PEDOMAN TROMBOLISIS rt-PA INTRAVENA PADA STROKE ISKEMIK
A. Kriteria inklusi
• Stroke iskemik akut yang onsetnya diketahui jelas dan tidak melebihi 3 jam.
• Usia > 18 tahun ; < 75 tahun
• Diagnosis stroke iskemik dibuat oleh ahli stroke dan sken tomografik otak dibaca oleh ahli yang paham dengan penafsiran hasil pemeriksaan imajing. Sebaiknya digunakan sken tomografik generasi 3 atau 4, dengan tebal irisan 5-10 mm tanpa kontras. Waktu sken 3 detik untuk fossa posterior dan 2 detik untuk daerah supratentorial. 1
• Harus ada persetujuan tertulis dari penderita atau keluarganya setelah diterangkan risiko bahaya perdarahan dan keuntungan pengobatan rt-PA
• Memenuhi kriteria eksklusi.
B. Kriteria eksklusi
• Penggunaan obat antikoagulansi oral atau waktu protrombin lebih dari 15 detik (INR lebih dari 1,7)
• Penggunaan heparin dalam 48 jam sebelumnya dan masa tromboplastin parsial memanjang.
• Trombosit kurang dari 100.000/mm
• Stroke sebelumnya atau trauma kapitis hebat dalam waktu 3 bulan sebelumnya.
• Operasi besar dalam waktu 14 hari
• Tekanan darah sistolik sebelum pengobatan lebih dari 185 mmHg atau tekanan diastolik lebih dari 110 mmHg. Bila tekanan darah sistolik dan diastolik melebihi tersebut diatas dapat dilihat pada penatalaksanaan penyulit tekanan darah. 2
• Tanda – tanda neurologis yang cepat membaik.
• Riwayat perdarahan intrakranial sebelumnya atau perkiraan perdarahan subarakhnoid.
• Glukosa darah kurang dari 50 mg/dl atau lebih dari 400 mg/dl.
• Kejang pada permulaan stroke.
• Perdarahan gastro intestinal atau urin dalam waktu 21 hari.
• Infark miokard baru.
• Hati – hati pemberian rt-PA pada penderita stroke berat (NIHSS > 22).
• Permulaan stroke tidak dapat dipastikan, misalnya stroke setelah bangun tidur. C. Protokol
• Lakukan CT scan otak dan buat ekspertise segera.
• Pasang jalur intravena perifer (pada dua lokasi terpisah).
• Periksa hitung darah lengkap, panel kimia darah, masa protrombin & masa tromboplastin parsial, dan urinalisis.
• Pastikan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
• Timbang berat badan pasien
• Berikan rt-PA sebagai berikut :
Rt-PA intravena 0,9 mg/kg berat badan (maksimum 90 mg), 10% dari dosis diberikan sebagi bolus pada menit pertama, dan sisanya 90% diberikan sebagai infus terus menerus selama 60 menit.
• Monitor adanya perdarahan dan perburukan neurologis
• Observasi di ICU selama 24 jam
• Monitor tekanan darah, monitoring yang teliti dari tekanan darah arterial selama 24 jam pertama pemberian rt-PA (lihat bab VI).
• Jangan lakukan pungsi arteri, prosedur invasif, atau suntikan IM selama 24 jam pertama
• Pengukuran vena sentralis dan pungsi arterial dibatasi selama 24 jam pertama
• Pemasangan kateter dauer harus dihindari bila mungkin selama 24 jam pertama setelah pengobatan
• Lakukan sken tomografik otak 24 jam pasca-infus sebelum pemberian antikoagulan untuk mencegah rekanalisasi atau dilakukan lebih awal jika terjadi perburukan neurologis
• Penatalaksanaan penyulit perdarahan bila ada.
D. Tatalaksana Penyulit
i. Penatalaksaan hipertensi pada pasien yang mendapat terapi trombolisis rt-PA intravena
• Pantau tekanan darah selama 24 jam pertama setelah mulai pemberian rt-PA. o Tiap 15 menit selama 2 jam setelah mulai infus, lalu
o Tiap 30 menit selama 6 jam, lalu o Tiap 60 menit selama 24 jam.
