Pada langkah pertama ini dikumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien yang meliputi data subjektif dan data objektif (Estiwidani D, 2008; h. 134).
A. Data Subjektif 1. Identitas Klien
a. Nama
Identitas dimulai dengan nama pasien, yang harus jelas dan lengkap: nama depan, nama tengah ( bila ada ), nama keluarga, dan nama panggilan akrabnya (Matondang S, 2009; h.5).
b. Umur
Umur pasien sebaiknya didapat dari tanggal lahir yang dapat ditanyakan ataupun dapat dilihat dari kartu pemeriksaan kesehatan yang lainnya, dimana risiko abortus disebabkan oleh ibu yang usianya kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun (Matondang S, 2009; h.5).
c. Agama
Data tentang agama juga memantapkan identitas, disamping itu perilaku seseorang tentang kesehatan dan penyakit sering berhubungan dengan agama. Kebiasaan,
kepercayaan dan tradisi dapat menunjang namun tidak jarang dapat menghambat perilaku hidup sehat. Beberapa penyakit juga mempunyai predileksi rasial tertentu (Matondang S,2009; h.6).
d. Pendidikan
Selain sebagai tambahan identitas, informasi tentang pendidikan, dapat mengakuratkan data yang akan diperoleh serta dapat ditentukan pola pendekatan dalam anamnesis (Matondang S,2009; h.6).
e. Pekerjaan
Untuk mengetahui dan mengukur tingkat sosial ekonominya, karena ibu hamil yang mempunyai pekerjaan yang berat/bekerja kasar mempunyai resiko keguguran. Bagitu pula pada ibu yang bekerja pada lahan pekerja yang mempunyai efek radiasi sehingga menyebabkan pertumbuhan hasil konsepsi terganggu (Manuaba, 2010; h.120).
f. Alamat
Tempat tinggal pasien harus dituliskan dengan jelas dan lengkap dengan nomer rumah, nama jalan, RT, RW, kelurahan dan kecamatan serta bila ada nomer telponnya. Kejelasan alamat keluarga ini amat diperlukan agar sewaktu-waktu dapat dihubungi, disamping itu setelah pasien pulang mungkin diperlukan kunjungan rumah (Matondang S, 2009; h.6).
2. Keluhan utama
Keluhan utama dikaji tentang perdarahan banyak/sedikit, warnanya merah segar atau coklat dan nyeri karena kontraksi tidak/tidak sama sekali(Matondang S, 2009; h. 6-7).
3. Riwayat kesehatan
Data ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya riwayat penyakit akut, kronis yang dapat mempengaruhi kehamilan.Penyakit yang pernah diderita sebelumnya perlu diketahui seperti hipertensi, pneumonia, sifilis, malaria, toksoplasmosis, karena dapat menyebabkan gangguan peredaran darah plasenta hingga menimbulkan keguguran (Manuaba IGB, 2010; h. 335).
4. Riwayat Obstetrik a. Riwayat menstruasi
Pengkajian terutama difokuskan pada HPHT (hari pertama haid terakhir) untuk dapat menentukan umur kehamilan untuk mendeteksi sedini mungkin adanya gangguan pertumbuhan janinyang bisa menyebabkan abortus dan hari perkiraan kelahiran (HPL) (Kriebs JM, 2010; h. 248).
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Dikaji kehamilan, persalinan, nifas yang lalu tujuannya untuk mengetahui adakah komplikasi atau tidak, jika pada kehamilan lalu ditanyakan pernah abortus, merupakan indikasinya terjadi abortus kembali. Sedangkan multigravida
merupakan faktor terbesar terjadinya abortus dibandingkan dengan primigravida (Fraser D,2009;h.274). Wanita dengan abortus spontan tiga kali atau lebih beresiko lebih besar mengalami kelahiran preterm, plasenta previa, mioma uteri presentasi bokong, dan malformasi janin pada kehamilan berikutnya (Cunningham, 2006; h. 965).
c. Riwayat kehamilan sekarang
Riwayat kehamilan perlu dikaji sudah melakukan tes kehamilan, kapan dilakukan, kapan mulai perdarahan, jumlah perdarahan, dan warnanya bagaimana (Kriebs JM, 2010; h. 248).
5. Status perkawinan
Kehamilan yang tidak diinginkan biasanya banyak dialmi oleh remaja yang dikarenakan seks pernikahan atau seks bebas. Pada kehamilan yang diluar nikah dan yang tidak diinginkan kemungkinan orangtuanya akan single perents. Dan apa bila terjadi pernikahan biasanya pernikahan tersebut akan bermasalah dengan beban perasaan tidak nyaman, stres dihantui rasa malu, merasa bersalah, depresi, pesimis, dan lain –lain (Cunningham, 2006; h. 951).
