Mahasiswa mampu melakukan demonstrasi sirkumsisi pada model/alat peraga.
KATEGORI KOMPETENSI (Level of Expected Ability)
Kategori kemampuan tingkat 4, yaitu mampu melakukan secara mandiri.
TAHAPAN-TAHAPAN TINDAKAN SIRKUMSISI
A. PERSIAPAN PASIEN (pasien disiapkan dan diberikan informed consent kepada pasien atau keluarganya), berikut adalah tindakan pada persiapan pasien :
1. Rambut di sekitar penis (pubis) dicukur.
2. Penis dan sekitarnya dibersihkan dengan air sabun.
3. Pada pasien anak-anak, sebelum tindakan, perlu diadakan pendekatan agar anak tidak cemas dan gelisah dan kadang kala berdasarkan pengalaman perlu diberikan analgetik baik secara suppositoria ataupun oral, dengan tujuan preventif terhadap rasa nyeri pasca operasi.
4. Periksa apakah pasien mempunyai riwayat alergi terhadap obat, penyakit terdahulu dan hal-hal lain yang dianggap perlu.
KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi
B. PERSIAPAN OPERATOR (operator mempersiapkan diri, berikut adalah tindakan pada persiapan operator :
1. Operator memakai pakaian yang bersih, jika mungkin baju kamar bedah. 2. Mengenakan topi dan masker.
3. Mencuci tangan dengan antiseptik, seperti Savlon®, Hibiscrub , dan sebagainya. 4. Mengenakan sarung tangan steril.
5. Operator datang dari sebelah kiri pasien, sesuai dengan posisi operator pada operasi urologi. C. Mempersiapkan alat-alat dan perlengkapan yang akan digunakan dalam tindakan sirkumsisi)
Alat-alat bedah minor yang sebaiknya ada ketika akan melakukan tindakan sirkumsisi adalah sebagai berikut :
1. Pemegang jarum (neddle holder atau nalpuder) 1 buah 2. Klem mosquito lengkung 6 buah
3. Klem Pean lurus 4 buah
4. Kleam Halstead lengkung 2 buah 5. Klem Kocher lurus 1 buah
6. Pinset anatomis 1 buah 7. Pinset jaringan 1 buah
8. Gunting mayo lurus atau gunting Busch 1 buah 9. Gunting mayo lengkung 1 buah
10.Gunting benang 1 buah 11.Mata pisau no. 10 1 buah
8
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 12.Gagang pisau no. 3 1 buah
13.Jarum jahit untuk kulit 2 buah
Gambar 1 : Peralatan Sirkumsisi
• Perlengkapan Anestesi : 1. Spuite 5 cc 1 buah 2. Spuite 3 cc 1 buah
3. Jarum infiltrasi, dapat juga menggunakan Abocath G 22 1 buah
4. Anestetik lokal : Prokain 2 % tanpa adrenalin atau Lidokain 2 % tanpa adrenalin
KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi
Gambar 2 : Perlengkapan Anestesi
• Perlengkapan Tambahan Yang Perlu Disiapkan :
1. Kain steril (duk steril) yang berlubang pada bagian tengah (untuk tempat penis) 1 buah. 2. Sarung tangan karet (handschoen) steril untuk operator dan asisten 2 pasang.
3. Kasa steril secukupnya. 4. Cairan antiseptik secukupnya.
5. Benang jahit yang berupa plain cat gut (cat gut polos) atau Chromic cat gut no. 2-0 (00) atau 3-0 (000) disediakan menurut kebutuhan.
8
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
D. Setelah semuanya lengkap, lakukan tindakan asepsis atau antisepsis berturut-turut dengan : 1. Antiseptik misalnya Betadine, kemudian dilanjutkan dengan tindakan yang kedua.
2. Etanol 70%. Kadang-kadang pada pencucian dengan etanol, pasien merasakan panas pada penis dan skrotum.
3. Kadangkala ada operator yang memberikan cream analgetik local seperti Lidonest (lidokain) cream (tujuannya untuk memberikan rasa kebal pada kulit anak pada tempat yang akan dianestesi lokal atau blok infiltrasi)
Gambar 2 : Tindakan Asepsis atau Antisepsis. Mula-mula antiseptik dioleskan pada kulit luar penis dilanjutkan pada kulit di sekitar penis, termasuk daerah pubis (regio pubica) dan skrotum serta lipat paha. Pengolesan dilakukan secara sentrifugal
(melingkar dari tengah ke tepi), dengan penis sebagai pusat.
KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi
Gambar 3 : Tindakan Asepsis atau Antisepsis. Setelah pengolesan dibagian luar merata, tangan kiri operator yang telah mengenakan sarung steril, memegang penis dan prepusium dibuka sehingga glans penis terlihat. Bagian dalam prepusium dan glans penis ini, kemudian diolesi dengan antiseptik. Setelah itu, antiseptik dibiarkan selama 2-3 menit, kemudian dicuci dengan alkohol 70 %. Arah
8
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
E. Setelah tindakan asepsis atau antiseptik, daerah sekitar penis ditutupi dengan kain steril atau duk yang berlubang di tengah untuk tempat penis.
Gambar 4 : Cara pemasangan Duk steril
KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi
F. Melakukan Tindakan anestei dengan cara kombinasi blok saraf dorsalis penis dan infiltrasi. Berikut ini adalah tahapan-tahapannya, sesuai dengan gambar :
Tanda-tanda jarum telah berada pada posisi yang tepat : 1. Sensasi seperti menembus kertas.
2. Bila tabung suntik diangkat, penis ikut terangkat.
3. Bila anestetik disuntikkan, tidak terjadi edema; kecuali pada penis yang kecil.
8
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
Suntikan dilakukan pada pangkal penis, tegak lurus pada batang penis, sampai terasa menembus fascia Buck (sensasi seperti menembus kertas), kemudian jarum dimiringkan ke arah lateral, dilakukan aspirasi darah, bila tidak masuk ke pembuluh darah suntikkan 1 – 3 ml zat anestesi.
Gambar 6 : Tindakan Anestesi, Infiltrasi di Frenulum Prepucium
Penis dibalik, penyuntikan dilakukan pada bagian medioventral agak ke distal dari frenulum, menuju ke penis proksimal. Tusukkan jarum hingga pangkalnya tidak terlihat kemudian sambil mengeluarkan jarum, dilakukan penyuntikan zat anestesi 0,5 – 2 ml. Biasanya tidak diperlukan aspirasi.
KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi
Gambar 7 : Tindakan Anestesi, Infiltrasi di Batang Penis
Bila setelah dilakukan blok nervus dorsalis penis dan infiltrasi frenulum, pasien masih merasakan sakit, dapat ditambahkan infiltrasi pada pangkal batang penis. Jarum disuntikkan dari bagian distal ke proksimal
8
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
secara subkutan, miring kearah dorsal dan ventral. Sambil mengeluarkan jarum, zat anestesi disuntikkan. Suntikan dilakukan di bagian kiri dan kanan.
G. Pelepasan Perlengkapan Prepucium, ada dua cara yang bisa dipilih :
1. Melepaskan perlekatan prepucium dengan klem. Kadang-kadang bagian dalam prepusium (mukosa) melekat dengan permukaan glans penis. Perlekatan ini dapat sedikit, dan dapat pula luas (meliputi hamper seluruh permukaan glans penis). Lepaskan perlekatan ini dengan klem mosquito atau kasa. Perlekatan dengan klem, tidak boleh dipaksakan, sebab glans penis dapat robek. Bekas perlekatan kemudian diolesi dengan antiseptik lysol, betadine, dan sebagainya). Seringkali setelah perlekatan dilepaskan, dijumpai smegma.
Gambar 8 : Melepaskan perlekatan prepucium dengan klem
KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi
2. Melepaskan perlekatan prepucium dengan kasa. Cara ini lebih baik karena kemungkinan melukai penis lebih kecil dibandingkan dengan klem. Tetapi bagi yang belum berpengalaman, cara ini terasa lebih sulit dibandingkan dengan menggunakan klem.
9
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
H. Mulai melakukan Sirkumsisi sesuai dengan tehnik yang dipilih, ada 4 tehnik yang bisa menjadi pilihan yaitu :
a. METODE DISEKSI PREPUCIUM ATAU TEHNIKSLEEVE
Prepucium diretraksi ke proksimal kemudian dibuat dua buah insisi yang masing-masing melingkar dan saling sejajar pada kulit prepucium. Insisi pertama berada 1 cm dari sulkus koronarius dan yang kedua berada beberapa cm di sebelah proksimal dari insisi pertama. Kedua insisi dihubungkan dengan insisi longitudinal, selanjutnya kulit prepucium dipisahkan dari jaringan subkutan hingga terlepas (gambar)
KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi
9
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM b. METODE OPERASI KLASIK (GUILLOTINE)
•Berikut ini adalah tahapan-tahapan tehnik operasi klasik (guillotine) : 1.Prepusium dijepit pada jam 6 dan 12.
