FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN BIODATA KLIEN Nama : Tn.A
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Umur : 58 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ikut Orang Mebel
Agama : Budha
Pendidikan Terakhir : SLTA
Alamat : Bangun Reksa Blok No 39 RT 36 Batu Ampar
No.hp 0853467XXXX
Diagnosa Medis : Dyspepsia Sydrome + CKD On HD
No Register : 52.04.XX
MRS/Tgl Pengkajian : 14 Mei 2018 / 14 Mei 2018
I. Riwayat Kesehatan Klien 1. Keluhan Utama
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien Tiba di RSKD dengan keluhan Mual dan Muntah,pasien merasakan sesak pasien masuk Ugd pukul 16.30.setelah di UGD pasien di pindahkan ke ruangan rawan inap flamboyant B pukul 18.30 pasien masuk ke ruangan B dengan TTV TD : 200 / 100 , N : 93 T : 36,5 RR : 25. Pasien merasa lemas
3. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan memiliki Sakit Ginjal Selama 2 tahun
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak ada mengidap penyakit Hipertensi dan diabetes mellitus.
II. Pola Aktivitas Sehari - hari A. Pola Tidur/Istirahat
1. Waktu tidur
Dirumah : klien mengatakan tidur pukul 21.00
Di rumah sakit : klien mengatakan tidur sekitar pukul 23.00
2. Waktu bangun
Dirumah : Klien mengatakan bangun jam 06.00
Di rumah sakit : Klien mengatakan bangun jam 04.00
Hal - hal yang mempermudah tidur :
Lingkungan yang nyaman
3. Hal - hal yang mempermudah bangun Mual
4. Masalah tidur Tidak ada
B. Pola Eliminasi 1. B.A.B
Dirumah : Pasien Mengatakan BAB 1 kali sehari
Di rumah sakit : Pasien Mengatakan BAB 1 kali sehari
Masalah BAB : Tidak ada masalah BAB
2. B.A.K
Dirumah : 2-3x sehari(warna urine kuning muda)
Di rumah sakit : 3 - 4 x sehari(warna kuning muda jumlah kurang lebih 500cc setiap buang air kecil)
Masalah BAK : Tidak ada masalah
3. Upaya klien untuk mengatasinya : Tidak ada
C. Pola Makan dan Minum
1. Jumlah dan jenis makanan :
Dirumah : 3x sehari kurang lebih 1 piring( nasi , lauk ,dan sayur)
Di rumah sakit : 3x sehari makan 1 piring ( bubur lauk dan sayur buah)
2. Waktu pemberian makanan :
Dirumah :klien mengatakan makan pada pukul 06.00 12.00 18.00
Di rumah sakit :klien mengatakan makan pada pukul 06.00 12.00 18.00
3. Jumlah dan jenis cairan/minum : Dirumah : kurang lebih 500ml/hari
Di rumah sakit : kurang lebih 500ml/hari
Waktu pemberian cairan :
Dirumah : Klien mengatakan minum jika haus dan makan
Di rumah sakit : Klien mengatakan minum jika haus dan makan
4. Pantangan/alergi : tidak ada alergi 5. Masalah makan dan minum :
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada b. Kesulitan menelan : Tidak ada c. Mual dan Muntah : mual (+)
d. Tak dapat makan sendiri : pasien dapat sendiri 6. Upaya klien mengatasi masalah
Tidak Ada
D. Personal Hygiene
1. Pemeliharaan badan
Dirumah : Klien mengatakan mandi 2x sehari
Di rumah sakit : Klien mengatakan mandi 2x sehari
2. Pemeliharaan gigi dan mulut
Dirumah : Klien mengatakan membersihkan gigi 2x sehari
Di rumah sakit : Klien mengatakan membersihkan gigi 2x sehari
3. Pemeliharaan kuku
Dirumah : Pasien mengatakkan potong kuku jika kukunya panjang
Di rumah sakit : Pasien mengatakkan potong kuku jika kukunya panjang
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
III. Data Psikososial A. Pola Komunikasi
Klien dapat menceritakan dan memberitahu keluhan dan masalah yang dihadapi ( baik dan kooperatif)
B. Orang Yang Paling Dekat Dengan Pasien
Klien mengatakan sangat dekat dengan Istri dan Anaknya
C. Rekreasi/Hobby dan Penggunaan Waktu Senggang Menonton TV
D. Dampak Dirawat Di Rumah Sakit Tidak ada
E. Interaksi Sosial
Pasien mengenal nama pasien yang lain
F. Keluarga yang dapat dihubungi Kakak pasien
IV. Pemeriksaan Fisik
