A. Pengkajian 1. Identitas Pasien Nama : Ny. T Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : perempuan Status perkawinan : kawin Suku : Jawa
Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : IRT
Alamat : Kamp. Skip, Gang Ampera, Lubuk Pakam Golongan darah : B
Tanggal masuk : No. RM : 44 – 53- 98
Diagnosa : luka bakar derajat II Tanggal pengkajian : 23 – 12 – 2010 2. Riwayat penyakit saat ini
Pada tanggal 18 – 9 – 2010 terjadi ledakan kompor yang menyebabkan luka bakar pada pasien. Pada saat itu pasien sedang memasak sate di dapur, lalu minyak didalam kompor habis, ketika itu pasien ingin menambah minyak kedalam kompor namun ketika pasien memasukkan minyak kedalam kompor tiba-tiba kompor meledak dan mengenai tubuh dan wajah pasien, lalu keluarga pasien langsung membawa pasien ke rumah sakit umum pusat haji Adam Malik Medan dan setelah tiba di IGD, pasien langsung ditangani dan dilakukan pencucian luka (debridemen). Lalu setelah luka pasien dibersihkan pasien dibawa keruang RB2B. Pasien dirawat dan dilakukan pencucian luka (debridemen)
hingga beberapa kali hampir setiap hari, hingga sampai saat dilakukan pengkajian pada tanggal 23 – 12 - 2011 terlihat luka pasien sudah mulai mengering namun pasien masih mengeluh nyeri dan panas pada daerah luka.
3. Riwayat Kesehatan yang lalu
Pasien tidak pernah menderita penyakit serius dapat DM, hipertensi dan lainnya. Pasien hanya pernah menderita penyakit demam, pusing dan pasien hanya membeli obat diwarung. Pasien tidak pernah melakukan operasi dan tidak ada alergi terhadap makanan atau obat-obatan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga pasien tidak pernah menderita penyakit serius. Anggota keluarga yang meninggal adalah ibu pasien tidak ada penyebab yang serius dan abang pasien juga meninggal karena sakit demam.
GENOGRAM Keterangan : : laki-laki : perempuan : pasien : perempuan meninggal : laki-laki meninggal : tinggal serumah
5. Riwayat / keadaan Psikososial dan Spiritual
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari adalah bahasa Indonesia. Klien kurang menyukai tubuhnya, semenjak terkena luka bakar status klien dalam keluarga adalah sebagai istri dan ibu. Pasien puas terhadap posisi dalam keluarga dan pasien terhadap jenis kelaminya, pasien ingin melanjutkan tugasnya sebagai ibu rumah tangga, pasien ingin kembali kerumah dan berjumpa dengan tetangganya. Pasien berharap lukanya cepat sembuh. Hubungan pasien dengan keluarga baik, dengan pasien sering mendapat
dukungan dari keluarga, pasien yakni terhadap kesembuhannya, persepsi terhadap penyakit hanya sebagai cobaan.
6. Pola kebiasaan sehari-hari Sebelum sakit Sesudah sakit a. Pemenuhan nutrisi cairan
Makan 3x sehari : jenis nasi biasa, tidak ada kesulitan dalam makan minum : ± 2000-2500 cc/hari , jenis air putih, berat badan 63 kg b. Pemenuhan nutrisi cairan
Makan 3x sehari
Jenis : MB, TKTP, nafsu makan menurun, jenis makanan pantangan tidak ada makanan yang disajikan habis ½ porsi
Minum : 2000 – 2500 CC/hari Jenis : air putih
Berat badan : 57 kg c. Eliminasi
1) BAK : ± 1500 CC
warna kuning jernih, tidak ada kesulitan 2) BAB : frekuensi 1 kali/hari
Warna kuning, konsistensi lunak, tidak ada kesulitan Eliminasi 3) BAK : ± 1500 CC
Warna kuning jernih, tidak ada kesulitan, berbau khas 4) BAB : frekuensi 1 kali/hari
Warna kuning, konsistensi lunak, tidak ada kesulitan 5) Pada istirahat tidur
Tidur malam 6 – 7 jam Tidur siang 1 – 2 jam
Tidak ada kesulitan Pada istirahat tidur Tidur malam 4 – 6 jam
Tidur siang 1 jam
6) Aktivitas
a) Duduk – duduk dirumah Aktivitas
b) Keadaan umum lemah, tidak ada melakukan aktivitas Kebersihan diri
c) Mandi 2x sehari, menggosok gigi 2x sehari, pemeliharaan kuku teratur, mencuci rambut setiap hari Kebersihan diri/personal hygiene
d) Mandi tidak pernah
e) Menggosok gigi 1 x sehari
Pemeliharaan kuku tidak teratur, mencuci rambut 1x seminggu dengan bantuan perawat dan keluarga
7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum pasien lemah dan kesadaran compos mentis. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg RR : 36 x/i Suhu : 36,7o C HR : 82 x/i
Pemeriksaan struktur organ dan fungsi a. Kepala dan rambut
Kepala berbentuk bulat, ubun-ubun simetris, kulit kepala sedikit terlihat kotor, warna rambut hitam.
