BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Tinjauan Medis
1. Kehamilan
a. Pengertian Kehamilan
Kehamilan merupakanpertumbuhan dan perkembangan janin intrauterin mulai sejak konsepsi sampai aterm (Manuaba IGB, 2010; h. 75).
Kehamilan adalah dimulainya dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir (Saefudin AB, 2008; h. 89) sedangkan menurut prawirohardjo (2008;h.213) kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan atau 9 bulan menurut kalender internasional. Kehamilan terbagi dalam 3 trimester, dimana trimester kesatu berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15 minggu (minggu ke-13 hingga ke-27), dan trimester ketiga 13 minggu (minggu ke-28 hingga ke-40).
b. Fisiologi Kehamilan
Konsepsi merupakan pertemuan antara sperma dan sel telur yang menandai awal kehamilan. Peristiwa ini merupakan rangkaian kejadian yang meliputi pembentukan gamet (telur dan sperma), ovulasi ( pelepasan telur), penggabungan gamet dan implantasi dan embrio di dalam uterus.
Setiap bulan satu ovum atau kadang – kadang lebih menjadi matur, dengan sebuah penjamu mengelilingi sel pendukung. Saat ovulasi ovum keluar dari volikel ovarium yang pecah. Ovum tidak dapat berjalan sendiri. Kadar ekstrogen yang tinggi meningkatkan gerakan uterina, sehingga silia tuba tersebut dapat menangkap ovum dan menggerakannya sepanjang tuba menuju rongga rahim. Ovum dianggap subur selama 24 jam setelah ovulasi.
Terjadinya pertemuan dan persenyawaan antara sel mani dan sel telur disebut penghamilan ( fertilisasi ). Fertilisasi terjadi di ampula tuba dan syarat dari setiap kehamilan adalah harus ada spermatozoa, ovum, pembuahan ovum ( konsepsi ) dan nidasi hasil konsepsi.
c. Perubahan Fisiologis dan Psikologi pada Kehamilan 1) Perubahan pada system reproduksi
a) Uterus
Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi hasil konsepsi ( janin, plasenta, amnion ) sampai persalinan. Uterus mempunyai kemampuan yang luar biasa untuk bertambah besar dan cepat selama kehamilan dan pulih kembali seperti keadaan semula dalam beberapa minggu setelah persalinan. Pada perempuan tidak hamil uterus mempunyai berat 70 g dan kapasitas 10 ml atau kurang. Selama kehamilan, uterus akan berubah menjadi suatu organ yang mampu menampung janin, plasenta, cairan amnion rata – rata pada akhir kehamilan volume totalnya mencapai 5 l bahkan dapat mencapai 20 l atau lebih dengan berat rata – rata
1100 gr (Prawirohardjo S, 2008; h.175). b) Indung Telur (Ovarium)
Ovulasi terhenti dan masih terdapat korpus luterum gravidarum sampai terbentuknya plasenta yang sempurna pada usia kehamilan 16 minggu (Manuaba IGB, 2010; h. 92).
c) Vagina dan Vulva
2) Perubahan Pada Payudara
Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebagai persiapan memberikan ASI pada saat laktasi. Perkembangan payudara tidak dapat dilepaskan dari pengaruh saat kehamilan yaitu estrogen, progesterone dan somatotropin.
Penampakan payudara pada ibu hamil adalah sebagai berikut: a) Payudara menjadi lebih besar
b) Areola payudara makin hiperpigmentasi c) Glandula Montgomery makin tampak
d) Pengeluaran ASI belu berlangsung karena prolaktin belum berfungsi karena hambatan PIH (Prolakting Inhibiting Hormone)untuk mengeluarkan ASI.
e) Setelah persalinan, hambatan prolaktin tidak ada sehingga pembuatan ASI dapat berlangsung(Manuaba IGB, 2010; h 92-93).
3) Perubahan pada organ dan system lainnya a) Sistem Sirkulasi Darah
(1) Volume Darah
Volume dalam semakin meningkat dimana jumlah serum darah lebih besar dari pertumbuhan sel darah, sehingga terjadi pengenceran darah.
(2) Sel Darah
(3) Protein darah
Jumlah protein, albumin dan glamaglobin menurun dalam triwulan pertama dan meningkat secara bertahap pada akhir kehamilan. Betaglobulindan fibrinogen terus meningkat. (4) Jantung
Pada minggu ke-5 cardiac output akan meningkat dan perubahan ini terjadi untuk mengurangi resistensi vaskular sistemik. Selain itu juga terjadi peningkatan denyut jantung. Sejak pertengahan kehamilan pembesaran uterus akan menekan vena kava inferior dan aorta bawah ketika berada dalam posisi terlentang. Penekanan kava inferior ini akan mengurangi darah balik vena ke jantung.
Volume darah akan meningkat secara progresif mulai minggu ke 6 – 8 kehamilan dan mencapai puncaknya pada minggu ke- 32 – 34 dengan perubahan kecil setelah minggu tersebut. Volume plasma akan meningkat kira-kira 40 – 45 %.
Penambahan volume darah ini sebagian besar berupa plasma dan eritrosit ( Prawiroharjo S, 2008 ; h, 182-183 ). b) Sistem Pernafasan
c) Saluran Pencernaan
Karena pengaruh estrogen pengeluaran asam lambung meningkat yang dapat menyebabkan:
(1) Pengeluaran air liur berlebihan (hipersaliva) (2) Daerah lambung terasa panas
(3) Terjadi mual dan sakit atau pusing kepala terutamapagi hari (4) Muntah berlebihan
(5) Muntah
(6) Progesterone menimbulkan gerak usus makin berkurang dan dapat menyebabkan obstipasi (Manuaba IGB, 2010; h. 93-94).
