pasal 40, Pasal 41, dan Pasal 42 KUHAP. b. Pasal ……….. Undang-Undang Nomor : ……… tahun …….. tentang ………
2. Sehubungan rujukan tersebut di atas, dengan ini dilaporkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap Tersangka : Nama :... Tempat/Tgl.Lahir : ... Jenis Kelamin : ... Kewarganegaraan : ... Agama : ... Pekerjaan : ... Alamat tinggal : ...
Didapat bukti yang cukup diduga keras telah melakukan tindak pidana dibidang ……...…… sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……… Undang-Undang Nomor : ………....………… tahun ... tentang ... di ………...….. pada tanggal …...…
3. karena keadaan yang sangat perlu dan mendesak, telah dilakukan tindakan hukum berupa Penyitaan barang-barang berupa :
a. ………..………
b. ………. (atau Daftar BB terlampir)*.
karena terdapat alasan dan diduga telah dipergunakan / khusus dibuat / ada kaitannya dengan tindak pidana yang dilakukan)*.
4. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai kelengkapan administrasi : a. Laporan Kejadian;
b. Surat Perintah Penyidikan; c. Surat Perintah Penyitaan; d. Berita Acara Penyitaan;
e. Surat Tanda Penerimaan Barang / Barang Bukti dari penguasa / pemilik barang.
5. Guna keperluan tersebut diharapkan kiranya Ketua dapat diterbitkan Surat Penetapan Persetujuan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri.
6. Demikian untuk menjadi maklum dan mengharap keputusan.
DIRJEN / DIR / Ka……… DEPARTEMEN / INSTANSI ………. Tembusan : ……….Nip……… 1.Kepala Kepolisian……. 2.……….
58. FORMAT LAPORAN UNTUK MENDAPATKAN PERSETUJUAN PENYITAAN (PPNS)
59. FORMAT .…...
KOP
DEPARTEMEN / INSTANSI PRO JUSTITIA
SURAT PERINTAH PENYITAAN
