Sistematika panduan pelayanan RS tersebut diatas bukanlah baku tergantung dari materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus adadi RS yang di persyaratkan sebagai regulasi.
Karena RS XXX telah menggunakan e file keharusan mempunyai hardcopy pedoman/panduan dikelola oleh Bagian Sekretariat RS, sedangkan di unit kerja bisa dengan melihat di intranet rumah sakit
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dalam pembuatan dokumen pedoman/panduan ini yaitu:
1. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/ keputusan Direktur untuk pemberlakukan pedoman/panduan tersebut. Bila Direktur RS XXX diganti, peraturan/keputusan RS XXX untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan/Keputusan RS XXX diganti bila memang ada perubahan dalam pedoman/panduantersebut .
2. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
3. Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/ panduan untuk suatukegiatan/pelayanan tertentu maka RS XXX dalam membuat pedoman/panduan wajibmengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut
5. Prosedur dan Instruksi Kerja
Prosedur dibuat dalam bentuk dan susunan naskah dalam standar prosedur operasional (SPO) sebagai berikut (sesuaikan format yang digunakan di RS):
a.Kepala
Kepala sebelah kiri memuat: Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambarlogo RS XXX serta alamat RS XXX di bawahnya.
Tulisan Standar Prosedur Operasionaldicantumkan di bawah logo RS XXX. Kepala sebelah kanan memuat
Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan hurufkapital.
Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen dilakukan sebagai berikut: Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur, dan unit terkait terkait. Apabila prosedur menggunakan bantuan gambar atau diagram pelengkapatau form yang harus diisi, dapat ditambahkan di bagian lain sebagai lampiran dari prosedur tersebut.
6. Catatan Mutu
Untuk memudahkan mengendalikan dokumen-dokumen yang sangat banyak, maka RS XXX menetapkan beberapa form Catatan Mutu sebagai berikut :
Daftar Induk Dokumen Internal (Lampiran 6) Daftar Induk Dokumen Eksternal (Lampiran 7) Lembar Distribusi (Lampiran 8)
Formulir Bukti Penerimaan Salinan Dokumen (Lampiran 9) Formulir Bukti Penarikan Dokumen (Lampiran 10)
Formulir Amandemen (Lampiran 11)
Berita Acara Pemusnahan Dokumen (Lampiran 12) Daftar Dokumen yang dimusnahkan (Lampiran 13)
7
.
Panduan Praktik Klinik (Clinical Practice Guidelines) 8. Alur Klinis (Clinical Pathway)9. Prosedur Medis 10. Algoritma 11. Protokol Lengkapi
D. DISTRIBUSI, PENYIMPANAN, DAN DAFTAR INDUK DOKUMEN
1. Unit kerja pembuat dokumen menentukan unit-unit yang akan menerima salinandokumen dan menuliskannya di dalam "Lembar Distribusi" (Lampiran 8) yang terdapat pada setiap dokumen tersebut.
2. Formulir Distribusi / Penerima Dokumen diisi dan ditanda tangani oleh penerimadokumen dan disimpan oleh unit kerja pembuat dokumen.
3. Unit kerja pembuat dokumen dan penerima dokumen melakukan penyimpanan danpemeliharaan dokumen. Setiap unit kerja yang menyimpan dokumen bertanggung jawab untuk menyimpan dan memelihara dokumen dari kemungkinan hilang atau rusak.
4. Bagian Sekretariat bertanggung jawab terhadap peredaran dokumen dan dicatat dalam Daftar Induk Dokumen (Lampiran 6).
E. IDENTIFIKASI DAN KLASIFIKASI DOKUMEN
1. Setiap dokumen regulasi diklasifikasikan dan diidentifikasikan oleh Bagian Sekretariat kedalam 4 (empat) jenis sebagai berikut :
a. Master
b. Dokumen terkendali (Controlled Copy)
c. Dokumen tidak terkendali (Uncontrolled Document) d. Dokumen tidak berlaku (obsolete).
2. Dokumen Master adalah naskah asli dokumen baik berupa hard copy dan atau soft copy,lengkap dengan tanda-tanda keabsahannya.
3. Dokumen terkendali adalah dokumen yang berlaku dan didistribusikan kepada unit kerja. Apabila terjadi perubahan pada dokumen ini, maka revisi terbaru harus didistribusikan kepada unit kerja penerima sesuai Daftar Pemegang Dokumen. 4. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang bila terjadi perubahan pada dokumen
ini,maka revisi terbaru tidak perlu diberikan.
5. Dokumen tidak berlaku (obsolete) adalah dokumen yang sudah tidak berlaku lagi disebabkan oleh karena ada dokumen versi terbaru atau masa berlaku dokumen sudah kadaluarsa.
F. MONITORING DOKUMEN
Tanda-tanda keabsahan suatu dokumen ialah nama dokumen, tanggal diterbitkan, tanda tanganstempel sesuai dengan jenis dokumen.
1. Dokumen dibedakan antara yang dikendalikan dan yang tidak dikendalikan. Semua dokumenyang dipakai sebagai rujukan kerja haruslah dokumen yang dikendalikan, termasuk dokumenyang berasal dari luar.