d) Tulang dan Gigi
Persendian panggul akan terasa lebih longgar, karena ligament-ligamen melunak. Juga terjadi sakit pelebaran pada ruang persendian. Apabila pemberian makanan tidak dapat memenuhi kebutuhan kalsium janin, kalsium materialpada tulang-tulang akan berkurang untuk memenuhi kebutuhan. Bila konsumsikalsium cukup tinggi tidak akan kehilangan kalsium. e) Kulit
Pada daerah kulit tertentu terjadi hiperpigmentasi (1) Muka: cholasma gravidarum
(2) Payudara : puting susu dan areola payudara (3) Perut: linea nigra, striae
f) Traktus Urinarius
Karena pengaruh desakan hamilmuda turunnya kepala bayipada hamil tua gangguan tersebut menimbulkan bentuk sering kencing. Desakan tersebut menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh. Pada proses filtrasi glomerulus bertambah sekitar 69-70%. Pada kehamilan, ureter membesar untuk dapat menampung banyaknya pembentukan urine terutama pada ureter kanan karena peristaltic. Ureter terhambat karena pengaruh progesterone (Manuaba IGB, 2010; h. 94).
g) Perubahan Metabolik
Sebagian besar penambahan berat badan selama kehamilan berasal dari ekstraseluler. Diperkirakan selama kehamilan berat badan akan bertambah 12,5 kg. Pada trimestr ke-2 dan ke-3 pada perempuan dengan gizi baik dianjurkan menambah berat badan perminggu sebesar 0,4 kg, sementara pada perempuan dengan gizi kurang atau berlebih dianjurkan menambah berat badan perminggu masing – masing sebesar 0,5 kg dan 0,3 kg (Prawirohardjo S, 2008; h.180).
2. Abortus
a. Pengertian Abortus
Abortus merupakan terminasi kehamilan secara alami dengan keluarnya produk kontrasepsi saat usia kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram (Kriebs JM, 2010; h. 247).Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan (oleh akibat-akibat tertentu) pada atau sebelum kehamilan tersebut berusia 22 minggu atau buah kehamilan belummampu untuk hidup di luar kandungan (Prawirohardjo S, 2008; h.145).
Abortus adalah dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup di luar kandung kandungan dengan berat badan kurang dari 1000 gram atau usia kehamilan kurang dari 28 minggu (Manuaba IGB, 2010; h.287).
Abortus adalah suatu proses berakhirnya suatu kehamilan, dimana janin belum mampu hidup diluar rahim (belum viabele); dengan kriteria usia kehamilan <20 minggu atau berat janin <500 gram (Achadiat C, 2004; h.26).
Abortus adalah berhentinya kehamilan sebelum usia kehamilan 20 minggu yang mengakibatkan kematian janin. Apabila janin lahir selamat (hidup) sebelum 38 minggu namun setelah 20 minggu, maka istilahnya adalah kelahiran prematur (Sujiatini dkk, 2009; h.22).
b. Klasifikasi
1) Abortus spontan
Yaitu abortus yang terjadi dengan tidak didahului faktor-faktor mekanis ataupun medisinalis, semata-mata disebabkan oleh faktor-faktor alamiah (HK Joseph,2011;h. 86).
Abortus Spontan terdiri atas : a) Abortus Imminens
Perdarahan pervaginam tanpa pengeluaran hasil konsepsi. Keberadaan kram menyebabkan rasa tidak nyaman, perdarahan biasanya mulai terjadi 2 minggu setelah kehamilan berhenti berkembang (Sinclair C, 2010; h.76).
b) Abortus Insipiens (Inevitable Abortion)
Perdarahan pervaginam (atau kehilangan cairan amnion) terjadi disertai dilatasi servik, dengan atau tanpa nyeri abdomen (Sinclair C, 2010; h.76).
c) Abortus Inkomplet
Pegeluaran hasil konsepsi yang tidak lengkap/ekspulsi parsial dari hasil konsepsi. Fetus biasanya sudah keluar namun terjadi retensi plasenta, sebagian atau seluruhnya di dalam uterus, dan perdarahan masih berlangsung (HK Joseph, 2011; h.91).
d) Abortus komplit
e) Missed Abortion (Keguguran Tersembunyi)
Abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kandungan sebelum 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan (Prawirohardjo S, 2008; h. 470).
f) Abortus Rehabitualis (Keguguran Berulang)
Abortus Habitualis adalah dimana penderita mengalami abortus spontan berturut-turut 3 kali atau lebih. Abortus spontan terjadi dalam 10% kehamilan dan abortus habitualis 3,6-9,8 % dari abortus spontan (HK Joshep, 2011; h.96).
2) Abortus provakatus
Adalah abortus yang disengaja, baik dengan memakai obat-obatan maupun alat-alat. Abortus ini terbagi lagi menjadi :
a) Abortus medisinalis (abortus therapeutic)
Adalah karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan, dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis) (Sastrawinata, 2005;h. 2).
b) Abortus kriminalis
3. Abortus imminens
a. Pengertian abortus imminens
Abortus imminens adalah perdarahan pervaginam pada umur kehamilan <20 minggu.dan terjadi ancaman proses keguguran, namun produk kehamilan belum keluar (HK Joseph, 2011;h. 86) sedangkan Menurut Achadiat (2004;h.26) Abortus imminens adalah proses awal dari suatu keguguran, yang ditandai dengan perdarahan pervaginam, sementara ostium uteri eksternum masih tertutup dan janin masih baik intrauterine.
Abortus imminens merupakan perdarahan per vaginam tanpa pengeluaran hasil konsepsi. Keadaan kram menyebabkan rasa tidak nyaman. Perdarahan biasanya terjadi 2 minggu setelah kehamilan berhenti berkembang (Sinclair, 2010;h. 76).
Dari definisi di atas dapat disimpulkan bahwa abortus imminens adalah perdarahan pervaginam yang terjadi pada trimester pertama atau umur kehamilan <20 minggu yang dapat berlanjut dan mengancam kehamilan tetapi masih ada harapan untuk mempertahankannya.
b. Etiologi Abortus Imminens
Penyebab keguguran sebagian besar tidak diketahui secara pasti, tetapi terdapat beberapa faktor sebagai berikut;
1) Faktor pertumbuhan hasil konsepsi
konsepsi dikeluarkan. Gangguan pertumbuhan hasil konsepsi dapat terjadi karena:
(a) Faktor kromosom
Gangguan terjadi sejak semula pertemuan kromosom, termasuk kromosom seks.
