ASUHAN KEPERAWATAN CKD ( CHORONIC KIDNEY DISIASE )
ASUHAN KEPERAWATAN CKD ( CHORONIC KIDNEY DISIASE )
PADA Tn. A DI RUANG FLAMBOYAN B RS dr. KANUDJOSO
PADA Tn. A DI RUANG FLAMBOYAN B RS dr. KANUDJOSO
DJATIWIBOWO BALIKPAPAN TAHUN 2018
DJATIWIBOWO BALIKPAPAN TAHUN 2018
Dosen Pemb
Dosen Pembimbing: Sandra imbing: Sandra Ekha Ekha Dirgantara, S.STDirgantara, S.ST
Disusun oleh : Disusun oleh : Fanny Fatmawaty Fanny Fatmawaty NIM. P072201 NIM. P0722011609516095
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
PRODI D-III KEPERAWATAN
PRODI D-III KEPERAWATAN
KELAS BALIKPAPAN
KELAS BALIKPAPAN
2018
2018
KATA PENGANTAR KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan karunia-Nya sehingga laporan yang membahas tent
karunia-Nya sehingga laporan yang membahas tent ang “KEPERAWATAN CKD (ang “KEPERAWATAN CKD ( CHRONIC KIDNEY DISIASE ) PADA Tn. A DI RUANG FLAMBOYAN B RS dr. CHRONIC KIDNEY DISIASE ) PADA Tn. A DI RUANG FLAMBOYAN B RS dr. KANUDJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN TAHUN 2018” dapat selesai tepat pada KANUDJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN TAHUN 2018” dapat selesai tepat pada waktunya.
waktunya.
Terima kasih kami sampaikan kepada pihak-pihak yang telah membantu dalam proses Terima kasih kami sampaikan kepada pihak-pihak yang telah membantu dalam proses penyusunan laporan ini, baik y
penyusunan laporan ini, baik yang terlibat secara langsung maupun yang tidak.ang terlibat secara langsung maupun yang tidak.
Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kata sempurna karena Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kata sempurna karena keterbatasan yang kami miliki. Oleh karena itu, kritik dan saran yang sifatnya membangun keterbatasan yang kami miliki. Oleh karena itu, kritik dan saran yang sifatnya membangun dari para pembaca sangat kami harapkan agar terci
dari para pembaca sangat kami harapkan agar terciptanya laporan yang lebih baik lagi.ptanya laporan yang lebih baik lagi.
Balikpapan, 14 Mei 2018 Balikpapan, 14 Mei 2018
Penyusun Penyusun
DAFTAR ISI DAFTAR ISI
KATA
KATA PENGANTAR PENGANTAR ... 1... 1 DAFTAR
DAFTAR ISI ...ISI ... 2... 2 BAB
BAB I I ... .... 33 PENDAHULUAN
PENDAHULUAN ... ... 33 A.
A. Latar Belakang Latar Belakang ... ... 33 B.
B. Tujuan Penulisan Tujuan Penulisan ... ... 66 C.
C. Manfaat Manfaat Penulisan Penulisan ... ... 77 BAB
BAB II ...II ... ... 88 TINJAUAN
TINJAUAN TEORITIS TEORITIS ... 8... 8 1. 1. Pengertian Pengertian ... ... 88 2. 2. Etilogi Etilogi ... ... 99 3. 3. Patofisiologi Patofisiologi ... .... 99 D.
D. Manifestasi Klinik Manifestasi Klinik ... ... 1111 1.
1. Ginjal Ginjal dan dan gastrointestinal .gastrointestinal ... 11... 11 E.
E. Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan ... ... 1313 1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, retensi
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, retensi cairan,cairan, dan
dan natrium. ...natrium. ... 13... 13 F.
F. Fokus Intervensi Fokus Intervensi ... ... 1414 BAB
BAB III III ... 22... 22 TINJAUAN
TINJAUAN KASUS ...KASUS ... 22... 22 BAB
BAB IV IV ... 59... 59 PEMBAHASAN
PEMBAHASAN KASUS KASUS ... 59... 59 BAB BAB V V ... 62.. 62 PENUTUP... PENUTUP... ... 6262 A. A. Kesimpulan Kesimpulan ... ... 6262 B. B. Saran ...Saran ... ... 6262 DAFTAR
BAB I
BAB I
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
A.
A. Latar BelakangLatar Belakang
CKD (
CKD (Chronic Kidney DiseaseChronic Kidney Disease) merupakan program terapi yang bersifat) merupakan program terapi yang bersifat progresif
progresif
dan irreversibel gangguan fungsi ginjal ini terjadi ketika tubuh ginjal untuk dan irreversibel gangguan fungsi ginjal ini terjadi ketika tubuh ginjal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga menyebabkan retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah. Kerusakan ginjal ini menyebabkan retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah. Kerusakan ginjal ini menyebabkan masalah dalam kemampuan dan kekuatan tubuh yang menyebabkan menyebabkan masalah dalam kemampuan dan kekuatan tubuh yang menyebabkan aktivitas
aktivitas
terganggu,tubuh jadi mudah lemah, lemas (Brunner & Suddarth, 2005). Berdasarkan terganggu,tubuh jadi mudah lemah, lemas (Brunner & Suddarth, 2005). Berdasarkan National
National Kidney Kidney Foundation Foundation (NKF)(NKF) tahun 2002, CKD terjadi apabilatahun 2002, CKD terjadi apabila GlomerolusGlomerolus filtration
filtration rate
rate (GFR) kurang dari 60 ml/min/1,73 selama 3 bulan atau lebih.(GFR) kurang dari 60 ml/min/1,73 selama 3 bulan atau lebih. CKD (
CKD (Chronic Kidney Disease)Chronic Kidney Disease) disebabkan oleh berbagai penyakit. Penyebabdisebabkan oleh berbagai penyakit. Penyebab CKD
CKD
antara lain penyakit infeksi, penyakit peradangan, penyakit vaskular hipertensif, antara lain penyakit infeksi, penyakit peradangan, penyakit vaskular hipertensif, gangguan
gangguan
jaringan ikat, gangguan kon
jaringan ikat, gangguan kongenital dan herediter, penyakit metabolik, nefropati toksik,genital dan herediter, penyakit metabolik, nefropati toksik, nefropati ostruktif (Price dan Wilson 2008)
nefropati ostruktif (Price dan Wilson 2008)
Hemodialisa adalah prosedur pembersihan darah melalui suatu ginjal buatan dan Hemodialisa adalah prosedur pembersihan darah melalui suatu ginjal buatan dan dibantu pelaksanaannya oleh semacam mesin. Hemodialisa sebagai terapi yang dapat dibantu pelaksanaannya oleh semacam mesin. Hemodialisa sebagai terapi yang dapat meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang usia. Hemodialisa merupakan periode meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang usia. Hemodialisa merupakan periode
pengobatan
pengobatan yang yang sudah sudah dipakai dipakai secara secara luas luas dan dan rutin rutin dalam dalam program program penanggulanganpenanggulangan gagal
gagal
ginjal akut maupun gagal ginjal kronik. (
ginjal akut maupun gagal ginjal kronik. (Brunner & Suddarth, 2008)Brunner & Suddarth, 2008)
Bagi penderita CKD, hemodialisa akan mencegah kematian. Namun demikian, Bagi penderita CKD, hemodialisa akan mencegah kematian. Namun demikian, hemodialisa tidak menyebuhkan atau memulihkan penyakit ginjal dan tidak mampu hemodialisa tidak menyebuhkan atau memulihkan penyakit ginjal dan tidak mampu mengimbangi hilangnya aktivitas metabolik atau endokrin yang dilaksanakan ginjal dan mengimbangi hilangnya aktivitas metabolik atau endokrin yang dilaksanakan ginjal dan dampak dari CKD serta terapinya terhadap kualitas hidup pasien. Pasien CKD harus dampak dari CKD serta terapinya terhadap kualitas hidup pasien. Pasien CKD harus menjalani terapi dialisis sepanjang hidupnya (biasanya 1-2 kali seminggu selama kurang menjalani terapi dialisis sepanjang hidupnya (biasanya 1-2 kali seminggu selama kurang lebih 3-4 jam perkali terapi) atau sampai mendapat ginjal baru melalui operasi lebih 3-4 jam perkali terapi) atau sampai mendapat ginjal baru melalui operasi pencangkokan yang
pencangkokan yang berhasil (Brunner & Suddarth, 2008)berhasil (Brunner & Suddarth, 2008)
Berdasarkan estimasi Badan Kesehatan Dunia WHO (2013) secara global lebih Berdasarkan estimasi Badan Kesehatan Dunia WHO (2013) secara global lebih dari 500 juta orang mengalami penyakit gagal ginjal kronik. Di Amerika serikat setiap dari 500 juta orang mengalami penyakit gagal ginjal kronik. Di Amerika serikat setiap tahun selalu mengalami peningkatan 2,1% dan pada
tahun selalu mengalami peningkatan 2,1% dan pada tahun 2011 lebih dari 380.000 orangtahun 2011 lebih dari 380.000 orang penderita
penderita
penyakit ginjal kronis menjalani hemodialisis regular penyakit ginjal kronis menjalani hemodialisis regular
(United States Renal Data System,2011). (United States Renal Data System,2011).
