SURAT PERMOHONAN PERMINTAAN PEMBAYARAN LS OLEH LUB

SURAT PERNYATAAN

SURAT PERMOHONAN PERMINTAAN PEMBAYARAN LS OLEH LUB

...2011 Kepada Yth.

Pengguna Anggaran/Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Provinsi ………. Di ...

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pertanian Tanaman Pangan Provinsi Jambi No. ...tanggal ... tentang penetapan LUB ... sebagai pelaksana pembelian (up cup) benih padi / kedele dan surat perjanjian kerja sama pembelian benih padi / kedele antara LUB... dengan Pengguna Anggaran No. ……….. tanggal …………, dengan ini kami mengajukan permohonan permintaan pembayaran LS sebesar Rp…………... ( ………..), dengan jumlah benih padi / kedele sebanyak ………ton.

Adapun mengenai pembayaran dapat dilakukan melalui rekening kami dengan nomor rekening ………... pada Bank ………...

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala/Pimpinan LUB ...

Nama : ... Jabatan : ...

Tembusan:

1. Kepala Dinas Pertanian Tanaman Pangan rovinsi Jambi

Lampiran 13.

NPWP : ... Kode Rek. : ... TA. : ...

KUITANSI

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran (PA) Kegiatan ………..

Uang sebanyak :

Untuk Pembayaran : Dana Talangan Benih

untuk Pembelian benih padi/kedele...ton, kelompoktani/penangkar mitranya Rp ………, sesuai Surat

Perjanjian/Kontrak No………, tanggal ………. 2011

Terbilang Rp.

Materei Rp. 6000,-

……….,tgl ……… Setuju bayar Yang menerima Pengguna Anggaran Kepala/Pimpinan LUB

………... ... NIP.

MENGETAHUI,

Kepala Dinas Pertanian Tanaman Pangan Provinsi Jambi

... NIP.

Lampiran 14 PROSEDUR PENETAPAN LUB ...

a

Kepala Dinas (4)

GUBERNUR Pertanian Provinsi Tim Teknis Prov.

b+(3) (4)

(3) Kepala Dinas (3) Tim Teknis Kab/Kota

Bupati/Walikota Pertanian Kab/Kota

C+(5) (1) LUB(Unit Usaha Poktan/Koptan /Koperasi : Garis Komando --- : Identifikasi/Verifikasi -- - - : Laporan

Lampiran 15

IDENTIFIKASI PEMILIHAN/PENETAPAN POKTAN/PENANGKAR YANG MEMILIKI UNIT USAHA

Kabupaten/Kota ………... Provinsi ……… 1. Nama Poktan/Penangkar : ………... 2. Ketua/Kepala/Pimpinan Poktan : ………. 3. Memiliki: Unit Usaha : ………. : ………. : ……….

No. Badan Usaha : ……….

No Telepon/Handphone : ……….

4. Tahun Pendirian Poktan : ……….

5. Alamat Poktan a. Desa : ………. b. Kecamatan : ………. c. Kabupaten/Kota : ………. d. Propinsi : ………. 6. Jenis Usaha : a. ( ) Jual – Beli Padi, Kedele*) :

b. ( ) Penggilingan Padi/Pengolahan :

7.. Daya beli oleh Gapoktan saat ini untuk :

a. Benih Padi :...ton b. Benih Kedele : ...ton 8. Modal Usaha Gapoktan saat ini : Rp. ……..………...

9. Harga yang dibeli saat ini untuk : a. Benih Padi : Rp.../kg b. Benih Kedele : Rp .../kg 10 Jumlah DTL-=BENIH yang diusulkan : Rp. ……..………...

11. Jumlah yang akan dibeli untuk a. Benih Padi : ...ton b. Benih Kedele : ...ton 12. Harga yang akan dibeli untuk: : a. Benih Padi : Rp.../kg b. Benih Kedele : Rp .../kg 13. Saluran Pemasaran : a. Pedagang di Kecamatan b. Pedagang di Kabupaten c. ………

d. ……… 14. Kelompok Tani

Nama Kelompok Tani Jumlah Anggota Lokasi (Desa/Kec/Kab)

1. 2. 3. 4. 5. Jumlah

Lampiran 16.

IDENTIFIKASI PEMILIHAN/PENETAPAN

LUB YANG BERINTEGRASI DENGAN POKTAN YANG BELUM MEMILIKI UNIT USAHA USAHA

Kabupaten : ... Provinsi : ... I POKTAN 1 Nama Poktan : ……… 2 Ketua/Kepala/Pimpinan Poktan : ……… 3 Memiliki Unit Usaha : ……… No Badan Usaha : ……… No Telepon/Hendphone : ………

4 Tahun Pendirian Poktan : ………

5 Alamat Poktan a. Desa : ……… b. Kecamatan : ……… c Kabupaten/Kota : ……… d Propinsi : ……… 6 Kelompok tani Nama Kelompok Tani Jumlah Anggota Lokasi(Desa/Kec/Kab) 1 2 3 4 5 Jumlah 7 Jenis Usaha a. ( ) Jual-Beli,padi,Kedelai b. ( ) Penggilingan Padi,, II. LUB 8 Nama LUB : ………. 9 Ketua/Kepala/Pimpinan LUB : ………. 10 Memiliki Unit Usaha : ………. : ……….