(b) Faktor lingkungan endometrium
Endometrium yang belum siap untuk menerima implantasi hasil konsepsi. Apabila kehamilan terjadi pada usia kurang 20 tahun dan usia lebih dari 35 tahun, akan menyebabkan terjadinya abortus (Manuaba IGB, 2010;h. 288).
2) Kelainan pada plasenta
Infeksi pada plasenta dengan berbagai sebab, sehingga plasenta tidak dapat berfungsi. Gangguan pembuluh darah plasenta, diantaranya pada diabetus millitus. Hipertensi juga dapat menyebabkan gangguan peredaran darah plasenta hingga menimbulkan keguguran (Manuaba IGB, 2010; h. 289).
3) Kelainan yang terdapat dalam rahim
c. Faktor Predisposisi 1) Faktor dari luar
Hasil konsepsi terpengaruh oleh obat dan radiasi menyebabkan pertumbuhan hasil konsepsi terganggu (Manuaba IGB, 2010; h.288).
2) Faktor ibu a) Umur
Umur pasien sebaiknya didapat dari tanggal lahir yang dapat ditanyakan ataupun dapat dilihat dari kartu pemeriksaan kesehatan yang lainnya, dimana risiko abortus disebabkan oleh ibu yang usianya kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun (Matondang S, 2009; h.5).
b) Penyakit ibu
Penyakit ibu dapat secara langsung mempengaruhi pertumbuhan janin yang ada dalam kandungan melalui plasenta:
(1) Hipertensi
Hipertensi dalam kehamilan dapat menyebabkan gangguan perdarahan pada plasenta sehingga menyebabkan terjadinya keguguran (Manuaba IGB, 2010; h. 335).
(2) Pneumonia
pertukaran CO2 dan O2 sehingga membahayakan pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim, sampai dapat terjadi keguguran (Manuaba IGB, 2010; h. 337). (3) Sifilis
Penyebab penyakit ini adalah treponema pallidum yang dapat menembus plasenta setelah usia kehamilan 16 minggu. Pengaruhnya terhadap kehamilan menebabkan kematian dalam rahim/keguguran (Manuaba IGB, 2010; h. 338).
(4) Malaria
Pemecahan sel darah merah dapat menyebabkan terjadinya anemia sehingga menggangu penyaluran pertukaran nutrisi ke arah janin dan menimbulkan gangguan perkembangan dan pertumbuhan janin yang dapat mengakibatkan terjadinya keguguran (Manuaba IGB, 2010; h. 339).
(5) Toksoplasmosis
3) Pola kebutuhan sehari-hari a) Nutrisi
Kekurangan atau kelebihan nutrisi dapat menyebabkan kelainan yang tidak diinginkan oleh ibu hamil, karena kekurangan nutrisi dapat memyebabkan anemia dan juga abortus (Sulistyawati A, 2011; h. 169).
b) Aktivitas
Perlu dikaji aktifitas sehari-hari pasien karena data ini memberikan gambaran tentang seberapa berat aktifitas yang biasa dilakukan pasien dirumah. Jika kegiatan pasien terlalu berat dikhawatirkan dapat menimbulkan penyulit masa hamil. Dan semakin dikurangi apabila ada riwayat infertilitas dan hamil dengn perdarahan (Sulistyawati A, 2010; h. 170).
c) Pekerjaan
Untuk mengetahui dan mengukur tingkat sosial ekonominya, karena ibu hamil yang mempunyai pekerjaan yang berat/bekerja kasar mempunyai resiko keguguran. Bagitu pula pada ibu yang bekerja pada lahan pekerja yang mempunyai efek radiasi sehingga menyebabkan pertumbuhan hasil konsepsi terganggu (Manuaba, 2010; h.120).
d) Pola seksual
d. Patofisiologi Abortus Imminens
Patofisiologi terjadinya keguguran mulai dari terlepasnya sebagian atau seluruh jaringan plasenta, yang menyebabkan perdarahan sehingga janin kekurangan nutrisi dan O2 (Manuaba IGB, 2010; h. 289). Keguguran biasanya disertai oleh perdarahan ke dalam desidua basalis dan nekrosis di jaringan dekat tempat perdarahan. Ovum menjadi terlepas, dan hal ini memicu kontraksi uterus yang menyebabkan ekspulsi. Apabila kantung dibuka, biasanya dijumpai janin kecil yang mengalami maserasi dan dikelilingi oleh cairan, atau mungkin tidak tampak janin di dalam kantung dan disebut blighted ovum(Cunningham;2006.h.951). pengeluaran tersebut dapat terjadi spontan seluruhnya atau sebagian masih tertinggal, yang menyebabkan berbagai penyulit (Manuaba IGB, 2010; h. 289).
e. Tanda dan Gejala
Seorang wanita hamil diduga mengalami abortus imminens apabila dijumpai tanda dan gejala sebagai berikut:
1) Nyeri abdomen dalam beberapa jam hingga hari setelah vaginal spotting. Nyeri biasanya terletak di anterior dan berirama seperti pada persalinan biasa, serangan nyeri pinggang bawah persisten disertai perasaan tekanan pada panggul, atau bisa berupa nyeri tumpul pada daerah simpisis pubis yang disertai nyeri tekan didaerah uterus (HK Joseph, 2011.h. 86).
3) Pada pemeriksaan dalam belum ada pembukaan
4) hasil tes kehamilan positif (+) (Maryunani A, 2009; h. 20).
5) Pada pemeriksaan Palpasi: tinggi fundus uteri sesuai dengan usia kehamilan (Saifudin AB, 2008; h. 146).
