BAB II TINJAUAN PUSTAKA
B. Teori Manajemen Kebidanan
Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah. Penemuan-penemuan, keterampilan dalam rangkaian atau tahapan yang logis untuk mengambil suatu keputusan yang
Manajemen kebidanan terdiri dari beberapa langkah yang berurutan, dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi, langkah-langkah tersebut membentuk kerangka yang lengkap sehingga dapat diaplikasikan dalam semua situasi, akan tetapi setiap langkah tersebut bisa dipecah-pecah sehingga sesuai dengan kondisi pasien (Varney, 2004).
2. Manajemen Kebidanan Tujuh Langkah Menurut Hellen Varney a. Pengkajian
Pengkajian adalah pengumpulan data dasar untuk mengevaluasi keadaan pasien. Data ini termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik. Data yang dikumpulkan meliputi data subyektif dan data obyektif serta data penunjang.
1) Data Subyektif
Data subyektif adalah data didapat dari klien sebagai suatu pendapat terhadap situasi dan kejadian, informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh tenaga kesehatan secara independent tetapi melalui suatu sistem interaksi atau komunikasi (Nursalam, 2003). e) Biodata
1) Nama : Untuk mengenal dan mengetahui pasien. Nama harus jelas dan lengkap, bila perlu nama panggilan sehari-hari agar tidak keliru dalam memberikan pelayanan.
2) Umur : Umur dicatat dalam tahun untuk mengetahui adanya resiko seperti kurang dari 20 tahun, alat-alat reproduksi belum matang, mental, psikisnya belum siap dan ditulis dalam tahun. 3) Agama : Untuk memberikan motivasi dorongan moril
sesuai dengan agama yang dianut.
4) Suku bangsa : Untuk mengetahui faktor bawaan atau ras serta pengaruh adat istiadat atau kebiasaan sehari-hari.
5) Pendidikan : Perlu dinyatakan karena tingkat pendidikan berpengaruh pada pengetahuan, sehingga bidan dapat memberikan konseling sesuai dengan pendidikannya.
6) Pekerjaan : Untuk mengetahui status ekonomi keluarga, karena dapat mempengaruhi pemenuhan gizi pasien tersebut.
7) Alamat : Untuk mengetahui tempat tinggal serta mempermudah pemantauan bila diperlukan (Nursalam, 2003).
f) Alasan datang atau keluhan utama
Keluhan utama adalah mengetahui keluhan yang dirasakan saat pemeriksaan (Varney, 2004). Keluhan-keluhan yang dirasakan ibu hamil dengan kehamilan ektopik tergangu
menurut Mansjoer (2005), adalah pasien mengalami nyeri perut bagian bawah dan perdarahan pervaginam berwarna coklat. g) Data kebidanan
(1) Riwayat haid
Untuk mengetahui menarche, haid teratur atau tidak, siklus, sifat darah, banyaknya, lama, disminorhoe atau tidak (Wheeler, 2004)
(2) Riwayat perkawinan
Untuk mengetahui setatus perkawinan klien dan lamanya perkawinan (Wheeler, 2004).
(3) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
(a) Kehamilan : Untuk mengetahui berapa umur kemahamilan ibu dan hasil pemeriksaan kehamilan (Winkjosastro, 2007).
(b) Persalinan : Spontan atau buatan lahir aterm atau prematur ada perdarahan atau tidak, waktu persalinan ditolong oleh siapa, dimana tempat melahirkan (Winkjosastro, 2007).
(c) Nifas : Untuk mengetahui hasil akhir persalinan (abortus, lahir hidup, apakah dalam kesehatan yang baik) apakah terdapat komplikasi atau intervensi pada
masa nifas dan apakah ibu tersebut mengetahui penyebabnya (Sujiyatini, 2009).
(4) Riwayat kehamilan sekarang
Riwayat kehamilan sekarang menurut Winkjosastro (2007) perlu dikaji untuk mengetahui apakah ibu resti atau tidak, meliputi:
(a) Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT)
Digunakan untuk mengetahui umur kehamilan. (b) Hari Perkiraan Lahir (HPL)
Untuk mengetahui perkiraan lahir. (c) Umur Kehamilan (UK)
Untuk mengetahui umur kehamilan. (d) Keluhan-keluhan
Untuk mengetahui apakah ada keluhan-keluhan pada trimester I, II, dan III (Winkjosastro, 2007).
(e) Ante Natal Care (ANC)
Mengetahui riwayat ANC, teratur/tidak, tempat ANC, dan saat kehamilan berapa (Sujiyatini, 2009).
