BAB II TINJAUAN KASUS KELOLAAN
B. Tinjauan Kasus
1. Biodata pasien
a. Nama pasien : Ny. S
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Tempat/tanggal lahir : 24 Agustus 1974/ 45 Tahun
d. Agama : Islam
e. Alamat : Pare-pare
f. Diagnose medis : Spontaneus Intracerebral
Hematoma Temporoparietal Sinistra + Intraventikcular Hematom (Hemoragik Stroke)
g. No RM : 897658
h. Cara pembayaran : BPJS
i. Rencana tindakan operasi : Craniotomy Evakuasi Hematom
2. Alasan tindakan operasi
Pasien masuk dengan penurunan kesadaran dialami sejak ± 2 hari yang lalu sejak pukul 02:00 dini hari terjadi secara tiba-tiba saat pasien sedang istirahat/ tidur. Tidak ada riwayat trauma kepala, tidak ada demam, tidak ada mual dan muntah, riwayat strok sebelumnya ada ± 8 tahun yang lalu, ada kelemahan pada bagian tubuh sebelah kiri, ada riwayat hipertensi, ada riwayat penyakit jantung, diabetes militus, dan tidak ada riwayat batuk.
Pada pemeriksaan ST- Scan kepala didapatkan Pendarahan intracerebri lobus frontoparietal sinistra yang menyebabkan herniasi subfalcin ke kontralateral sejauh +/- 1.3 cm, dengan estimasi volume pendarahan +/- 702 cc.
3. Tujuan tindakan operasi
Untuk mengeluarkan dan mencegah pendarahan yang terjadi pada Intracerebral lobus frontoparietal sinistra.
4. Pre operatif
a. Kegiatan penerimaan pasien
Ruang terima
1) Benar pasien : Nama : Ny. S Tgl. Lahir : 24.08.1974 No. RM : 897658
2) Benar tindakan : Craniotomy Evakuasi Hematom.
3) Benar posisi : Pasien berbaring dengan posisi terlentang dan dilakukan asepsis dan drapping procedure pada daerah Frontotemporoparietal sinistra.
Kelengkapan dokumen
1) Ada transfer antar ruangan perawat IGD Non Bedah dengan perawat OK IGD
2) Ada persetujuan bedah untuk tindakan craniotomy Evakuasi Hematom
3) Ada persetujuan untuk anastesi tindakan general anatesi 4) Ada persetujuan untuk transfusi darah, persiapan darah
PRC 2 bag
5) Ada tanda pada daerah yang di lakuakan operasi, tanda pada daerah cranial.
6) Cheklis pre operatif.
b. Pemeriksaan penunjang
1) Foto thoraks AP (07-10-2019) :
Kesan : Cardiomegaly dengan dilatation aorta
2) CT scan kepala (08-10-2019) :
Kesan :
a) Pendarahan intracerebri lobus frontoparietal sinistra yang menyebabkan herniasi subfalcin ke kontralateral sejauh +/- 1.3 cm, dengan estimasi volume pendarahan +/- 702 cc.
c) Brain swelling.