6) Kram abdomen bagian bawah atau sakit pinggang normal dan dapat terjadi terus menerus untuk beberapa hari sampai 2 minggu (marmi dkk, 2011; h. 57).
f. Pemeriksaan ginekologi
Untuk memastikan ostium uteri eksternum (OUE) tertutup dan gestational sac (GS) masih utuh sehingga tidak ada cairan amnion ataupun jaringan yang keluar (HK.Joseph, 2011; h.86).
g. Pemeriksaan penunjang 1) Laboratorium
(a) Tes kehamilan
Tes kehamilan pada wanita hamil dengan abortus imminens positif, menandakan janin masih hidup, bahkan sampai dengan 2-3 minggu setelah abortus.
2) Ultrasonografi (USG)
USG kehamilan untuk mendeteksi adanya GS (kantong amnion, keadaan janin) dan pertumbuhan dan perkembangan janin serta DJJyang ada di dalam rahim (HK Joseph, 201; h. 87).
3) Pemeriksaan Inspekulo
Pemeriksaan ini digunakan untuk melihat dan mengetahui ada tidaknya pembukaan pada portio dengan menggunakan spekulum cocor bebek (Prawirohardjo S, 2007; h. 146).
h. Komplikasi 1) Perdarahan
Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transfusi darah (Sujiyatini dkk, 2009; h.31).
2) Infeksi
Infeksi dalam uterus dapat terjadi dalam setiap abortus, hal ini berhubungan erat dengan abortus yang tidak aman (Sujiyatini dkk, 2009; h.31).
3) Syok
Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dank karena infeksi berat (syok endoseptik) (Sujiyatini dkk, 2009; h.31).
Dengan adanya perdarahan pada daerah implantasi hasil konsepsi, hal ini dapat mengganggu suplai nutrisi yang dibutuhkan untuk perkembangan janin (Sastrawinata, 2005; h. 5).
5) Abortus inkomplit dan abortus kompletus
Jika perdarahan pada abortus imminens berlangsung lama dan mules yang disertai pembukaan servik maka dapat teradi abortus inkompletus dan kompletus (Sastrawinata, 2005; h. 5).
i. Penatalaksaanaan Abortus Imminens 1) Penanganan
a) Istirahat total ditempat tidur (dengan istirahat dapat meningkatkan aliran darah ke rahim dan mengurangi rangsngan mekanis) (Manuaba, 2010; h. 293).
b) Bersihkan vulva minimal 2 kali sehari untuk mencegah infeksi terutama saat masih mengeluarkan cairan coklat (Maryunani A, 2009; h. 21).
c) Anjurkan ibu untuk tidak melakukan aktivitas fisik yang berlebihan atau hubungan seksual (Saefudin AB, 2008; h. 149). d) Bila perdarahan:
(1) Berhenti: lakukan asuhan antenatal terjadwal dan penilaian ulang bila terjadi perdarahan lagi
(3) Pada fasilitas kesehatan dengan sarana terbatas, pemantauan hanya dilakukan melalui gejala klinik dan hasil pemeriksaan ginekologik (Manuaba, 2010; h.149).
e) Obat-obatan yang diberikan:
(1) Penanganan: Fenobarbital 3 x 30 mg (2) Anti-perdarahan: Adona, Transamin (3) Vitamin B kompleks, Hormon progesteron (4) Penguat plasenta: Gestanan, Duphastan (5) Anti-kontraksi rahim: Duvadilan, papaverin. f) Evaluasi
(1) Jumlah dan lama perdarahan (2) Tes kehamilan dapat diulangi
(3) Konsultasi pada dokter ahli untuk penanganan lebih lanjut dan pemeriksaan ultrasonografi (Manuaba, 2010; h. 293).
B. Tinjauan Teori Asuhan Kebidanan
Manajemen kebidanan adalah pendekatan yang digunakan oleh bidan dalam menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis mulai dari pengkajian analisa data, diagnose kebidanan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi (PP IBI, 2006; h. 126).
Ketujuh langkah tersebut membentuk suatu kerangka lengkap yang dapat diaplikasikan dalam situasi apapun. Akan tetapi setiap langkah dapat diuraikan lagi menjadi langkah-langkah yang lebih rinci dan ini berubah sesuai dengan kebutuhan klien.
Adapun penerapan 7 langkah varney tersebut yaitu: 1. Tinjauan manajemen kebidanan varney
Proses manajemen kebidanan terdiri dari tujuh langkah yang berurutan dan setiap langkah disempurnakan secara periodik yaitu:
a. Langkah I : Pengumpulan data dasar
Pada langkah pertama ini dikumpulkan semua informasi yag akurat dan lengkap dari semua sumber yag berkaitan dengan kondisi klien yang meliputi data subyektif dan data objektif (Eatiwidani D, 2008; h. 134).
b. Langkah II : Interpretasi data dasar
Pada langkah ini dilakukan identifikasi terhadap diagnose atau masaalah berdasarkan interpretasi data-data yang telah dikumpulkan sehingga dapat merumuskan diagnosa dan masalah yang spesifik (Eatiwidani D, 2008; h. 134).
c. Langkah II : Mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial
Pada langkah ini bidan mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial berdasarkan diagnosa atau masalah yang sudah diidentifikasi,dan membutuhkan antisipasi bila memungkinkan dilakukan pencegahan (Estiwidani D, 2008; h. 135).
Mengidentifikasi perklunya tindakan segera oleh bidan atau dokter untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien.
Langkah keempat mencerminkan kesinambungan dari proses manajemen kebidanan. Jadi manajemen bukan hanya selama asuhan periodik atau kunjungan perinatal saja tetapi juga selama wanita tersebut bersama bidan terus-menerus (Estiwidani D, 2008; h. 136). e. Langkah V : Menyusun rencana asuhan yang menyeluruh
Pada langkah ini direncanakan asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah–
langkah sebelumnya (Estiwidani D; 2008. h. 137).
f. Langkah VI : Pelaksanaan langsung asuhan dengan efisien dan aman Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah kelima yang dilaksanakan secara efesien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan atau sebagian lagi oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya. Walau bidan tidak melakukannya sendiri, ia tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya, misalnya memastikan langkah-langkah tersebut benar-benar terlaksana (Estiwidani D, 2008; h. 138). g. Langkah VII : Evaluasi tindakan
dianggep efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaanya (Estiwidani D, 2008; h. 138).