2. Salinan dokumen yang dikendalikan ditandai dengan cap ‘CONTROLLED COPY “dilembar pertama.
3. Dokumen yang tidak bertanda cap “CONTROLLED COPY” berwarna dianggap sebagaidokumen yang tidak dikendalikan.
4. Dokumen terkendali harus memiliki keabsahan seperti nama dokumen, tanggal diterbitkandan tanda tangan.
5. Semua dokumen, kecuali yang berasal dari luar, harus ada “MASTER”nya, yang disimpanoleh Bagian Sekretariat sebagai pengendali dokumen. Penggandaan dokumen hanyadilakukan dari “MASTER”.
6. Semua dokumen yang dikendalikan harus jelas distribusinya, dan bukti telah diterimakannya dokumen yang dikendalikan kepada pemegang dokumen disimpan oleh Bagian Sekretariat.
7. Semua dokumen berstatus “CONTROLLED COPY” yang telah kadaluarsa harus ditarik daripemegangnya dan harus dimusnahkan. Bila salinan yang kadaluarsa ingin disimpan untukreferensi, maka salinan tersebut diberi tanda (stempel) “OBSELETE” setiap halaman yangkadaluarsa hal ini dilakukan dalam rangka mencegah pemakaiannya secara sengaja atau tidak sengaja
Tambahkan mengenai pembuatan kopi dokumen tambahan, peminjaman dari pihak luar (jika diperbolehkan) dan pengendalian dokumen eksternal
G. REVIEW DAN REVISI DOKUMEN
1. Seluruh dokumen regulasi wajib dilakukan review menurut ketentuan berikut: a. Dokumen AD/ART dan bylaws mengikuti peraturan hokum yang berlaku
b. Dokumen berupa kebijakan, pedoman pelayanan, pedoman organisasi dan panduan dilakukan review maksimal tiga tahun sekali.
c. Dokumen berupa prosedur dilakukan review maksimal setiap dua tahun sekali. 2. Hasil review berupa notulen rapat dari unit kerja yang mengeluarkan dokumen
tersebut. Hasil review menunjukkan apakah dokumen regulasi masih dapat digunakan (relevan) atauharus dilakukan revisi.
3. Siapapun melalui seluruh pimpinan unit dapat mengajukan usulan revisi sesuai dengan kebutuhan menggunakan form usul revisi.
4. Revisi tiap dokumen dilampiri dengan formulir amandemen (lampiran 8)
5. Dokumen lama, yang digantikan oleh dokumen yang direvisi, ditarik kembali oleh Bagian Sekretariat untuk digantikan dengan yang baru.
6. Master dokumen yang kadaluarsa harus diberi tanda (stempel) ”OBSELETE”.
7. Dokumen regulasi yang berdasarkan hasil review tidak perlu dilakukan revisi, maka masih menggunakan dokumen sebelumnya tanpa ada perubahan pada fisik dokumen.
PEMUSNAHAN DOKUMEN KADALUARSA
1. Pemusnahan Dokumen yang tidak terikat peraturan perundangan 2. Pemusnahan dokumen yang terikat peraturan perundangan
BAB IV
DOKUMENTASI Berisikan:
Kebijakan yang mendasari pelayanan
Pedoman pelayanan suatu unit kerja yang mendasari pelayanan SPO-SPO terkait proses kerja yang disebutkan di dalam panduan ini Form-form yang digunakan di dalam proses kerja ini
RSUD Langsa No RM : Pemberian pendidikan pasien/keluarga interdisiplin Nama ; Tgl lhir ; Agama ; Pendidikan ; Ruang ; Kelas ; Instalasi ; Hambatan :
1. Fisik, emosional dan kognitif
2. fisik atau emosional atau kognitif
3.mampu dan sanggup
Jenis pendidikan meliputi : 1. Penggunaan alat bantu
medik
2. Alternatif tindakan lain 3. Diagnosis, prognosis 4. Diet
5. Manajemen nyeri
6. Rencana pengelolaan & dan hasil yg diharapkan
7. Resiko penyakit 8. Resiko tindakan
9. Resiko bila tidak dilakukan tindakan 10.Rehabilitas medik 11.Tindakan medik 12.Tindakan kkeperawatan 13. p1nggunaan obat 14. bimbingan rahani 15. penunjang medik 16. lain – lain : - jam konsultasi
- biaya,tata tertib, hak dan kawajiban pasien, fasilitas
- informasi tindakan dokter - cara cuci tangan, cara
batuk, buang sampah medis dan non medis
Penerima pendidikan : 1. P = Pasien 2. K = Keluarga 3. L = Lain - lain Bahasa : 1. Indonesia 2. Asing 3. .../isyarat Evaluasi Respon : 1. Tidak mengerti 2. Mengerti 3. Mengerti,mengulang 4. Mengerti,mengulang, 5. mendemonstrasikan Metode : 1. Audio 2. Demonstrasi 3. Lisan 4. Tulisan 5. Visual H A R I T G L P E N E R I M A P H A B A T A N B A H S A M T O D D E J P E N D D K N
Isi pendidikan kesehatan evaluas i respon
Nama & tanda tangan Pemberi
pendidika n
Penerima pendidikan
J A M