b. Wajah berbentuk oval dan warna kulit sawo matang c. Penginderaan
1) Mata
Pupil isokor, refleks cahaya positif, konjungtiva tampak merah muda, dan sklera putih, palpebra tidak ada oedem, pergerakan bola mata normal, stabismus tidak ada, ketajaman penglihatan normal, pasien tidak menggunakan alat bantu. 2) Hidung
Bentuk hidung normal, ketajaman penciuman normal, yaitu klien dapat membedakan bau wangi dan busuk.
Bentuk telinga normal, ketajaman pendengar normal, klien dapat mendengar gesekan rambut, sekret tidak ada, serum dalam batas normal.
d. Pencernaan 1) Mulut
Mulut bersih, mukosa lembab, bentuk bibir normal, tidak ada kelainan, lidah tampak kotor, gigi kotor dan ada caries
2) Tenggorokan
Tidak ada kesulitan menelan dan tidak dijumpai pembesaran tonsil 3) Abdomen
Bentuk abdomen normal simetris kanan/kiri, tidak dijumpai massa, peristaltik 10 – 12 x/i
e. Respirasi
1) Bentuk dada normal tidak ada kelainan, pola nafas teratur, retraksi otot bantu nafas tidak ada, dan tidak ditemukan adanya nyeri ketok
2) Vokal fremitus normal, diafragma normal, dan suara pernafasan vesikuler. f. Kardiovaskuler
Tidak ada nyeri dada, irama jantung teratur, dan tidak ada cyanosis dan clubbing finger
g. Endoktrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar parotis h. Genitaurinaria
Bentuk alat kelamin normal, tidak ada kelainan i. Persyarafan
Keadaan composmentis, GCS 15, dapat berorientasi dengan orang, nyeri kepala tidak ada
j. Muskuloskletal dan integumen
Kemampuan pergerakan sendi terbatas, kekuatan otot 4
Keadaan kulit basah pada daerah luka bakar, pada kulit tampak merah dan ada kekauan sendi pada :
1) Leher
3) Ektremitas bawah
a) Pada saat melakukan pergerakan
b) Pada bagian abdomen terdapat luka bakar luas 9% Hasil Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Normal 10/12/2010 17/12/2010 18/12/2010 Darah lengkap 11,7 – 15,5 8.50 8.20 15.40 Hemoglobin (HGB) 4,20 – 4,87 3.37 3.48 4.96 Eritrosit (RBC) 4,50 – 11,0 4.79 5.72 33.10 Leukosit (WBC) 38 - 44 24.90 25.50 42.60 Hematokrit 150 – 450 50 95 296 Trombosit Lk :<38, Pr:<32 13 18 56 SGOT (AST) Lk :<40, Pr:<31 14 11 26 SGPT (ALT) 3,5 – 5,0 2.2 2.5 2.9 Albumin 135 – 155 129 131 134 Natrium 3,6 – 5,5 1.4 1.7 3.2 Kalium 96 – 106 98 103 108 Clorida < 50 32 12.80 -Ureum 0,50 – 0,90 0.41 0.31 0.61 Kreatinin 8. Therapy
No Nama Obat Dosis Efek Therapy Efek Samping
a. Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam Anti infeksi Tukak lambung
b. Inj. Ketorolac 1 gr/8 jam Anti nyeri Luka lambung, GGA, gagal hati
c. Tramadol 50 mg/8 jam Anti nyeri akut dan kronik yang berat Gangguan fungsi ginjal d. Mebo salep
9. Analisis data
No Data fokus Etiologi Masalah
1 DS : Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar
DO : Adanya luka bakar pada daerah leher bagian dada, perut lengan kanan dan kiri dan paha (skala nyeri 3 -4) Luka bakar Kerusakan jaringan Memasuki ambang nyeri Nyeri Gangguan rasa nyaman nyeri
2. DS : Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar
DO : Adanya luka bakar pada daerah leher bagian dada, perut lengan kanan dan kiri dan paha (skala nyeri 3 -4)
Gangguan pemulihan kembali
F. Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman nyeri b/d kerusakan jaringan sekunder dari cedera luka bakar, pascadrainase d/d adanya luka pada bagian leher, ekstremitas atas kanan dan kiri, ekstremitas bawah sebelah kanan dan kiri klien tampak meringis saat luka dibersihhkan skala (3)
G. Rencana Asuhan Keperawatan No
.