Dengan No.Badan Hukum Usaha : ……….

No.Telepon/Handphone : ……….

11 Tahun Pendirian LUB ……….

12 Alamat LUB a.Desa : ………. b.Kecamatan : ………. c.Kabupaten/Kota : ………. d.Propinsi : ………. 13 Jenis Usaha a. ( ) Jual-Beli,Padi,Kedelai b. ( ) Penggilingan Padi/Pengolahan 14 Daya Beli oleh LUB saat ini untuk a.Benih Padi : ……… Ton b.Benih Kedele : ……… Ton

: ………

Lampiran 17

IDENTIFIKASI PEMILIHAN/PENETAPAN LUB DENGAN KELOMPOKTANI MITRANYA

Kab./Kota : ... Provinsi :... I LUB 1 Nama LUB : ……….. 2 Ketua/Kepala/Pimpinan LUB : ……….. 3 No.Badan Usaha : ………..

4 Tahun Pendirian LUB : ………..

5 Alamat LUB a.Desa : ……….. b.Kecamatan : ……….. c.Kabupaten/Kota : ……….. d.Propinsi : ……….. 6 Jenis Usaha : a. ( ) Jual beli padi, kedele b. ( ) Penggilingan padi 7 Daya beli oleh LUB saat ini untuk a.Benih Padi : ………..Ton b.Benih Kedele : ………..Ton 8 Modal Usaha LU saat ini : 9 Harga yang dibeli saat ini untuk a.Benih Padi : Rp ……….. Kg b.Benih Kedele : Rp ……….. Kg : II KELOMPOK MITRANYA 10 Kelompok Tani mitra yang berintergrasi membentuk gapoktan Nama Kelompok Tani Jumlah Anggota Lokasi(Desa/Kec/Kab) 1 2 3 4 5 Jumlah III. SETELAH INTEGRASI 11 Nama Lembaga baru setelah integrasi : ………

12 Jumlah DTL-BENIH yang diusulkan : Rp ……….

13 Jumlah yang akan dibeli untuk a.Benih Padi : ………..Ton b.Benih Kedele : ………..Ton

Lanjutan Lampiran 17

14 Harga yang akan dibeli untuk

a.Benih Padi : Rp ……….. Kg b.Benih Kedele : Rp ……….. Kg 15 Saluran Pemasaran : a.Pedagang di Kecamatan b.Pedagang di Kabupaten c. ………. d. ……….

16 Fasilitas sarana,dan Prasarana yang dimiliki LUB a. Lantai Jemur : ……… unit seluas ………m² , senilai Rp ………….

b. Alat Pengolahan (RMU) : ……… unit,senilai Rp ………….

c Gudang Penyimpanan : ……… unit,seluas ……M²,dengan kapasitas …… Ton senilai Rp ………

d. ………

e. ………

17 Fasilitas jaminan yang tersedia sebagai agunan 1) Tanah : ……… unit seluas ………m² , senilai Rp ………….

2) Bangunan ………. ^{: ……… unit seluas ………m} 2 , senilai Rp ………….

3) Barang bergerak : ……… unit,yaitu : (1) ……… unit senilai Rp ………..

(2) ……… unit senilai Rp ………..

(3) ……… unit senilai Rp ………..

(4) ……… unit senilai Rp ………..

4) Peralatan ……… (1) ……… unit senilai Rp ………..

(2) ……… unit senilai Rp ………..

(3)...unit senilai Rp...

5)...

Kami Ketua LUB ……...….. secara sadar dan tanpa tekanan pihak manapun membentuk Poktan bersama dengan mitra kelompoktani. Kami juga akan melakukan musyawarah dengan anggota kelompoktani untuk melakukan pembagian keuntungan secara mufakat. ...,...2011

Ketua Tim Teknis Kab/Kota Ketua/Kepala/Pimpinan ... LUB...

... ...

Lampiran 18. IDENTIFIKASI PEMILIHAN/PENETAPAN LUB ... Kabupaten/Kota ... Provinsi ... 1 Nama Koptan/Koperasi : ……….. 2 Ketua Koptan/Koperas : ……….. 3 No.Badan Hukum : ……….. : ………..

4 Tahun Pendirian Koptan/Koperasi : ………..

5 Alamat Koptan/Koperasi a.Desa : ………..

b.Kecamatan : ………..

c.Kabupaten/Kota : ………..

d.Propinsi : ………..