3) Laboratorium (08-10-2019):
Table 2.2 : Hasil Laboratorium
Jenis
Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal Satuan
HEMATOLOGI Hematologi Rutin WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW-SD RDW-CV PDW MPV P-LCR PCT 9.5 4.68 13.2 38.8 83 28.1 33.9 257 37 12.4 12.3 7.8 0.201 4.00-10.0 4.00-6.00 12.0-16.0 37.0-48.0 80-97.0 26.5-33.5 31.5-35.0 150-400 37.0-54.0 10.0-15.0 10.0-18.0 6.50-11.0 13.0-43.0 0.15-0.50 10^3/ul 10^6/uL g/dl % fL Pg gr/dl 10^3/ul fL % fL fL % %
NEUT LYMPH MONO EO BASO KIMIA DARAH Fungsi Ginjal Ureum Kreatinin Fungsi Hati SGOT SGPT Elektrolit Natrium Kalium Klorida 80.9 10.5 7.5 0.6 0.5 29 0.69 1.25 20 137 4.0 107 52.0-75.0 20.0-40.0 2.00-8.00 1.00-3.00 0.00-0.10 10-50 L(<1.3);P(<1.1) <38 <41 136-145 3.5-5.1 97-111 % % 10^3/ul 10^3/ul 10^3/ul mg/dl mg/dl U/L U/L mmol/l mmol/l mmol/l
c. Pemeriksaan fisik (data fokus sesuai jenis operasi)
Pre operative
1) Breating :
Bentuk dada : Simetris Pernafasan : Teratur
RR : 24 x/menit menggunakan O2 NRM 8
L/menit
SpO2 : 99 %
Suara napas : Vasikuler 2) Blood :
Mukosa bibir : Kering dan pucat
Terpasang infus RL di tangan sebelah kiri
TD : 150/100 mmHg
Suhu : 36.8 oC
Nadi : 120 x/menit
CRT : > 2 detik
3) Brain :
Tingkat kesadaran : Semi koma GCS 4 (E2 M1 V1) Nyeri : Nyeri tidak dapat di kaji
4) Blader :
Terpasang kateter urine, Urine berwarna kuning jernih, Jumlah urine 500 ml.
5) Bowel:
Terpasang NGT dialirkan warna coklat, tidak ada mual dan muntah, bising usus ada 18 x/ menit, TB : 152 cm, BB : 60 kg
6) Bone :
Integritas kulit : Kulit tampak kering dan pucat Tulang : Tidak ada riwayat patah tulang
Pasien berada ditempat tidur dengan posisi terbaring supine karena pasien mengalami penurunan kesadaran.
d. Klasifikasi data Data Subjektif : - Data Objektif : 1) Tanda-tanda vital : TD : 150/100 mmHg Suhu : 36.8 oC Nadi : 120 x/menit Pernapasa : 24 x/menit
SPO2 : 99 % CRT : > 2 detik 2) Pasien sesak
3) Tampak adanya penggunaan otot bantu pernapasan 4) Pola napas cepat (Takipnue)
5) Semi koma GCS 4 (E2 M1 V1)
6) Terpasang kateter dengan produksi urine 500 cc 7) CT- Scan Kepala
Kesan :
a) Pendarahan intracerebri lobus frontoparietal sinistra yang menyebabkan herniasi subfalcin ke kontralateral sejauh +/-1.3 cm, dengan estimasi volume pendarahan +/-702 cc
b) Pendarahan intraventricular bilateral terutama dextra c) Brain swelling
e. Analisa data
Table 2.3 : Analisa data pre operatif
DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
DS :
DO :
1. Penurunan kesadaran 2. Pola napas cepat (takipnea)
3. Tampak adanya penggunaan otot bantu pernapasan
4. Tanda-tanda vital
TD : 150/100 mmHg, Nadi :
120 x/menit, Pernapasa : 24 x/menit Saturasi oksigen : 99%
Ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan gangguan neurologis: penurunan kesadaran DS : DO : 1. Penurunan kesadaran 2. Tanda-tanda vital : TD : 150/100 mmHg Nadi : 120 x/menit Pernapasa : 24 x/menit SPO2 : 99 % Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral Berhubungan Dengan
3. Semi koma GCS 4 (E2 M1 V1) 4. Pasien tampak pucat
5. CRT > 2 detik 6. CT- Scan Kepala
a. Pendarahan intracerebri lobus
frontoparietal sinistra yang
menyebabkan herniasi subfalcin ke
kontralateral sejauh +/-1.3 cm,
dengan estimasi volume pendarahan +/-702 cc
b. Pendarahan intraventricular bilateral terutama dextra
c. Brain swelling
f. Diagnosa keperawatan
1) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan
gangguan neurologis: penurunan kesadaran
2) Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral Berhubungan Dengan Perdarahan Pada Intracerebri
g. Intervensi keperawatan
Table 2.4 : Intervensi keperawatan pre operatif
NO Diagnosa Keperawatan
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan
gangguan neurologis: penurunan kesadaran
DS :
DO :
1. Penurunan kesadaran 2. Pola napas takipnea
3. Tampak adanya penggunaan otot bantu pernapasan
4. Tanda-tanda vital
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan status pernapasan :
Kriteria Hasil:
1. Frekuensi pernapasan dalam batas normal
2. Suara auskultasi normal
3. Saturasi oksigen dalam batas normal
Monitor pernapasan (3350)
1. Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
2. Observasi adanya otot
bantu napas,
3. Monitor suara napas
tambahan
TD : 150/100 mmHg
Nadi : 120 x/menit
Pernapasa : 24 x/menit Saturasi oksigen : 99%
4. Tidak ada retraksi dada
5. Tidak ada pernapasan cuping hidung
5. Monitor frekuensi
pernapasan setelah
pemberian oksigen
2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral
Berhubungan Dengan Perdarahan Pada Intracerebri DS : DO : 1. Penurunan kesadaran 2. Tanda-tanda vital : TD : 150/100 mmHg Nadi : 120 x/menit
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan maka diharapkan
pasien tidak mengalami
peningkatan intracranial dan
pasien mengalami peningkatan
kesadaran secara
berangsur-angsur dengan,
Kriteria Hasil:
1. Monitor staatus neurologi
Manajemen Edema Serebral
(2540)
1. Monitor status neurologi 2. Monitor TTV
3. Monitor peningkatan TIK 4. Monitor status pernapasan
Pernapasa : 24 x/menit SPO2 : 99%
3. Semi koma GCS 4 (E2 M1 V1) 4. Pasien tampak pucat
5. CRT > 2 detik 6. CT- Scan Kepala
a. Pendarahan intracerebri lobus
frontoparietal sinistra yang
menyebabkan herniasi subfalcin ke kontralateral sejauh +/-1.3 cm, dengan estimasi volume pendarahan +/-702 cc b. Pendarahan intraventricular bilateral
terutama dextra
2. Monitor vital sign
c. Brain swelling
Sumber: Nursing Outcomes Classification (NOC) dan Nursing Interventions Classification (NIC), (2016)
h. Implementasi keperawatan
Table 2.5 : Implementasi dan evaluasi keperawtan pre operatif
Diagnosis
Keperawatan
Hari /
Tanggal
Implementasi dan Hasil Evaluasi
Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan gangguan neurologis: penurunan Selasa, 08-10-2019
1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Hasil : Pernapasan 24 x/menit dan cepat
2. Mengobservasi adanya otot bantu napas
Hasil : Pergerakan dada simetris,
S :
Kesadaran menurun
O :
Pernapasan 24 x/menit, terdapat penggunaan otot bantu pernapasan
A : ketidakefektifan pola napas
kesadaran pasien tampak menggunakan otot bantu pernapasan
3. Memonitor suara napas tambahan Hasil : Tidak terdapat suara napas tambahan
4. Monitor status oksigen
Hasil : Pasien menggunakan oksigen NRM 8 Liter/menit
5. Monitor frekuensi pernapasan setelah pemberian oksigen Mengkaji pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Hasil : Frekuensi pernapasan 24
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2. Observasi adanya otot bantu napas,
3. Monitor suara napas tambahan
4. Monitor frekuensi pernapasan
x/menit. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral Berhubungan Dengan Perdarahan Pada Intracerebri Selasa, 08-10-2019