Sedangkan di Indonesia berdasarkan data dari Indonesian Renal Registry (2013) Sedangkan di Indonesia berdasarkan data dari Indonesian Renal Registry (2013) pada
pada tahun tahun 2011 2011 tercatat tercatat sebanyak sebanyak 15.353 15.353 pasien pasien baru baru gagal gagal ginjal ginjal yang yang menjalanimenjalani hemodialisis, meningkat pada tahun 2012 sebanyak 19.621 pasien baru yang menjalani hemodialisis, meningkat pada tahun 2012 sebanyak 19.621 pasien baru yang menjalani hemodialisis. Angka yang cukup tinggi untuk penderita gagal ginjal secara keseluruhan hemodialisis. Angka yang cukup tinggi untuk penderita gagal ginjal secara keseluruhan di
di
Indonesia baru 20 persen yang dapat ditangani, artinya ada 80% pasien tidak tersentuh Indonesia baru 20 persen yang dapat ditangani, artinya ada 80% pasien tidak tersentuh pengobatan sama sekali (Susalit, 2012)
pengobatan sama sekali (Susalit, 2012)
Ketergantungan pada mesin dialisis seumur hidup mengakibatkan terjadinya Ketergantungan pada mesin dialisis seumur hidup mengakibatkan terjadinya fatigue
yang mempengaruhi fungsi kehidupan sehari-hari. Selain itu kadar oksigen rendah karena
anemia akan menyebabkan tubuh mengalami kelelahan yang ekstrem dan akan memaksa jantung bekerja keras untuk mensuplai oksigen yang dibutuhkan, oleh karena itu penatalaksanaan fatigue yang tepat yaitu terapi komplementer berupa teknik relaksasi.
Menurut Utami (2006) ada empat tipe relaksasi yaitu relaksasi otot ( progressive muscle relaxation), pernafasan (diaphragmatic breathing), meditasi (attention focussing exercises)
dan relaksasi perilaku (behavior relaxation training). Teknik relaksasi yang dapat
dilakukan pada pasien kelelahan selama menjalani hemodialisa adalah teknik relaksasi otot
progresif, karena relaksasi progresif merupakan teknik merelaksasikan otot dalam pada pagian tubuh tertentu.
Berdasarkan latar belakang yang diuraikan diatas maka penulis tertarik untuk melakukan Analisis Praktik Klinik Keperawatan pada pasien CKD (Chronic Kidney Disease) di Flamboyan B RS dr.Kanujoso Djatiwobowo Balikpapan .
B. Tujuan Penulisan
Adapun tujuan dari penulisan laporan ini adalah sebagai berikut:
Dalam penulisan laporan ini diharapkan pembaca dapat melaksanakan penanganan keperawatan dasar pada pasien yang menderita penyakit CKD (Chronic Kidney Disease) sesuai dengan teori yang didapat dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan serta mendapatkan pengalaman yang nyata dalam menangani kasus keperawatan secara langsung.
1. Tujuan Khusus
a. Mampu melaksanakan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang secara lengkap dengan benar dan tepat
b. Mampu menganalisa masalah berdasarkan data atau informasi yang telah diperoleh melalui anamnesa dan pemeriksaan yang dilakukan.
c. Mampu melaksanakan asuhan secara komprehensif sesuai dengan perencanaan yang telah disusun
d. Mampu membuat pendokumentasian menggunakan SOAP
e. Mampu melakukan evaluasi dari prosedur pemeriksaan yang dilakukan
2. Waktu dan Tempat Pengambilan Kasus
Pengambilan kasus pada hari Senin tanggal 15 Mei 2017 Di Ruang Flamboyan B Rumah Sakit Kanudjoso Djatiwibowo
C. Manfaat Penulisan
Penulis membagi penulisan asuhan keperawatan ini menjadi 5 bab, yang terdiri dari :
BAB I : PENDAHULUAN
Terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, serta sistematika penulisan. BAB II : TINJAUAN TEORITIS
Terdiri dari pengertian, anatomi fisiologi, klasifikasi Kejang demam etiologi, patofisiologi, pathway, tanda dan gejala, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan medis, komplikasi dan teori asuhan
keperawatan
BAB III : TINJAUAN KASUS
Terdiri pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, perencanaan, tindakan, dan evaluasi
BAB IV : PEMBAHASAN KASUS
Terdiri pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, perencanaan, tindakan, dan evaluasi
BaB V : PENUTUP
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
1. Pengertian
Chronic Kidney Disease (CKD) adalah proses kerusakan ginjal selama rentang waktu lebih dari tiga bulan. Chronic Kidney Disease (CKD) dapat menimbulkan simtoma, yaitu laju filtrasi glomerular berada di bawah 60 ml/men/1.73 m2, atau diatas nilai tersebut yang disertai dengan kelainan sedimen urine. Selain itu, adanya batu ginjal juga dapat menjadi indikasi Chronic Kidney Disease pada penderita
kelainan bawaan, seperti hioeroksaluria dan sistinuria (Muhammad, 2012 h. 16 ).
Chronic Kidney Disease gejalanya muncul secara bertahap biasanya tidak menimbulkan gejala awal yang jelas, sehingga penurunan fungsi ginjal tersebut sering tidak dirasakan, tahu-tahu sudah pada tahapan yang parah yang sulit di obati. Chronic Kidney Disease sama dengan hipertensi, penyakit ikutan yang berkaitan, termasuk silent kiler, yaitu penyakit mematikan yang tidak menunjukan gejala peringatan sebelumnya, sebagaimana umumnya yang terjadi pada penyakit berbahaya lainnya (Syamsir & Iwan, 2007).