6 Anggota/kelompok anggota Koptan Nama Anggota/Kelompok Anggota Jumlah Anggota Lokasi(Desa/Kec/Kab) 1 2 3 4 5 Jumlah 7 Jenis Usaha : a.( ) Jual-Beli Padi,Kedelai b.( ) Penggilingan Padi/Pengolahan 8 Daya beli oleh Koptan/Koperasi saat ini untuk : a.Benih Padi ………. Ton

b.Benih Kedele ………. Ton 9 Modal Usaha Koptan/Koperasi saat ini : Rp ………..

10 Harga yang dibeli saat ini untuk : a.Benih Padi : Rp ……….. /. Kg b.Benih Kedele : Rp ……….. /. Kg 11 Jumlah DTL-BENIH yang diusulkan : 12 Jumlah yang akan dibeli untuk a.Benih Padi : ...Ton b.Benih Kedele :...Ton

Lanjutan Lampiran 18.

13. Harga yang akan dibeli :

a. Benih Padi : Rp...kg b. Benih Kedele : Rp...kg 14. Saluran Pemasaran a. Pedagang di kecamatan : Rp...kg b. Pedagang di Kabuapten : Rp...kg c. ... d. ...

15. Fasilitas Sarana, dan prasarana yang dimiliki koptan/koperasi . ....unit, seluas...m2...senilai...Rp. a. Lantai jemur : ...unit, seluas...m2...senilai...Rp. b. Alat Pengolahan (RMU) : ...unit senilai Rp...

c. Gudang Penyimpanan : . ...unit seluas Rp...

d. ...

e. ...

16. Fasilitas Jaminan yang tersedia sebagai agunan 1) Tanah : ... unit, seluas...m2...senilai...Rp. 2) Bangunan : ... unit, seluas...m2...senilai...Rp. 3) Barang Bergerak : ...Unit...

terdiri dari : a. ...unit senilai Rp...

: b ...unit senilai Rp...

: c ...unit senilai Rp...

4) Peralatan ... terdiri dari : a. ...unit senilai Rp...

: b ...unit senilai Rp...

: c ...unit senilai Rp...

5...

Ketua Tim Teknis Kab/Kota Ketua Koptan/Koperasi ... ...

Lampiran 19 IDENTIFIKASI PEMILIHAN /PENETAPAN

KELOMPOK PENANGKAR...

KECAMATAN...

KAB/KOTA...

1 Nama Kelompoktani : ……… ………

2 Nama Ketua Kelompoktani : ……… ………

3 Alamat dan lokasi kegiatan Kelompoktani: Desa : ……… ………

Kecamatan : ……… ………

Kab/Kota : ……… ………

Propinsi : ……… ………

4 Jumlah Anggota Kelompoktani 5 Luas areal usahatani kelompok untuk : a.Padi : ………..Hektar b.Kedele : ………..Hektar 6 Perkiraan Produksi: a.Benih Padi : ………Ton b.Benih Kedele : ………Ton 7 Jumlah yang dijual ke LUB (unit usaha Gapoktan/Koptan/Koperasi): a.Benih Padi : ………Ton b.Benih Kedele : ………Ton 8 Jumlah yang akan disimpan petani untuk : a.Padi : ………Ton b.Kedele : ………Ton 9 Harga pada saat ini di petani untuk : a.Benih Padi : Rp ………../Kg b.Benih Kedele : Rp ………../Kg 10 Harga yang diinginkan petani untuk a.Benih Padi : Rp ………../Kg b.Benih Kedele : Rp ………../Kg 11 Nama Anggota Kelompok: Nama Tanda Tangan Nama Tanda Tangan 1 11 2 12 3 13 4 14 5 15 6 16 7 17 8 18 9 19 10 20 ...,...2011

Ketua Tim Teknis Kab/Kota Ketua KelompokPenangkar ... ...

Lampiran 20. PROSEDUR PENYALURAN DAN PENGEMBALIAN DANA

KAS DAERAH

d Penyetoran 1 X 24 Jam

Biro Keuangan Setda GUBERNUR

BENDAHARAWAN DIPERTA PROPINSI Kuasa Pengguna Anggaran

(KPA) a

BANK b

f

Rek Giro II Rek Giro I BUPATI TIM TEKNIS KABUPATEN

e 1 c LUB(Unit USAHA 4 POKTAN/KOPTAN/ KOPERASI) KELOMPOK TANI/ PENANGKAR

Lampiran 21

PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

SURAT TANDA SETORAN (STS)

STS No : ... Bank : ...

No Rekening : ...

Harap diterima uang sebesar Rp. ...

(dengan huruf) (...

...)

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut : No Kode Rekening Uraian Rincian Obyek Jumlah (Rp) Jumlah Uang tersebut diterima pada tanggal : ...

