BAB II PENGELOLAAN KASUS
2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan
2.1.3 Tingkat Ansietas
Ansietas ringan berhubungan dengan ketegangan akan peristiwa kehidupan sehari-hari. Pada tingkat ini lapangan persepsi melebar dan individu akan berhati-hati dan waspada. Individu terdorong untuk belajar yang akan menghasilkan pertumbuhan dan kreatifitas.
Respon fisiologi:
a. Sesekali napas pendek b. Nadi dan tekanan darah naik c. Gejala ringan pada lambung d. Muka berkerut dan bibir bergetar Respon kognitif:
a. Lapang persepsi melebar
b. Mampu menerima rangsangan yang kompleks c. Konsentrasi pada masalah
d. Menjelaskan masalah secara efektif
Respon Perilaku dan Emosi:
a. Tidak dapat duduk tenang b. Tremor halus pada tangan c. Suara kadang-kadang meninggi 2. Ansietas sedang
Pada tingkat ini lapangan persepsi terhadap lingkungan menurun. Individu lebihmemfokuskan hal-hal penting saat itu dan mengenyampingkan hal lain.
Respon Fisiologi:
a. Nadi (ekstra systole) dan tekanan darah naik b. Mulut kering
c. Anorexia
d. Diare/konstipasi e. Gelisah
Respon Kognitif:
a. Lapang persepsi menyempit
b. Rangsang luar tidak mampu diterima c. Berfokus pada apa yang menjadi perhatian Respon Perilaku dan Emosi:
a. Gerakan tersentak-sentak (meremas tangan) b. Bicara banyak dan lebih cepat
c. Susah tidur
d. Perasaan tidak aman 3. Ansietas berat
Pada ansietas berat lapangan persepsi menjadi sangat sempit, individu cenderung memikirkan hal yang kecil saja dan mengabaikan hal lain.
Individu tidak mampu lagi berpikir realistis dan membutuhkan banyak pengarahan untuk memusatkan perhatian pada area lain.
Respon Fisiologi:
a. Sering napas pendek
b. Nadi (ekstra systole) dan tekanan darah naik c. Berkeringat dan sakit kepala
d. Penglihatn kabur e. Ketegangan
Respon Kognitif:
a. Lapang persepsi sangat sempit
b. Tidak mampu menyelesaikan masalah ResponPerilaku dan Emosi:
a. Perasaan ancaman meningkat b. Verbalisasi cepat
c. Blocking 4. Panik
Pada tingkatan ini lapangan persepsi individu sudah sangat menyempit dan sudah terganggu sehingga tidak dapat mengendalikan diri lagi dan tidak dapat melakukan apa-apa walaupun telah di berikan pengarahan.
Respon Fisiologi:
a. Napas pendek
b. Rasa tercekik dan palpitasi c. Sakit dada
d. Pucat e. Hipotensi
f. Koordinasi motorik rendah Respon Kognitif:
a. Lapang persepsi sangat sempit b. Tidak dapat berpikir logis Respon Perilaku dan Emosi:
a. Agitasi, mengamuk dan marah b. Ketakutan, berteriak-teriak, blocking c. Kehilangan kendali atau kontrol diri d. Persepsi Kacau
Respon Fisiologi yang mempengaruhi system yang ada dalam tubuh manusia adalah:
a. Sistem Kardiovaskuler 1) Palpitasi
2) Jantung berdebar
3) Tekanan darah meningkat
4) Denyut nadi menurun 5) Rasa mau pingsan b. Sistem respirasi
1) Napas cepat
2) Pernapasan dangkal 3) Rasa tertekan pada dada
4) Pembengkakan pada tenggorokan 5) Rasa tercekik
6) Terengah-engah c. Sistem kardiovaskuler
1) Peningkatan reflex 2) Reaksi kejutan 3) Insomnia 4) Ketakutan 5) Gelisah 6) Wajah tegang
7) Kelemahn secara umum 8) Gerakan lambat
9) Gerakan yang janggal d. Sistem Gastrointestinal
1) Kehilangan nafsu makan 2) Menolak makanan 3) Perasaan dangkal
4) Rasa tidak nyaman pada abdominal 5) Rasa terbakar pada jantung
6) Diare
e. Sistem Perkemihan 1) Inkontensia urine 2) Sering miksi f. Sistem integument
