6. Lampiran 39
6.4 Surat Pernyataan Persetujuan 50
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM DIREKTORAT JENDRAL PEMASYARAKATAN
DIREKTORAT BINA KHUSUS NARKOTIKA
Judul: Penelitian Prevelensi HIV dan Sifilis serta Perilaku Risiko Terinfeksi HIV Pada Narapidana di Lembaga Pemasyarakatan (Lapas)/Rumah Tahanan (Rutan) di Indonesia
Sponsor: Kementerian Hukum dan HAM; Australia Agency for International Development (AusAID) dan HIV Cooperation Program for Indonesia (HCPI)
Peneliti Utama: Muqowimul Aman, Bc.)P, S(, Direktur Bina Khusus Narkotika Direktorat Jenderal
Pemasyarakatan Kementerian (ukum Dan (AM R)
Alamat: Direktorat Bina Khusus Narkotika Direktorat Jenderal Pemasyarakatan Kementerian Hukum Dan HAM RI JL. Veteran No. 11, Jakarta Pusat, Telp (021) 352 4628
Pendahuluan
Direktorat Bina Khusus Narkotika Direktorat Jenderal Pemasyarakatan Kementerian Hukum Dan HAM akan melakukan penilaian tentang seberapa banyak Infeksi HIV dan Sifilis beserta perilaku risiko yang berhubungan dengan infeksi HIV pada Narapidana di Lapas/Rutan di Sumatera Utara, Riau, Sumatera Selatan, Bengkulu, Lampung, Banten, DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur, Kalimantan Tengah, Sulawesi Utara dan Sulawesi Selatan. Surat Pesetujuan berisi informasi mengenai penelitian ini. Untuk memastikan bahwa anda semua diberi informasi yang benar tentang berpartisipasi dalam penelitian ini, kami meminta anda untuk membaca atau mendengarkan apa yang dibacakan pada anda dari surat persetujuan ini. Anda juga akan diminta untuk mengatakannya dengan keras di depan dua orang saksi yang telah anda setujui dalam penelitian ini. Kami akan memberi salinan dari surat persetujuan ini jika anda menginginkannya. Surat persetujuan ini mungkin berisi beberapa kata‐kata yang asing bagi anda. Silakan tanyakan pada kami untuk menerangkan segala sesuatu yang anda belum mengerti.
Alasan Penelitian
Anda diminta untuk ambil bagian dalam penelitian ini untuk mendapatkan tingkat infeksi ()V dan Sifilis beserta beserta perilaku risiko yang berhubungan dengan infeksi ()V yang sering ditemukan pada Narapidana di Lapas/Rutan.
51
Informasi Umum tentang Penelitian
Jika anda setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini kami tidak akan mencatat nama anda. Kami akan menanyakan beberapa pertanyaan pada anda dan mengambil beberapa cc darah melalui ujung jari tangan.
Partisipasi Anda dalam Penelitian
Partisipasi anda dalam penelitian akan berlangsung selama jam. Sekitar , Narapidana akan ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini. Pada akhir anda akan diberi kartu rujukan untuk mendapatkan i
layanan konseling dan tes ()V serta Sif lis maupun pengobatannya secara gratis.
Jika anda setuju berpartisipasi dalam penelitian, petugas yang terlatih akan mengajarkan kepada anda bagaimana menjawab beberapa pertanyaan penelitian melalui komputer secara mandiri. Anda dapat menolak untuk menjawab pertanyaan dan dapat mengundurkan diri dari penelitian setiap saat.
Setelah pengisian kuesioner, kami akan mengambil cairan darah dari ujung jari untuk dilakukan tes ()V dan Sifilis. Anda akan diberi kartu dengan nomor identitas di dalamnya. Anda akan diminta untuk datang dengan membawa kartu ini untuk mendapatkan pemeriksaan ()V dan Sifilis dan kemungkinan pengobatannya. Kami tidak akan mencatat nama anda.
Kemungkinan Risiko
Anda mungkin akan mendapat sedikit nyeri dari pengambilan darah dan memar dan kami tidak akan mencatat nama anda maka tidak satu orangpun akan mengetahui hasil tes anda.
Kemungkinan ada beberapa risiko ketika orang mengetahui anda berhubungan dengan penelitian ini.
Kemungkinan Keuntungan
Anda akan dibantu dengan penelitian ini karena kami akan memberikan kartu rujukan untuk mendapatkan layanan tes dan konseling ()V serta Sifilis dan mengobati infeksi Sifilis yang mungkin anda derita. Kami akan memberitahu anda bagaimana cara menghindari infeksi di masa mendatang.