(f) Penyuluhan yang didapat
Perlu dikaji apakah klien pernah mendapatkan penyuluhan, tempat penyuluhan dan saat usia kehamilan berapa (Nursalam, 2004).
(g) Imunisasi TT
Perlu dikaji apakah klien pernah mendapatkan imunisasi TT (Nursalam, 2004).
(h) Penggunaan obat-obatan dan jamu atau rokok
Merokok, minum alkohol dan minum obat-obatan tanpa indikasi perlu untuk diketahui.
(5) Riwayat keluarga berencana
Ibu pernah atau belum pernah menjadi akseptor KB, bila pernah disebutkan alat kontrasepsi apa yang pernah dipakai dan lamanya penggunaan, sehingga dapat diketahui jarak kehamilannya (Nursalam, 2002).
(6) Riwayat kesehatan
(a) Riwayat penyakit sekarang
Untuk mengetahui penyakit yang diderita saat ini (Sujiyatini, 2009)
(b) Riwayat penyakit sistemik
Untuk mengetahui apakah pasien menderita penyakit seperti jantung, ginjal, asma, hipatitis, DM, hipertensi dan epilepsi atau penyakit lainnya (Sujiyatini, 2009). (c) Riwayat penyakit keluarga
Untuk mengetahui apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit menular seperti TBC dan Hepatitis, menurun seperti jantung dan DM (Sujiyatini, 2009).
(d) Riwayat keturunan kembar
Untuk mengetahui ada tidaknya keturunan kembar dalam keluarga (Sujiyatini, 2009).
(7) Riwayat operasi
Untuk mengetahui riwayat operasi yang pernah dijalani (Sujiyatini, 2009).
(8) Data kebiasaan sehari-hari (a) Nutrisi
Dikaji untuk menanyakan ibu hamil apakah menjalani diet khusus, bagaimana nafsu makannya, jumlah makanan, minuman, atau cairan yang masuk. Pada ibu hamil dengan kehamilan ektopik terganggu diharapkan dapat memenuhi kebutuhan nutrisi yang cukup, yaitu makan 3 kali sehari cukup dan memperbanyak makan sayuran hijau (Alimul, 2006).
(b) Eliminasi
Hal ini dikaji untuk mengetahui kebiasaan BAK dan BAB yang meliputi frekuensi dan kosistensi (Alimul, 2006).
(c) Pola Aktivitas
Dikaji untuk mengetahui apakah ibu dapat istirahat atau tidur sesuai kebutuhannya. Berapa jam ibu tidur dalam sehari dan kesulitan selama ibu melakukan istirahat.
Kebutuhan tidur + 8 jam pada malam hari dan 1 jam pada siang hari. Pola istirahat dan aktivitas ibu selama masa kehamilan yang kurang dapat menyebabkan kelelahan dan berdampak pada timbulnya anemia (Henderson, 2006).
(d) Istirahat
Dikaji untuk mengetahui berapa jam ibu tidur malam, dan berapa jam ibu istirahat atau tidur siang (Saifuddin, 2002). Ibu hamil diharapkan istirahat yang cukup untuk mencegah kelelahan yang berlebihan, tidur siang selama 1 – 2 jam dan tidur malam selama 8 jam (Saifuddin, 2002).
(e) Personal Hygiene
Untuk mengetahui berapa kali pasien mandi, gosok gigi, keramas, ganti pakaian. Pada ibu hamil diharapkan mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 2 kali seminggu, ganti pakaian 2 kali sehari dan ganti pembalut setidaknya 2 kali sehari (Wiknjosastro, 2007). (f) Pola seksual
Dikaji untuk mengetahui berapa kali ibu melakukan hubungan seksual dalam satu minggu (Manuaba, 2007).
(9) Data psikososial
Untuk mengetahui respon ibu dan keluarga terhadap bayinya, misal wanita mengalami banyak perubahan emosi/ psikologis selama masa hamil, sementara ia menyesuaikan diri menjadi seorang ibu (Ambarwati, 2008). Pada kasus ini ibu mengatakan cemas dengan keadaan atau keadaan yang dialaminya.
(10) Kebiasaan sosial budaya
Untuk mengetahui pasien dan keluarga yang menganut adat istiadat yang akan menguntungkan atau merugikan pasien khususnya pada masa hamil, misalnya pada kebiasaan pantangan makanan (Ambarwati, 2008).
2) Data Obyektif
Data obyektif adalah data yang sesungguhnya dapat diobservasi dan dilihat oleh tenaga kesehatan (Nursalam, 2003). a) Pemeriksaan Umum
(1) Keadaan umum : Untuk mengetahui keadaan umum apakah baik, sedang, jelek, tingkat kesadaran pasien apakah composmentis, apatis, somnolen, delirium, semi korna dan koma (Prihardjo, 2007).