Dua pengertian diatas, penulis dapat menyimpulkan bahwa Chronic Kidney Disease adalah suatu penyakit yang terjadi akibat kerusakan kedua ginjal yang bersifat progresif dan irreversible, sebagai penyakit yang timbul secara perlahan dan sifatnya menahun, dan sebagai kelainan pada urine atau darah atau kelainan morfologi, yang berlangsung lebih dari 3 bulan atau bila didapatkan Laju Filtrasi Glomelurus (LGF) < 60 ml/menit.
2. Etilogi
Menurut Muhammad Muhammad, 2012 yang menyebabkan Chronic Kidney Disease (CKD) adalah kehilangan fungsi ginjalnya secara bertahap, kerusakan sudah terjadi selama lebih dari 3 (tiga) bulan. Selain itu, hasil pemeriksaan juga menunjukan adanya kelainan struktur atau fungsi ginjal. Kondisi tersebut disebabkan oleh : Penyakit glomerular kronis, Infeksi kronis, Kelainan kongenital, Penyakit vaskuler, Obstruksi saluran kemih, Penyakit kolagen, Obat-obatan nefrotoksis.
Selain hal-hal yang telah disebutkan sebelumnya, masih ada banyak faktor penyakit gagal ginjal. Beberapa penyebab penyakit Chronic Kidney Disease (CKD) adalah : Tekanan darah tinggi (hipertensi), Penyumbatan saluran kemih, Kelainan ginjal, misalnya penyakit ginjal polikistik, Diabetes Militus (kencing manis), Kelainan autoimun, misalnya lupus eritematosus sistemik, Penyakit pembuluh darah, Bekuan darah pada ginjal, Cidera pada jaringan ginjal dan sel-sel.
3. Patofisiologi
Patofisiologi Chronic Kidney Disease (CKD) tergantung pada penyebab yang mendasarinya. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa ( surviving nephrons) sebagai upaya kompensasi, yang diperantarai oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan faktor-faktor pertumbuhan ( growth factor ). Hal ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat, akhirnya diikuti oleh proses maladaptasi berupa nefron sklerosis yang masih tersisa. Proses ini kemudian diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang progresif. Adanya peningkatan aktivitas aksis
renin-angiotensin-aldosteron internal, ikut memberikan kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis, dan progresifitas tersebut. aktivitas jangka panjang renin-angiotensin-aldosteron, sebagian diperantarai oleh faktor pertumbuhan seperti transforming growth factor β (TGF-β). Beberapa hal yang juga dianggap berperan terhadap terjadinya progresifitas Chronic Kidney Disease (CKD) adalah albuminuria, hipertensi, hiperglikemia, dislipidemia. Terdapat variabilitas interindividual untuk terjadinya sklerosis dan fibrosis glomerulus maupun tubulointerstitial (Kemenkes RI, 2010).
Pada stadium paling dini Chronic Kidney Disease (CKD) , terjadi kehilangan daya cadang ginjal (renal reserve), pada keadaan ini basal Laju Filtrasi Glomelurus ( LFG) masih normal atau sudah meningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti, akan terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada Laju Filtrasi Glomelurus (LFG) sebesar 60%, penderita masih belum merasakan keluhan (asimtomatik ), tapi sudah terjadi peningkatan kadar urea dan kreatinin serum (normal kadar kreatinin serum 0,5-1,5
mg/dl dan ureum 20-40 mg/dl) (Kemenkes RI, 2010).
Sampai pada Laju Filtrasi Glomelurus (LFG) sebesar 30%, mulai terjadi keluhan pada klien seperti, nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan kurang dan penurunan berat badan. Sampai pada Laju Filtrasi Glomelurus (LFG) dibawah 30%,
klien memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang nyata seperti anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolisme fosfor dan kalsium, pruritus, mual, muntah dan lain sebagainya. Klien juga mudah terjadi infeksi saluran napas, maupun infeksi saluran cerna. Juga akan terjadi gangguan keseimbangan air seperti hipo atau hipervolemia, gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan kalium. Pada LFG dibawah 15% akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius dan klien
sudah memerlukan terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy) antara lain dialisis atau transplantasi ginjal (Kemenkes RI, 2010).
D. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik penyakit Chronic Kidney Disease (CKD) dikarenakan gangguan yang bersifat sistemik. Ginjal sebagai organ koordinasi dalam peran sirkulasi yang banyak sehingga kerusakan kronis secara fisiologis ginjal akan mengakibatkan gangguan keseimbangan sirkulasi dan vasomotor. Berikut adalah tanda dan gejala yang ditunjukan oleh Chronic Kidney Disease (CKD):
1. Ginjal dan gastrointestinal
Sebagai akibat dari hiponatremi maka timbul hipotensi, mulut kering, penurunan turgor kulit, kelemahan, fatique, dan mual. Kemudian terjadi penurunan kesadaran (somnolen) dan nyeri kepala yang hebat, dampak dari peningkatan kalium adalah peningkatan iritabilitas otot dan akhirnya otot mengalami kelemahan. Kelebihan cairan yang tidak terkompensasi akan mengakibatkan asidosis metabolik. Tanda paling khas adalah terjadinya penurunan urine output dengan sedimentasi yang tinggi.
2. Kardiovaskuler
Biasanya terjadi hipertensi, aritmia, kardiomyopati, uremic percarditis, effusi perikardial (kemungkinan bisa terjadi tamponade jantung), gagal jantung, edema periordital dan edema perifer.
3. Respiratory system
Biasanya terjadi edema pulmonal, nyeri pleura, friction rub dan efusi pleura, crackles, sputum yang kental, uremic pleuritis, uremic lung, dan sesak nafas .
4. Gastrointestinal
Biasanya menunjukan adanya inflamasi dan ulserasi pada mukosa gastrointestinal karena stomatitis, ulserasi dan perdarahan gusi, dan kemungkinan juga disertai parotitis, esofagus, gastritis, ulseratif duodenal, lesi pada usus halus/usus besar, colitis, dan pankreatitis. Kejadian sekunder biasanya mengikuti seperti anoreksia, neusea, dan vomiting.
5. Integumen
Kulit pucat, kekuning-kuningan, kecoklatan, kering dan ada sclap. Selain itu, biasanya juga menunjukan adanya purpura, akimoses, petechiae, dan timbunan
urea pada kulit. 6. Neurologis
Biasanya ditunjukan dengan adanya neuropathy perifer, nyeri, gatal pada lengan dan kaki. Selain itu juga adanya kram pada otot dan refleks kedutan, daya memori menurun, apatis, rasa kantuk meningkat, iritabilitas, pusing, koma, dan kejang. Dari hasil EEG menunjukan adanya perubahan metabolik encephalopathy. 7. Endokrin
Bisa terjadi infertilitas dan penururna libido, amenorea dan gangguan siklus menstruasi pada wanita, impoten, penurunan sekriesi sperma, peningkatan sekresi aldosteron, dan kerusakan metabolisme karbohidrat.
8. Hematokoitik
Terjadi anemia, penurunan waktu hidup sel darah merah, trombositopenia (dampak dari dialysis), dan kerusakan platelet. Biasanya masalah yang serius pada sistem hematologi ditunjukan dengan adanya perubahan (purpura, ekimoses, petechiae).
Nyeri pada sendi dan tulang, demineralisasi tulang, fraktur patologis, dan kalsifikasi (otak, mata, gusi, sendi, miokard) (Eko dan Andi 2014, h 198).
E. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang bisa muncul pada klien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) adalah (NANDA I 2012-2014) :
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, retensi cairan, dan natrium.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan haemoglobin, keletihan, kelemahan fisik.
3. Nyeri berhubungan dengan peningkatan kontraksi uretra.
4. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan hemoglobin.
5. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
6. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan.
7. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan retensi CO2.
8. Risiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring dalam jangka waktu yang lama, edema, dan penurunan perfusi jaringan.
9. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karenafaktor biologis, psikologis, ekonomi.
F. Fokus Intervensi
Berikut ini adalah intervensi yang dirumuskan untuk mengatasi masalah keperawatan pada klien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) (NANDA 1 2012-2014) :
1. Kelebihan Volume Cairan yang berhubungan dengan gangguan mekanisme pengaturan, asupan cairan yang berlebih, asupan natrium yang berlebih.
Nursing Outcome Classification (NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.... x 24 jam diharapkan haluaran urin normal, natrium dalam batas normal.
Kriteria hasil :
a. Kelebihan volume cairan dapat dikurangi
b. Tidak terjadi oedema
c. Keseimbangan cairan tidak akan terganggu Nursing Interventions Classification (NIC)
Aktivitas keperawatan :
a. Tentukan derajat dan lokasi oedema
Rasional : dapat mengetahui seberapa berat oedema b. Kaji ektremitas dan bagian tubuh yang oedema
Rasional : dapat menentukan bagian tubuh yang terdapat oedeme c. Pantau intake dan output cairan
Rasional : pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena adanya penurunan perfusi ginjal. Posisi terlentang membantu diuresis, sehingga pengeluaran urine
dapat ditingkatkan selama tirah baring d. Timbang berat badan secara teratur
2.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen, kelemahan umum, immobilitas.
Nursing Outcome Classification (NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.... x 24 jam diharapkan mampu melakukan aktivitas sendiri.
Ktiteria Hasil :
a. Berpartisipasi pada aktivitas yang di inginkan
b. Mampu melakukan perawatan diri sendiri
c. Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat di ukur
Nursing Interventions Calssification (NIC) Aktivitas keperawatan :
1. Periksa tanda-tanda vital setelah beraktivitas
Rasional : hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas, karena efek obat (vasodilatasi) dan perpindahan cairan (diuretik)
2. Catat kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, dispnea, berkeringat dan pucat. Rasional : atau ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume darah sekuncup selama aktivitas dapat mnyebabkan peningkatan frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen, juga peningkatan rasa kelelahan dan kelemahan.
3. Evaluasi peningkatan aktivitas
Rasional : dapat menunjukan peningkatan dekompensasi jantung dari pada kelebihan aktivitas.
Rasional : dapat mengetahui penyebab keletihan
5. Kaji faktor yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan
Rasioanal : dapat mengetahui faktor apa saja yang dapat menyebabkan kelebihan cairan dan dapat mengetahui takaran asupan yang dapat di berikan.
6. Anjurkan aktivitas ringan sambil istirahat
Rasional : dapat mengetahui tingkat aktifitas yang dapat di lakukakan klien. 7. Anjurkan kepada keluarga untuk memandikan klien
Rasional : dapat mempertahankan kebersihan pada klien 8. Kolaborasi pemberian therapy antibiotik sesuai indikasi
9. Periksa laboratorium darah sesuai indikasi.
Rasional : dapat mengetahuin hasil laboratorium sehingga dapat di berikan tindakan lanjut
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien, ketidakmampuan untuk mencerna makanan, ketidakmampuan menelan makanan, faktor psikologis.
Nursing Outcome Classification (NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.... x 24 jam diharapkan nutrisi terpenuhi.
Kriteria hasil :
a. Intake makanan per oral (spontan/ naso feeding) adekuat.
b. Intake cairan (per oral/ parenteral) adekuat.
d. Menyatakan nafsu makan baik.
e. Menyiapkan makanan dengan baik.
f. Menyantap makanan dengan maksimal dan mengunyahnya dengan baik.
g. Menghabiskan porsi makanan tanpa adanya gangguan.
h. Tidak ada gangguan selama proses makan (mual/muntah).
i. Berat badan ideal.
j. Masa otot triceps, biseps dan subskapularis memadai.
k. Lemak pada panggul (wanita) memadai.
l. Lemak di leher (pria) memadai.
m. Lingkar kepala memadai dalam standar normal (anak).
n. Proporsi antara tinggi badan dan berat badan normal (anak). Nursing Interventions Calssification (NIC)
Aktivitas keperawatan :
1. Kaji status nutrisi klien dan kemampuan pemenuhan nutrisi klien.
Rasional : memvalidasi dan menepatkan drajat masalah untuk menetapkan pilihan intervensi yang tepat.
2. Identifikasi klien tentang riwayat alergi makanan dan kaji makanan kesukaan klien.
Rasional : mengetahui asupan makanan yang dapat menyebabkan alergi
3. Instruksikan kepada klien tentang cara pemenuhan kebutuhan nutrisi yang optimal (misalnya dengan pelaksanaan diet sesuai anjuran).
Rasioanal : untuk memenuhi kebutuhan nutrisi yang adekuat
4. Hitung kebutuhan kalori klien setiap hari dan sediakan aneka ragam makanan kesukaan klien.
Rasional : untuk menambah selera makan klien.
5. Anjurkan klien/ keluarga untuk membantu klien melakukan perawatan rongga mulut (sikat gigi) sebelum makan untuk meningkatkan kenyamanan.
Rasional : untuk menjaga kebersihan rongga mulut sehingga terjaga kebersihananya.
6. Sajikan makanan dengan menarik dan suhu hangat. Rasional : untuk meningkatkan selera makan.
7. Kerusakan integritas kulit yang berhubingan dengan perubahan status cairan, perubahan turgor, kondisi ketidakseimbangan nutrisi, penurunan sirkulasi. Nursing Outcome Classification (NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama... x 24 jam diharapkan kerusakan integritas kulit dapat teratasi.
Kriteria hasil:
1. Suhu permukaan normal.
2. Sensasi perifer, elastisitas, status hidrasi, kelembaban, tekstur, perfusi jaringan, pertumbuhan rambut kulit dan integritas kulit dalam kondisi baik. 3. Tidak ada pigmentasi abnormal, lesi, lesi pada membran mukosa, jaringan
parut, kanker, eritema, nekrosis, abrasio dan penebalan kulit. 4. Aliran darah pada akses hemodialisis (shunt) lancar.
5. Warna kulit sekitar akses tidak ada kemerahan (rubor). 6. Suhu disekitar akses tidak ada peningkatan (kalor). 7. Tidak ada bunyi bruit dan thrill pada akses.
8. Pulsasi perifer distal adekuat.
9. Tidak ada pembekuan darah (emboli) disekitar akses. 10. Tidak ada perdarahan dan hematoma.
11. Tidak ada edema dan nyeri.
Nursing Interventions Classification (NIC) Aktivitas keperawatan:
1. Monitoring posisi kateter dialysis
Rasional: meningkatkan aliran darah, meminimalkan hipoksia jaringan
2. Monitoring kondisi akses dialisis (kemerahan, edema, demam, perdarahan, hematoma dan penurunan sensasi rasa).
Rasional: kulit berisiko karena gangguan sirkulasi perifer, imobilisasi fisik, dan gangguan status nutrisi
3. Gunakan teknik sterilisasi tinggi saat memasang kateter dialisis dan merawat kulit sekitar.
Rasional : untuk menghindari resiko tinggi penyebab infeksi.