A. Kesan umum/Keadaan umum : Ku: sedang Gcs: G4M6V5
B. Tanda - tanda vital
Suhu tubuh : 36,5°C Nadi : 93x/menit
Tekanan darah : 200 / 100 mmHg Pernafasan : 25x/menit
Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan saat di rs : 59,5 kg
Berat Badan dirumah : 60 kg
IMT = TB = 160 cm = 1,60 m
BB = 44 kg
Rumus = 59,5 : (1,60x1,60)
= 59,5: 2,56
= 23,24 ( Baik )
C. Pemeriksaan kepala dan leher a. Kepala dan Rambut
1. Bentuk kepala :oval
Tulang kepala :Tidak ada benjolan
Kulit kepala :Baik bersih
2. Rambut
Penyebaran :Merata
Warna :Hitam keputihan
Kelainan lain :Tidak ada kelainan
3. Wajah
Struktur wajah :Oval
Warna kulit : Sawo matang
Kelainan lain :Tidak ada
b. Mata
1. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Lengkap dan simetris
3. Kornea mata : tidak ada kelainan
4. Konjungtiva dan sclera : tampak anemis / tidak ada ikterik 5. Pupil dan iris : Tidak ada kelainan normal adanya isokor 6. Ketajaman penglihatan/visus : 1 : 60
7. Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan 8. Kelainan lain : Tidak ada
c. Hidung
1. Cuping hidung :Tidak ada lesi 2. Lubang hidung :bersih
3. Tulang hidung dan septum nasi :simetris dan septum nasi tidak ada retak d. Telinga
1. Bentuk telinga :Panjang namun tidak begitu lebar Ukuran telinga :Sedang
Ketegangan telinga :Elastis
2. Lubang telinga :Bersih tidak ada serumen
3. Ketajaman pendengaran :Tidak dilakukan pemeriksaan Test Weber :
Test Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Swabach :
e. Mulut dan faring
1. Keadaan bibir :kering
2. Keadaan gusi dan gigi :gusi baik gigi lengkap 3. Keadaan lidah : bersih
4. Palatum/langit - langit :tidak ada lesi 5. Orifaring : tidak ada pembengkakan f. Leher
1. Posisi trachea : Normal pada posisinya 2. Tiroid : Tidak ada pembesaran
4. Kelenjar lympe : Tidak dilakukan pemeriksaan 5. Vena jugularis : Tidak teraba vena jugularis 6. Denyut nadi karotis : denyut nadi teraba kuat
D. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara : Tidak dilakukan pemeriksaan b. Warna payudara dan aerola :Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Kelainan - kelainan lain :Tidak ada kelainan
d. Axilla dan clavikula :Tidak dilakukan pemeriksaan
E. Pemeriksaan thorak/dada/tulang punggung 1. Pemeriksaan paru - paru
a. Inspeksi Thorak
1. Bentuk Thorak :Normal tidak ada kelainan
2. Penggunaan otot bantu pernafasan : ada penggunaan otot pernafasan b. Palpasi
Vokal premitus :Tidak ada kelainan ,getaran kanan kiri sama
c. Perkusi : sonor d. Auskultasi
1. Suara nafas :suara nafas vesikuler semua lapang dada 2. Suara ucapan :suara ucapan jelas
3. Suara nafas tambahan : Tidak ada suara nafas tambahan 2. Pemeriksaan jantung :
a. Inspeksi dan palpasi :
Ictus cordis tidak bergeser dan tidak tampak adanya pembesaran jantung
b. Perkusi batas jantung :
Masalah keperawatan :Hipovolemi
Basic jantung :nada perkusi sonor
Pinggang jantung :nada perkusi dari sonor menjadi sonor memendek
Apeks jantung :nada perkusi dari sonor menjadi sonor memendek c. Auskultasi
- Bunyi jantung I :S1 Normal tunggal Lup
- Bunyi jantung II :S2 Normal tunggal Dup
- Bunyi jantung tambahan :Tidak ada bunyi jantung tambahan
- Bising/murmur : tidak ada
- Frekuensi denyut jantung :93 x/menit
F. Pemeriksaan abdomen 1. Inspeksi
- Bentuk abdomen :Normal
- Benjolan/masa :Tidak ada masa atau benjolan
- Bayangan pembuluh darah :Normal
2. Auskultasi
- Bising/peristaltik usus :Normal 5x/menit
3. Palpasi
- Nyeri tekan :Tidak ada Nyeri tekan
- benjolan/masa : Tidak ada benjolan / masa
- Hepar :Tidak ada teraba
- Lien :Tidak ada teraba
Titik Mc. Berney :Tidak ada nyeri tekan
4. Perkusi
- Suara abdomen :Suara perkusi tympani
- Pemeriksaan asites :Tidak ada asites
G. Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya 1. Genetalia
- Pubis :
- Meatus uretra : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Kelainan lain :
2. Anus
- Lubang anus :
- Kelainan pada anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Perineum :
H. Pemeriksaan Muskuloskeletal (ekstermitas) 1. Kesimetrisan otot :Simetris
2. Pemeriksaan oedema :Tidak ada Oedema 5 5
Masalah keperawatan : Tidak Ada masalah Keperawatan
3. Kekakuan otot :
4. Kelainan pada punggung dan ekstremitas dan kuku :
Tidak ada kelainan pada punggung dan ekstermitas di kuku
I. Pemeriksaan Integumen
1. Kebersihan :Bersih
2. Kehangatan : Akral Dingin
3. Warna :Pucat
4. Turgor : ± 3Menit
5. Tekstur :Halus
6. Kelembaban : Kering
7. Kelainan pada kulit/lesi :Tidak ada kelainan
J. Pemeriksaan Neurologis
1. Tingkat kesadaran :Composmetis
5 5
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
2. Tanda rangsangan otak (meningeal sign) Baik nilai GCS(E4V6M5)
3. Pemeriksaan saraf otak (NI - XII)
N1-Olfaktorius :Klien dapat memejamkan mata dan dapat membedakan bau
N2-Optikus: Klien dapat melihat dengan jelas
N3-Okulomotoris: Adanya reflek pupil dapat menggerakan bola mata
N4-Trochelaris: Dapat menggerakan mata kebawah dan kedalam
N5-Trigeminus: Klien dapat mengunyah dan menggerakan rahang
N6-Abdosen: Adanya reflek pupil gerakan bola mata
N7-Facialis: Bisa senyum dan menutup bola mata dengan tahanan
N8-Vestibulococlearis: Klien dapat mendengar dengan baik\
N9-Glosofarigeus: Klien dapat membedakan rasa manis dan asam
N10-Vagus: Klien dapat menelan ludah
N11-Acessoris: Klien dapat menggerakan bahu
N12-Hypoglosus: Klien dapat menjulurkan lidah
4. Fungsi motorik Baik
5. Fungsi sensorik
Penglihatan Pendengaran Penciuman Pengecapan Perabaan baik
6. Reflek
a. Reflek fisiologis : normal
b. Reflek patofisiologis : tidak ada kelainan reflek patofisiologis
V. Pemeriksaan Status Mental 1. Kondisi emosi/perasaan
Klien cukup kooperatif menceritakan keadaan sekitarnya
2. Orientasi
Orientasi waktu dan tempat sangat baik
3. Proses pikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan)
Pasien dapat mengigat masa lalu,pasien ingin cepat Sembuh dan pulang
4. Motivasi
Inging Cepat Sembuh
5. Persepsi
Perpsi klien Ingin pulang dari rumah sakit
6. Bahasa (pola komunikasi) Bahasa Indonesia
VI. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa Medis :Dy spepsia Sydrome + CKD on HD
1. Laboratorium (tanggal) :14 mei 2018
Hemoglobin : 8,6 RDW – CW :16,1 Kalium : 5.0 Leukosit : 7.34 Basofil : 0,3 GDS : 149 Eritrosit :3,0 Easofil : 0,1 Hematokrit :25,4 Neutrofil : 87,6 Trombosit : 162 Limfosit : 10,1 MCV : 84,7 Monosit : 1,9 MCH : 28,7 Kalsium : 1,07 MCHC : 33.9 Natrium : 133 2. Rontgen (tanggal)
3. EGC (tanggal) : ( - ) 4. USG (tanggal) : ( - )
5. Lain - lain : EKG QT Prolongation, Left Atrial Enlogement High Voltage ( Left Vetryete ) Clockwise Retatio
VII.Penatalaksanaan Terapi
1. Transfusi PRC 200ml durate HD = Pasien Anemia 2. Adlatoros 1 x 30 mg = Obat Hipertensi
3. Candesaftan 1 x 16 mg = Menurunkan tekanan darah
4. Omeprazole Inj 1 x 40 IV = Menurunkan kadar asam lambung 5. Ondancentron Inj 3 x 4 mg IV = Jika Muntah
6. Sucralfat sirup 3 x CI = Mengobati Tukak pada usus halus 7. Hemopo 3000 unite , durate HD = Obat Anemia Untuk CKD
VII. Data Fokus
1. Data subjektif
a) Pasien mengatakan lemas b) Pasien mengatakan Sesak
c) Pasien mengatakan Mual dan muntah
2. Data Objektif
a) klien tampak lemas b) kesadaran CM
c) Akral dingin
d) Turgor Kulit Menurun e) TD : 200 / 100
f) N : 93 g) S : 36,5 h) RR : 25 i) HB : 8,6
j) Pasien tampak sesak k) Tampak otot bantu nafas
l) Terpasang nasal kanula 3 Lpm m) Pasien tampak Mual dan muntah n) Membran Mukosa kering
Balikpapan,14 Mei 2018