2. Tinjauan asuhan kebidanan dengan abortus imminens
a. Langkah I : Pengkajian (pengumpulan data)
Pada langkah pertama ini dikumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien yang meliputi data subjektif dan data objektif (Estiwidani D, 2008; h. 134).
A. Data Subjektif 1. Identitas Klien
a. Nama
Identitas dimulai dengan nama pasien, yang harus jelas dan lengkap: nama depan, nama tengah ( bila ada ), nama keluarga, dan nama panggilan akrabnya (Matondang S, 2009; h.5).
b. Umur
Umur pasien sebaiknya didapat dari tanggal lahir yang dapat ditanyakan ataupun dapat dilihat dari kartu pemeriksaan kesehatan yang lainnya, dimana risiko abortus disebabkan oleh ibu yang usianya kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun (Matondang S, 2009; h.5).
c. Agama
kepercayaan dan tradisi dapat menunjang namun tidak jarang dapat menghambat perilaku hidup sehat. Beberapa penyakit juga mempunyai predileksi rasial tertentu (Matondang S,2009; h.6).
d. Pendidikan
Selain sebagai tambahan identitas, informasi tentang pendidikan, dapat mengakuratkan data yang akan diperoleh serta dapat ditentukan pola pendekatan dalam anamnesis (Matondang S,2009; h.6).
e. Pekerjaan
Untuk mengetahui dan mengukur tingkat sosial ekonominya, karena ibu hamil yang mempunyai pekerjaan yang berat/bekerja kasar mempunyai resiko keguguran. Bagitu pula pada ibu yang bekerja pada lahan pekerja yang mempunyai efek radiasi sehingga menyebabkan pertumbuhan hasil konsepsi terganggu (Manuaba, 2010; h.120).
f. Alamat
2. Keluhan utama
Keluhan utama dikaji tentang perdarahan banyak/sedikit, warnanya merah segar atau coklat dan nyeri karena kontraksi tidak/tidak sama sekali(Matondang S, 2009; h. 6-7).
3. Riwayat kesehatan
Data ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya riwayat penyakit akut, kronis yang dapat mempengaruhi kehamilan.Penyakit yang pernah diderita sebelumnya perlu diketahui seperti hipertensi, pneumonia, sifilis, malaria, toksoplasmosis, karena dapat menyebabkan gangguan peredaran darah plasenta hingga menimbulkan keguguran (Manuaba IGB, 2010; h. 335).
4. Riwayat Obstetrik a. Riwayat menstruasi
Pengkajian terutama difokuskan pada HPHT (hari pertama haid terakhir) untuk dapat menentukan umur kehamilan untuk mendeteksi sedini mungkin adanya gangguan pertumbuhan janinyang bisa menyebabkan abortus dan hari perkiraan kelahiran (HPL) (Kriebs JM, 2010; h. 248).
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
merupakan faktor terbesar terjadinya abortus dibandingkan dengan primigravida (Fraser D,2009;h.274). Wanita dengan abortus spontan tiga kali atau lebih beresiko lebih besar mengalami kelahiran preterm, plasenta previa, mioma uteri presentasi bokong, dan malformasi janin pada kehamilan berikutnya (Cunningham, 2006; h. 965).
c. Riwayat kehamilan sekarang
Riwayat kehamilan perlu dikaji sudah melakukan tes kehamilan, kapan dilakukan, kapan mulai perdarahan, jumlah perdarahan, dan warnanya bagaimana (Kriebs JM, 2010; h. 248).
5. Status perkawinan
Kehamilan yang tidak diinginkan biasanya banyak dialmi oleh remaja yang dikarenakan seks pernikahan atau seks bebas. Pada kehamilan yang diluar nikah dan yang tidak diinginkan kemungkinan orangtuanya akan single perents. Dan apa bila terjadi pernikahan biasanya pernikahan tersebut akan bermasalah dengan beban perasaan tidak nyaman, stres dihantui rasa malu, merasa bersalah, depresi, pesimis, dan lain –lain (Cunningham, 2006; h. 951).
6. Riwayat KB
7. Pola kebutuhan sehari-hari a. Pola nutrisi
Kekurangan atau kelebihan nutrisi dapat menyebabkan kelainan yang tidak diinginkan oleh ibu hamil, karena kekurangan nutrisi dapat memyebabkan anemia dan juga abortus (Sulistyawati A, 2011; h. 169).
b. Pola aktivitas
Kita perlu mengkaji aktifitas sehari-hari pasien karena data ini memberikan gambaran tentang seberapa berat aktifitas yang biasa dilakukan pasien dirumah. Jika kegiatan pasien terlalu berat dikhawatirkan dapat menimbulkan penyulit masa hamil. Dan semakin dikurangi apabila ada riwayat infertilitas dan hamil dengn perdarahan (Sulistyawati A, 2010; h. 170).
c. Pola istirahat
Istirahat sangat diperlukan oleh ibu hamil. Dengan istirahat yang teratur dapat meningkatkan kesehatan jasmani dan rohani untuk pertumbuhan dan perkembangan janin(Sulistyawati A, 2010; h. 170).
d. Pola seksual
8. Data Psikososial dan kultural a. Psikososial
Psikososial dikaji untuk mengetahui sejauh mana respon terhadap suami dan keluarga dan ibu dalam menghadapi suatu masalah dalam proses kehamilan. Dengan adanya dukungan dari suami dan keluarga secara langsung dapat menciptakan situasi serta kondisi yang nyaman dan tenang untuk ibu, dan ibi tersebut akan merasakan aman, serta nyaman juga akan lebih semangat dalam memenuhi gizi untuk kehamilannya yang akan berakibat baik pada pertumbuhan dan perkembangan janin. Hal yang paling penting adanya penyebab terjadinya abortus adalah pengaruh gizi pada saat hamil.
b. Kultural
Pada pasien atau klien yang biasa merokok dan mengkonsumsi alkohol selama 8 minggu saat kehamilan dapat menyebabkan resiko terjadinya abortus spontan (Cunningham,2006;h. 954).