4. Berikan Gel pada saat memasukan kateter dialisis dan ulangi pemberian setiap 72 jam.
Rasional : sebagai pelumas saat memasang kateter. 5. Ajari klien tentang cara perawatan akses dialisis. Rasional : untuk mengajarkan teknik perawatan mandiri
5. Defisiensi pengetahuan yang berhubungan dengan keterbatasan kognitif , salah interpretasi informasi, kurang pajanan, kurang dapat mengingat, tidak familier dengan sumber informasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama... x 24 jam diharapkan klien mengerti tentang penyakitnya.
Kriteria hasil:
1. Mampu menjelaskan faktor penyebab penyakit dan proses penyakit.
2. Mampu menyebutkan tanda dan gejala penyakitnya.
3. Mampu mejelaskan strategi untuk mencegah komplikasi.
4. Mampu menjelaskan strategi untuk menyeimbangkan aktifitas dan istirahat.
5. Mampu menjelaskan strategi dalam mengatasi nyeri.
6. Mampu melaksanakan terapi medis dengan benar (minum obat).
7. Mampu menjelaskan efek farmakologis pengobatan dan efek samping terapeutik.
8. Mengikuti perintah diet sesuai anjuran.
9. Mampu melakukan tindakan tindakan kegawatan dini jika terjadi serangan penyakitnya.
10. Mampu menjelaskan strategi dalam mencegah mual muntah. Nursing Interventions Classification (NIC)
Aktivitas keperawatan
1. Nilai tingkat pengetahuan klien mengenai proses penyakitnya. Rasional : untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien
2. Terangkan kepada klien tentang proses terjadinya penyakit pada dirinya dengan bahasa yang mudah dimengerti.
Rasional : untuk memberikan pengetahuan pada klien tentang penyakitnya. 3. Evaluasi tingkat pengetahuan klien dengan menanyakan kembali seputar
penyakitnya. Rasional : untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien 4. Sediakan informasi yang adekuat untuk akses pengetahuan klien. Rasional : untuk penambahan informasi
5. Diskusikan dengan klien terkait dengan terapi yang akan diberikan. Rasional : infoconsen pada klien
6. Dorong klien untuk memberikan pendapat atau keputusan pada set iap tindakan.
BAB III
TINJAUAN KASUS
FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN BIODATA KLIEN Nama : Tn.AJenis Kelamin : Laki – Laki
Umur : 58 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ikut Orang Mebel
Agama : Budha
Pendidikan Terakhir : SLTA
Alamat : Bangun Reksa Blok No 39 RT 36 Batu Ampar
No.hp 0853467XXXX
Diagnosa Medis : Dyspepsia Sydrome + CKD On HD
No Register : 52.04.XX
MRS/Tgl Pengkajian : 14 Mei 2018 / 14 Mei 2018
I. Riwayat Kesehatan Klien 1. Keluhan Utama
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien Tiba di RSKD dengan keluhan Mual dan Muntah,pasien merasakan sesak pasien masuk Ugd pukul 16.30.setelah di UGD pasien di pindahkan ke ruangan rawan inap flamboyant B pukul 18.30 pasien masuk ke ruangan B dengan TTV TD : 200 / 100 , N : 93 T : 36,5 RR : 25. Pasien merasa lemas
3. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan memiliki Sakit Ginjal Selama 2 tahun
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak ada mengidap penyakit Hipertensi dan diabetes mellitus.
II. Pola Aktivitas Sehari - hari A. Pola Tidur/Istirahat
1. Waktu tidur
Dirumah : klien mengatakan tidur pukul 21.00
Di rumah sakit : klien mengatakan tidur sekitar pukul 23.00
2. Waktu bangun
Dirumah : Klien mengatakan bangun jam 06.00
Di rumah sakit : Klien mengatakan bangun jam 04.00
Hal - hal yang mempermudah tidur :
Lingkungan yang nyaman
3. Hal - hal yang mempermudah bangun Mual
4. Masalah tidur Tidak ada
B. Pola Eliminasi 1. B.A.B
Dirumah : Pasien Mengatakan BAB 1 kali sehari
Di rumah sakit : Pasien Mengatakan BAB 1 kali sehari
Masalah BAB : Tidak ada masalah BAB
2. B.A.K
Dirumah : 2-3x sehari(warna urine kuning muda)
Di rumah sakit : 3 - 4 x sehari(warna kuning muda jumlah kurang lebih 500cc setiap buang air kecil)
Masalah BAK : Tidak ada masalah
3. Upaya klien untuk mengatasinya : Tidak ada
C. Pola Makan dan Minum
1. Jumlah dan jenis makanan :
Dirumah : 3x sehari kurang lebih 1 piring( nasi , lauk ,dan sayur)
Di rumah sakit : 3x sehari makan 1 piring ( bubur lauk dan sayur buah)
2. Waktu pemberian makanan :
Dirumah :klien mengatakan makan pada pukul 06.00 12.00 18.00
Di rumah sakit :klien mengatakan makan pada pukul 06.00 12.00 18.00
3. Jumlah dan jenis cairan/minum : Dirumah : kurang lebih 500ml/hari
Di rumah sakit : kurang lebih 500ml/hari
Waktu pemberian cairan :
Dirumah : Klien mengatakan minum jika haus dan makan
Di rumah sakit : Klien mengatakan minum jika haus dan makan
4. Pantangan/alergi : tidak ada alergi 5. Masalah makan dan minum :
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada b. Kesulitan menelan : Tidak ada c. Mual dan Muntah : mual (+)
d. Tak dapat makan sendiri : pasien dapat sendiri 6. Upaya klien mengatasi masalah
Tidak Ada
D. Personal Hygiene
1. Pemeliharaan badan
Dirumah : Klien mengatakan mandi 2x sehari
Di rumah sakit : Klien mengatakan mandi 2x sehari
2. Pemeliharaan gigi dan mulut
Dirumah : Klien mengatakan membersihkan gigi 2x sehari
Di rumah sakit : Klien mengatakan membersihkan gigi 2x sehari
3. Pemeliharaan kuku
Dirumah : Pasien mengatakkan potong kuku jika kukunya panjang
Di rumah sakit : Pasien mengatakkan potong kuku jika kukunya panjang
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
III. Data Psikososial A. Pola Komunikasi
Klien dapat menceritakan dan memberitahu keluhan dan masalah yang dihadapi ( baik dan kooperatif)
B. Orang Yang Paling Dekat Dengan Pasien
Klien mengatakan sangat dekat dengan Istri dan Anaknya
C. Rekreasi/Hobby dan Penggunaan Waktu Senggang Menonton TV
D. Dampak Dirawat Di Rumah Sakit Tidak ada
E. Interaksi Sosial
Pasien mengenal nama pasien yang lain
F. Keluarga yang dapat dihubungi Kakak pasien
IV. Pemeriksaan Fisik
A. Kesan umum/Keadaan umum : Ku: sedang Gcs: G4M6V5
B. Tanda - tanda vital
Suhu tubuh : 36,5°C Nadi : 93x/menit
Tekanan darah : 200 / 100 mmHg Pernafasan : 25x/menit
Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan saat di rs : 59,5 kg
Berat Badan dirumah : 60 kg
IMT = TB = 160 cm = 1,60 m
BB = 44 kg
Rumus = 59,5 : (1,60x1,60)
= 59,5: 2,56
= 23,24 ( Baik )
C. Pemeriksaan kepala dan leher a. Kepala dan Rambut
1. Bentuk kepala :oval
Tulang kepala :Tidak ada benjolan
Kulit kepala :Baik bersih
2. Rambut
Penyebaran :Merata
Warna :Hitam keputihan
Kelainan lain :Tidak ada kelainan
3. Wajah
Struktur wajah :Oval
Warna kulit : Sawo matang
Kelainan lain :Tidak ada
b. Mata
1. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Lengkap dan simetris
3. Kornea mata : tidak ada kelainan
4. Konjungtiva dan sclera : tampak anemis / tidak ada ikterik 5. Pupil dan iris : Tidak ada kelainan normal adanya isokor 6. Ketajaman penglihatan/visus : 1 : 60
7. Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan 8. Kelainan lain : Tidak ada
c. Hidung
1. Cuping hidung :Tidak ada lesi 2. Lubang hidung :bersih
3. Tulang hidung dan septum nasi :simetris dan septum nasi tidak ada retak d. Telinga
1. Bentuk telinga :Panjang namun tidak begitu lebar Ukuran telinga :Sedang
Ketegangan telinga :Elastis
2. Lubang telinga :Bersih tidak ada serumen
3. Ketajaman pendengaran :Tidak dilakukan pemeriksaan Test Weber :
Test Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Swabach :
e. Mulut dan faring
1. Keadaan bibir :kering
2. Keadaan gusi dan gigi :gusi baik gigi lengkap 3. Keadaan lidah : bersih
4. Palatum/langit - langit :tidak ada lesi 5. Orifaring : tidak ada pembengkakan f. Leher
1. Posisi trachea : Normal pada posisinya 2. Tiroid : Tidak ada pembesaran
4. Kelenjar lympe : Tidak dilakukan pemeriksaan 5. Vena jugularis : Tidak teraba vena jugularis 6. Denyut nadi karotis : denyut nadi teraba kuat
D. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara : Tidak dilakukan pemeriksaan b. Warna payudara dan aerola :Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Kelainan - kelainan lain :Tidak ada kelainan
d. Axilla dan clavikula :Tidak dilakukan pemeriksaan
E. Pemeriksaan thorak/dada/tulang punggung 1. Pemeriksaan paru - paru
a. Inspeksi Thorak
1. Bentuk Thorak :Normal tidak ada kelainan
2. Penggunaan otot bantu pernafasan : ada penggunaan otot pernafasan b. Palpasi
Vokal premitus :Tidak ada kelainan ,getaran kanan kiri sama
c. Perkusi : sonor d. Auskultasi
1. Suara nafas :suara nafas vesikuler semua lapang dada 2. Suara ucapan :suara ucapan jelas
3. Suara nafas tambahan : Tidak ada suara nafas tambahan 2. Pemeriksaan jantung :
a. Inspeksi dan palpasi :
Ictus cordis tidak bergeser dan tidak tampak adanya pembesaran jantung
b. Perkusi batas jantung :
Masalah keperawatan :Hipovolemi
Basic jantung :nada perkusi sonor
Pinggang jantung :nada perkusi dari sonor menjadi sonor memendek
Apeks jantung :nada perkusi dari sonor menjadi sonor memendek c. Auskultasi
- Bunyi jantung I :S1 Normal tunggal Lup
- Bunyi jantung II :S2 Normal tunggal Dup
- Bunyi jantung tambahan :Tidak ada bunyi jantung tambahan
- Bising/murmur : tidak ada
- Frekuensi denyut jantung :93 x/menit
F. Pemeriksaan abdomen 1. Inspeksi
- Bentuk abdomen :Normal
- Benjolan/masa :Tidak ada masa atau benjolan
- Bayangan pembuluh darah :Normal
2. Auskultasi
- Bising/peristaltik usus :Normal 5x/menit
3. Palpasi
- Nyeri tekan :Tidak ada Nyeri tekan
- benjolan/masa : Tidak ada benjolan / masa
- Hepar :Tidak ada teraba
- Lien :Tidak ada teraba
Titik Mc. Berney :Tidak ada nyeri tekan
4. Perkusi
- Suara abdomen :Suara perkusi tympani
- Pemeriksaan asites :Tidak ada asites
G. Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya 1. Genetalia
- Pubis :
- Meatus uretra : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Kelainan lain :
2. Anus
- Lubang anus :
- Kelainan pada anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Perineum :
H. Pemeriksaan Muskuloskeletal (ekstermitas) 1. Kesimetrisan otot :Simetris
2. Pemeriksaan oedema :Tidak ada Oedema 5 5
Masalah keperawatan : Tidak Ada masalah Keperawatan
3. Kekakuan otot :
4. Kelainan pada punggung dan ekstremitas dan kuku :
Tidak ada kelainan pada punggung dan ekstermitas di kuku
I. Pemeriksaan Integumen
1. Kebersihan :Bersih
2. Kehangatan : Akral Dingin
3. Warna :Pucat
4. Turgor : ± 3Menit
5. Tekstur :Halus
6. Kelembaban : Kering
7. Kelainan pada kulit/lesi :Tidak ada kelainan
J. Pemeriksaan Neurologis
1. Tingkat kesadaran :Composmetis
5 5
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
2. Tanda rangsangan otak (meningeal sign) Baik nilai GCS(E4V6M5)
3. Pemeriksaan saraf otak (NI - XII)
N1-Olfaktorius :Klien dapat memejamkan mata dan dapat membedakan bau
N2-Optikus: Klien dapat melihat dengan jelas
N3-Okulomotoris: Adanya reflek pupil dapat menggerakan bola mata
N4-Trochelaris: Dapat menggerakan mata kebawah dan kedalam
N5-Trigeminus: Klien dapat mengunyah dan menggerakan rahang
N6-Abdosen: Adanya reflek pupil gerakan bola mata
N7-Facialis: Bisa senyum dan menutup bola mata dengan tahanan
N8-Vestibulococlearis: Klien dapat mendengar dengan baik\
N9-Glosofarigeus: Klien dapat membedakan rasa manis dan asam
N10-Vagus: Klien dapat menelan ludah
N11-Acessoris: Klien dapat menggerakan bahu
N12-Hypoglosus: Klien dapat menjulurkan lidah
4. Fungsi motorik Baik
5. Fungsi sensorik
Penglihatan Pendengaran Penciuman Pengecapan Perabaan baik
6. Reflek
a. Reflek fisiologis : normal
b. Reflek patofisiologis : tidak ada kelainan reflek patofisiologis
V. Pemeriksaan Status Mental 1. Kondisi emosi/perasaan
Klien cukup kooperatif menceritakan keadaan sekitarnya
2. Orientasi
Orientasi waktu dan tempat sangat baik
3. Proses pikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan)
Pasien dapat mengigat masa lalu,pasien ingin cepat Sembuh dan pulang
4. Motivasi
Inging Cepat Sembuh
5. Persepsi
Perpsi klien Ingin pulang dari rumah sakit
6. Bahasa (pola komunikasi) Bahasa Indonesia
VI. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa Medis :Dy spepsia Sydrome + CKD on HD
1. Laboratorium (tanggal) :14 mei 2018
Hemoglobin : 8,6 RDW – CW :16,1 Kalium : 5.0 Leukosit : 7.34 Basofil : 0,3 GDS : 149 Eritrosit :3,0 Easofil : 0,1 Hematokrit :25,4 Neutrofil : 87,6 Trombosit : 162 Limfosit : 10,1 MCV : 84,7 Monosit : 1,9 MCH : 28,7 Kalsium : 1,07 MCHC : 33.9 Natrium : 133 2. Rontgen (tanggal)
3. EGC (tanggal) : ( - ) 4. USG (tanggal) : ( - )
5. Lain - lain : EKG QT Prolongation, Left Atrial Enlogement High Voltage ( Left Vetryete ) Clockwise Retatio
VII.Penatalaksanaan Terapi
1. Transfusi PRC 200ml durate HD = Pasien Anemia 2. Adlatoros 1 x 30 mg = Obat Hipertensi
3. Candesaftan 1 x 16 mg = Menurunkan tekanan darah
4. Omeprazole Inj 1 x 40 IV = Menurunkan kadar asam lambung 5. Ondancentron Inj 3 x 4 mg IV = Jika Muntah
6. Sucralfat sirup 3 x CI = Mengobati Tukak pada usus halus 7. Hemopo 3000 unite , durate HD = Obat Anemia Untuk CKD
VII. Data Fokus
1. Data subjektif
a) Pasien mengatakan lemas b) Pasien mengatakan Sesak
c) Pasien mengatakan Mual dan muntah
2. Data Objektif
a) klien tampak lemas b) kesadaran CM
c) Akral dingin
d) Turgor Kulit Menurun e) TD : 200 / 100
f) N : 93 g) S : 36,5 h) RR : 25 i) HB : 8,6
j) Pasien tampak sesak k) Tampak otot bantu nafas
l) Terpasang nasal kanula 3 Lpm m) Pasien tampak Mual dan muntah n) Membran Mukosa kering
Balikpapan,14 Mei 2018
ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. A Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 58 tahun Ruangan : Flamboyan B
No. Data (DO & DS) Masalah Penyebab 1.
