Tebel 2.1 Peranan Nukleus-nukleus di Otak terhadap Tidur
C. Tension Type Headache
1. Definisi Tension Type Headache
Di dalam literatur kedokteran, tension type headache (TTH) memiliki multisinonimi, seperti: tension headaches, muscle contraction headache, sakit kepala tegang otot, nyeri kepala tegang otot. Dahulu, TTH pernah dinamai stress headache. Tension type headache (TTH) adalah nyeri kepala bilateral yang menekan (pressing/ squeezing), mengikat, tidak berdenyut, tidak dipengaruhi dan tidak diperburuk oleh aktivitas fisik, bersifat ringan hingga sedang, tidak disertai (atau minimal) mual dan/ atau muntah, serta disertai fotofobia atau fonofobia (Dito, 2014).
TTH dibedakan menjadi tiga subklasifikasi:
a. TTH episodik yang jarang (infrequent episodic): 1 serangan per bulan atau kurang dari 12 sakit kepala per tahun.
b. TTH episodik yang sering (frequent episodic): 1-14 serangan per bulan atau antara 12 dan 180 hari per tahun.
c. TTH menahun (chronic): lebih dari 15 serangan atau sekurangnya 180 hari per tahun.
2. Epidemiologi
Sekitar 93% laki-laki dan 99% perempuan pernah mengalami nyeri kepala. TTH dan nyeri kepala servikogenik adalah dua tipe nyeri kepala yang paling sering dijumpai. TTH adalah bentuk paling umum nyeri kepala primer yang mempengaruhi hingga dua pertiga populasi. Sekitar 78% orang dewasa pernah mengalami TTH setidaknya sekali dalam hidupnya (Dito, 2014).
TTH episodik adalah nyeri kepala primer yang paling umum terjadi, dengan prevalensi 1 tahun sekitar 38–74%. Rata-rata prevalensi TTH 1193%. Satu studi menyebutkan prevalensi TTH sebesar 87%.
Prevalensi TTH di korea sebesar 16,2% sampai 30,8%, di Kanada sekitar 36%, di jerman sebanyak 38,3%, di brazil hanya 13%. Insiden di Denmark sebesar 14,2 per 1000 orang per tahun. Suatu survey populasi di USA menemukan prevalensi tahunan TTH episodik sebesar 38,3 dan TTH kronis sebesar 2,2%. TTH dapat menyerang segala usia.
Di Asia prevalensi TTH sebanyak 20-30%, di indonesia sendiri masih belum jelas ada berapa jumlah yang jelas mengenai prevalensi tension type headache (Krisyel,. dkk 2019).
Usia dibawah 25 tahun memiliki prevelensi rendah, terjadinya peningkatan prevelensi pada usia 30-39 tahun. Usia terbanyak yaitu ada pada usia 25-30 tahun. Penderita TTH memiliki riwayat keluarga dengan TTH terdata sekitar 40%, penderita TTH juga menderita migren terdata sekitar 25%. Ada sekitar 80% prevalensi seumur hidup pada
perempuan, sedangkan 69% ada pada laki-laki. Rasio antara perempuan dan laki-laki adalah 5 banding 4. Onset usia penderita TTH adalah dekade kedua atau ketiga kehidupan, antara 25-30 tahun.
Meskipun jarang, TTH dapat dialami setelah berusia 50-65 tahun (Dito, 2014).
3. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Tension Type Headache
Poor self-related health atau buruknya upaya kesehatan diri sendiri, tidak mampu relaks setelah bekerja, gangguan tidur, tidur beberapa jam setiap malam dan usia muda adalah faktor risiko TTH.
Penyebab terjadinya TTH antara lain sebagai berikut: kelaparan, dehidrasi, pekerjaan/ beban yang terlalu berat (overexertion), perubahan pola tidur, caffeine withdrawal dan fl uktuasi hormonal wanita.
Pemicu tersering TTH juga akibat dari stres dan konflik emosional.
Gangguan emosional berimplikasi sebagai faktor risiko TTH, sedangkan ketegangan mental dan stres merupakan factor-faktor tersering penyebab terjadinya TTH. Asosiasi positif antara nyeri kepala dan stres terbukti nyata pada penderita TTH (Dito, 2014).
