SUBYEKTIF
IDENTITAS (MKB TGL 26-04-2011,JAM 20.00 WIB) Nama Ibu : Ny. A Nama Suami : Tn. T
Umur : 32 tahun Umur : 36 tahun
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMEA Pendidikan : STM
Pekerjaan : - Pekerjaan : Swasta (supir) Alamat : Manyar sabrangan Gg 1 44D
ANAMNESA
Pada tanggal 26-04-2011 jam : 20.00 WIB oleh : Iin Setiawati 1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan hamil 10 bulan, merasa perutnya kenceng-kenceng sejak tanggal 22-04-2011, mengeluarkan lendir bercampur sedikit darah tanggal 23-04-2011, ketuban sudah pecah jam 19.30 WIB dan hari ini kenceng-kencengnya semakin sering.
2. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun Teratur / tidak : teratur Siklus : 28 hari Sifat darah : encer
Lama : ±7 hari Flour Albus : kadang – kadang Dismenorrhoe : awal mens HPHT : 09-07-2010
Warna : merah TPL : 16-04-2011
3. Riwayat Obstetri yang lalu
N o H am il k e U K T em pa t pe rs al in an C ar a pe rs al ia nn a P en ol on g B B /P B J-K H /M L ak ta si ke te ra ng an 1 2 3 4 1 2 3 9 bulan 9 bulan 1 bulan Hamil ini BPS BPS Normal Normal Bidan Bidan 3200 3100 ♀ ♂ H H M 2 th 2 th Usia 6 tahun Usia 4 tahun keguguran
GIVP20012
Usia kehamilan : 41-42 minggu Keluhan hamil muda : mual
Keluhan hamil tua : sering kencing
Janin terasa bergerak pertama kali pada usia kehamilan 5 bulan ANC 10x ke bidan
TT : 1x tanggal 13-10-2010 Terapi : Fe, Kalk, Bc
5. Riwayat kesehatan ibu
Ibu mempunyai tekanan darah rendah, ibu tidak pernah menderita penyakit seperti TBC, asma, hepatitis, DM
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan keluarga ada yang menderita tekanan darah tinggi (nenek), dan ada keturunan kembar. Dan dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit seperti DM, asma dan TBC
7. Pola Kehidupan Saat Ini - Pola Nutrisi
Ibu mengatakan terakhir makan pada tanggal 26-04-2011 jam 19.00 WIB. - Pola Emilinasi
Ibu mengatakan terakhir BAK pada tanggal 26-04-2011 jam 19.30 WIB dan BAB terakhir kemaren pagi
- Pola Istirahat
Ibu mengatakan tidak bisa tidur siang karena kenceng-kenceng yang dirasakan ibu.
- Pola Aktifitas
Aktivitas ibu terakhir adalah mengerjakan pekerjaan rumah tanngga. - Pola Kebiasaan
Ibu mengatakan tidak pernah minum minuman berakhohol, jamu-jamuan, tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan maupun narkoba
8. Riwayat psikososial dan spiritual
Ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilan ini, ibu berharap kelahirannya dapat berjalan normal, pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN UMUM Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV Tekanan Darah : 100/60 mmHg Nadi : 82 x/m Pernapasan : 18 x/m Suhu : 36,4o C
Antropometri : sebelum hamil selama hamil
TB : 156 cm Lila : 25 cm
PEMERIKSAAN FISIK a. Inspeksi
Muka :Wajah tidak oedem dan tidak pucat,
Mata :Kelopak mata tidak cowong, conjungtiva merah muda, sklera putih Hidung : Simetris, ada secret
Mulut : Mulut bersih, bibir tidak pucat dan tidak kering Telinga : Simetris, bersih tidak ada serumen
Leher : Tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar lymfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Dada : Bentuk payudara simetris, hiperpigmentasi pada areola mammae, putting menonjol, kolostrum sudah keluar
Abdomen : Pembesaran uterus sesuai dengan usia kehamilan, terdapat strie livide dan albicans, linea nigra, tidak ada bekas SC,
Genetalia : Vulva dan vagina berwarna kemerahan, kebersihan cukup, tidak ada varises, tidak ada oedem, keluaran lendir dan darah, tidak ada condilamatalata / akuminata.
Perineum & Anus : Terdapat jaringan parut pada perineum; Tidak ada hemoroid, blood slem (+)
Ekstrimitas
Atas : Tidak oedem
Bawah : Tidak oedem, tidak ada varises b. Palpasi
Leher : Tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar lymfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Dada :tidak ada benjolan yang abnormal, tidak ada nyeri tekan, kolostrum sudah keluar
Abnoment : kontraksi (+)
Leopold I : TFU 3 jari bawah px (31 cm) teraba lunak, tidak bulat dan tidak melenting
Leopold II: Teraba panjang keras seperti papan pada bagian kiri ibu, teraba bagian-bagian kecil janin pada bagian kanan ibu
Leopold III : Teraba bulat, keras, melenting sebagai bagian terendah janin, dan tak bisa digoyangkan, kepala sudah masuk PAP .
Leopold IV: Kedua tangan divergen,
c. Auskultasi DJJ + teratur frekuensi 132x/menit, terdengar jelas di kuadran kiri bawah perut ibu.
VT tanggal 26-04-2011 jam 20.00 WIB, konsistensi lunak Ø 3 cm effacement 25%, ketuban (-) sudah pecah, presentasi kepala, Denominator UUK ki dep, Hodge II
ASSESMENT
Diagnosa : GIVP20012, 41-42 minggu, tunggal, hidup, intrauterine, letak Membujur (kepala), kesan jalan lahir normal, K/U Ibu dan janin baik dengan in partu kala I fase laten
Masalah : Nyeri persalinan
Kecemasan menghadapi persalinan Diagnosa potensial : HPP, partus lama
PLANNING
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan fisik kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan janin sampai saat ini normal dan ibu sudah memasuki proses persalinan.