1. Memonitor status neurologi.
Hasil : Kesadaran menurun, Sopor GCS 4 (E2 M1 V1) 2. Memonitor TTV Hasil : TD : 150/100 mmHg N : 120 x/menit S : 36.8ºC P : 24 x/menit
3. Memonitor peningkatan tekanan TIK Hasil : Pasien tidak ada mual dan muntah
S :
Kesadaran menurun
O :
1. Pasien masih mengalami
penurunan kesadaran 2. Sopor GCS 4 (E2 M1 V1)
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
1. Monitor status neurologi 2. Monitor TTV
4. Memonitor status pernapasan
Hasil : Pernapasan 24 x/menit, pasien menggunakan O2 NRM 8 L/menit
5. Memonitor nilai laboratorium urin,
natrium dan kalium
Hasil : Hasil yang didapatkan ureum 29 mg/dL, Natrium 137 mmol/l dan kalium 4.0 mmol/l
5 Intra operatif
a. Kegiatan di dalam kamar operasi:
Pasien dibawa masuk ke ruang operasi pada jam 16.00 WITA, kemudian persiapan anastesi dimulai pada pukul 16.30 WITA, dan kemudian dilakukan persiapan operasi. Sebelum operasi dimulai dilakukan time out 16.45 WITA, waktu sign out 19.30 WITA, dan pasien dikeluarkan dari kamar operasi 20.00 WITA.
b. Temuan data selama operasi/ intra operatif
1) Observasi intra operative :
Table 2.6 : Observasi intra operatif
Vital Sign 16.40 17.00 17.40 18.00 18.40 19.00 19.30 Tekanan darah 123/85 mmHg 115/90 mmHg 155/10 1mmHg 91/54 mmHg 100/94 mmHg 134/96 mmHg 120/76 mmHg
Nadi 122x/i 125 x/i 122 x/i 116 x/i 130x/i 125 x/i 120 x/i
SpO2 99% 99% 99% 94% 96% 99% 98% Tansfusi darah Tidak dilakuk an transfu si darah Tidak dilakuk an transfu si darah Tidak dilakuk an transfu si darah Dilakuk an transfus i darah Dilakuk an transfus i darah Dilaku kan transfu si darah Tidak dilakuk an transfus i darah Cairan 500cc 500cc 1000 cc 1000 cc 1000 cc 500cc
2) Pemeriksaan fisik (data fokus sesuai jenis operasi) a) Breathing.
Pernapasan : Pasien bernapas dengan bantuan
ventilator, terpasang ETT
RR : 22 x/menit SpO2 : 98% b) Blood Tekanan Darah : 123/85 mmHg Nadi : 122 x/m Suhu : 36.0oC Pernapasan : 22 x/m
Terpasang cairan RL di tangan kiri dan terpasang syringe pump (fentanyl) di kaki kanan
Terpasang 2 bag PRC darah c) Brain
Tingkat kesadaran : Tidak bisa di kaji karena dalam keadaan anastesi/ pasien tersedasi
Nyeri : Pasien tampak tenang dan tidak
d) Bladder
Terpasang kateter, urin berwarna kuning, jumlah pengeluaran urine selama operasi 1800 cc/ 2 jam. Pendarahan : ± 500 cc
e) Bowel
Tidak terpasang NGT Tidak ada mual muntah Tidak ada distensi abdomen f) Bone
Integritas kulit : Ada luka insisi di bagian kepala
Tulang : Terdapat luka insisi pada tulang
tengkorak kepala (sudah dilakukan Craniotomy)
Pasien berada di tempat tidur dan posisi berbaring dan dalam keadaan anastesi.