(3) Tekanan darah : Untuk mengetahui faktor resiko hipertensi dan hipotensi. Batas normalnya 120/ 80 mmHg (Wiknjosastro, 2005).
(4) Suhu : Untuk mengetahui suhu tubuh klien, memungkinkan febris/ infeksi dengan menggunakan skala derajat celcius. Suhu badan wanita hamil batas normalnya adalah 35,6 – 37,6 o C (Wiknjosastro, 2005) .
(5) Nadi : Untuk mengetahui nadi pasien yang dihitung dalam menit (Saifuddin, 2002). Batas normalnya 69-100 x/ menit (Perry, 2005).
(6) Respirasi : Untuk mengetahui frekuensi pernafasan pasien yang dihitung dalam 1 menit, batas normalnya 18 – 24 x/ menit (Saifuddin, 2002).
(7) Tinggi badan : Untuk mengetahui tinggi badan ibu (Nursalam, 2003).
(8) Berat badan : Untuk mengetahui berat badan ibu, malnutrisi/ tidak. Malnutrisi dapat mempengaruhi keadaan gizi janin
dalam uterus, peningkatan BB pada trimester I adalah 1 kg, pada trimester II adalah 2 kg dan pada trimester III adalah 6 kg (Wiknjosastro, 2007). b) Pemeriksaan Sistematis
Pemeriksaan sistematis yaitu pemeriksaan dengan melihat klien dari ujung rambut sampai ujung kaki (Nursalam, 2003), meliputi:
(1) Kepala
(a) Rambut : Meliputi warna mudah rontok atau tidak dan kebersihannya.
(b) Muka : Keadaan muka pucat atau tidak adakah kelainan, adakah oedema. Pada ibu hamil dengan kehamilan ektopik terganggu muka tampak pucat (Winkjosastro, 2007).
(c) Mata : Untuk mengetahui apakah konjungtiva warna merah muda dan sklera warna putih. Pada wanita dengan kehamilan ektopik tergangu konjungtiva pucat (Alimul, 2004).
(d) Hidung : Bagaimana kebersihannya, ada polip atau tidak.
(e) Telinga : Bagaimana kebersihannya, ada serumen atau tidak.
(f) Mulut : Ada stomatitis atau tidak, keadaan gigi, gusi berdarah atau tidak.
(2) Leher : Adalah pembesaran kelenjar thyroid, ada benjolan atau tidak, adakah pembesaran kelenjar limfe.
(3) Dada dan axilla : Untuk mengetahui keadaan payudara, simetris atau tidak, ada benjolan atau tidak, ada nyeri atau tidak dan kolostrum/ ASI sudah keluar atau belum. (4) Abdomen : Apakah ada luka bekas operasi, ada benjolan atau tidak, ada nyeri atau tidak. (5) Ekstremitas atas dan bawah
Ada cacat atau tidak oedema atau tidak terdapat varices atau tidak (Wiknjosastro, 2006).
(6) Pemeriksaan khusus obstetri (lokalis) (a) Inspeksi
Ukuran uterus dikaji dengan memperkirakan melalui observasi. Bidan dapat mengobservasi gerakan janin dan perubahan kulit pada abdomen (Salmah, 2006).
(b) Palpasi
Cara pemeriksaan yang umum digunakan adalah cara Leopold yang dibagi dalam 4 tahap. Sesuai dengan kasus kehamilan ektopik terganggu, pemeriksaan Leopold meliputi pemeriksaan Leopold I, yaitu untuk meraba tinggi fundus uterus. Pada palpasi akan teraba massa lunak dan lentur di sisi posterior atau lateral terhadap uterus. Massa tersebut akan teraba keras jika terisi darah (Varney, 2006).
(c) Auskultasi
Dengarkan bunyi jantung janin pada daerah punggung janin dengan stetoskop monoaural (Laenec) atau Doppler. Dengan stetoskop Laenec bunyi jantung janin terdengar pada kehamilan 18-20 minggu, sedangkan dengan Doppler terdengar pada kehamilan 12 minggu (Mansjoer, 2005). Bidan harus menghitung denyutan jantung janin per menit, dan harus mendapatkan nilai antara 110-160 (Salmah, 2006). (d) Pemeriksaan dalam
Pada kehamilan muda sekitar usia 12 minggu, pembesaran rahim belum atau sulit diraba dari luar sehingga perlu dilakukan pemeriksaaan dalam. Evaluasi
dilakukan melalui pembesaran rahim, tanda hamil muda, tanda Piskacek, tanda Hegar (Manuaba, 2003). c) Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan untuk mendukung menegakkan diagnosa seperti pemeriksaan laboratorium, rontgen utrasonografi dan lain-lain (Varney, 2004).