1) Rasa terbakar
2) Berkeringat banyak di telapak tangan
3) Gatal-gatal
4) Perasaan panas atau dingin pada kulit 5) Muka pucat
6) Berkeringat seluruh tubuh Respon perilaku kognitif:
a. Perilaku 1) Gelisah
2) Ketegangan fisik 3) Tremor
4) Gugup bicara cepat 5) Tidak ada koordinasi
6) Kecenderungan untuk celaka 7) Menarik diri
8) Menghindar
9) Terhambat melakukan aktifitas b. Kognitif
1) Gangguan perhatian 2) Konsentrasi hilang 3) Pelupa
4) Salah tafsir
5) Adanya bloking pada fikiran 6) Bingung
7) Rasa khawatir yang berlebihan 8) Kehilangan penilaian objektifitas 9) Takut akan kehilangan kembali
10) Takut berlebihanTingkat ansietas (Dalami, 2009).
2.1.4 Rentang Respon Ansietas
Gambar 1. Rentang Respon Ansietas (Stuart & Sundeen, 1990)
2.1.5 Indikator Tingkat Ansietas
Kategori Tingkat Ansietas
Ringan Sedang Berat Panik
2.1.6 Patofisiologi
Berdasarkan proses perkembangannya:
1. Bayi/anak-anak
a. Berhubungan dengan perpisahan
b. Berhubungan dengan lingkungan atau orang yang tidak dikenal c. Berhubungan dengan perubahan dalam hubungan teman sebaya 2. Remaja
a. Berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri sekunder akibat:
b. Perkembangan seksual
c. Perubahan hubungan dengan teman sebaya 3. Dewasa
Berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri sekunder akibat:
a. Kehamilan b. Menjadi orang tua c. Perubahan karir d. Efek penuaan 4. Lanjut usia
Berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri sekunder akibat:
a. Penurunan sensori b. Penurunan motorik c. Masalah keuangan
d. Perubahan pada masa pension 2.1.7 Faktor Pencetus Ansietas
Faktor yang dapat menjadi pencetus seseorang merasa cemas dapat berasal dari diri sendiri (faktor internal) maupun dari luar dirinya (faktor eksternal).
Namun demikian pencetus ansieta dapat dikelompokkan kedalam dua kategori yaitu:
1. Ancaman terhadap integritas diri, meliputi ketidakmampuan fisiologis atau gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari guna pemenuhan terhadap kebutuhan dasarnya.
2. Ancaman terhadap sistem diri yaitu adanya sesuatu yang dapat mengancam terhadap identitas diri, kehilangan status/peran diri dan hubungan interpersonal (Asmadi 2008).
2.1.8 Mekanisme Koping
Ketika klien mengalami ansietas, individu menggunakan bermacam-macammekanisme koping untuk mencoba mengatasinya. Dalam bentuk ringan ansietas bentuk ringan ansietas dapat di atasi dengan menangis, tertawa, tidur, olahraga atau merokok. Bila terjadi ansietas berat sampai panik akan terjadi ketidakmampuan mengatasi ansietas secara konstruktif merupakan penyebab utama perilaku yang patologis, individu akan menggunakan energy yang lebih besar untuk dapat mengatasi ancaman tersebut.
Mekanisme koping untuk mengatasi ansietas adalah:
1. Reaksi yang berorientasi pada tugas (task oriented reaction)
Merupakan pemecahan masalah secara sadar yang digunakan untuk menanggulangi ancaman stressor yang ada secara realistis yaitu:
a. Perilaku menyerang (Agresif)
Biasanya digunakan individu untuk mengatasi rintangan agar memenuhi kebutuhan.
b. Perilaku menarik diri
Digunakan untuk menghilangkan sumber ancaman baik secara fisik maupun psikologis.
c. Perilaku kompromi
Digunakan untuk merubah tujuan yang akan dilakukan atau mengorbankan kebutuhan personal untuk mencapai tujuan.