3) Alat-alat yang digunakan selama operasi:
Alat non steril
Table 2.7 : Alat non steril
Nama Alat Jumlah
Meja operasi 1
Meja mayo dan meja instrument 1
Suction pump 1
Standar infus 1
Oksigen sentral 1
Mesin diatermi dan plat 1
Tempat sampah infeksi (kuning) 1
Tempat sampah non infeksi (hitam) 1
Box safety 1
Korentang dan tempatnya 1
Alat steril
Table 2.8 : Alat steril
Nama Alat Jumlah
Desinfeksi klem (sponge holding forceps) 1
Doek klem (towel klem) 5
Dendi klem 5
Kocher klem (kocher srteri forceps 2
Handvat mesz (scapel handle) 1
Pinset sirurgis (tissue forceps) 2
Pinset anatomi (dressing forceps) 2
Culter coagulase monopolar/bipolar 1
Needle holder 2 Nirbeken 1 Kom sedang 1 Kocher klem 2 Canule suction 1 Elis klem 3 Gunting jaringan 2 Line steril
Table 2.9 : Line steril
Nama Kain Jumlah
Jas operasi 4
Duk kecil 4
Duk besar 2
Duk lubang 1
Bahan habis pakai dan alat non steril
Table 2.10 : Bahan habis pakai dan alat non steril
Nama Alat Jumlah
Kasa ±5
Benang dalam 2/0 2
NaCl 0.9% dan povidone iodine 10% Secukupnya
Handscoon steril 4
Underpad 2
Hipafiks Secukupnya
Gunting verban 1
Alat invasive yang digunakan
a) IV Line b) NGT
c) Terpasang ETT yang terhubung dengan ventilator d) Terpasang ventilator : Ya
Mode : PCV MV : 7,7
RR : 22 x/ menit PEEP/ Pressure support : 8 FIO2/ O2 : 50 %
ET CO2/ SPO2 : 99 %
Terapi O2 : O2 via ventilator
4) Laporan Operasi
a) Pasien berbaring posisi supine dengan kepala miring ke kanan di bawah pengaruh general anesthesia
b) Tindakan asepsis dan antisepsis, pada frontotemporoparietal sinistra kemudian dipersempit dengan linen steril
c) Dibuat insisi pterional kemudian diperdalam secara tajam dan tumpul hingga mencapai pericranium
d) Dibuat flat kulit dan muskulus temporalis kearah anterior
e) Dibuat 3 buah burrhole, dilanjutkan dengan craniotomy dengan menggunakan gigli saw dan knable tang
f) Identifikasi durameter, kesan durameter intak,
dilanjutkan dengan prosedur gantung durameter
g) Buka durameter, tampak hematoma pada lobus temporalis superior, dilanjutkan dengan prosedur evakuasi hematoma intracerebral dengan volume kurang lebih 40 cc
h) Kontrol pendarahan dengan mempergunakan surgicell dan bipolar
i) Tutup durameter, dan lakukan patch dengan
mempergunakan fascia eksterna musculus temporalis kemudian dilanjutkan dengan mengaplikasikan fibrin glue (beriplast)
j) Operasi dilanjutkan dengan cranioplasty k) Melanjutkan operasi sebelumnya
l) Pasang kembali tulang kranium (kranioplasti) dengan menggunakan titanium plate dan 8 buah miniscrew, gantung duramater pada puncak tulang kranioplasti m) Cuci luka operasi dan tutup luka operasi demi lapis
dengan meninggalkan satu buah drain hisap n) Operasi selesai
c. Klasifikasi data
1) Data Subjektif : - 2) Data Objektif :
a) Nampak luka insisi/operasi di bagian kepala b) Terpasang ETT dan NGT
c) Pemeriksaan laboratorium: WBC 9.5 X 103/µl
(4.00-10.00)
d. Analisa data
Table 2.11 : Analisa data intra operatif
DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
Faktor Risiko
1. Nampak luka insisi/operasi di bagian kepala 2. Terpasang ETT dan NGT
3. Pemeriksaan laboratorium:
WBC 9.5 X 103/µl (4.00-10.00)
e. Diagnosa keperawatan
d. Intervensi keperawatan
Table 2.12 : Intervensi keperawatan intra operatif
NO Diagnosa Keperawatan
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
1. Risiko infeksi
Faktor risiko :
1. Nampak luka
insisi/operasi di bagian kepala
2. Terpasang ETT dan
NGT