E/ Ibu dan keluarga mengetahui kondisinya saat ini dan mempersiapkan diri menjalani proses persalinan.
2. Menjaga privasi ibu dengan membuka badan ibu seperlunya dan memasang tirai.
E/ ibu merasa nyaman.
3. Membantu ibu mengatasi kecemasan dengan memberi dukungan pada saat proses persalinan dan membiarkan keluarga mendampingi ibu selama proses persalinan.
E/ Ibu tidak cemas menjalani proses persalinannya.
4. Membimbing ibu untuk menarik napas panjang dan mengeluarkannya lewat mulut pada saat ada kontraksi.
E/ ibu menjadi lebih rileks dan dapat mengalihkan rasa nyeri saat kontraksi. 5. Menganjurkan ibu untuk miring ke sisi sebelah kiri dan mendiskusikan dengan
ibu manfaat posisi tersebut bagi oksigenasi ke janin. E/ mengikuti anjuran bidan.
6. Melakukan masase ringan pada daerah punggung ibu bagian bawah saat ada his dan melibatkan keluarga dalam melakukan masase.
E/ ibu merasa nyaman dan keluarga dapat melakukan masase pada punggung ibu bagian bawah saat ada his.
7. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu dengan menganjurkan ibu untuk makan dan minum diantara kontraksi.
E/ Ibu makan dan minum sedikit-sedikit diantara kontraksi.
8. Menyiapkan partus set, heacting set, pakaian bayi, pakaian ibu dan obat – obatan yang diperlukan
9. Mengobservasi keadaan ibu dan janin, kemajuan persalinan dan mendokumentasikannya pada lembar observasi dan partograf.
Kala II
Tgl / jam Keterangan
26-04-2011 23.45 wib
Setelah ∅ lengkap kepala bayi terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm, memasang handuk bersih pada perut ibu. Penolong mencuci tangan, memakai alat pelindung diri, membuka partus set dan memakai sarung tangan steril pada tangan kanan. Penolong menyiapkan oksitosin dengan teknik 1 tangan, selanjutnya memakai sarung tangan steril pada tangan kiri.
Saat sub oksiput tampak dibawah symfisis. Tangan kanan melindungi perineum dengan duk steril, sementara tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu cepat saat kepala lahir lalu mengusapkan kasa/kain bersih untuk membersihkan muka bayi kemudian memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin kemudian menunggu hingga kepala melakukan putar paksi luar secara spontan, kepala di pegang secara biparietal kemudian ditarik cunam kebawah untuk melahirkan bahu depan dan ditarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu janin bagian belakang sedangkan tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian depan dengan jempol di dada saat badan dan lengan lahir, kemudian menelusuri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah janin dengan menyelipkan jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin. Pukul 12.50wib bayi lahir seluruhnya.
Setelah dada dan bayi seluruhnya lahir kemudian meletakkan bayi di atas perut ibu dengan kepala lebih rendah, bayi dikeringkan dan dibungkus kecuali bagian tali pusat. Klem tali pusat 3 cm dari umbilikus bayi dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama setelah dilakukan pengurutan terlebih dahulu. Memotong tali pusat di tengah-tengahnya dengan tangan kiri melindungi bayi dari ujung gunting. Mengganti handuk bayi dengan selimut bayi yang kering dan bersih dan menelungkupkan bayi di atas dada ibu untuk inisiasi menyusui dini (IMD).
Bayi lahir spontan belakang kepala , jam 23.55 wib, BBL / PB :3300gr/50cm, perempuan, AS : 8-9 anus (+), kelainan congenital tidak ada.
Penilaian Apgar Score
Kategori 1 Menit 5 Menit
1. Warna kulit 2. Frek jantung 3. Reaksi rangsangan 4. Tonus otot 2 1 1 2 2 1 2 2
5. Pernafasan 2 2 Jumlah 8 9 Kala III Tgl / jam Keterangan 26-04-2011 23.56 wib
- Penolong memeriksa fundus untuk mengetahui apakah ada bayi kedua, ternyata bayi kedua tidak ada.
23.57 wib - Memberitahukan kepada ibu bahwa akan disuntik oksitosin 10 IU (IM) pada paha ibu. Melakukan injeksi oksitosin 10 unit IM pada paha ibu.
- Memindahkan klem 5-10 cm di depan vulva, tangan kiri diatas symfisis, menahan bagian bawah uterus sementara tangan kanan melakukan penegangan tali pusat terkendali. Saat uterus kontraksi, tangan kiri menekan uterus ke arah dorsokranial. Saat tali pusat bertambah panjang dan terdapat perdarahan tiba-tiba juga uterus globuler, meminta ibu untuk meneran sedikit, tangan kanan menarik tali pusat ke bawah kemudian ke atas hingga plasenta tampak pada vulva kira-kira separuh kemudian memegang plasenta dengan kedua tangan dan melakukan putaran searah jarum jam. Tangan kanan memeriksa plasenta dan tangan kiri masase perut ibu sampai uterus ibu berkontraksi.
00.00 wib - Plasenta lahir spontan lengkap, insersi tali pusat lateralis - Berat plasenta ± 500 gr, panjang tali pusat 45 cm - Kelainan tali pusat : tidak ada
- Memeriksa kontraksi uterus dan mengajari ibu melakukan masase pada perut ibu.
- Memeriksa luka jalan lahir : tidak ada - Mengukur perdarahan, perdarahan : 250cc.
- Membersihkan ibu dan alat-alat yang telah digunakan - Mendokumentasikan dalam partograf
Kala IV