9. Data pengetahuan ibu
Dikaji untuk mengetahui seberapa jauh pengetahuan ibu tentang kehamilannya dan pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim.
10. Lingkungan yang berpengaruh
(Cunningham, 2006; h. 954). Dan pada lingkungan yang berpengaruh pada hewan kucing, tikus, dan peliharaan yang lain melalui makanan yang dikonsumsi dapat menyebabkan cacat congenital berat, persalinan prematur, dan juga sampai terjadinya abortus (Manuaba IGB, 2010; h. 340).
B. Data Objektif 1. Keadaan umum
Untuk mendapatkan gambaran tentang kesadaran pasien kita dimulai melakukan pengkajian tingkat kesadaran mulai keadaan composmentis (kesadaran maksimal) sampai koma yang disebabkan karena adanya perdarahan(Sulistyawati A, 2009; h. 172-173).
2. Tanda vital
a. Tekanan darah
Penentuan tekanan darah ( TD ) sangat penting pada masa hamil karena peningkatan TD dapat membahayakan kehidupan ibu dan bayi, pada kehamilan normal TD sedikit menurun sejak minggu ke-8. Kondisi ini menetap sepanjang trimester kedua dan kemudian mulai kembali ke TD sebelum hamil ( Wheeler L, 2004; h. 72). b. Nadi
peningkatan tekanan darah dan mempengaruhi fungsi nadinya yang disebabkan karena kekurangan banyak darah(Wheeler, 2004; h. 73).
c. Respirasi
Frekuensi pernafasan selama hamil berkisar antara 16-24 kali per menit (mitayani,2011;h.5). Respirasi berfungsi untuk mengetahui pernafasan ibu masih normal atau tidak. Ibu hamil dengan abortus imminens dapat meningkat (Matondang, 2009; h. 30).
3. Berat badan
Berat badan ditimbang pada kunjungan awal untuk membuat rekomendasi penambahan berat badan pada wanita hamil dan untuk membatasi kelebihan atau kekurangan berat karena dapat malnutrisi sehingga terjadi gangguan pertumbuhan janin (Wheeler L, 2004; h. 71).
4. Tinggi badan
5. LILA
Pengukuran dangan cm, lingkar lengan atas normalnya lebih dari 23,5 cm. Jika kurang dari 23,5 cm, menandakan status ibu hamil kurang dan dapat mengganggu pertumbuhan dan perkembangan janin yang menyebabkan terjadinya abortus (Kriebs JM, 2010; h. 249).
6. Status present a. Kepala
Kepala di kaji untuk mengetahui bentuk kepala dan benjolan di kepala (Varney H, 2007; h. 35).
b. Rambut
Inspeksi dan palpasi rambut dan perhatikan jumlah, distribusi dan teksturnya (Varney H, 2007; h. 35).
c. Muka
Dikaji untuk mengetahui apakah muka tampak pucat atau tidak yang disebabkan oleh anemia (Manuaba IGB, 2010; h. 289).
d. Mata
e. Hidung
Pemeriksaan hidung dikaji untuk mengetahui kebersihannya, ada polip atau tidak (Varney H, 2007; h. 36).
f. Leher
Untuk mengetahui adanya pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe (Varney H, 2007; h. 37).
g. Abdomen
Untuk mengetahui apakah ada luka bekas operasi atau tidak, karena pada ibu hamil yang mempunyai riwayat operasi pada bagian abdomen kemungkinan untuk persalinan dilakukan operasi juga (Varney H, 2007; h. 38). h. Genetalia
Untuk mengetahui apakah ada oedem dan varices atau tidak, dan di temukan perdarahan dalam jumlah sedilkit (Kriebs JM, 2010;h. 249).
i. Ekstremitas
7. Status Obstetrikus a. Inspeksi
Inspeksi adalah suatu proses observasi yang dilaksanakand dengan menggunakan indra pengelihatan (Kriebs JM, 20010; h. 249).
1) Genetalia
Ditemukan perdarahan pervaginam dalam jumlah sedikit (Kriebs JM, 2010; h. 249).
b. Palpasi
Palpasi adalah suatu teknik observasi yang menggunakan indra peraba.
1) Abdomen
Pada abortus imminens disertai kontraksi uterus dan ada nyeri tekan (Kriebs JM, 2010; h. 249).
2) Tinggi fundus uteri
Tinggi fundus uteri pada abortus imminens sesuai dengan umur kehamilan.
c. Pemeriksaan dalam
Terdapat perdarahan dari kanalis servikalis, kanalis servikalis masih tertutup dan dapat dirasakan kontraksi otot rahim (Kriebs JM, 2010; h. 250).
8. Pemeriksaan penunjang a. USG
masih hidup, menandakan janin masih bisa untuk dipertahankan (Sastrawinata, 2004; h. 6).
b. Laboratorium 1) Tes kehamilan
Tes kehamilan pada wanita hamil dengan abortus imminens dihasilkan positif, ini menandakan janin masih hidup, bahkan 2-3 minggu setelah abortus (Sujiyatini dkk, 2009; h. 31).
2) Kadar Haemoglobin
Kadar haemoglobin untuk mengetahui apakah ibu dalam keadaan anemia atau tidak.Karena perdarahan yang terus menerus akan menyebabkan banyak kehingan darah sehingga menyebabkan anemia.Kadar Hb normalnya pada wanita hamil adalah 11 gr % (Kriebs JM, 2010; h. 250).
c. Pemeriksaan inspekulo
Dengan menggunakan spekulum cocor bebek untuk melihat keadaan dinding vagina dan portio (Prawirohardjo S, 2007; h. 146).
b. Langkah II: Interpretasi Data
1. Diagnosa kebidanan
Diagnosa kebidanan pada abortus terdiri dari nama, umur, gravida, para, abortus, umur kehamilan, dan keadaan kehamilan yaitu dengan abortus imminens.
Contoh :
Ny. ... umur ... tahun G...P..A...hamil ... minggu, dengan abortus imminens.
Data dasar : a. Data Subjektif
- Ibu mengatakan bernama .... dan berumur .... tahun.