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil
Intervensi 1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d
kerusakan jaringan sekunder dari cedera luka bakar, pascadrainase d/ d adanya luka pada bagian leher, ekstremitas atas kanan dan kiri, ekstremitas bawah sebelah kanan dan kiri klien tampak meringis saat luka dibersihhkan skala (3)
Tujuan : Dalam waktu 1 x 24 jam nyeri berkurang / hilang atau terhadaptasi Kriteria Hasil : 1. Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat teradaptasi skala nyeri 0-1 (0-4) 2. Pasien tidak gelisah 3. Dapat mengidentifikas i aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri Kaji nyeri
1. Jelaskan dan bantu pasien dengan tindakan pereda nyeri non farmakologi dan non invasive 2. Lakukan manajemen nyeri keperawatan 3. Atur posisi fisiologis 4. Istirahatkan pasien 5. Ajarkan teknik relaksasi pernapasan dalam 6. Lakukan manajemen sentuhan
dengan pendekatan PQRST secara periodik atau apabila ada keluhan dari pasien secara subjektif 7. Lakukan perawatan luka secara efisien dan efektif 8. Kolaborasi dengan dokter, pemberian analgetik - Menjadi parameter dasar untuk mengetahui sejauh mana intervensi manajer nyeri keperawatan 9. Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakolog i lainnya-lainnya telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri
volume cairan b/d pemulihan kembali integritas kapiler dan perpindahan cairan dari ruang interstitisial kedalam intravaskuler.
dalam waktu 3 x 24 jam tidak terjadi kelebihan volume cairan sistemik Kriteria hasil: klien tidak sesak napas, tidak ada edema ekstremitas, produksi urine > 600 ml/hr. kelebihan volume cairan secara periodic 2. Ukur intake dan
uotput
H. Implementasi Catatan Perkembangan Nama : Ny. T
Umur : 25 Tahun
Hari/tgl No. DX Jam Implementasi Evaluasi Kamis 23/08/2016 Hari/Tgl/ Jam No. Diagnosis Keperawatan Tindakan yang dilakukan Hasil Tanda Tangan Kamis 23/08/2016 Pkl. 08.00
1 Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri Pkl. 11.00 1 Mengajarkan pasien
teknik relaksasi pernapasan dalam Pkl. 12.00 1 Memberi analgetik
inj keterolac 1 amp melalui vena
Pkl. 14.00 1 untuk istirahat saat Menganjurkan pasien merasakan nyeri Pkl. 21.00 1 Memberikan analgetik inj. Keterolax 1 amp melalui vena Pkl. 21.30 1 Menciptakan lingkungan yang tenang dan membatasi pengunjung -
Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri
Pkl. 05.00 1 Memberikan analgetik inj. Katorolax 1 amp melalui vena - Mengajarkan pasien teknik relaksasi pernapasan dalam Catatan Perkembangan Hari/ Tgl/
Jam No. DiagnosisKeperawatan Perkembangan Tangan Tanda Sabtu
23/10/201 6 Pkl. 15.00
1 S : Klien mengatakan nyeri pada luka
O : Skala nyeri 3
A : Masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan
I.
