BAB II PEMBAHASAN
2.6 Terapi
2.6.1. Terapi Profilaksis
Dalam penelitian pada hewan, penghambat kanal kalsium flunarizine digunakan untuk memblokir influks natrium dan kalsium dan meningkatkan ambang CSD, sehingga menurunkan hipereksitabilitas kortikal. Flunarizine 10 mg/hari efektif dalam 3 laporan kasus dengan migren hemiplegik. Dalam serangkaian kasus pediatrik termasuk 5 pasien FHM dan 8 SHM, flunarizine mengurangi frekuensi serangan sebesar 85%, dibandingkan dengan 51% pada pasien migren dengan aura lainnya. Efek samping dilaporkan oleh 20% dari 72 pasien. Dapat disimpulkan bahwa flunarizine efektif dalam terapi untuk migren hemiplegik. (Russell dan Ducros, 2011)
Verapamil
Verapamil memblokir kanal kalsium tipe L, tetapi pada dosis tinggi juga dapat memblokir saluran tipe P/Q yang terlibat dalam FHM1. Verapamil oral 240 mg/hari efektif menurunkan frekuensi serangan. (Russell dan Ducros, 2011) Asam valproat
Asam valproat menghambat transaminase GABA, mengaktifkan dekarboksilase asam glutamat, dan memblokir kanal natrium dan kalsium tipe T,
menyebabkan peningkatan proses inhibisi neuronal. Asam valproat diketahui efektif dalam terapi untuk migren dengan aura, akan tetapi pada kasus migren hemipilegik hanya diketahui efektif untuk kasus migren yang disertai epilepsi.
(Russell dan Ducros, 2011) Lamotrigin
Lamotrigin menghambat pelepasan glutamat dengan memblokir saluran voltase natrium dan kanal kalsium tipe P/Q. Dalam sebuah uji klinis acak double-blind lamotrigin gagal menunjukkan manfaat dibandingkan plasebo sebagai profilaksis migren. Meskipun demikian, ditemukan perbaikan gejala aura dengan pemberian lamotrigin 100 mg/hari. Dua pasien dengan migren hemiplegik dalam kelompok dengan aura migren berat menunjukkan penurunan frekuensi serangan setelah pemberian lamotrigin 100-150 mg/hari selama 3 sampai 6 bulan. (Russell dan Ducros, 2011)
Asetazolamid
Asetazolamid secara klinis efektif dalam memperbaiki gejala ataksia episodik tipe-2 (EA-2), yang juga disebabkan oleh mutasi CACNA1A.
Asetazolamid menghambat karbonat anhidrase dan menurunkan kadar bikarbonat serum. Modulasi pH dapat membantu menstabilkan saluran ion yang abnormal.
Asetazolamid 250 mg dua kali sehari dilaporkan efektif menghentikan serangan atau menurunkan frekuensi serangan pada 7 pasien dengan migren hemiplegik, namun tercatat pula adanya relaps pada 2 pasien setelah pengurangan atau penghentian dosis. Efek samping asetazolamid merupakan salah satu hal yang patut diperhatikan. Dalam satu uji klinis acak dengan plasebo, pemberian
asetazolamid dihentikan sebelum waktunya karena tingkat efek samping yang tinggi hingga 80% (terutama paresthesia) dan sebanyak 34% pasien mengalami drop out. (Russell dan Ducros, 2011)
Obat Profilaksis Lain
Topiramat adalah obat pilihan pertama untuk profilaksis migren dengan aura dan tanpa aura dengan cara mempengaruhi aktivitas kanal natrium dan kalsium, reseptor GABA-A dan subtipe AMPA/kainat dari reseptor glutamat.
Selain itu, Topiramat juga memiliki efek inhibisi yang lebih lemah terhadap reseptor karbonat anhidrase. Meskipun demikian, sebuah laporan kasus menyebukan efek yang bertolak belakang pada seorang pasien dengan migren hemiplegik dimana gejala memburuk setelah pemberian topiramat 25 mg selama 7 hari, yang cepat pulih setelah penghentian dosis. Kandesartan dan pizotifen adalah obat pilihan kedua dalam migren, namun belum terdapat laporan atau penelitian mengenai efektivitas keduanya dalam terapi profilaksis migren hemiplegik.
(Russell dan Ducros, 2011) 2.6.2. Terapi Abortif
Terapi abortif dengan verapamil 5 mg intravena berhasil menghentikan nyeri kepala dan aura pada 3 pasien dengan FHM. Dalam sebuah laporan kasus, pemberian asetazolamid pada 5 pasien FHM menghentikan gejala aura dalam 1-3 jam. (Russell dan Ducros, 2011)
Alkaloid ergot dan triptan adalah terapi abortif spesifik migren. Alkaloid ergot berinteraksi dengan reseptor adrenergik, dopaminergik, dan serotoninergik,
termasuk efek agonis pada beberapa subtipe reseptor 5-HT1, dan memblokir pelepasan substansia P, dan CGRP.