2.
DS :
Pasien Mengatakkan Lemas DO :
1. Pasien Tampak Lemas 2. Kesadaran CM
3. Akral Dingin
4. Turgor Kulit Menurun 5. TTV a. TD : 200 / 100 b. Suhu : 36,5 c. Nadi : 93 d. RR : 25 DS :
1. Ibu pasien mengatakan dia sesak
DO :
1. Pasien Tampak sesak 2. Tampak otot bantu nafas 3. Terpasang nasal kanula
3 lpm 4. TTV a. TD : 200 / 100 b. Suhu : 36,5 c. Nadi : 93 d. RR : 25
Perfusi Perifer Tidak Efektif
Pola nafas tidak efektif
Perlemahan aliran darah ke seluruh tubuh
3. DS:
1. pasien mengatakan mual dan muntah
DO:
1. Pasien tampak muntah dan mual
2. Turgor kulit munurun 3. Pasien tampak membrane mukosa kering 4. TTV a. TD : 200 / 100 b. Suhu : 36,5 c. Nadi : 93 d. RR : 25
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal Teratasi 1.
2
3.
Perfusi perifer tidak efektif
Pola nafas tidak efektif
Hipovolemia 14 Mei 2018 14 Mei 2018 14 Mei 2018 15 Mei 2018 15 Mei 2018 15 Mei 2018
PERENCANAAN
Nama Pasien : An.A Umur : 2,5 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki Ruangan : Flamboyan C
No. Har/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasionalisasi 1. 2. Senin, 14 Mei 2018 Senin, 14 Mei 2018 Perfusi Perifer tidak efektif
Pola nafas tidak efektif
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2 x 24 jam diharapkan sirkulasi darah kembali normal dan hilang dengan kriteria hasil :
1. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang di harapkan 1. TD : 130 – 150 , 80 -90 2. Nadi : 70 – 80 3. Suhu 36,5 – 37 ,5 4. Respirasi : 16 – 20 5. Dapat berkomunikasi dengan jells
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x24 jam pasien diharapkan Nafas kembali kembali normal dengan kriteria hasil :
1. Menunjukkn jalan nafas yang paten 2. Tanda – tanda vital dalam rentang normal TD : 130 – 150 , 80 -90 Nadi : 70 – 80 Suhu 36,5 – 37,5 Respirasi : 16 – 20 1.1 memonitor adanya daerah tertentu yang hanya 1.2 memonitor adanya paretese 1.3 gunakan sarung tangan untuk proteksi 1.4 menitor kemampuan BAB 1.5 kolaborasi Analgetik 2.1 Kaji frekuensi / kedalaman pernapasan dan gerakan dada
2.2 Monitor respirasi dan status O2
2.3 Beri posisi yang nyaman untuk memaksimalkan ventilasi 2.4 Ajarkan pada keluarga tentang tindakan yang mempermudah upaya pernafasan 1.5 Kolaborasi dalam pemberian terapi yang
3. Senin, 14 juli 2018
Hipovolemia Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan kebutuhan cairan terpenuhi
Kriteria Hasil:
1. Tidak ada tanda dehidrasi 2. Elastisitas tugor kulit baik 3. Membran mukosa lembab 3.1 Memonitor status dehidrasi 3.2 Memonitor tanda – tanda Vital 3.3 monitor nutrisi 3.4 Dorong masukan oral 3.5 Kolaborasi dng dokter
PELAKSANAAN TINDAKAN
Nama Pasien : An. A Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 2,5 bulan Ruangan : Flamboyan C
No Hari/Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf 1. 2 3 4 Senin 14 Mei 2018 18.30 18.40 18.50 18.55 3.2 memonitor tanda – tanda Vital 1.1 memonitor adanya daerah tertentu yang hanya peka 1.2 memonitor adanya paretese 1.4 memotor kemampuan BAB DS: klien mengatakan anaknya bersedia DO: TTV : TD :200 / 100 N : 93 x/menit S : 36,50C R : 25 x/menit DS : pasien mengatakan bersedia DO: Pasien tampak peka seluruh tubuh DS: Pasien mengatakan bersedia DO Pasien tampak tidak ada paretese DS: Pasien mengatakan dapat BAB 1 kali sehari DO
5 19.00
19.30
14 mei 2018 19.40
2.1 Auskultasi suara nafas,catat adanya suara tambah 2.3 Memonitor Aliran Oksigen 2.4 pertahankan posisi pasien Pasien tampak baik DS: Pasien mengatakan bersedia DO Pasien tampak
tidak ada suara tambahan Pasien tampak sesak RR : 25 DS: Pasien mengatakan bersedia DO Pasien tampak aliran oksigen lancar Pasien lancar RR : 25 DS: Pasien mengatakan bersedia DO Pasien tampak
19.50 20.00 3.1 memonitor status dehidrasi 3.3 Memonitor Nutrisi posisi semi fowler DS: Pasien mengatakan bersedia DO Pasien tampak lemas Mukosa bibir kering Turgor kulit menurun DS: Pasien mengatakan makan 3 x 1 sehari DO Pasien tampak makan 3 x 1 sehari
EVALUASI
(CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN)
Nama Pasien : An.a Umur : 2,5 Tahun Jenis Kelamin :Laki - laki Ruangan : Flamboyan C
55
NO Hari/Tgl DX.Kep Evaluasi (SOAP) 1. Senin,07
Mei 2018
Perfusi perifer tidak efektif
S : 1.ibu pasien mengatakkan lemas
O :
1. Pasien tampak lemas 2. Kesadaran CM
3. Akral dingin
4. Turgor kulit menurun 5. HB 8,6
A : masalah sebagia teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2. Senin,14 Mei 2018
Pola nafas tidak efektif S :
1. pasien mengatakan sesak O:
1. Pasien tampak sesak
2. Pasien terpasang nasal kanula 3. Tampak menggunakan otot bantu
nafas
A : masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3. Senin,14 Mei 2018
Hipovolemi S :
56
muntah
O :
1. Pasien tampak mual dan muntah 2. Mukosa bibir pasien tampak kering 3. Pasien tampk lemas
A : masalah hipovolemi sabagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Senin,07 Mei 2018
Perfusi perifer tidak efektif
S : 1.pasien mengatakkan lemas berkurang
O :
1. Pasien tampak lemas 2. Kesadaran CM
3. Akral dingin
4. Turgor kulit menurun HB 8,6
57
A : masalah sebagia teratasi
P : intervensi dihentikan pasien KRS
2. Senin,14 Mei 2018
Pola nafas tidak efektif S :
1. pasien mengatakan sesak O:
1. Pasien tidak tampak sesak
2. Tidak Tampak menggunakan otot bantu nafas 3. RR 20 x / menit A : masalah teratasi P : intervensi di henikan 3. Senin,14 Mei 2018 Hipovolemi S :
Pasien menggatakan masih mual dan tidak muntah
O :
1. Pasien tampak masihmual dan tidak muntah
2. Pasien tampk lemas berkurang
A : masalah abagian teratasi
59
BAB IV
PEMBAHASAN KASUS
Dalam bab ini penulis membahas tentang keterkaitan dan kesenjangan antara landasan teori dengan pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. A dengan Dyspepsia Sydrome + CKD On HD di ruang Flamboyan B Rumah Sakit Umum Daerah dr. Kanudjoso Djatiwibowo Balikpapan.