4. Patofisiologi
Secara umum diklasifikasikan sebagai berikut (Chen, 2009) :
a. Organik, seperti: tumor serebral, meningitis, hidrosefalus, dan sifi lis.
b. Gangguan fungsional, misalnya: lelah, bekerja tak kenal waktu, anemia, gout, ketidaknormalan endokrin, obesitas, intoksikasi, dan nyeri yang direfl eksikan.
Penyebab TTH lainnya juga terjadi akibat dari iskemi dan terjadinya peningkatan kontraksi otot-otot pada kepala dan leher.
Akan tetapi penderita TTH kronis normal selama penderita berolahraga (static muscle exercise) dapat menurunkan kadar otot.
Aktivitas EMG (electromyography) menunjukkan peningkatan titik-titik pemicu di otot wajah (myofascial trigger points). Riset terbaru membuktikan peningkatan substansi endogen di otot trapezius penderita tipe frequent episodic TTH. Juga ditemukan nitric oxide sebagai perantara (local mediator) TTH. Menghambat produksi nitric oxide dengan agen investigatif (L-NMMA) mengurangi ketegangan otot dan nyeri yang berkaitan dengan TTH (Dito, 2014).
Mekanisme myofascial perifer berperan penting pada TTH episodik, sedangkan pada TTH kronis terjadi sensitisasi central nociceptive pathways dan inadequate endogenous antinociceptive circuitry Jadi mekanisme sentral berperan utama pada TTH kronis.
Sensitisasi jalur nyeri (pain pathways) di sistem saraf pusat karena perpanjangan rangsang nosiseptif (prolonged nociceptive stimuli) dari jaringan-jaringan miofasial perikranial tampaknya bertanggungjawab untuk konversi TTH episodik menjadi TTH kronis (Dito, 2014).
(Dito, 2014)
Gambar 2.3 P atofisiologi Tension Type H eadache ( TTH )
Menurut Dito (2014) bahwa TTH episodic dapat berevolusi menjadi TTH kronis, disebabkan oleh beberapa factor. Berikut akan dijelaskan sebagai berikut:
a) Pada individu yang rentan secara genetis, terjadinya elevasi glutamat yang persisten disebabkan oleh stress kronis. Stimulasi reseptor NMDA mengaktivasi NFκB, yang memicu transkripsi iNOS dan COX-2, di antara enzim-enzim lainnya. Kadar nitric oxide yamg terlalu tinggi dapat menyebabkan vasodilatasi struktur intrakranial, seperti sinus sagitalis superior, dan kerusakan nitrosative selain itu juga dapat menyebabkan terjadinya nyeri dari beragam struktur lainnya seperti dura.
b) Nyeri yang akan ditransmisikan melalui serabut-serabut C dan neuronneuron nociceptive Aδ menuju dorsal horn dan nukleus trigeminal di TCC (trigeminocervical complex), tempat mereka bersinap dengan second-order neurons.
c) Sinap yanmg beragam dapat menyebabkan terjadinya konvergensi nosiseptif primer dan neuron-neuron mekanoreseptor yang dapat direkrut melalui fasilitasi homosinaptik dan heterosinaptik sebagai bagian dari plastisitas sinaptik yang menimbulkan terjadinya sensitisasi sentral.
d) D1.
Sinyal nyeri dari perifer menyebabkan pelepasan beragam neuropeptida dan neurotransmitter terjadi akbit meningkatnya molekuler (misalnya: substansi P dan glutamat) yang mengaktivasi reseptor-reseptor di membran postsynaptic, membangkitkan potensial-potensial aksi dan berkulminasi pada plastisitas sinaptik selain itu dapat menurunkan ambang nyeri (pain thresholds).
D2.
Sirkuit spinobulbospinal muncul dari RVM (rostroventral medulla) secara normal melalui sinyal-sinyal fine-tunes pain yang bermula dari perifer, akan tetapi pada individu yang rentan, disfungsi dapat memfasilitasi sinyal-sinyal nyeri, dan secara perlahan akan menimbulkan terjadinya sensitisasi sentral.
e) Pericranial tenderness berkembang seiring waktu oleh recruitment serabut-serabut C dan mekanoreseptor Aβ di sinap-sinap TCC, membiarkan perkembangan allodynia dan hiperalgesia.
f) Intensitas, frekuensi, dan pericranial tenderness berkembang seiring waktu, berbagai perubahan molekuler di pusat-pusat lebih tinggi seperti thalamus memicu terjadinya sensitisasi sentral dari neuronneuron tersier dan perubahan-perubahan selanjutnya pada persepsi nyeri.