Triptan adalah agonis reseptor 5-HT1B/1D, yang menyebabkan konstriksi pembuluh darah serebral dan menghambat pelepasan neuropeptida vasoaktif dan neurotransmitter dari saraf trigeminal. Triptan tampaknya lebih efektif daripada alkaloid ergot dalam beberapa studi klinis, dan lebih disukai karena memiliki efek samping yang lebih sedikit. Sebuah penelitian mengungkapkan bahwa penggunaan alkaloid ergot dan triptan dosis terapeutik tidak menyebabkan iskemia pada arteri koroner manusia yang sehat, namun demikian golongan ini tetap dikontraindikan pada penyakit jantung koroner. Vasokonstriksi berlangsung sekitar 3 kali lebih lama pada ergot dibandingkan dengan triptan, karenanya menjadikan triptans sebagai pilihan yang lebih aman. (Russell dan Ducros, 2011)
Tiga belas penderita migren dengan aura, termasuk aura motorik pada 4 pasien, diobati dengan triptan tanpa menunjukkan efek samping. Sebuah kohort dari 40 pasien FHM dan 36 SHM di Finlandia menunjukkan respon yang baik terhadap triptan (sebanyak 47 pasien) dan hanya menunjukkan respon yang tidak baik pada 11 pasien. Efek samping yang dijumpai antara lain nyeri dada, mual dan fatigue. Efek samping yang serius dengan triptan pada migren hemiplegik jarang dilaporkan, sehingga bisa disimpulkan bahwa manfaat penggunaan triptan lebih besar dari risikonya (benefit outweigh the risk). (Russell dan Ducros, 2011)
2.7. Prognosis
Migren hemiplegik biasanya pulih sempurna sehingga prognosis relatif baik. Pasien tidak memiliki gejala diantara serangan. Akan tetapi, terdapat beberapa kasus yang disertai gejala permanen seperti ataksia, atau disertai gangguan neurologi lainnya seperti epilepsi, retardasi mental, dan migren dengan aura maupun tanpa aura. Pada kasus dengan disertai ataksia atau gejala serebellar permanen, prognosis cenderung lebih buruk. Terdapat juga episode serangan yang disertai dengan koma sekitar 2% pada populasi di Denmark, dan dilaporkan sepertiga dari kasus tersebut adalah pada tipe FHM1. Pada kasus ini, prognosis adalah buruk dan bahkan bisa berakhir fatal. (Russell dan Ducros, 2011)
24
Familial hemiplegic migraine (FHM) adalah suatu subtipe migren yang jarang dijumpai, dimana penderitanya mengalami hemiplegia yang bersifat sementara selama fase aura dari migrennya. FHM kebanyakan diturunkan dan bersifat autosomal dominan. Sejauh ini terdapat 3 mutasi yang membentuk subtipe FHM yang diketahui, yakni mutasi pada gen CACNA1A pada kromosom 19p13, gen ATP1A2 pada kromosom 1q23, dan gen SCN1A pada kromosom 2q24.
Hasil dari penelitian pada model hewan mengindikasikan bahwa mutase gen pada FHM meningkatkan eksitabilitas neuron dan menurunkan ambang batas untuk CSD. Mutasi pada FHM1 meningkatkan influks ion kalsium melalui kanal Cav.2.1 sehingga berakibat pada meningkatnya pelepasan neurotransmitter, sedangkan mutasi FHM2 menyebabkan gangguan fungsi pada pompa Na/K-ATPase. Gangguan ini mungkin menyebabkan gangguan dalam proses reuptake kalium dan glutamat dari celah sinaps sehingga mengakibatkan lambatnya pemulihan dari proses eksitasi neuron. Mutasi pada FHM3 mempengaruhi aktivitas inhibisi interneuron sehingga menyebabkan suatu kondisi hipereksitabilitas.
Dari ketiga tipe ini, FHM1 adalah subtipe yang paling sering dijumpai, pun demikian ketiga jenis mutasi ini hanya menjelaskan sekitar 75% kasus FHM.
Studi epidemiologi menyangkut migren hemiplegik tidaklah banyak dikarenakan
kasusnya yang amat jarang. Hanya diketahui sebanyak 100-200 keluarga yang menderita migren hemiplegik. Salah satu studi epidemiologi mengenai FHM di Denmark menemukan prevalensi sebesar 0.003% dibandingkan dengan tipe sporadik sebesar 0.002%. Migren hemiplegik sendiri seringkali ditemukan bersama-sama dengan kelainan neurologis lain, terutama gangguan serebelar.