6. Riwayat KB
Faktor yang meningkatkan risiko abortus pada kehamilan yaitu masihterpasangnya IUD pada uterus (Kriebs JM, 2010; h. 248).
7. Pola kebutuhan sehari-hari a. Pola nutrisi
Kekurangan atau kelebihan nutrisi dapat menyebabkan kelainan yang tidak diinginkan oleh ibu hamil, karena kekurangan nutrisi dapat memyebabkan anemia dan juga abortus (Sulistyawati A, 2011; h. 169).
b. Pola aktivitas
Kita perlu mengkaji aktifitas sehari-hari pasien karena data ini memberikan gambaran tentang seberapa berat aktifitas yang biasa dilakukan pasien dirumah. Jika kegiatan pasien terlalu berat dikhawatirkan dapat menimbulkan penyulit masa hamil. Dan semakin dikurangi apabila ada riwayat infertilitas dan hamil dengn perdarahan (Sulistyawati A, 2010; h. 170).
c. Pola istirahat
Istirahat sangat diperlukan oleh ibu hamil. Dengan istirahat yang teratur dapat meningkatkan kesehatan jasmani dan rohani untuk pertumbuhan dan perkembangan janin(Sulistyawati A, 2010; h. 170).
d. Pola seksual
Ditanyakan untuk mengetahui kapan ibu melakukan hubungan seksual dengan suami, ibu hamil dengan mioma uteri dapat mengganggu hasil konsepsi yang menyebabkan terjadinya abortus (Manuaba IGB, 2010; h. 289).
8. Data Psikososial dan kultural a. Psikososial
Psikososial dikaji untuk mengetahui sejauh mana respon terhadap suami dan keluarga dan ibu dalam menghadapi suatu masalah dalam proses kehamilan. Dengan adanya dukungan dari suami dan keluarga secara langsung dapat menciptakan situasi serta kondisi yang nyaman dan tenang untuk ibu, dan ibi tersebut akan merasakan aman, serta nyaman juga akan lebih semangat dalam memenuhi gizi untuk kehamilannya yang akan berakibat baik pada pertumbuhan dan perkembangan janin. Hal yang paling penting adanya penyebab terjadinya abortus adalah pengaruh gizi pada saat hamil.
b. Kultural
Pada pasien atau klien yang biasa merokok dan mengkonsumsi alkohol selama 8 minggu saat kehamilan dapat menyebabkan resiko terjadinya abortus spontan (Cunningham,2006;h. 954).
9. Data pengetahuan ibu
Dikaji untuk mengetahui seberapa jauh pengetahuan ibu tentang kehamilannya dan pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim.
10. Lingkungan yang berpengaruh
Pada lingkungan yang terdapat bukti bahwa arsen, timbal, benzea dan otilen oksida dapat menyebabkan abortus
(Cunningham, 2006; h. 954). Dan pada lingkungan yang berpengaruh pada hewan kucing, tikus, dan peliharaan yang lain melalui makanan yang dikonsumsi dapat menyebabkan cacat congenital berat, persalinan prematur, dan juga sampai terjadinya abortus (Manuaba IGB, 2010; h. 340).
B. Data Objektif 1. Keadaan umum
Untuk mendapatkan gambaran tentang kesadaran pasien kita dimulai melakukan pengkajian tingkat kesadaran mulai keadaan composmentis (kesadaran maksimal) sampai koma yang disebabkan karena adanya perdarahan(Sulistyawati A, 2009; h. 172-173).
2. Tanda vital
a. Tekanan darah
Penentuan tekanan darah ( TD ) sangat penting pada masa hamil karena peningkatan TD dapat membahayakan kehidupan ibu dan bayi, pada kehamilan normal TD sedikit menurun sejak minggu ke-8. Kondisi ini menetap sepanjang trimester kedua dan kemudian mulai kembali ke TD sebelum hamil ( Wheeler L, 2004; h. 72). b. Nadi
Denyut nadi maternal sedikit meningkat selama masa hamil, tetapi jarang melebihi 100 denyut per menit (dpm). Pada ibu hamil dengan abortus imminens terjadi
peningkatan tekanan darah dan mempengaruhi fungsi nadinya yang disebabkan karena kekurangan banyak darah(Wheeler, 2004; h. 73).
c. Respirasi
Frekuensi pernafasan selama hamil berkisar antara 16-24 kali per menit (mitayani,2011;h.5). Respirasi berfungsi untuk mengetahui pernafasan ibu masih normal atau tidak. Ibu hamil dengan abortus imminens dapat meningkat (Matondang, 2009; h. 30).