- Ibu mengatakan sedang hamil yang ke .... pernah melahirkan .... kali dan pernah keguguran .... kali.
- Umur kehamilan HPHT (hari pertama haid terakhir) untuk dapat menentukan umur kehamilan dan HPL dengan rumus (+7 – 3 +1) (Varney H, 2007; h. 524)
- Ibu mengatakan mengeluarkan darah dari kemaluannya, jumlah sedikit dan disertai rasa nyeri ringan pada perut bagian bawah.
b. Data Objektif
1) Pemeriksaan fisik
Keadaan umum, kesadaran composmentis sampai dengan syok/koma pada kasus abortus imminens (Sulistyawati, 2011; h. 174-175).
Pada genetalia ditemukan pengeluaran pervaginam yaitu jumlah darah yang keluar sedikit.
3) Pemeriksaan dalam
Pemeriksaan dalam terdapat perdarhan dari kanalis servikalis, kanalis servikalis masih menutup, dapat dirasakan kontraksi otot rahim dan besar uterus sesuai dengan umur kehamilan (Sastrawinata, 2004; h. 6).
4) Pemeriksaan laboratorium
Tes kehamilan hasilnya positif (+) 5) Pemeriksaan USG
Ditemukan janin yang ada dalam rahim masih hidup 6) Pemeriksaan inspekulo
Ditemukan servik masih menutup. 7) Palpasi
Dijumpai besarnya rahim sama dengan umur kehamilannya dan terjadi adanya kontraksi otot rahim. 2. Masalah
Masalah adalah hal-hal yang berkaitan dengan keadaan yang sedang dialami oleh pasien tesebut. Masalah sering berhubungan dengan bagaimana wanita itu mengalami kenyataan terhadap diagnosanya (Sulistyawati A, 2011; h. 178).
c. Diagnosa Potensial
Langkah ini dilakukan dengan mengidentifikasi masalah atau diagnosis masalah lain berdasarkan beberapa masalah dan diagnosis saat ini berkenaan dengan tindakan antisipasi, pencegahan jika memungkinkan, menunggu dengan waspada penuh, dan persiapan tehadap semua keadaan yang mungkin muncul. Langkah ini langkah yang sangat penting dalam member perawatan kesehatan yang aman. (Varney H, 2007; h.27).
1. Anemia: perdarahan yang terus menerus akan menyebabkan pasien kehilangan banyak darah, sehingga akan mempengaruhi kadar hemoglobin dalam darah. Dan jika kadar hemoglobin berkurang maka akan menyebabkan anemia (Manuaba IGB, 2010; h. 289)
2. Infeksi: infeksi dapat membawa risiko bagi janin yang sedang berkembang didalam rahim karena terjadinya perdaraahan yangmenyebabkan abortus yang dapat menyebabkan infeksi pada janin (Sastrawinata, 2004; h. 2).
3. Abortus inkomplit dan abortus kompletus
d. Identifikasi Kebutuhan akan Tindakan Seger atau Kolaborasi dan Konsultasi
Langkah keempat mencerminkan sifat kesinambungan proses penatalaksanaan, yang tidak hanya dilakukan selama perawatan primeratau kunjungan prenatal periodik, tatpi juga saat bidan melakukan perawatan berkelanjutan bagi wanita tersebut. Data baru yang diperoleh terus dikaji dan kemudian dievaluasi. Beberapa data mengindikasikan situasi kedaruratan yang mengharuskan bidan mengambil tindakan secara cepat untuk mempertahankan nyawa ibu dan bayinya (Varney H, 2007; h.27).
Antisipasi yang perlu dilakukan adalah
1. Pada keadaan gawat darurat karena kekurangan darah, maka dapat dipsang infus dan tranfusi darah untuk mengurangi terjadinya kekurangan darah dan anemia serta untuk memulihkan keadaan umum.
2. Antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi yang terjadi didalam rahim.
3. Anti perdarahan: Adona dan transamin, untuk mengurangi terjadinya perdarahan.
e. Perencanaan
Langkah kelima, mengembangkan sebuah rencana keperawatan yang meyeluruh, ditentukan dengan mengacu pada hasil langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan pengembangan masalah atau diagnosis yang diidentifikasi baik pada saat ini maupun yang dapat diantisipasi serta perawatan kesehatan yang dibutuhkan (Varney H, 2007; h.27).
Rencana ini meliputi:
1. Pantau KU dengan menilai keadaan ibu secara umum, pantau TTV dengan mengukur tekanan darah, nadi, suhu, dan respirasi, pantau PPV dan kontraksi dengan menilai jumlah perdarahan banyak atau sedikit, nyeri, dan lamanya perdarahan.
2. Beri penjelasan pada ibu mengenai konsidi kehamilannya saat ini, agar ibu mengetahui bagaimana kesehatan ibu dan janin yang ada didalam rahim.
3. Anjurkan ibu untuk istirahat total, karena dengan istirahat dapat meningkatkan aliran darah dan mengurangi rangsangan mekanis dalam tubuh.
4. Beri dukungan kepada ibu dan suami untuk mengurangi rasa cemas (Manuaba IGB, 2010; h. 293).
5. Pemberian nutrisi untuk mencegah terjadinya anemia yang dapat menyebabkan abortus dan sebagai penambah cairan yang hilang karena kehilangan banyak darah (Sulistyawati A, 2011; h. 169). 6. Lakukan kolaborasi dengan dokter SpOG untuk pemberian terapi
f. Pelaksanaan
Pada langkah pelaksanaan asuhan kebidanan dengan abortus imminens sesuai dengan rencana asuhan menyeluruh seperti asuhan kebidanan pada langkah diatas secara efisien dan aman.
1. Memantau KU dengan menilai keadaan ibu secara umum, pantau TTV dengan mengukur tekanan darah, nadi, suhu, dan respirasi, pantau PPV dan kontraksi dengan menilai jumlah perdarahan banyak atau sedikit, nyeri, dan lamanya perdarahan.