1) Pemeriksaan laboratorium
Kadar hemoglobin dan eritrosit menurun atau leukosit meningkat menunjukkan adanya perdarahan. Hasil tes kehamilan biasanya positif. Hasil tes kehamilan yang negatif tidak menyingkirkan kemungkinan KET karena degenerasi trofoblas dapat menyebabkan produksi βHCG menurun sehingga menyebabkan tes kehamilan menjadi negatif (Wiknjosastro, 2007).
2) Pemeriksaan ultrasonografi (USG)
Dijumpai kantong kehamilan di luar kavum uteri yang disertai atau tanpa adanya genangan cairan (darah) di cavum Douglas pada KET. Pada pemeriksaan USG Trans-Vaginal dapat mendeteksi tubal ring (massa berdiameter 1-3 cm dengan pinggir ekhogenik yang mengelilingi pusat yang hipoekhoik. Gambaran ini cukup spesifik untuk kehamilan ektopik. Juga menunjukkan evaluasi cavum
pelvis dengan lebih baik, termasuk visualisasi cairan di cavum Douglas dan massa pelvis (Maryunani, 2009).
Pemeriksaan USG Trans-Vaginal dilakukan untuk menetapkan letak kantong gestasi, besarnya kantong gestasi, dan mencari janin dengan detak jantungnya (Manuaba, 2007).
3) Pemeriksaan kuldosintesis
Pemeriksaan kuldosintesis dilakukan untuk mengetahui adanya cairan atau darah dalam cavum douglas (Wiknjosastro, 2007).
Dengan adanya pemeriksaan USG dan pemeriksaan kadar βHCG yang telah akurat, makakuldosintesistidak sering dilakukan, karena pemeriksaan ini sangat tidak nyaman bagi penderita. Pemeriksaan kuldosintesis masih dilakukan bila tidak ada fasilitas USG atau bila pada pemeriksaan USG kantung kehamilan tidak berhasil terdeteksi (Maryunani, 2009).
4) Pemeriksaan yang ditegakkan secara bedah (Surgical Diagnosis)
Kuretase dapat dikerjakan untuk membedakan kehamilan ektopik dari abortus insipiens atau abortus inkomplet (Gant, 2010).
Kuretase biasanya dianjurkan pada kasus-kasus dimana timbul kesulitan membedakan abortus dari kehamilan ektopik dan kehamilan uterine tidak terdeteksi dengan USG Trans-Vaginal (Maryunani, 2009).
Pemeriksaan laparoskopi untuk melihat rongga pelvik melalui dinding perut terutama pada keadaan yang meragukan, misalnya pada kehamilan tuba yang belum terganggu.Pemeriksaan laparotomidilakukan untuk mengangkat sumber perdaharan dan dilakukan bila keadaan hemodinamik pasien tidak stabil (Maryunani, 2009).
Indikasi operasi laparotomi atau laparoskopi adalah besarnya kantong gestasi lebih dari 3,5 cm dengan pemeriksaan vaginal USG, pasien menolak terapi medikamentosa, ruptur kehamilan ektopik telah terjadi (sudah terjadi perdarahan intraperitoneal), diagnosis belum jelas, bekas ligasi tuba fallopi, kontraindikasi dengan pemeriksaan medikamentosa (Manuaba, 2007).
b. Interpretasi Data
Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga dapat merumuskan diagnosa dan masalah yang spesifik. Rumus dan diagnosa tujuannya digunakan karena masalah tidak dapat
didefinisikan seperti diagnosa tetapi membutuhkan penanganan (Varney, 2004).
1) Diagnosa Kebidanan
Diagnosa kebidanan adalah diagnosa yang ditegakkan dalam lingkup praktek kebidanan (Varney, 2004).
Diagnosa:
Diagnosa kebidanan adalah diagnosa yang ditegakkan dalam lingkup praktek kebidanan (Varney, 2004), pada kasus ini adalah kehamilan ektopik terganggu.
“Ny. X umur … tahun, G … P … A … umur kehamilan … minggu dengan kehamilan ektopik terganggu”.