3. Berat badan
Berat badan ditimbang pada kunjungan awal untuk membuat rekomendasi penambahan berat badan pada wanita hamil dan untuk membatasi kelebihan atau kekurangan berat karena dapat malnutrisi sehingga terjadi gangguan pertumbuhan janin (Wheeler L, 2004; h. 71).
4. Tinggi badan
Menurut (Mufdlilah, 2009; h. 15) tinggi badan diukur pada saat kunjungan pertama. Perhatikan kemungkinan adanya panggul sempit (terutama pada ibu yang pendek). Tubuh yang pendek dapat menjadi indikator gangguan genetik. Jika tubuh klien lebih pendek daripada tubuh anggota keluarga yang lain atau tinggi badannya melebihi dua deviasi standar dibawah rerata, konsul dengan konselor genetic tentang perlunya evaluasi sindrom Turner (Wheeler L, 2004; h. 71).
5. LILA
Pengukuran dangan cm, lingkar lengan atas normalnya lebih dari 23,5 cm. Jika kurang dari 23,5 cm, menandakan status ibu hamil kurang dan dapat mengganggu pertumbuhan dan perkembangan janin yang menyebabkan terjadinya abortus (Kriebs JM, 2010; h. 249).
6. Status present a. Kepala
Kepala di kaji untuk mengetahui bentuk kepala dan benjolan di kepala (Varney H, 2007; h. 35).
b. Rambut
Inspeksi dan palpasi rambut dan perhatikan jumlah, distribusi dan teksturnya (Varney H, 2007; h. 35).
c. Muka
Dikaji untuk mengetahui apakah muka tampak pucat atau tidak yang disebabkan oleh anemia (Manuaba IGB, 2010; h. 289).
d. Mata
Pemeriksaan mata meliputi bentuk kesimetrisannya, penglihatan kabur atau tidak, warna kantong konjungtiva bawah, warna sclera, edema kelopak mata (Varney H, 2007; h. 36). Untuk mengetahui apakah konjungtiva pucat atau tidak, pada abortus karena perdarahan yang lama maka akan mngalami anemia yang ditandai dengan konjungtiva pucat (Manuaba IGB, 2010; h. 289).
e. Hidung
Pemeriksaan hidung dikaji untuk mengetahui kebersihannya, ada polip atau tidak (Varney H, 2007; h. 36).
f. Leher
Untuk mengetahui adanya pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe (Varney H, 2007; h. 37).
g. Abdomen
Untuk mengetahui apakah ada luka bekas operasi atau tidak, karena pada ibu hamil yang mempunyai riwayat operasi pada bagian abdomen kemungkinan untuk persalinan dilakukan operasi juga (Varney H, 2007; h. 38). h. Genetalia
Untuk mengetahui apakah ada oedem dan varices atau tidak, dan di temukan perdarahan dalam jumlah sedilkit (Kriebs JM, 2010;h. 249).
i. Ekstremitas
Untuk mengetahui kondisi ekstremitas atas dan bawah apakah berfungsi dengan baik atau tidak, apakah ada oedem, apakah adavarices, apakah ada sianosis (Sulistyawati A, 2011; h.176).
7. Status Obstetrikus a. Inspeksi
Inspeksi adalah suatu proses observasi yang dilaksanakand dengan menggunakan indra pengelihatan (Kriebs JM, 20010; h. 249).
1) Genetalia
Ditemukan perdarahan pervaginam dalam jumlah sedikit (Kriebs JM, 2010; h. 249).
b. Palpasi
Palpasi adalah suatu teknik observasi yang menggunakan indra peraba.
1) Abdomen
Pada abortus imminens disertai kontraksi uterus dan ada nyeri tekan (Kriebs JM, 2010; h. 249).
2) Tinggi fundus uteri
Tinggi fundus uteri pada abortus imminens sesuai dengan umur kehamilan.
c. Pemeriksaan dalam
Terdapat perdarahan dari kanalis servikalis, kanalis servikalis masih tertutup dan dapat dirasakan kontraksi otot rahim (Kriebs JM, 2010; h. 250).
8. Pemeriksaan penunjang a. USG
Dengan melakukan pemeriksaan USG dapat diketahui keadaan janin, pada abortus imminens ditemukan janin
masih hidup, menandakan janin masih bisa untuk dipertahankan (Sastrawinata, 2004; h. 6).
b. Laboratorium 1) Tes kehamilan
Tes kehamilan pada wanita hamil dengan abortus imminens dihasilkan positif, ini menandakan janin masih hidup, bahkan 2-3 minggu setelah abortus (Sujiyatini dkk, 2009; h. 31).