2.Klem melintang dipasang pada prepusium, secara melintang dari sumbu panjang penis. Arah klem miring dengan melebihkan bagian yang sejajar frenulum.
3.Prepusium di bagian proksimal atau distal dari klem melintang diinsisi. 4.Perdarahan dirawat.
5.Penjahitan frenulum-kulit dengan jahitan berbentuk angka 8. 6.Penjahitan mukosa-kulit di sekeliling penis.
•Pada operasi klasik perlu diperhatikan :
1. Jepitan pada prepusium harus mengarah ke mukosa untuk mencegah mukosa berlebihan.
2. Klem melintang dipasang sedemikian rupa sehingga masih terdapat jarak longgar antara bagian proksimal klem dengan glans penis.
3. Klem melintang dalam posisi miring dengan melebilian bagian sejajar frenulum, untuk mencegah frenulum terpotong secara berlebihan.
4. Ikatlah perdarahan dan jahitan mukosa-kulit sama seperti cara dorsumsisi.
KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi
Gambar 11. Tehnik Operasi Klasik berturut-turut
a. Klem dipasang pada posisi jam 6 dan 12, insisi prepusium dilakukan melintang dan miring dengan melebihkan bagian sejajar frenulum.
b. Bila mukosa berlebihan, maka kelebihan tersebut di insisi.
c. Setelah perdarahan dirawat, mukosa-kulit dijahit di sekeliling penis.
9
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM c. METODE OPERASI DORSUMSISI
• Berikut ini adalah tahapan-tahapan tehnik operasi Dorsumsisi : 1. Prepusium dijepit pada jain 11, 1 dan 6.
2. Prepusium diinsisi di antara jam 11 dan 1 ke arah sulkus koronarius glandis, sisakan mukosa-kuitt 2-3 mm dari bagian distal sulkus; pasanglah tali kendali.
3. Insisi melingkar ke kiri dan ke kanan sejajar sulkus.
4. Pada frenulum prepusium insisi dibuat agak meruncing (membentuk segi tiga). 5. Perdarahan dirawat.
6. Buatlah tali kendali pada jam 3 dan 9.
7. Lakukan penjahitan frenulum-kulit dengan jahitan berbentuk angka 8. 8. Lakukan penjahitan mukosa-kulit di sekeliling penis.
• Pada dorsumsisi perlu diperhatikan :
1. Ukurlah mukosa-kulit pada potongan antara jam 11 dan 1 sebagai patokan pada insisi ke lateral. 2. Pada insisi ke lateral, kulit-mukosa tak boleh terlalu ditarik karena sisa mukosa dapat menjadi terlalu
sedikit, yang akan mempersulit penjahitan.
3. Ikatan plain cat-gut atauchromic cut gut pada perawatan perdarahan dilakukan minimal tiga kali, untuk mencegah terlepasnya benang dari simpul.
4. Pada penjahitan keliling, jahitan harus serap, mungkin, tidak boleh terdapat tumpang-tindih.
KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi
Gambar 12. Tehnik Dorsumsisi. Berturut-turut :
A. Insisi prepusium di antara jam 11 dan 1
B. Tali kendali pada jam 12
C. Insisi ke kiri dan kanan sejajar sulkus
D. Penjahitan pada frenulum
E. Tali kendali pada jam 3, 9, dan 6, perdarahan dirawat
F. Penjahitan mukosa-kulit di sekeliling penis
9
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
d. METODE OPERASI MODIFIKASI (METODE LOMBOK) Urutan-urutan tehniknya adalah sebagai berikut :
1. Prepusium dijepit pada jam 6 dan jam 12. Dimana jepitan atau klem pada jam 12 ini lebih panjang sampai kurang lebih 1 cm dari korona glandis dengan memakai klem yang lebih panjang dari klem yang sebelumnya.
2. Prepusium diinsisi sejajar dengan frenulum pada sebelah kanan dan kirinya, selanjutnya insisi dilakukan mengelilingi korona glandis
3. Perdarahan dirawat.
4. Penjahitan frenulum-kulit dengan jahitan berbentuk angka 8. 5. Penjahitan mukosa-kulit di sekeliling penis.
KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi
A B
C D E
9
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
Gambar 14 : Tahap Akhir Sirkumsisi; A. Hemostasis dan penjahitan frenulum penis, B. Penjahitan tepi-tepi luka, C dan D. Hasil akhir sirkumsisi
KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi
I. Tepi luka dibubuhi antiseptik dengan betadine