Dasar diagnosa tersebut adalah: a) Data Subyektif:
Ibu mengatakan mengalami nyeri perut bagian bawah dan mengatakan merasa cemas dengan kehamilannya. Ibu mengatakan keadaannya lemas.
b) Data obyektif:
Menurut Prihardjo (2007), data obyektif meliputi: (1) Keadaan umum ibu sedang
(2) Kesadaran ibu hamil dengan kehamilan ektopik composmentis
(3) TTV: Tekanan darah :……. mmHg
Respirasi : …… x/ menit
Suhu : …… x/ menit
Konjungtiva : Pucat (Nursalam, 2003). (4) Terdapat perdarahan pervaginam (Manjoer, 2005). 2) Masalah
Masalah yang berkaitan dengan pengalaman pasien yang ditemukan dari hasil pengkajian atau yang menyertai diagnosa sesuai dengan keadaan pasien. Masalah yang sering muncul pada ibu hamil dengan kehamilan ektopik terganggu yaitu ibu merasa cemas terhadap kehamilannya karena mengalami nyeri perut bagian bawah dan mengalami perdarahan pervaginam (Mansjoer, 2005).
3) Kebutuhan
Kebutuhan merupakan hal-hal yang dibutuhkan pasien dan belum teridentifikasi dalam diagnosa dan masalah yang didapatkan dengan analisa data (Varney, 2004).
Menurut Manuaba (2007), kebutuhan pada ibu hamil dengan kehamilan ektopik terganggu adalah:
a) Informasi tentang keadaan ibu
b) Support mental dari keluarga dan tenaga kesehatan. c. Diagnosa Potensial
Pada langkah ini mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial berdasarkan diagnosa masalah yang sudah diidentifikasi.
Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan, sambil mengamati klien. Bidan diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnosa atau masalah potensial ini benar-benar terjadi (Varney, 2004).
Menurut Prawirohardjo (2005), diagnosa potensial pada pasien dengan kehamilan ektopik terganggu adalah ruptur tuba, abortus dan syok.
d. Antisipasi dan Tindakan Segera
Menunjukkan bahwa bidan dalam melakukan tindakan harus sesuai dengan prioritas masalah atau kebutuhan dihadapi kliennya. Setelah bidan merumuskan tindakan yang dilakukan untuk mengantisipasi diagnosa/ masalah potensial pada step sebelumnya, bidan juga harus merumuskan tindakan emergency atau segera. Dalam rumusan ini termasuk tindakan segera yang mampu dilakukan secara mandiri, secara kolaborasi atau bersifat rujukan (Varney, 2004).
Menurut Saifuddin (2006), tindakan segera yang dilakukan pada kehamilan ektopik terganggu yaitu antara lain:
1) Kolaborasi dengan dokter spesialis obsgyn
2) Kolaborasi dengan bagian laboratoriun untuk pemeriksaan laboratorium
e. Perencanaan
Tahap ini merupakan tahap penyusunan rencana asuhan kebidanan secara menyeluruh dengan tepat dan berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya. Semua keputusan yang dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini harus rasional dan benar-benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori yang up to date serta sesuai dengan asumsi tentang apa yang akan dilakukan klien (Varney, 2004).
Menurut Sarwono (2002), perencanaan yang diberikan pada ibu hamil dengan kehamilan ektopik terganggu diantaranya adalah:
1) Lakukan persiapan untuk tindakan operatif gawat darurat 2) Menghentikan sumber perdarahan
3) Merestorasi cairan tubuh 4) Pemberian terapi berupa:
a) Ketoprofen 100 mg supositoria b) Tramadol 200 mg IV
c) Pethidin 50 mg IV (siapkan anti dotum terhadap reaksi hipersensitivitas)
d) Atasi anemia dengan tablet besi (SF) 600 mg per hari. 5) Observasi TTV, jumlah cairan masuk dan keluar
f. Implementasi/ Pelaksanaan
Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah kelima dilaksanakan secara efisien
dan aman. Yang dilaksanakan semua oleh bidan atau sebagian lagi oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya (Varney, 2004). Pelaksanaan dikerjakan sesuai dengan rencana asuhan yang telah dibuat.
g. Evaluasi
Pada langkah ini keefektifan dari asuhan yang telah diberikan, meliputi pemenuhan kebutuhan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasikan di dalam diagnosa dan masalah (Varney, 2004).
Langkah-langkah proses evaluasi umumnya merupakan pengkajian yang memperjelas proses pemikiran yang mempengaruhi tindakan serta berorientasi pada proses klinis, karena proses penatalaksanaan tersebut berlangsung di dalam situasi klinik dan dua langkah terakhir tergantung pada klien dan situasi klinik.
Hasil yang diharapkan dalam asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan kehamilan ektopik terganggu adalah:
1) Keadaan umum ibu baik 2) Tidak terjadi perdarahan 3) Tidak terjadi infeksi.