2) Kadar Haemoglobin
Kadar haemoglobin untuk mengetahui apakah ibu dalam keadaan anemia atau tidak.Karena perdarahan yang terus menerus akan menyebabkan banyak kehingan darah sehingga menyebabkan anemia.Kadar Hb normalnya pada wanita hamil adalah 11 gr % (Kriebs JM, 2010; h. 250).
c. Pemeriksaan inspekulo
Dengan menggunakan spekulum cocor bebek untuk melihat keadaan dinding vagina dan portio (Prawirohardjo S, 2007; h. 146).
b. Langkah II: Interpretasi Data
Langkah kedua bermula dari data dasar : menginterpretasia data untuk kemudian diproses menjadi masalah atau diagnosisi serta kebutuhan keperawatan kesehatan yang di identifikasi khusus (Varney H, 2007; h.27)
1. Diagnosa kebidanan
Diagnosa kebidanan pada abortus terdiri dari nama, umur, gravida, para, abortus, umur kehamilan, dan keadaan kehamilan yaitu dengan abortus imminens.
Contoh :
Ny. ... umur ... tahun G...P..A...hamil ... minggu, dengan abortus imminens.
Data dasar : a. Data Subjektif
- Ibu mengatakan bernama .... dan berumur .... tahun.
- Ibu mengatakan sedang hamil yang ke .... pernah melahirkan .... kali dan pernah keguguran .... kali.
- Umur kehamilan HPHT (hari pertama haid terakhir) untuk dapat menentukan umur kehamilan dan HPL dengan rumus (+7 – 3 +1) (Varney H, 2007; h. 524)
- Ibu mengatakan mengeluarkan darah dari kemaluannya, jumlah sedikit dan disertai rasa nyeri ringan pada perut bagian bawah.
b. Data Objektif
1) Pemeriksaan fisik
Keadaan umum, kesadaran composmentis sampai dengan syok/koma pada kasus abortus imminens (Sulistyawati, 2011; h. 174-175).
Pada genetalia ditemukan pengeluaran pervaginam yaitu jumlah darah yang keluar sedikit.
3) Pemeriksaan dalam
Pemeriksaan dalam terdapat perdarhan dari kanalis servikalis, kanalis servikalis masih menutup, dapat dirasakan kontraksi otot rahim dan besar uterus sesuai dengan umur kehamilan (Sastrawinata, 2004; h. 6).
4) Pemeriksaan laboratorium
Tes kehamilan hasilnya positif (+) 5) Pemeriksaan USG
Ditemukan janin yang ada dalam rahim masih hidup 6) Pemeriksaan inspekulo
Ditemukan servik masih menutup. 7) Palpasi
Dijumpai besarnya rahim sama dengan umur kehamilannya dan terjadi adanya kontraksi otot rahim. 2. Masalah
Masalah adalah hal-hal yang berkaitan dengan keadaan yang sedang dialami oleh pasien tesebut. Masalah sering berhubungan dengan bagaimana wanita itu mengalami kenyataan terhadap diagnosanya (Sulistyawati A, 2011; h. 178).
Psikologis: kecemasan terhadap keadaan yang dialami pasien saat ini adalah perdarahan.
c. Diagnosa Potensial
Langkah ini dilakukan dengan mengidentifikasi masalah atau diagnosis masalah lain berdasarkan beberapa masalah dan diagnosis saat ini berkenaan dengan tindakan antisipasi, pencegahan jika memungkinkan, menunggu dengan waspada penuh, dan persiapan tehadap semua keadaan yang mungkin muncul. Langkah ini langkah yang sangat penting dalam member perawatan kesehatan yang aman. (Varney H, 2007; h.27).
1. Anemia: perdarahan yang terus menerus akan menyebabkan pasien kehilangan banyak darah, sehingga akan mempengaruhi kadar hemoglobin dalam darah. Dan jika kadar hemoglobin berkurang maka akan menyebabkan anemia (Manuaba IGB, 2010; h. 289)
2. Infeksi: infeksi dapat membawa risiko bagi janin yang sedang berkembang didalam rahim karena terjadinya perdaraahan yangmenyebabkan abortus yang dapat menyebabkan infeksi pada janin (Sastrawinata, 2004; h. 2).