• Bila tekanan sistolik 180-230 mm Hg, atau bila tekanan diastolik 105-120 mm Hg pada 2 atau lebih pembacaan selang 5-10 menit:
o Berikan labetalol 10 mg intravena selama 1-2 menit. Dosis dapat diulang atau digandakan tiap 10-20 menit sampai dosis total 150 mg atau berikan bolus pertama diikuti labetalol drip 2-8 mg/menit.
o Pantau tekanan darah tiap 15 menit waktu pengobatan labetalol dan perhatikan timbulnya hipotensi
• Bila tekanan sistolik lebih dari 230 mm Hg atau bila tekanan diastolik antara 121-140 mm Hg pada 2 atau lebih pembacaan selang 5-10 menit:
o Berikan labetalol 10 mg intravena selama 1-2 menit. Dosis dapat diulang atau digandakan tiap 10 menit sampai dosis total 150 mg, atau berikan bolus pertama diikuti oleh labetalol drip 2-8 mg/menit.
o Pantau tekanan darah tiap 15 menit waktu pengobatan labetalol dan perhatikan timbulnya hipotensi.
o Teruskan pantau tekanan darah secara kontinyu
• Bila tekanan diastolik lebih dari 140 mm Hg pada 2 atau lebih pembacaan 5-10 menit:
o Infus natrium nitroprusid (0.5-10 µg/kg per menit).
o Pantau tekanan darah tiap 15 menit selama infus natrium nitroprusid dan awasi timbulnya hipotensi.
Catatan : Bila labetalol tidak tersedia, alternatif lain adalah: 1. Nikardipin infus kontinyu.
2. Diltiazem infus kontinyu 3. Nimodipin infus kontinyu.
(lihat bab VI guidelines nasional stroke,2007) ii. Terapi penyulit pendarahan pasca trombolisis
• Penyulit pendarahan dapat:
o Langsung mengenai susunan saraf pusat, atau o Mengenai lain-lain organ.
• Prosedur :
o Hentikan infus obat trombolitik,
o Ambil contoh darah untuk pemeriksaan : hemoglobin, hematokrit, fibrinogen, masa protrombin/ INR, masa tromboplastin parsial dan trombosit. o Siapkan transfusi darah (PRC), FFP (fresh frozen plasma), kriopresipitat atau
trombosit atau darah segar bila perlu.
o Berikan FFP 2 unit setiap 6 jam selama 24 jam
o Berikan kriopresipitat 5 unit. Jika fibrinogen < 200 mg% diulangi pemberian kriopresipitat
o Berikan trombosit 4 unit o Sken tomografik otak segera
o Konsul ahli bedah bila diperlukan dekompresi
Neurobehavior pada Stroke
Manifestasi gangguan neurobehavior
Manifestasi gangguan neurobehavior pada stroke secara primer bergantung lokasi lesi di otak. Area otak yang rusak bergantung juga variasi vaskularisasi secara individu dan juga tipe dari stroke yang terjadi. Stroke iskemik menyebabkan pola lesi yang lebih stabil sesuai aliran pembuluh darah yang tersumbat. Stroke perdarahan menyebabkan lesi yang sesuai teritori cabang pembuluh darah otak. Distribusi perdarahan spontan yang terjadi terutama pada struktur otak terdalam (ganglia basalis, talamus) atau perdarahan pada lobus di hemisfer kiri/kanan. Dapat juga terjadi robeknya aneurisma pembuluh darah daerah basal otak yang menghasilkan sindrom spesifik dan perluasan lesi yang terjadi
akibat reaksi vasokonstriksi pembuluh darah yang menyebabkan iskemik jaringan otak sekitarnya.
Infark serebral kira-kira terjadi 80 % dari angka kejadian stroke, perdarahan intraserebral primer l0 %, perdarahan subarachnoid (SAH= subarachnoid haemorrhage) 5% dan dari stroke penyebab lainnya sekitar 5%. Sekitar 40 % dari infark serebral mengalami transformasi hemoragik dalam 2 minggu setelah infark. Sebagian besar terjadi ketika infark meluas atau karena penggunaan anti koagulan atau obat trombolitik.
Tabel .Sindrom Neurobehavior akibat infark fokal otak di hemisfer dan batang otak.