2. Mekanisme pertahanan ego (Ego oriented reaction)
Mekanisme ini membantu mengatasi ansietas ringan dan sedang yang digunakan untuk melindungi diri dan dilakukan secara sadar untuk mempertahankan keseimbangan.
Mekanisme pertahanan ego:
a. Disosiasi adalah pemisahan dari proses mental atau perilaku dari kesadaran atau identitasnya.
b. Identifikasi (identification) adalah proses dimana seseorang untuk menjadi yang ia kagumi berupaya dengan mengambil/meniru pikiran-pikiran, perilaku dan selera orang tersebut.
c. Intelektualisasi (intellectualization) adalah penggunaan logika dan alasan yang berlebihan untuk menghindari pengalaman yang mengganggu perasaannya.
d. Introjeksin (introjection) adalah suatu jenis identifikasi yang dimana seseorang mengambil dan melebur nilai-nilai dan kualitas seseorang atau suatu kelompok kedalam struktur egonya sendiri, berupa hati nurani, contohnya rasa benci atau kecewa terhadap kematian orang yang dicintai, dialihkan dengan cara menyalahkan diri sendiri.
e. Kompensasi adalah proses dimana seseorang memperbaiki penurunan citra diri dengan secara tegas menonjolkan keistimewaan/kelebihan yang dimilikinya. Penyangkalan (Denial) adalah menyatakan ketidaksetujuan terhadap realitas dengan mengingkari realitas tersebut. Mekanisme pertahanan ini adalah penting, sederhana, primitif.
f. Pemindahan (displacement) adalah pengalihan emosi yang semula ditujukan pada seseorang/benda kepada orang lain/benda lain yang biasanya netral atau kurang mengancam dirinya.
g. Isolasi adalah pemisahan unsur emosional dari suatu pikiran yang menggangu dapat bersifat sementara atau berjangka lama.
h. Proyeksi adalah pengalihan buah pikiran atau impuls pada diri sendiri kepada orang lain terutama keinginan, perasaan emosional dan motivasi yang tidak dapat ditoleransi.
i. Rasionalisasi adalah mengemukakan penjelasan yang tampak logis dan dapat diterima masyarakat untuk membenarkan perasaan perilaku dan motif yang tidak dapat diterima.
j. Reaksi formasi adalah pengembangan sikap dan pola perilaku yang ia sadari yang bertentangan dengan apa yang sebenarnya ia rasakan atau ingin dilakukan.
k. Regresi adalah kemunduran akibat stress terhadap perilaku dan merupakan ciri khas dari suatu taraf perkembangan yang lebih dini.
l. Represi adalah pengenyampingkan secara tidak sadar tentang-tentang pikiran, ingatan yang menyakitkan atau bertentangan ,dari kesadaran seseorang merupakan pertahanan ego yang primer yang cenderung diperkuat oleh mekanisme lain.
m. Pemisahan (spiliting) adalah sikap mengelompokkan orang dianggap semuanya baik atau semuanya buruk, kegagalan untuk memajukan nilai-nilai positif dan negatif di dalam diri seseorang.
n. Sublimasi penerimaan suatu sasaran pengganti yang mulia artinya dimata masyarakat untuk suatu dorongan yang mengalami halangan normal.
o. Supresi suatu proses yang digolongkan sebagai mekanisme pertahanan sebetulnya merupakan analog represi yang di sadari, pengesampingan yang disengaja tentang suatu bahan dari kesadaran seseorang.
Tindakan/perilaku atau komunikasi yang menghapuskan sebagian dari tindakan /perilaku atau komunikasi sebelumnya merupakan mekanisme pertahanan primitive (Dalami, 2009).