)nformasi yang kami dapat dari penelitian ini akan menolong kami untuk merancang program di daerah ini untuk menurunkan penyebaran infeksi ()V dan Sifilis.
Jika Anda Memutuskan Tidak Ikut dalam Penelitian
Anda bebas untuk memutuskan jika ingin ikut dalam penelitian ini. Keputusan anda tidak mempengaruhi pelayanan kesehatan yang biasanya anda dapatkan.
Kerahasiaan
Kami akan menjaga kerahasiaan informasi tentang anda dan keikutsertaan anda dalam penelitian ini sebaik mungkin kami dapat lakukan. Nama anda tidak akan ada dalam setiap laporan apapun. Semua formulir dan spesimen akan diberi label dengan angka kode penelitian anda. Anda akan diberi kartu. Kami tidak akan dapat mengidentifikasi anda dan memberi hasil tes anda kepada siapapun.
Jika hasil dari penelitian ini dipublikasi, nama anda tidak akan ada karena kami tidak akan mempunyai ama anda.
n
52
Kompensasi
Anda tidak akan dibayar, karena anda tidak harus ikut dalam penelitian ini. Anda akan menerima souvenir dan snak sebagai penghargaan atas partisipasi anda.
Alternatif untuk Partisipan
Anda tidak harus berpartisipasi dalam penelitian ini untuk mendapatkan perhatian pelayanan kesehatan. Anda dapat menerima pelayanan dimana anda biasanya dapatkan di sini.
Meninggalkan Penelitian
Anda boleh meninggalkan penelitian setiap saat. Jika anda memilih untuk berpartisipasi, anda dapat merubah pikiran anda setiap waktu dan mengundurkan diri.
Juga, anda akan diminta untuk meninggalkan penelitian jika daftar yang ada dibawah :
• dokter/ staf klinik pen aik untuk anda, atau anda tidak dapat meng • penelitian dihentikan eliti merasa bahwa ini yang terb • ikuti prosedur penelitian, atau
Jika Anda Mempunyai Masalah atau Pertanyaan Lain
Jika anda mempunyai masalah yang anda pikir berhubungan dengan ikut ambil bagian dalam penelitian tentang penelitian ini, silakan hubungi atau telepon staf klinik
ini atau pertanyaaan apapun ____________________________ *.
Jika Anda Sakit atau Mempunyai Masalah Kesehatan kalau ada
Silakan telepon _______________________ ** atau kembali ke klinik segera, setiap waktu selama penelitian, jika anda mempunyai masalah tentang kesehatan anda yang anda pikir berhubungan dengan penelitian ini.
Hak Anda b gai Partisipan
Penelitian ini telah ditinjau dan disetujui oleh Komite Kode Etik Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas )ndonesia. Komite Kode Etik adalah sebuah komite yang melakukan peninjauan penelitian untuk menolong melindungi peserta penelitian. Jika anda mempunyai pertanyaan tentang hak anda sebagai peserta penelitian silakan anda menghubungi _____________________ di _____________________ Nama dan Alamat perwakilan Komite Kode Etik .
53
PERSETUJUAN PARTISIPAN
Jika anda mengerti dengan semua yang sudah diterangkan pada anda mengenai proyek penelitian ini, orang yang menerangkan penelitian pada anda akan membaca alinea dibawah dan menanda tangani formulir persetujuan ini.
Saya menyatakan bahwa sifat dan tujuan, potensi keuntungan, dan kemungkinan risiko yang berhubungan dengan partisipasi anda dalam penelitian ini telah diterangkan pada anda. Anda telah diterangkan kegiatan penelitian ini oleh saya dan saya yakin anda mengerti dengan semua kegiatan yang akan terjadi. Anda tidak dipaksa dan telah memberikan persetujuannya secara lisan untuk berpartisipasi alam segala aspek penelitian ini . d ___________________________________________
Nama Orang yang Mendapatkan Persetujuan
___________________________________________
Tanda Tangan Orang yang Mendapatkan Persetujuan
______________________ Tanggal Saya ada dengan partisipan selama keseluruhan proses persetujuan. Semua pertanyaan dari partisipan elah dijawab dan partisipan setuju ambil bagian dalam penelitian ini. t ________________________________________
Nama Orang yang Menjadi Saksi Persetujuan
________________________________________
Tanda Tangan Saksi