Menurut Capernito & Mayet (2007) mendefinisikan diagnosa keperawatan adalah “Suatu pernyataan klinik yang disampaikan individu, keluarga, atau masyarakat yang dapat
menggambarkan tentang masalah kesehatan baik secara actual maupun potensial sehingga dapat menjadi dasar untuk penentuan intervensi yang tepat dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan seorang perawat”.
Pada teori diagnosa keperawatan menurut Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan Diagnosa Nanda NIC NOC Edisi Revisi Jilid II . Yogyakarta: Medi Action Publishing, ditemukan 9 diagnosa keperawatan yaitu Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, retensi cairan dan natrium, Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan haemoglobin, keletihan, kelemahan fisik,Nyeri berhubungan dengan peningkatan kontraksi uretra, Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan hemoglobin, Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan,Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan,Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan retensi
CO2, Risiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring dalam jangka waktu yang lama, edema, dan penurunan perfusi jaringan,Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna
60
nutrisi oleh karenafaktor biologis, psikologis, ekonomi,Pada aplikasi di dapatkan 3 diagnosa yaitu Perfusi perifer tidak efektif,pola nafas tidak efektif dan hipovolemi.
Adapun diagnosa yang muncul pada pasien An. A adalah sebagai berikut:
4. Diagnosa I
Perfusi perifer tidak efektif ditemukan pada tinjauan kasus, didalam teori juga ditemukan diagnosa tersebut. Hasil pengkajian sesuai dengan teori ditemukan data pasien mengatakan lemas,Pasien Tampak Lemas, Kesadaran CM, Akral Dingin, Turgor Kulit Menurun,TTV TD : 200 / 100, Suhu : 36,5, Nadi : 93, RR : 25
Pada saat evaluasi 8 jam pertama perawatan, data pasien mengatakan lemas,Pasien Tampak Lemas, Kesadaran CM, Akral Dingin, Turgor Kulit Menurun,TTV TD : 200 / 100, Suhu : 36,5, Nadi : 93, RR : 25 HB 86 Berdasarkan kriteria hasil yang ditetapkan pada perencanaan masalah pasien teratasi sebagian karena pasien masil lemas
Pada evaluasi 8 jam kedua perawatan, data pasien mengatakan lemas berkurang ,Pasien Tidak Tampak Lemas, Kesadaran CM, Akral Hangat , Berdasarkan kriteria hasil yang ditetapkan pada perencanaan masalah pasiendi hentikan karena pasien KRS
5. Diagnosa II
Pola nafas tidak efektif ditemukan pada tinjauan kasus, didalam teori tidak ditemukan diagnosa tersebut terjadi kesenjangan antara teori dan kasus. Hasil pengkajian sesuai dengan teori ditemukan data pasien bahwa pasien mengatakan anaknya sesak,. Pasien tampak sesak, , menggunakan otot bantu pernapasan,Terpasang nasal kanula 3lpm, TTV TD : 200 / 100, Suhu : 36,5, Nadi : 93, RR : 25 .
61
Pada saat evaluasi 8 jam pertama perawatan, pasien mengatakan anaknya sesak,. Pasien tampak sesak, , menggunakan otot bantu pernapasan,Terpasang nasal kanula 3lpm, TTV TD : 200 / 100, Suhu : 36,5, Nadi : 93, RR : 25
Pada evaluasi 8 jam kedua perawatan. , pasien mengatakan tidak sesak,. Pasien tidak tampak sesak, , tidak menggunakan otot bantu pernapasan, RR : 20 Berdasarkan kriteria hasil yang ditetapkan pada perencanaan di hentikan masalah teratasi.
6. Diagnosa III
Hipovolemi berhubungan dengan mual dan muntah terdapat didalam teori, Hasil pengkajian ditemukan data pasien pasien mengatakan mual dan muntah, Pasien tampak
muntah dan mual,Turgor kulit munurun, Pasien tampak membrane mukosa kering
Pada evaluasi perawatan hari pertama data pasien pasien mengatakan mual dan muntah, Pasien tampak muntah dan mual,Turgor kulit munurun, Pasien tampak membrane mukosa kering
Pada evaluasi perawatan hari kedua orangtua klien mengatakan masih mual dan tidak muntah, Pasien tampak mual dan tidak muntah,pasien lemas berkurang Berdasarkan kriteria hasil yang ditetapkan pada perencanaan di hentikan pasien KRS
62
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Kasus kelolaan individu pada pasien Tn. A dengan dengan Dyspepsia Sydrome + CKD On HD , penulis dapat melakukan asuhan keperawatan mulai dari pengkajian dan ditemukannya data-data yang dapat mendukung untuk menegakkan 3 diagnosa yaitu perfusi perifer tidak efektif,pola nafas tidak efektif, ,dan hipovolemi. Penulis dapat membuat perencanaan sesuai kebutuhan untuk mengatasi masalah pada Tn. A dan melaksanakan tindakan sesuai dengan perencanaan dan SOP serta penulis dapat mengevaluasi untuk mengetahui perkembangan dan respon dari rencana asuhan keperawatan yang telah dibuat dengan hasil perfusi perifer tidak efektif , pola nafas tidak efektif teratasi, dan hipovolemi sebagian teratasi
B. Saran
berolahraga, cukup istirahat, menerapkan pola makan yang sehat dan seimbang, menjaga kebersihan agar mencegah timbulnya Dyspepsia Sydrome + CKD On HD . Penyakit Dyspepsia Sydrome + CKD On HD juga akan lebih mudah dialami oleh seseorang yang memiliki imun tubuh lemah ataupun memiliki imun tubuh.