2.1.9 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan ansietas pada tahap pencegahaan dan terapi memerlukan suatu metode pendekatan yang bersifat holistik, yaitu mencangkup fisik (somatik), psikologik atau psikiatrik, psikososial dan psikoreligius (Hawari, 2008) selengkapnya seperti pada uraian berikut :
1. Upaya meningkatkan kekebalan terhadap stress, dengan cara : a. Makan yang bergizi dan seimbang.
b. Istirahat yang cukup.
c. Cukup.olahraga.
d. Jangan merokok 2. Terapi psikofarmaka
Terapi psikofarmaka merupakan pengobatan untuk cemas dengan memakai obat-obatan yang berkhasiat memulihkan fungsi gangguan neuro-transmitter (sinyal penghantar saraf) di susunan saraf pusat otak (limbic system). Terapi psikofarmaka yang sering dipakai adalah obat anti cemas (anxiolytic), yaitu seperti diazepam, clobazam, bromazepam, lorazepam, buspirone HCl, meprobamate dan alprazolam.
3. Terapi somatic
Gejala atau keluhan fisik (somatik) sering dijumpai sebagai gejala ikutan atau akibat dari kecemasan yang bekerpanjangan. Untuk menghilangkan keluhan-keluhan somatik (fisik) itu dapat diberikan obat-obatan yang ditujukan pada organ tubuh yang bersangkutan.
4. Psikoterapi
Psikoterapi diberikan tergantung dari kebutuhan individu, antara lain :
5. Psikoterapi suportif, untuk memberikan motivasi, semangat dan dorongan agar pasien yang bersangkutan tidak merasa putus asa dan diberi keyakinan serta percaya diri.
a. Psikoterapi re-edukatif, memberikan pendidikan ulang dan koreksi bila dinilai bahwa ketidakmampuan mengatsi kecemasan.
b. Psikoterapi re-konstruktif, untuk dimaksudkan memperbaiki kembali (rekonstruksi) kepribadian yang telah mengalami goncangan akibat stressor.
c. Psikoterapi kognitif, untuk memulihkan fungsi kognitif pasien, yaitu kemampuan untuk berpikir secara rasional, konsentrasi dan daya ingat.
d. Psikoterapi psiko-dinamik, untuk menganalisa dan menguraikan proses dinamika kejiwaan yang dapat menjelaskan mengapa seseorang tidak mampu menghadapi stressor psikososial sehingga mengalami kecemasan.
e. Psikoterapi keluarga, untuk memperbaiki hubungan kekeluargaan, agar faktor keluarga tidak lagi menjadi faktor penyebab dan faktor keluarga dapat dijadikan sebagai faktor pendukung.
Proses Keperawatan
2.2 Pengkajian Keperawatan
Ansietas dapat diekspresikan secara langsung melalui perubahan fisiologis dan perilaku dan secara tidak langsung dapat timbul gejala atau mekanisme koping sebagai upaya untuk melawan ansietas. Peningkatan ansietas perilaku dan meningkat sejalan dengan meningkatnya ansietas. (Sujono, dkk, 2013).
2.3 Analisa Data
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan.
Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan
keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk Rumah Sakit, selama klien dirawat secara terus menerus, serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (Prasetyo, 2010).
Tujuan pengumpulan data:
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien 3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.
Data yang perlu dikaji ada dua tipe yaitu sebagai berikut:
1. Data Subyektif
Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya, misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan lemah, (Potter
& Perry).
2. Data Obyektif
Data yang dapat diobservasi dan diukur,dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba)selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran (Potter & Perry).
Masalah yang mungkin muncul pada pasien Ny. E berdasarkan buku NANDA Internasional diagnosis Keperawatan adalah sebagai berikut:
1. Ansietas
Domain : 9 Koping/Toleransi terhadap stress Kelas 2 : Respon koping
Defenisi : Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respon autonomy (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu, perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Perasaan ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan bahaya yang akan terjadi dan memampukan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.
Batasan karakteristik:
a. Gelisah b. Insomnia c. Nyeri
d. Peningkatan tekanan darah Faktor yang berhubungan:
a. Ancaman perubahan pada status kesehatan.