Proses ini dapat dilihat pada skema 1 konsentrasi platelet factor 4, betathromboglobulin, thromboxane B2, dan 11 dehydrothromboxane B2 plasma meningkat signifikan di kelompok TTH episodik jika dibandingkan antara kelompok TTH kronis dan kelompok kontrol (sehat). Pada penderita TTH episodik, peningkatan konsentrasi substansi P jelas terlihat di platelet dan penurunan konsentrasi betaendorphin dijumpai pada sel-sel mononuklear darah perifer.
Peningkatan konsentrasi metenkephalin dijumpai pada CSF (cairan serebrospinal) penderita TTH kronis, hal ini mendukung hipotesis ketidakseimbangan mekanisme pronociceptive dan antinociceptive pada TTH. Berdasarkan pemaparan diatas menunjukkan bahwa TTH adalah proses multifactorial yang didalam ada factor-faktor miofasial parifer dan komponen-komponen sistem saraf pusat.
5. Potret Klinis
TTH dapat dirasakan pada kedua sisi kepala sebagai nyeri tumpul yang menetap atau konstan, dengan intensitas bervariasi, juga melibatkan nyeri leher. Nyeri kepala dapat dideskripsikan sebagai ikatan kuat yang berada disekitar kepala. Nyeri kepala dengan intensitas ringan–sedang (nonprohibitive) dan kepala terasa kencang.
Nyerinya memiliki kualitas yang khas yaitu: menekan (pressing), mengikat (tightening), tidak berdenyut (nonpulsating). Rasa menekan, tidak enak, atau berat dirasakan di kedua sisi kepala (bilateral), juga terjadi pada bagian leher, pelipis, dahi. Leher dapat terasa kaku (Crystal, 2009).
Aktivitas yang rutin tidak mempengaruhi TTH. Biasanya dapat disertai anorexia, tanpa mual dan muntah. Selain itu juga biasanya disertai photophobia (sensasi nyeri/tidak nyaman di mata saat terpapar cahaya) atau phonophobia (sensasi tak nyaman karena rangsang suara). TTH terjadi dalam waktu relatif singkat, dengan durasi berubah-ubah (TTH episodik) atau terus-menerus (TTH kronis). Disebut TTH episodik bila nyeri kepala berlangsung selama 30 menit hingga 7 hari, minimal 10 kali, dan kurang dari 180 kali dalam setahun. Disebut TTH kronis bila nyeri kepala 15 hari dalam sebulan (atau 180 hari dalam satu tahun), selama 6 bulan. Penderita TTH kronis sangat sensitif terhadap rangsang (Dito, 2014). Analisis multivariat karakteristik klinis menjabarkan bahwa, terdapat 99%
kriteria diagnostik TTH yang memiliki nilai sensitivitas tinggi yaitu tidak disertai muntah, ada sekitar 96% tidak disertai mual, 95%
lokasi bilateral, 94% tidak disertai fotofobia. Sedangkan yang memiliki nilai spesifisitas tinggi adalah intensitas ringan (93%), 86% kualitas menekan atau mengikat, 63% tidak disertai fonofobia, 57% kualitas tidak berdenyut (Pacheva., dkk, 2012).
Dengan adanya kuisioner tension type headache (TTH) dapat mempermudah individu mengetahui seberapa besar pengaruh nyeri kepala pada kehidupan poenderita. Baik individu maupun masyarakat, terjadinya penurunan produktivitas dipengaruhi oleh TTH, ketidakhadiran dari sekolah dan pekerjaan, dan penggunaan jasa medis (konsultasi/berobat ke dokter) (Dito, 2014).
6. Kiriteria diagnosis TTH
Diagnosis TTH dapat ditegakkan berdasarkan kriteria diagnostik TTH menurut Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Seluruh Indonesia (PERDOSSI) dan The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3) dalam (Aldo, 2020) yaitu:
Kriteria diagnosis TTH episodik infrekuen:
A. Serangan terjadi rata-rata kurang dari satu hari perbulan, hal tersebut memenuhi kriteria B_D yang dijelaskan dibawah ini.
