BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.2 Gangguan Sendi Temporomandibula
2.2.2 Tanda dan Gejala
Tanda adalah temuan secara klinis pada saat pasien dilakukan pemeriksaan, sedangkan gejala adalah keluhan yang dilaporkan oleh pasien berdasarkan riwayat yang dialaminya. Pasien lebih mengkhawatirkan gejala yang dialami dibandingkan dengan tanda klinis yang diperoleh setelah pemeriksaan. Tanda dan gejala pada gangguan STM dibagi berdasarkan lokasi yaitu gangguan fungsional pada otot mastikasi, persendian dan gigi geligi.35
Helkimo mengajukan sebuah indeks yang bertujuan untuk menstandarkan pemeriksaan dalam bentuk studi populasi epidemiologi. Indeks ini mencakup indeks anamnesa dan indeks disfungsi klinis. Indeks anamnesa didasarkan pada keluhan utama dan indeks disfungsi klinis menganalisis gangguan pada pergerakan, gangguan fungsi STM, nyeri otot, nyeri STM dan nyeri pada pergerakan mandibula.
Pemeriksaan masing-masing memiliki tiga kategori penilaian. Pada akhirnya, nilai yang diperoleh dapat digunakan untuk mengklasifikasikan disfungsi sesuai dengan tingkat keparahannya.38
2.2.2.1 Penurunan Jarak Pergerakan
Berdasarkan literatur tentang gambaran anatomis dan fisiologis STM mengatakan bahwa STM berfungsi paling baik dalam keadaan koaptasi adalah kondilus dan diskus didukung oleh fungsi otot yang harmonis bertahan dalam posisi statis interkuspasi selama aksi dinamis saat gerakan mandibula mengakibatkan pepindahan kondilus. Pada bagian sagital, artikulasi normal diperkirakan melibatkan kepala kondilus yang menghubungkan zona intermediate diskus STM dan dua pita dikus, dengan keseluruhan bertumpu pada dinding posterior temporal eminensia. Pita diskus ini adalah tendon terminal dari otot pterygoid lateral yang terbentuk bersamaan
dengan otot temporal, masseter, dan pterygoid medial, kompleks tensor yang melapisi kepala kondilus.39
Pemeriksa dapat memverifikasi normalitas STM secara klinis atau dengan cara condylograph jika ditemukan kepala kondilus teratur dan simetris tanpa penyimpangan selama berbagai jenis gerakan mandibula. Ketika bekerja secara simetris, dua kepala kondilus mampu menggerakkan mandibula bergerak cukup lebar antara 40 dan 50 mm pada orang dewasa, tanpa menyimpang ke kanan atau kiri.39
2.2.2.2 Gangguan Fungsi Sendi Temporomandibula
Gangguan fungsional pada STM mungkin merupakan temuan yang paling banyak ketika melakukan pemeriksaan pasien dengan disfungsi otot pengunyahan.
Kebanyakan gangguan fungsional pada STM tidak menimbulkan rasa sakit, sehingga pasien membiarkannya.40
Fenomena ini dapat digambarkan sebagai suatu interferensi terhadap gerak translasi kondilus dan meniskus (diskus) selama gerakan menutup dan membuka mandibula. Linggir superior pada kondilus memungkinkan terjadinya interfensi kondilus dan meniskus sewaktu keduanya bergerak. Pada keadaan normal, meniskus yang fleksibel bergerak mulus antara kondilus dan eminensia. Jika posisi awal kondilus berubah (misal akibat perubahan pola oklusi), arah gerakannya bisa berubah dan zona posterior yang lebih tebal sementara terjebak antara kondilus dan eminensia.
Respon neuromuskular biasanya menghasilkan gerak adaptasi yang dibutuhkan untuk menyempurnakan gerak membuka mulut. Penyimpangan gerak untuk menghindari bunyi klik akan terjadi dan muncul rentetan lebih lanjut dari bunyi klik dan gerak adaptasi, pada kelompok yang mengalami bunyi klik terdapat penyimpangan pola gerakan dibanding pada kelompok sehat. Tidak adanya serabut nyeri pada meniskus, membuat bunyi klik jarang sekali menimbulkan nyeri, tetapi jika resistensi meningkat (misalnya viskositas cairan sinovial), melanjutkan gerak membuka bisa mengakibatkan robeknya serabut otot pterigoideus lateralis, sehingga timbul nyeri dan kekakuan sebagai gejala yang menyertainya.40
Timbulnya bunyi pada sendi merupakan disfungsi STM yang dapat dibagi atas dua jenis, yaitu rubbing sound, dan clicking sound. Pada kebanyakan kasus suara bunyi klik pada STM, 70-80 % disebabkan oleh perpindahan diskus dengan berbagai tingkatan dan arah, tetapi sebagian besar pada arah anteromedial. Bunyi klik umumnya terjadi selama gerak membuka mulut, tetapi juga bisa terjadi sesaat sebelum menutup mulut ketika diskus bergerak kebelakang pada arah yang sudah berubah. Bunyi klik dapat dihilangkan dengan membuka atau menutup mandibula pada sumbu retrusi atau dengan meletakkan bidang bite plane berkontak dengan gigi insisivus bawah tepat sebelum gerak menutup.40
Perubahan pola oklusi adalah salah satu penyebab terjadinya bunyi klik.