3. Pemeriksaan laboratorium:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan maka diharapkan pasien mampu:
Kriteria Hasil:
1. Tidak ada kemerahan pada area sekitar luka operasi
2. Tidak ada drainase purulen 3. Tidak ada demam
Kontrol Infeksi
1. Monitor dan jaga suhu ruangan
antara 20o dan 24o
2. Lakukan cuci tangan steril
3. Gunakan Alat Pelindung Diri
steril dengan menggunakan
teknik aseptik
4. Pisahkan alat steril dan non steril
WBC 9.5 X 103/µl (4.00-10.00)
5. Gunakan peralatan steril dengan menggunakan teknik aseptik 6. Berikan terapi antibiotik yang
sesuai
Sumber: Nursing Outcomes Classification (NOC) dan Nursing Interventions Classification (NIC), (2016)
e. Implementasi dan evaluasi keperawatan
Table 2.13 : Implementasi dan evaluasi keperawatan intra operatif
Diagnosis
Keperawatan
Hari /
Tanggal
Implementasi dan Hasil Evaluasi
Risiko Infeksi Selasa,
08-10-2019
1. Memonitor dan jaga suhu ruangan
antara 20o dan 24o
Hasil : Suhu ruangan dalam kamar operasi tetap terjaga kestabilannya
S : -
O :
Terdapat luka insisi pembedahan
2. Melakukan cuci tangan steril
Hasil: Mencucui tangan untuk
mencegah terjadinya penyebaran
mikroorganisme
3. Menggunakan Alat Pelindung Diri steril dengan menggunakan teknik aseptik
Hasil : Untuk melindungi diri dari kontaminasi cairan tubuh cairan kimia
dan alat-alat yag dapat
membahayakan diri
4. Memisahkan alat steril dan non steril Hasil : Instrumen telah memisahkan
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor dan jaga suhu ruangan
antara 20o dan 24o
2. Lakukan cuci tangan steril
3. Gunakan Alat Pelindung Diri steril
dengan menggunakan teknik
aseptik
4. Pisahkan alat steril dan non steril 5. Gunakan peralatan steril dengan
menggunakan teknik aseptik
alat steril dan non steril sebelum dilakukan operasi
5. Menggunakan peralatan steril dengan menggunakan teknik aseptik
Hasil : Operasi dilakukan dengan menggunakan peralatan operasi yang steril
6. Melakukan kolaborasi pemberian
terapi antibiotik profilaksis
Hasil : Tidak terjadi infeksi selama pembedahan berlansung
4. Post operatif
a. Jam keluar kamar operasi : 20.00 WITA
Pasien langsung dipindahkan ke ruang ICU b. Pengkajian pasca operatif :
c. Pemeriksaan fisik (data fokus sesuai jenis operasi) Pemeriksaan fisik
1) Breathing.
Pernafasan : 24x/ menit, pasien terpasang ETT, pernafasan dibantu alat, ada secret/ lendir dijalan napas
SpO2 : 98 %
2) Blood
Suhu : 37,00C
Terpasang cairan NaCl 2 line
Nadi : 100 x/menit
CRT : > 2detik
TD : 98/60 mmHg
3) Brain
Tingkat kesadaran : Belum ada peningkatan kesadaran 4) Bladder
Terpasang kateter Urin berwarna kuning
Jumlah urine 50 cc 5) Bowel : Tidak dikaji 6) Bone
Integrtas kulit : : Terdapak luka jahitan pada
temporoparietal sinistra
d. Klasifikasi data
1) Data subjektif 2) Data objektif
a) Pasien mengalami penurunan kesadaran b) Pasien sesak
c) Ada sumbatan jalan napas beruba lendir/secret d) Suara napas Gurgling
e) Frekuensi napas 24 x/menit f) GCS 3 (Koma)
g) Skor jatuh beresiko tinggi untuk jatuh sebanyak 70
e. Analisa data
Table 2.14 : Analisa data post operatif
Data Diagnosa Keperawatan
1. Penurun kesadaran 2. Pasien sesak
3. Ada sumbatan jalan napas berupa lendir
Ketidakefektifan bersihan
4. Suara napas gurgling 5. Pola napas cepat
6. Frekuensi napas 24 x/menit
dengan akumulasi secret
akibat pemasangan ETT
Faktor Risiko :
1. Pasien mengalami penurunan
kesadaran
2. Koma GCS 3 (E1 M1 V1)
3. Skor jatuh beresiko tinggi untuk jatuh
sebanyak 70
Risiko Jatuh