3. Abortus inkomplit dan abortus kompletus
Jika perdarahan pada abortus imminens berlangsung lama dan mules yang disertai pembukaan servik maka dapat teradi abortus inkompletus dan kompletus (Sastrawinata, 2005; h. 5).
d. Identifikasi Kebutuhan akan Tindakan Seger atau Kolaborasi dan Konsultasi
Langkah keempat mencerminkan sifat kesinambungan proses penatalaksanaan, yang tidak hanya dilakukan selama perawatan primeratau kunjungan prenatal periodik, tatpi juga saat bidan melakukan perawatan berkelanjutan bagi wanita tersebut. Data baru yang diperoleh terus dikaji dan kemudian dievaluasi. Beberapa data mengindikasikan situasi kedaruratan yang mengharuskan bidan mengambil tindakan secara cepat untuk mempertahankan nyawa ibu dan bayinya (Varney H, 2007; h.27).
Antisipasi yang perlu dilakukan adalah
1. Pada keadaan gawat darurat karena kekurangan darah, maka dapat dipsang infus dan tranfusi darah untuk mengurangi terjadinya kekurangan darah dan anemia serta untuk memulihkan keadaan umum.
2. Antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi yang terjadi didalam rahim.
3. Anti perdarahan: Adona dan transamin, untuk mengurangi terjadinya perdarahan.
4. Anti kontraksi rahim: Duvadilan dan papaverin, untuk mengurangi kontraksi agar tidak terjadi pembukaan servik sehingga kehamilan bisa dipertahankan (Manuaba IGB, 2010; h. 293).
e. Perencanaan
Langkah kelima, mengembangkan sebuah rencana keperawatan yang meyeluruh, ditentukan dengan mengacu pada hasil langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan pengembangan masalah atau diagnosis yang diidentifikasi baik pada saat ini maupun yang dapat diantisipasi serta perawatan kesehatan yang dibutuhkan (Varney H, 2007; h.27).
Rencana ini meliputi:
1. Pantau KU dengan menilai keadaan ibu secara umum, pantau TTV dengan mengukur tekanan darah, nadi, suhu, dan respirasi, pantau PPV dan kontraksi dengan menilai jumlah perdarahan banyak atau sedikit, nyeri, dan lamanya perdarahan.
2. Beri penjelasan pada ibu mengenai konsidi kehamilannya saat ini, agar ibu mengetahui bagaimana kesehatan ibu dan janin yang ada didalam rahim.
3. Anjurkan ibu untuk istirahat total, karena dengan istirahat dapat meningkatkan aliran darah dan mengurangi rangsangan mekanis dalam tubuh.
4. Beri dukungan kepada ibu dan suami untuk mengurangi rasa cemas (Manuaba IGB, 2010; h. 293).
5. Pemberian nutrisi untuk mencegah terjadinya anemia yang dapat menyebabkan abortus dan sebagai penambah cairan yang hilang karena kehilangan banyak darah (Sulistyawati A, 2011; h. 169). 6. Lakukan kolaborasi dengan dokter SpOG untuk pemberian terapi
f. Pelaksanaan
Pada langkah pelaksanaan asuhan kebidanan dengan abortus imminens sesuai dengan rencana asuhan menyeluruh seperti asuhan kebidanan pada langkah diatas secara efisien dan aman.
1. Memantau KU dengan menilai keadaan ibu secara umum, pantau TTV dengan mengukur tekanan darah, nadi, suhu, dan respirasi, pantau PPV dan kontraksi dengan menilai jumlah perdarahan banyak atau sedikit, nyeri, dan lamanya perdarahan.
2. Memberi penjelasan pada ibu mengenai konsidi kehamilannya saat ini, bahwa ibu dalam keadaan baik.
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat total, karena dengan istirahat dapat meningkatkan aliran darah dan mengurangi rangsangan mekanis dalam tubuh.
4. Memberikan dukungan kepada ibu dan suami untuk mengurangi rasa cemas yang dialami ibu saat ini yaitu keadaan kehamilan ibu kurang baik karena mengalami keguguran tetapi kemungkinan besar dapat diperbaiki dengan beberapa terapi (Manuaba IGB, 2010; h. 293).
5. Memberikan nutrisi untuk mencegah terjadinya anemia yang dapat menyebabkan abortus dan sebagai penambah cairan karena kehilangan banyak darah (Sulistyawati A, 2011; h. 169).
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG untuk pemberian terapi gestanan dan dupghastan untuk memperkuat rahim.
g. Evaluasi
Evaluasi merupakan hasil dari perencanaan dan pelaksanaan yaitu jika ibu masih mengalami perdarahan berlangsung lama dan terus menerus dan juga mules yang disertai adanya pembukaan servik maka akan dapat terjadi abortus incomlet dan komplet sehingga dapat dilakukan curretage untuk mengeluarkan janin.
C. Landasan Hukum Kewenangan Bidan