2. Gangguan pola tidur
Domain : 4 Aktivitas/Istirahat Kelas : 1 Tidur/istirahat
Defenisi : Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat factor eksternal
Batasan karakteristik:
a. Perubahan pola tidur normal b. Ketidakpuasan tidur
c. Nyeri akut
Faktor yang berhubungan:
a. Suhu lingkungan sekitar b. Nyeri akut
3. Nyeri akut
Domain : 12 Kenyamanan Kelas : 1 Kenyamanan fisik
Defenisi : Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan dan muncul akibat kerusajan jaringgan aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the study of Painawitan yang tiba-tiba atau lambat dengan intensitas dari ringan hingga berat, terjadi secara konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan.
Batasan karakteristik:
a. Gangguan tidur
b. Mengekspresikan perilaku seperti kegelisahan
c. Melaporkan nyeri secara verbal
Faktor yang berhubungan : Agens cidera misalnya psikologis
2.4 Rumusan Masalah
Masalah yang mungkin muncul pada pasien Ny.E adalah sebagai berikut:
1. Ansietas
2. Gangguan pola tidur 3. Nyeri akut
2.5 Perencanaan
Langkah selanjutnya dari proses keperawatan adalah perencanaan dimana perawat akan menyusun rencana yang akan dilakukan pada klien untuk mengatasi masalahnya, perencanaan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan (Purba).
Pada klien dengan ansietas ringan,tidak ada intervensi khusus, sebab pada ansietas ringan ini klien masih mampu mengontrol dirinya dan mampu membuat keputusan yang tepat dalam penyelesaian masalah.sedangkan pada ansietas sedang, intervensi yang dapat dilakukan adalah dengan mengembangkan pola mekanisme koping yang positif. Pada ansietas berat dan panik, terdapat strategi khusus yang perlu diperhatikan oleh perawat dalam pemberian asuhan keperawatan. Prinsip intervensi keperawatan pada klien tersebut adalah melindungi klien dari bahaya fisik dan memberikan rasa aman pada klien karena klien tidak dapat mengendalikan perilakunya (Asmadi, 2008).
1. Perencanaan/intervensi yang dapat diterapkan pada diagnosa keperawatan yang terkait ansietas adalah:
a. Tenangkan klien
b. Berusaha memahami keadaan klien
c. Berikan informasi tentang diagnosa,prognosis dan tindakan d. Kaji tingkat ansietas dan reaksi fisik pada tingkat ansietas e. Gunakan pendekatan dan sentuhan
f. Temani klien untuk mendukung keamanan dan rasa takut
g. Instruksikan kemampuan klien untuk menggunakan tekhnik relaksasi h. Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat
2. Perencanaan/intervensi yang dapat diterapkan pada diagnosa keperawatan yang terkait Nyeri b/d gangguan pola tidur adalah:
a. Gunakan laporan dari klien sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan informasi pengkajian
b. Minta klien untuk menilai nyeri dengan skala 0-10
c. Dalam mengkaji nyeri klien, gunakan kata-kata yang sesuai usia dan tingkat perkembangan klien
d. Manajemen nyeri: ajarkan penggunaan tekhnik non farmakologi (relaksasi, distraksi)
2.6 Asuhan Keperawatan Kasus 2.6.1 Pengkajian
PROGRAM DII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
PENGKAJIAN PASIEN DI KOMUNITAS
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.E
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kelurahan Sari Rejo, Kec Medan Polonia.
Tanggal Pengkajian : 01-03 Juni 2017 II. KELUHAN UTAMA
Pada saat pengkajian, Ny. E mengatakan sangat cemas dan takut dengan kondisinya.klien mengatakan perasaannya gelisah, tidak bisa tidur, pasien juga mengatakan nyeri di bagian kepala.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/ palliative
1. Apa penyebabnya: Riwayat Hipertensi diketahui sudah 5 tahun dapat memicu terjadinya penyakit stroke yang dialami Ny. E
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Klien hanya melakukan tirah baring.