Penyebab lainnya adalah gerak mandibula yang berlebihan dan mendadak yang mengakibatkan pergerseran diskus atau clenching gigi yang berkepanjangan sehingga pembukaan berubah akibat kelelahan otot. Bunyi klik juga bisa terjadi secara intermiten pada remaja akibat gerak adaptasi saat pertumbuhan sedang berlangsung, keadaan ini bisa dihindari dengan menutup dan membuka mulut pada sumbu retrusi.40
Watt pada tahun 1980, mengklasifikasikan bunyi sendi menjadi bunyi klik dan krepitus, kemudian keduanya dikelompokkan menjadi lunak dan keras tergantung kualitasnya. Selanjutnya juga diklasifikasikan menjadi initial, intermediate dan terminal, tergantung posisi rahang pada saat terjadinya bunyi klik. Bunyi klik keras mungkin mengindikasikan adanya kelainan sendi yang biasa diikuti dengan krepitus keras yang menunjukkan adanya kelainan spesifik pada permukaan sendi.
Berdasarkan penyebab terjadinya bunyi klik dapat dibedakan/diklasifikasikan menjadi :40
1) Kelompok 1 :
a) Ligamen lateral dan/atau medial b) Hipermobilitas diskus.
2) Kelompok 2 :
a) Perpindahan diskus Sebagian.
b) Perpindahan diskus Seluruhnya
3) Kelompok 3 :
a) Perpindahan diskus dengan perlengketan.
b) Hipertropi kartilago 4) Kelompok 4 :
a) Perpindahan diskus dengan reposisi terminal.
b) Hipermobilitas kondilus
2.2.2.3 Nyeri pada Otot
Gangguan fungsional pada otot pengunyahan mungkin merupakan keluhan gangguan STM yang paling umum. Umumnya gangguan fungsional pada otot dikelompokkan dalam kategori besar yang disebut masticatory muscle disorder, berupa gejala utama yang dapat diamati yaitu rasa sakit.40
Keluhan yang paling umum dari gangguan fungsional pada otot pasien adalah rasa sakit pada otot, yang diklasifikasikan dari ketidaknyamanan ringan hingga berat.
Rasa sakit yang dirasakan pada jaringan otot disebut mialgia. Mialgia dapat diakibatkan oleh meningkatnya penggunaan otot. Gejala yang paling sering muncul adalah perasaan lelah dan ketegangan pada otot, yang dikaitkan dengan vasokontriksi arteri yang terkait dan akumulasi produk-produk limbah metabolik dalam jaringan otot. Di daerah iskemik, otot melepaskan zat algogenik berupa bradikinin dan prostaglandin yang menyebabkan sakit pada otot.40
2.2.2.4 Nyeri pada Sendi Temporomandibula
Nyeri pada STM dapat dilihat dengan palpasi STM pada satu atau lebih dari tiga lokasi. Gangguan ini dapat dilokalisasi ke STM atau karena kondisi sistemik yang juga mempengaruhi sendi tubuh lainnya. Sinovitis dan capsulitis dapat menyebabkan nyeri pada STM, dan tidak dapat dibedakan secara klinis. Kondilus dan fossa dipalpasi dengan jari. Permukaan posterior dapat dipalpasi dengan memasukkan jari kelingking ke eksternal auditari meatus. Kondilus juga diperiksa rasa nyerinya dengan palpasi pada fossa.41
2.2.2.5 Nyeri pada Pergerakan Mandibula
Disfungsi adalah gejala klinis umum yang berkaitan dengan gangguan fungsional, biasanya disfungsi dianggap sebagai nyeri ketika pergerakan mandibula.
Jika jaringan otot digunakan secara berlebihan, maka kontraksi akan meningkatkan rasa sakit. Oleh karena itu, untuk mempertahankan kenyamanan, pasien membatasi gerakan mandibula dalam kisaran yang tidak meningkatkan rasa sakit. Secara klinis ini disebut sebagai ketidakmampuan untuk membuka mulut lebar. Pada beberapa penyakit mialgia, pasien masih dapat membuka lebar secara perlahan, rasa sakit masih terjadi dan mungkin menjadi semakin memburuk.40
Keseluruhan gangguan fungsional otot pengunyahan secara klinis memberikan gambaran yang tidak sama, perawatan pada masing-masing jenis juga berbeda. Kebanyakan gangguan otot ini terjadi dan berkembang dalam waktu relatif pendek. Jika kondisi-kondisi itu tidak diatasi, bisa banyak terjadi gangguan sakit kronis. Gangguan fungsional otot pengunyahan kronis menjadi lebih rumit, dan perawatannya berbeda dibanding yang akut. Oleh karena itu, penting untuk mampu mengidentifikasi gangguan otot akut dan kronis sehingga dapat dilakukan terapi dengan tepat. Fibromialgia adalah salah satu contoh gangguan mialgia kronis yang terjadi sebagai masalah penyakit muskuloskeletal sistemik, ini perlu diketahui oleh dokter gigi dan ditangani dengan baik melalui rujukan ke staf medis yang ahli.40