2. Memberi penjelasan pada ibu mengenai konsidi kehamilannya saat ini, bahwa ibu dalam keadaan baik.
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat total, karena dengan istirahat dapat meningkatkan aliran darah dan mengurangi rangsangan mekanis dalam tubuh.
4. Memberikan dukungan kepada ibu dan suami untuk mengurangi rasa cemas yang dialami ibu saat ini yaitu keadaan kehamilan ibu kurang baik karena mengalami keguguran tetapi kemungkinan besar dapat diperbaiki dengan beberapa terapi (Manuaba IGB, 2010; h. 293).
5. Memberikan nutrisi untuk mencegah terjadinya anemia yang dapat menyebabkan abortus dan sebagai penambah cairan karena kehilangan banyak darah (Sulistyawati A, 2011; h. 169).
g. Evaluasi
Evaluasi merupakan hasil dari perencanaan dan pelaksanaan yaitu jika ibu masih mengalami perdarahan berlangsung lama dan terus menerus dan juga mules yang disertai adanya pembukaan servik maka akan dapat terjadi abortus incomlet dan komplet sehingga dapat dilakukan curretage untuk mengeluarkan janin.
C. Landasan Hukum Kewenangan Bidan
1. Peran, fungsi dan kompetensi bidan a. Peran bidan
1) Peran sebagai pelaksana
Bidan sebagai pelaksana berperan memberikan pelayanan dasar dan asuhan kebidanan pada anak remaja, wanita pra nikah, ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, bayi baru lahir, bayi dan balita, wanita subur dan wanita dalam masa klimakterium dan menopause secara mandiri, kolaborasi ataupun secara ketergantungan merujuk.
2) Peran sebagai pengelola
Bidan sebagai pengelola berperan dalam mengembangkan pelayanan dasar kesehatan dan berpartisipasi dalam tim untuk melaksanakan program kesehatan dan sektor lain di wilayah kerjanya dengan melibatkan peran serta masyarakat dank lien. 3) Peran sebagai pendidik
penanggulangan masalah kesehatan khususnya yang berhubungan dengan pihak terkait KIA
4) Peran sebagai peneliti
Melakukan investigasi atau penelitian terapan dalam bidang kesehatan, baik secara mandiri maupun kelompok (PP IBI, 2006; h.114 – 123).
b. Fungsi bidan 1) Fungsi mandiri
Bidan menerapkan manajemen kebidanan pada setiap asuhan kebidanan yang diberikan pada wanita pranikah dan remaja, ibu hamil normal, ibu bersalin, bayi baru lahir, ibu nifas, wanita usia subur, yang memerlukan pelayanan KB (Keluarga Berencana) wanita dengan gangguan sistem reproduksi, wanita dalam masa klimakterium dan menopause secara mandiri.
2) Fungsi kolaborasi
Bidan menerapkan manajemen kebidanan pada setiap asuhan kebidanan sesuai fungsi kolaborasi dan memberikan pertolongan pertama pada kegawatdaruratan yang memerlukan tindakan. Pada ibu hamil dengan resiko tinggi.
3) Fungsi ketergantungan/merujuk
pada anak balita dengan kelainan tertentu dengan melibatkan klien/keluarga.
c. Kompetensi bidan
kompetensi bidan merupakan kemampuan yang meliputi pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang harus dimiliki oleh seseorang didan dalam melaksanakan praktek kebidanan secara aman dan bertanggung jawab pada berbagai tatanan pelayanan kebidanan (50 tahun IBI,2006).
2. Standar pelayanan kebidanan Standar 3: Identifikasi ibu hamil Pernyataan standar:
Bidan melakukan kunjungan rumah dan berintegrasi dengan masyarakat secara berkala untuk memberikan dan memotivasi ibu, suami dan anggota keluarga agar mendorong ibu untuk memeriksakan kehamilan sejak dini dan secara teratur.
Standar 4: Pemeriksaan dan pemantauan antenatal Pernyataan standar:
Bidan sedikitnya memberikan 4 x pelayanan antenatal. Pemeriksaan meliputi anamnesis dan pemantauan ibu dan janin dengan seksama untuk menilai apakah perkembangan berlangsung denga normal.
Standar 5: Palpasi abdomen Pernyataan standar:
bertambah, memeriksa posisi, bagian terendah, kepala sudah masuk panggul untuk mencari kelainan serta melakukan rujukan tepat waktu. 3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.1464/Menkes/PER/X/2010. Dalam
praktek kebidanan harus sesuai dengan permenkes No. 1464/Menkes/PER/X/2010 dimana dalam kasus abortus imminens yang diambil oleh penulis di RSUD Kebumen mengikuti peraturan yang ada pada No. 1464/Menkes/PER/X/2010, yaitu:
Tentang izin dan penyelenggaraan praktik bidan. Pasal 9
Bidan dalam menjalankan praktik berwenang untuk memberikan pelayanan yang meliputi :
a. Pelayanan Kesehatan Ibu b. Pelayanan kesehatan anak, dan
c. Pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana. Pasal 10
(1) Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud dalam pasal 9 huruf a, diberikan pada masa pra hamil, kehamilan, masa persalinan, masa nifas, masa menyususi, dan masa antara dua kehamilan.
(2) Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud pada ayat 1 meliputi:
a) Pelayanan konseling pada masa pra hamil b) Pelayanan antenatal pada kehamilan normal c) Pelayanan persalinan normal
f) Pelayanan konseling pada masa antara dua kehamilan.
(3) Bidan dalam memberikan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berwenang untuk :
a) Episiotomy
b) Penjahitan luka jalan lahir tingkat I dan II
c) Penanganan kegawat-daruratan dilanjutkan dengan perujukan. d) Pemberian tablet Fe pada ibu hamil
e) Pemberian vitamin A dosis tinggi pada ibu nifas
f) Fasilitas/bimbingan inisiasi menyusui dini dan promosi air susu ibu eksklusif
g) Pemberian uterotonika pada manajemen aktif kala tiga dan postpartum.
h) Penyuluhan dan konseling
i) Bimbingan pada kelompok ibu hamil