B. Quantity/ quality
1. Bagaimana dirasakan:
Ny. E mengatakan nyeri di bagian kepala Ny. E sangat cemas dengan keadaannya
2. Bagaimana dilihat: Klien tampak terbaring lemah.
C. Region
1. Dimana lokasinya: Ny.E mengalami nyeri ditengkuk bagian belakang 2. Apakah menyebar: Nyeri yang dirasakan Ny E.tidak menyebar.
D. Severity
Klien mengatakan bahwa kondisinya saat ini sangat mengganggu aktivitasnya.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU a) Penyakit yang pernah dialami
Ny.E mengatakan bahwa Keluarga Ny E mengidap Hipertensi.
b) Pengobatan/ tindakan yang dilakukan
Ny E. Mengatakan pernah berobat kerumah sakit.
c) Pernah dirawat/ di operasi
Keluarga mengatakan Ny. E pernah mendapat tindakan medis sebelumnya di Rumah Sakit Marta Friska Medan.
d) Lama dirawat
Keluarga mengatakan Ny. E pernah dirawat selama 1 minggu di RS.
Marta Friska Medan.
e) Alergi
Ny. E mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.
f) Imunisasi
Klien mengatakan tidak mengingat riwayat imunisasinya.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA a. Orangtua
Ny. E memiliki riwayat penyakit keturunan hipertensi b. Saudara kandung
Kakak kandung Ny. E juga memiliki riwayat Hipertensi.
c. Penyakit keturunan yang ada
Ny. E mengatakan memiliki penyakit keturunan yaitu hipertensi.
d. Anggota keluarga yang meninggal
Ny.E mengatakan Kedua orangtua dari klien sudah lama meninggal.
e. Penyebab meninggal
Ny. E mengatakan penyebab kedua orangtuanya meninggal karena Hipertensi.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL a. Pesepsi klien tentang penyakitnya
Klien mengatakan kondisi yang dirasakan saat ini sangat mengganggu aktivitasnya.
b. Konsep diri
1. Gambaran diri : Ny.E mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya.
2. Ideal diri : Ny.E memiliki kemauan untuk sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasa.
3. Harga diri : Ny.E merasa diperhatikan oleh suaminya.
4. Peran diri : Ny.E berperan sebagai seorang istri dan juga ibu bagi anak-anak mereka
5. Identitas diri : selama sakit, sebagian besar aktivitas klien dibantu oleh suami nya.
c. Keadaan emosi
Klien kadang-kadang tidak bisa menahan emosinya.
d. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti : orang yang berarti bagi klien adalah anak dan suaminya.
2. Hubungan dengan keluarga : hubungan klien dengan keluarga baik.
3. Hubungan dengan orang lain : hubungan klien dengan orang lain yaitu tetangga cukup baik
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada hambatan dalam berhubungan
e. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan : klien beragama Islam dan dalam kehidupan sehari-hari klien melakukan aktivitas sesuai dengan ajaran agama dari keyakinannya.
2. Kegiatan ibadah : klien melakukan ibadah sesuai ajaran dan keyakinannya dengan melaksanakan shalat 5 kali sehari semalam.
VII. STATUS MENTAL
1. Tingkat kesadaran: compos mentis 2. Penampilan:Ny.E tampak rapi 3. Pembicaraan: Ny.E berbicara lambat 4. Alam perasaan: sedih