B. Nyeri kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari 1. Minimal terdapat 2 gejala khas dari nyeri kepala : 2. Lokasi bilateral
3. Nyeri seperti menekan/ mengikat.
4. Intensitas nyeri kepala ringan atau sedang.
C. Aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga tidak memperberat, D. nyeri kepala tidak dijumpai :
1. Mual atau muntah.
2. Lebih dari satu keluhan dari: fotofobia atau fonofobia.
E. ICHD-3 merupakan dosis yang tidak memiliki banding.
Kriteria diagnosis TTH episodik frekuen:
A. Terjadinya minimal 10 episode serangan selama 1-14 hari/bulan setidaknya selama 3 bulan (12-180 hari/tahun)
B. Nyeri kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari C. Minimal terdapat 2 gejala khas dari nyeri kepala :
1. Lokasi bilateral
2. Nyeri seperti menekan/mengikat
3. Intensitas nyeri kepala ringan atau sedang.
4. Aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga tidak memperberat nyeri kepala.
D. Tidak dijumpai : 1. Mual atau muntah
2. Lebih dari satu keluhan dari: fotofobia atau fonofobia.
3. Tidak ada yang lebih sesuai dengan diagnosis lain ICHD-3
Kriteria diagnosis TTH kronik:
A. Nyeri kepala timbul 15 hari/bulan berlangsung selama > 3 bulan(180 hari/ tahun).
B. Nyeri kepala berlangsung selama berjam-jam sampai berhari-hari, atau tak henti-henti.
C. Minimal terdapat 2 gejala khas dari nyeri kepala:
1. Lokasi bilateral.
2. Nyeri seperti menekan/ mengikat.
3. Intensitas nyeri kepala ringan atau sedang.
4. Aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga tidak memperberat nyeri kepala.
D. Tidak dijumpai:
1. Mual sedang atau berat atau muntah.
2. Lebih dari satu keluhan dari: fotofobia atau fonofobia atau nausea ringan.
E. Tidak ada yang lebih sesuai dengan diagnosis lain ICHD-3.
Nyeri tekan perikranial (pericranial tenderness) dapat ditemukan ataupun tidak, yaitu nyeri tekan pada otot perikranial (otot frontal, temporal, masseter, sternokleidomastoid, splenius dan trapezius) pada saat palpasi, dengan menekan secara keras otot-otot perikranial dengan membentuk gerakan rotasi kecil oleh jari tangan kedua dan ketiga pemeriksa selama 4-5 detik.
Kriteria diagnosis probable TTH infrekuen:
A. Satu atau lebih episode sakit kepala memenuhi semua kecuali satu kriteria A – D untuk TTH episodik infrekuen.
B. Tidak memenuhi kriteria ICHD-3 untuk gangguan sakit kepala lainnya.
C. Tidak ada yang lebih sesuai dengan diagnosis lain ICHD-3.
Kriteria diagnosis probable TTH frekuen:
A. Satu atau lebih episode sakit kepala memenuhi semua kecuali satu kriteria A – D untuk TTH episodik frekuen.
B. Tidak memenuhi kriteria ICHD-3 untuk gangguan sakit kepala lainnya.
C. Tidak ada yang lebih sesuai dengan diagnosis lain ICHD-3.
Kriteria diagnosis probable TTH kronik:
A. Satu atau lebih episode sakit kepala memenuhi semua kecuali satu kriteria A – D untuk TTH kronik.
B. Tidak memenuhi kriteria ICHD-3 untuk gangguan sakit kepala lainnya
C. Tidak ada yang lebih sesuai dengan diagnosis lain ICHD-3.
7. Alat ukur Tension Type Headache
Diagnosis TTH dapat ditegakkan dari anamnesis riwayat nyeri kepala berdasarkan kriteria diagnostik TTH menurut ICHD-3, alat ukur yang digunakan untuk melakukan penelitian skirining TTH adalah Headache Screening Questionnaire-Dutch Version (HSQ-DV) yang diterjemahkan kedalam bahasa Indonesia dan divalidasi kembali. HSQ-DV diciptakan oleh van der Meer, H.A. dan rekannya dalam (Aldo, 2020) sebagai alat yang digunakan untuk Fisioterapis agar dapat melakukan skrining terhadap adanya migrain dan TTH, sehingga mereka dapat menyesuaikan strategi perawatannya dengan jenis sakit kepala. Kuesioner skrining yang cepat sangat diperlukan untuk mengenali migrain dan TTH dalam praktik fisioterapi. HSQ-DV memiliki 2 algoritma scoring terhadapat migrain dan TTH berdasarkan kriteria diagnostik ICHD-3. HSQ-DV memiliki 10
pertanyaan dan terbagi atas beberapa domain yang telah disesuaikan cara pemberian skornya atas masing-masing algoritma.
Headache Screening Questionnaire (HSQ)
1. Seberapa sering dalam hidup anda mengalami sakit kepala?
a. 1-4 kali b. 5-9 kali c. 10 kali
2. Dari pertanyaan sebelumnya, seberapa sering anda menganggap sakit kepala tersebut sebagai serangan sakit kepala?
a. 0-4 kali b. 5-9 kali c. 10 kali
3. Berapa hari dalam satu bulan anda mengalami sakit kepala?
a. 1 kali per bulan b. 1- 15 kali per bulan c. 15 kali per bulan
4. Berapa lama sakit kepala anda berlangsung ketika anda tidak meminum obat?
a. 0-30 menit b. 30 menit-4 jam c. 4 jam-3 hari d. 3-7 hari e. 7 hari
5. Pilih kalimat dibawah ini yang paling menggambarkan karakter dari sakit kepala yang anda rasakan.
a. sakit yang berdenyut
b. rasa seperti terikat atau menekan c. rasa terbakar atau menusuk
d. lainnya, seperti………...(dijelaskan) 6. Apakah sakit kepala yang anda alami terasa di salah satu sisi kepala
saja atau kedua sisi kepala?
a. salah satu sisi saja b. kedua sisi kepala
7. Jelaskan tingkat keparahan sakit kepala yang anda alami a. Ringan
b. Sedang c. Berat d. sangat berat
Pertanyaan dibawah ini diindikasikan ketika anda sedang mengalami sakit kepala
8. Aktivitas harian (seperti naik tangga atau berjalan) menyebabkan sakit kepala saya semakin memburuk
a. Ya b. Tidak
9. Saya menghindari aktivitas sehari-hari ketika saya terkena sakit kepala a. Ya
b. Tidak
10. Jelaskan apa yang anda alami ketika anda sedang terkena sakit kepala (boleh dipilih lebih dari 1 pilihan)
a. sensitif melihat cahaya b. sensitif mendengar suara c. mual dan/atau muntah d. tidak ada gejala yang diatas
e. lainnya, seperti………...(dijelaskan)
Skor penilaian berdasarkan domain pertanyaan yang berkaitan dengan karakteristik TTH menurut ICHD-3
Domain A:
Pertanyaan nomor 1 a. 0
b. 0 c. 2
Maksimal skor domain: 2 Skor: 0/2
Domain B:
Pertanyaan nomor 4 a. 0
b. 2 c. 2 d. 2
Maksimal skor domain: 2 Skor: 0/2
Domain C:
Pertanyaan nomor 5 a. 0
b. 1 c. 0 d. 2
Pertanyaan nomor 6 a. 0
b. 1
Pertanyaan nomor 7 a. 0
b. 1 c. 0 d. 0
Pertanyaan nomor 8 a. 0
b. 1
Pertanyaan nomor 9 a. 0
b. 1
Maksimal skor domain: 2 Skor: 0/1/2
Domain D:
Pertanyaan nomor 10 a. 1
b. 1 c. 0 d. 2 e. 2
Maksimal skor domain: 2 Skor: 0/1/2
Apabila a & b dipilih bersamaan, maka nila menjadi 0 Apabila c tidak dipilih, maka ditambah 1 nilai
Apabila subjek memilih a, b atau c, maka nilai menjadi 0
Total nilai = 8 dengan karakteristik TTH menurut ICHD-3, menunjukan suatu TTH.
Total nilai 6 dengan karakteristik TTH menurut ICHD-3, menunjukkan probable TTH.