08.00 - Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri 08.00 wib 11.00 - Mengajarkan pasien teknik relaksasi pernapasan dalam 12.00 - Memberi analgetik inj keterolac 1 amp melalui vena 14.00 - Menganjurkan pasien untuk istirahat saat merasakan nyeri 21.00 - Memberikan analgetik inj. Keterolax 1 amp melalui vena
21.30 - Menciptakan lingkungan yang tenang dan membatasi pengunjung - Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri
05.00 - Memberikan analgetik inj. Katorolax 1 amp melalui vena - Mengajarkan pasien teknik relaksasi pernapasan dalam
07.25 - Mengajak pasien berbincang-bincang untuk mengalihkan rasa nyeri pada luka S : Klien mengatakan nyeri pada luka
O : Skala nyeri 3
A : Masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan II
08.25 - Mengkaji kerusakan jaringan kulit yang terjadi pada pasien
10.00 - Melakukan perawatan luka yaitu mengganti verban dengan teknik steril
12.30 - Menyarankan pasien untuk makan diet TKTP untuk mempercepat penyembuhan luka seperti : telur, tahu, ikan
16.00 - Mengkaji keperluan perawatan luka bakar
21.00 - Mengobservasi keadaan luka untuk mengenal adanya komplikasi - Mengkaji kerusakan jaringan kulit
07.45 - Mengevaluasi kerusakan jaringan dan perkembangan pertumbuhan jaringan - Melakukan perawatan luka
S : Pasien mengatakan luka sudah mulai mengering tetapi masih ada nyeri O : luka pasien tampak tumbuh jaringan baru
A : Masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan
BAB IV PEMBAHASAN
Setelah penulisan melaksanakan asuhan keperawatan pada Ny. T dengan luka bakar derajat II. Maka dalam BAB ini kami menguraikan kesenjangan – kesenjangan yang dimulai dari tahap pengkajian diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
A. Tahap Pengkajian
Pada tahap pengkajian asuhan keperawatan pada Ny. T dengan luka bukan derajat II dengan menggunakan format pengkajian, teknik yang digunakan dengan cara observasi, wawancara, studi kepustakaan dan dokumentasi.
Adapun kesenjangan yang ditemukan pada tahap pengkajian antara tinjauan teroritis dan tinjauan kasus adalah :
1. Pola eliminasi haluaran urine menurun, tidak dijumpai pada pasien dikarenakan pasien banyak minum sehingga tidak terjadi hematuria.
2. Pada pengkajian teoritis mengenai makanan dan cairan adanya anoreksia, mual atau muntah tidak dijumpai pada pasien karena porsi yang disajikan habis.
3. Pada neuro sensori adanya laserasi kornea, kerusakan retina, penurunan ketajaman penglihatan tidak ditemukan pada pasien, karena pasien dapat melihat/membaca dengan jarak 30 cm.
4. Pada pernapasan ditemukan adanya sesak, tetapi tidak ditemukan pada pasien karena pasien dapat bernafas tanpa menggunakan oksigen dan pola nafas efektif.
B. Tahap Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada tinjauan teoritis tetapi tidak ditemukan pada kasus adalah :
1. Aktual/risiko tinggi kelebihan volume cairan berhubungan dengan pemulihan kembali integritas kapiler dan perpindahan cairan dari ruang interstisial kedalam intravaskuler,
hal ini tidak ditemukan pada kasus karena masa krisis pasien sudah berlalu dan pasien dalam masa penyembuhan
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hilangnya karier kulit dan terganggunya respons imun karena keadaan luka pasien sudah mengering.
3. Ketidakseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hipermetabolisme hal ini tidak ditemukan karena hipermatabolik sudah mulai normal dan pasien tidak lagi mengalami kekurangan nutrisi dimana luka pasien sudah mulai tumbuh jaringan baru.
4. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan perasaan takut, serta ansietas, berduka dan ketergantungan pada petugas kesekatan tidak ditemukan.
Diagnosa yang dijumpai pada kasus tetapi tidak dijumpai :
1. Nyeri berhubungan dengan saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan luka bakar ditandai dengan adanya luka pada bagian leher, ekstremitas atas kanan dan kiri. Ektremitas bawah sebelah kanan dan kiri, klien tampak meringis saat luka dibersihkan skala (3-4)
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka ditandai dengan adanya luka bakar pada bagian ektremitas atas sebelah kanan dan kiri badan dan ektremitas bawah sebelah kanan dan kiri dan sudah tampak jaringan baru. 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan edema luka bakar, rasa nyeri dan
kontraktor persendian dengan mobilisasi terbatas, tidak mampu bergerak sesuai dengan tujuan, penurunan kekuatan otot (4)
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan krisis situasi, kejadian traumatik, kecacatan ditandai dengan perasaan negatif tentang diri/sendiri, kurang percaya diri. C. Tahap Perencanaan
Dalam tahap ini, perencanaan asuhan keperawatan pada Ny.T dengan luka bakar derajat II, penulis tidak ditemukan hal yang menghambat rencana tindakan keperawatan karena didukung adanya kerjasama antara perawat, dokter, pasien dan keluarga. Pada perencanaan secara teoritis banyak ditemukan rencana tindakan yang dilakukan karena harus diselesaikan
dengan kebutuhan pasien seperti perawatan luka aseptik mencegah adanya infeksi dan komplikasi.