5. Afek: stabil.
6. Interaksi selama wawancara: Selama wawancara kontak mata Ny.E cukup.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Compos mentis
a. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh : 36,5°C
2. Tekanan darah : 150/100 mmHg
3. Nadi : 76x/menit
4. Pernafasan : 24x/menit
5. Skala nyeri : 4 (1-10)
6. TB : 153 cm
7. BB : 47 kg
b. Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala dan rambut bentuk : simetris dan ovale
2. Ubun-ubun : tepat di tengah dan tidak ada benjolan
3. Kulit kepala : bersih tidak ada iritasi c. Rambut
1. Penyebaran dan keadaan rambut : rambut tumbuh merata dan keadaan rambut bersih
2. Bau : kulit kepala Ny.E tidak
berbau
3. Kulit kepala : bersih, tidak ada iritasi d. Wajah
1. Warna kulit : sawo matang
2. Struktur wajah : oval dan simetris
e. Mata
1. Kelengkapan dan kesimetrisan : kedua bola mata memiliki ukuran yang sama
2. Palpebra : merah muda dan lembab
3. Konjungtiva dan sclera : merah muda dan sclera putih
4. Pupil : isokor
5. Cornea dan iris : bening
6. Visus : Ny. E masih mampu
melihat jarak 100 meter 7. Tekanan bola mata : tekanan bola mata baik,
dapat digerakkan kekiri dan kekanan.
f. Hidung
1. Tulang hidung dan posisi septumnasi: tulang hidung simetris dan posisi septumnasi di tengah.
2. Lubang hidung : lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan, simetris kiri dan kanan.
3. Cuping hidung : pernafasan tidak
menggunakan cuping hidung
g. Telinga
1. Bentuk telinga : bentuk telinga normal, simetris kiri dan kanan 2. Ukuran telinga : ukuran telinga normal 3. Lubang telinga : lubang telinga paten dan
bersih
4. Ketajaman pendengaran : Ny. E mampu mendengar dengan jarak 100 meter.
h. Mulut dan faring
1. Keadaan bibir : Mukosa bibir kering 2. Keadaan gusi dan gigi : gigi dan gusi Ny. E
tampak terawat dengan baik dan bersih
3. Keadaan lidah : lidah bersih dan tidak ada kelainan
4. Orofaring : tidak terdapat udema
pada orofaring Ny. E.
i. Leher
1. Posisi trakea : Posisi trakea medial.
2. Thyroid : Tidak ada
pembengkakan kelenjar tiroid
3. Suara : Ny. E mampu berbicara
dengan baik
4. Kelenjar limfa : Normal dan tidak ada tanda-tanda edema.
5. Vena jugularis : Ada dan teraba.
6. Denyut nadi karotis : Ada dan teraba j. Pemeriksaan integument
1. Kebersihan : kulit tampak bersih
2. Kehangatan : Kulit integument terasa dingin jika diraba.
3. Warna : warna kulit sawo
matang
4. Turgor : turgor kulit bersih dan
tidak terdapat edema
5. Kelembaban : kelembaban kulit baik
6. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit, kulit tampak bersih,
g. Pemeriksaan muskuloskeletal/ ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) : Otot tampak simetris, tidak ada edema h. Fungsi motorik Klien berjalan pelan
l. Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas : Klien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas, dingin, dan tajam,Tumpul.
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI -HARI A. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan/ hari : klien biasa makan 3 kali sehari 2. Nafsu/ selera makan : Nafsu bmakan klien berkurang 3. Nyeri ulu hati : nyeri ulu hati pada Ny.E tidak ada 4. Alergi : Ny.E tidak memiliki riwayat alergi 5. Mual dan muntah : klien tidak mual dan muntah
6. Waktu pemberian makan : pagi(jam 8), siang(jam 13), malam( jam 19)
7. Jumlah dan jenis makan : hanya 3 sendok makan
8. Waktu pemberian cairan/ minum : waktu pemberian cairan tidak dapat ditentukan waktu pemberiannya oleh Ny.E tergantung kapan merasa haus.
9. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah):Ny.E tidak memiliki masalah atau kesulitan dalam menelan dan dalam mengunyah makanan klien tidak mempunyai masalah.
B. Perawatan diri/ personal hygine
1. Kebersihan tubuh : Ny.E tampak bersih dan rapi.
2. Kebersihan gigi dan mulut : mulut bersih klien rajin membersihkan 3. kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan Ny.E tampak bersih C. Pola kegiatan/ aktivitas
1. Uraian aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri,sebahagian atau total: Ny.E dapat
1. Uraian aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri,sebahagian atau total: Ny.E dapat