Mengetahui, Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

(Tanda Tangan) (Tanda Tangan) (Nama Lengkap) (Nama Lengkap) NIP. NIP.

Catatan : STS dilampiri Slip Setoran Bank

Gubernur Jambi, Ttd.

Lampiran 22

BERITA ACARA SERAH TERIMA JAMINAN PINJAMAN DTL-BENIH Antara

PEJABAT PELAKSANAAN TEKNIS KEGIATAN Dengan

LUB …...………..

Nomor : ...

Pada hari ini ………, tanggal ……….. bulan…...

tahun………….bertempat di... Jalan...

kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1. . . .: Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Provinsi Tahun Anggaran 2011, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Pertanian Tanaman Pangan Provinsi Jambi yang berkedudukan di Jalan RM. Nur Atmadibrata, Telanaipura, Jambi , untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. . . . . .: Ketua LUB ... , dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama LUB...

., yang berkedudukan di Jalan . . . yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan 1 (satu) berkas dokumen bukti kepemilikan barang yang dijadikan jaminan untuk pinjaman DTL-BENIH oleh PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA telah menerima dokumen dimaksud dalam keadaan lengkap dan baik. Demikian Berita Acara Serah Terima jaminan ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan sebenarnya dan merupakan alat bukti yang sah bagi pihak-pihak yang berkepentingan. Berita acara ini dibuat di :

Hari/tanggal: ...

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA ... ...

NIP MENGETAHUI Kepala Dina Pertanian Tanaman Pangan Provinsi Jambi ………

NIP. Kepala Dinas Pertanian Kab/Kota ...

... NIP

Lampiran 23

Rekapitulasi Perkembangan Pengembalian DTL-BENIH Tahun 2011 Sampai Dengan ……. Provinsi Jambi

..

MENGETAHUI

Kepala Dinas Pertanian Tanaman Pangan Provinsi Jambi

...

Pencairan DTL (Rp) Pengembalian DTL(Rp) Sisa Pinjaman DTL (Rp) Denda Tunggakan (Rp) Jumlah Hutang (Rp)

No Kabupaten/LUB Alokasi DTL BENIH Rp) ^Jumlah (Rp) % dari Alokasi Jumlah (Rp) % dari Pencairan Jumlah (Rp) % dari

Pencairan ^{Jumlah dibayar Sisa Jumlah dibayar Sisa} 1. Kab/Kota…..

1 Unit Usaha Gapoktan ………

2 Koptan

3 Koperasi

Jumlah 2. Kab/Kota…..

1 Unit Usaha Gapoktan ………

2 Koptan

3 Koperasi

Jumlah 3. Kab/Kota……

1 Unit Usaha Gapoktan ………

2 Koptan

3 Koperasi

Lampiran 24 Form Untuk Penyetoran Tunggakan DTL Tahun yang Lalu

( Mencantumkan Tahun Tunggakan )

PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

SURAT TANDA SETORAN (STS)

STS No : ... Bank : ...

No Rekening : ...

Harap diterima uang sebesar Rp. ...

(dengan huruf) (...

...)

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut : No Kode Rekening Uraian Rincian Obyek Jumlah (Rp) Jumlah Uang tersebut diterima pada tanggal : ...

Mengetahui, Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

(Tanda Tangan) (Tanda Tangan) (Nama Lengkap) (Nama Lengkap) NIP. NIP.

Catatan : STS dilampiri Slip Setoran Bank

Gubernur Jambi, Ttd.

Sisa Tunggakan (Rp)

No ^{Nama LUB}

dan Kabupaten

No. Surat Pengajuan Kepala Dinas Pertanian Tanaman

Pangan Provinsi

Jambi

ke KPKNL*) Alokasi DTL-BENIH (Rp) Pencairan DTL-BENIH oleh LUB (Rp) DTL yang telah Dikembali kan ke Kas Hutang Denda Total 1 2 3 4 5 _dst Jumlah Lampiran 25. Rekapitulasi LUB Yang Telah Diserahkan oleh Kepala Dinas Pertanian Tanaman Pangan Provinsi Jambi

ke KPKNL Provinsi Jambi Tahun Anggaran 2011

*) Terlampir suratnya MENGETAHUI:

Kepala Dinas Pertanian Tanaman Pangan Provinsi Jambi

... NIP.

Petugas lapangan

Lampiran 26. MEKANISME PELAPORAN DTL-BENIH TAHUN ANGGARAN 2011

(1) Laporan Pelaksanaan DTL

Bupati Gubernur

Form-B Form-C

LUB Instansi Diperta

Kab Prov

Form-A

Tim Teknis pengguna

Kab anggaran

Laporan disampaikan

Kepada GUBERNUR

(2) Pemantauan Harga JAMBI

Instansi

kab Diperta

Lampiran 27

.