Beberapa studi dewasa ini menyebutkan bahwa gen transmembran kaya prolin, PRRT2, mungkin adalah gen keempat untuk FHM namun sebuah studi menemukan bahwa PRRT2 lebih berperan dalam terjadinya BFIS, sehingga disimpulkan belum terdapat bukti yang cukup untuk mendukung klaim bahwa PRRT2 adalah gen keempat untuk FHM.
Diagnosis ditegakkan dengan menggunakan kriteria ICHS 3 serta menyingkirkan diagnosis mungkin lainnya. Pemeriksaa gen memperkuat diagnosis, akan tetapi jika negatif tidak bisa menyingkirkan diagnosis. Gejala motorik pulih sempurna dan di antara serangan tidak ditemukan abnormalitas pada penunjang diagnostik, namun selama serangan bisa ditemukan adanya penebalan pada area korteks maupun penyempitan pada a.serebri media pada angiografi.
Terapi profilaksis yang sejauh ini ditemukan efektif adalah dengan menggunakan penghambat kanal kalsium seperti flunarizine 10 mg/hari dan Verapamil oral 240 mg/hari. Agen-agen GABAergik seperti asam valproat dan lamotrigine juga ditemukan efektif, terutama dalam mengurangi gejala aura.
Asetazolamid dengan mekanismenya menstabilkan saluran ion juga bisa digunakan, meskipun dengan memperhatikan efek samping. Terapi abortif adalah
dengan menggunakan verapamil atau asetazolamid. Penggunaan agen alkaloid ergot dan triptan dapat diberikan dengan memperhatikan kontraindikasi pada pasien dengen penyakit vascular, dan triptan lebih disarankan daripada ergot karena efek sampingnya yang lebih rendah.
Migren hemiplegik biasanya pulih sempurna sehingga prognosis relatif baik. Akan tetapi, terdapat beberapa kasus yang disertai gejala permanen seperti ataksia, atau disertai gangguan neurologi lainnya seperti epilepsi, retardasi mental, dan migren dengan aura maupun tanpa aura. Dilaporkan episode serangan yang disertai dengan koma sekitar 2% pada populasi di Denmark, dan dilaporkan sepertiga dari kasus tersebut adalah pada tipe FHM1. Pada kasus ini, prognosis adalah buruk dan bahkan bisa berakhir fatal.
DAFTAR PUSTAKA
Costa C., Prontera P., Sarchielli P., Tonelli A., Bassi M.T., dkk. 2014. A novel ATP1A2 gene mutation in familial hemiplegic migraine and epilepsy.
Cephalalgia;34(1):68–72.
Hansen JM. 2010. Familial hemiplegic migraine: An experimental genetic headache model. Dan Med Bull;57:(9)B4183.
Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). 2013. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia;33(9):629–808.
Pelzer N., de Vries B., Kamphorst J.T., Vijfhuizen L.S., Ferrari M.D., dkk. 2014.
PRRT2 and hemiplegic migraine: a complex association.
Neurology;83:288-290.
Pelzer N., Stam A.H., Haan J., Ferrari M.D., Terwindt G.M., dkk. 2013. Familial and Sporadic Hemiplegic Migraine: Diagnosis and Treatment. Current Treatment Options in Neurology;15:13–27.
Pietrobon D. 2007. Familial Hemiplegic Migraine. NeuroTherapeutics;(4):274–
284.
Riant F., Roze E., Barbance C., Méneret A., Guyant-Maréchal L., dkk. 2012.
PRRT2 mutations cause hemiplegic migraine. Neurology;79:12.
Russell M.B., Ducros A. 2011. Sporadic and familial hemiplegic migraine:
pathophysiological mechanisms, clinical characteristics, diagnosis, and management. Lancet Neurol;10:457–70.
Sarrouilhe D., Dejean C. Mesnil M. 2014. Involvement of gap junction channels in the pathophysiology of migraine with aura. Frontiers in physiology;5:78.10.3389/fphys.2014.00078.
Thomsen L.L., Eriksen M.K., Romer S.F., Andersen I., Ostergaard E., dkk.
2002. An epidemiological survey of hemiplegic migraine.
Cephalalgia;22:361–375.
Thomsen L.L., Kirchmann M., Bjornsson A., Stefansson H., Jensen R.M. 2007.
The genetic spectrum of a population-based sample of familial hemiplegic migraine. Brain;130:346–356.