D. Tahap Pelaksanaan
Dalam melakukan atau melaksanakan tindakan keperawatan penulis sebagai anggota tim kesehatan lainnya bekerja sama dengan pasien dan keluarga dalam pemberian asuhan keperawatan. Selama melaksanakan tindakan keperawatan, perawat mendapat sambutan baik dari pasien dan keluarga terlihat saat memberikan intervensi, pasien mau melakukannya selain itu didukung juga dengan adanya fasilitas yang memadai dari rumah sakit.
E. Tahap Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan, dimana terjadi umpan balik dan tindakan yang dibutuhkan. Evaluasi yang telah ditetapkan dalam tujuan untuk memulai perubahan serta kewajiban yang dicapai dan respon pasien setelah menjalani tindakan keperawatan maka dapatlah hasil bahwa :
Diagnosa 1
Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan sekunder dari cedera luka bakar, pasca drainase ditandai dengan adanya luka pada bagian leher, ektremitas atas kanan dan kiri, ektremitas bawah sebelah kanan dan kiri. Pasien tampak meringis saat luka dibersihkan skala 3. Pada diagnosa ini masalah sebagian teratasi, karena pasien dapat mengatasi nyeri, skala nyeri 2 pasien tampak tenang.
Diagnosa 2
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka ditandai dengan adanya luka bakar pada bagian ektremitas atas sebelah kanan dan kiri, badan, wajah dan ektremitas bawah sebelah kanan dan kiri dan sudah tampak jaringan baru. Pada diagnosa ini masalah sebagian teratasi karena pada daerah luka sudah tampak jaringan baru dan pasien mulai melakukan pergerakan dan nyeri sudah berkurang.
Diagnosa 3
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan edema luka bakar, rasa nyeri dan kontraktor persendian ditandai dengan mobilisasi terbatas, tidak mampu bergerak sesuai tujuan, penurunan kekuatan otot (4). Pada diagnosa ini masalah sebagian teratasi karena pasien
sudah mulai bisa menggerakkan anggota tubuhnya seperti kaki dan tangan. Diagnosa 4
Gangguan citra tubuh berhubungan dengan krisis situasi, kejadian traumatik kecacatan ditandai dengan perasaan negatif tentang diri/sendiri, kurang percaya diri. Pada diagnosa ini masalah teratasi karena pasien sudah bisa menerima keadaan tubuhnya dan terlihat ceria.
BAB V KESIMPULAN
Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh pertama terhadap kemungkinan lingkungan yang merugikan. Kulit yang melindungi tubuh dari infeksi, mencegah kehilangan cairan tubuh, membantu mengontrol suhu tubuh, berfungsi sebagai organ eksretoridan sensori, membantu dalam proses aktivasi vitamin D, dan mempengaruhi citra tubuh. Luka bakar adalah hal yang umum, namun merupakan bentuk cedera kulit yang sebagian besar dapat dicegah. Luka bakar adalah kerusakan atau keghilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.
Luka Bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.
DAFTAR PUSTAKA
Corwin J. Elizabeth. 2001. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC Doenges E. Marlyn. 2002. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC Mansjoer Arif. 2000. Kapita Selekta. Edisi 3. Jilid 2. FKUI
Muttaqin, Arif dan Kumala Sari. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen. Jakarta : Salemba Medika.
Poepuantoro Dwi Poengki. 2008. Askep luka bakar http://www/luka bakar. net/index.php ? View : Article dan catid. Serba – serbi dan tatalaksana mutakhir. Dibuka tanggal 10 Oktober 2016.
Suddarth and Brunner. 2002. Keperawatan Medical Bedah. Edisi 8. Volume. Syaifuddin. 2006. Anatomi Fisiologi Untuk Siswa Perawat. Jakarta : EGC
Azzam Rahman. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Luka Bakar. http://medical bedah-rahman azzam. Blogspot.com/2008/02/asuhan keperawatan-klien-lukabakar.html. dibuka tanggal 10 Oktober 2016.