f. Diagnosa keperawatan
1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi secret akibat pemasangan ETT
g. Intervensi keperawatan
Table 2.15 : Intervensi keperawatan post operatif
NO Diagnosa Keperawatan
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
1. Ketidakefektifan bersihan
jalan napas berhubungan dengan akumulasi secret
dijalan napas akibat
pemasang ETT
1. Penurun kesadaran 2. Pasien sesak
3. Ada sumbatan jalan
napas berupa lendir
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan status
pernapasan : kepatenan jalan napas dengan
Kriteria Hasil:
1. Frekuensi pernapasan dalam
rentang normal
2. Irama pernapasan normal
3. Tidak ada suara napas tambahan
Manajemen jalan napas (3140)
1. Buka jalan napas dengan teknik chin lift atau jaw thrust
2. Auskultasi suara napas dan adanya suara napas tambahan
3. Posisikan pasien untuk
meminimalkan ventilasi
4. Monitor status pernapasan dan oksigen
4. Suara napas gurgling 5. Pola napas cepat
6. Frekuensi napas 24
x/menit
4. Akumulasi sputum tidak ada 5. Lakukan suction
2. Risiko Jatuh DS : - DO : 1. Pasien mengalami penurunan kesadaran 2. GCS 3 (koma)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan maka diharapkan tidak ada kejadian jatuh dengan:
Kriteria Hasil:
1. Pasien tidak jatuh dari tempat tidur
2. Pasien tidak jatuh saat di
ambulasi
Pencegahan Jatuh (6490)
1. Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh
2. Identifikasi karakteristik dari
lingkungan yang mungkin
meningkatkan potensi jatuh
3. Sediakan pengawasan ketat dan alat pengikat
tempat tidur.
Sumber: Nursing Outcomes Classification (NOC) dan Nursing Interventions Classification (NIC), (2016)
h. Implementasi dan evaluasi keperawatan
Table 2.16 : Implementasi dan evaluasi keperawatan post operatif
Diagnosis
Keperawatan
Hari /
Tanggal
Implementasi dan Hasil Evaluasi
Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi secret akibat Selasa, 08-10-2019
1. Membuka jalan napas dengan teknik chin lift atau jaw thrust
Hasil : Untuk membuka jalan napas pasien dan pasien dipasangi ETT
2. mengauskultasi suara napas dan
adanya suara napas tambahan Hasil : Terdapat bunyi napas gurgling
S :
Kesadaran menurun
O :
Jalan napas bebas, tidak ada bunyi gurgling, terpasang orofaringeal airway, frekuensi pernapasan 24x/menit
pemasangan ETT
3. Memposisikan pasien untuk
meminimalkan ventilasi
Hasil : Pasien diposisikan terlentang karena pasien mengalami penurunan kesadaran
4. Memonitor status pernapasan dan oksigen
Hasil : Pasien dipasangi ETT yang dihubungakan dengan ventilator
5. Melakukan suction
Hasil : Pasien dilakukan suction melalui ETT karena adanya secret dijalan napas
rentang normal dan akumulasi sputum/ lendir tidak ada
P : Lanjutkan intervensi
1. Auskultasi suara napas dan adanya suara napas tambahan
2. Posisikan pasien untuk
meminimalkan ventilasi
3. Monitor status pernapasan dan
oksigen
Risiko Jatuh Selasa,
08-10-2019
1. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh
Hasil : Pasien dalam kondisi tidak sadarkan diri GCS 3 (Koma)
2. Mengidentifikasi karakteristik lingkungan
dari lingkungan yang mungkin
meningkatkan risiko jatuh
Hasil : Lingkungan pasien terhindar dari
barang-barang yang bdapat
membahayakan pasien
3. Menaikkan pembatas pada kedua sisi tempat tidur
Hasil: Terpasang penghalang untuk
S : -
O :
1. Terpasang penghalang pada
tempat tidur pasien 2. GCS 3 (Koma)
A : Tidak ada kejadianjatuh
P : Pertahankan intervensi
1. Identifikasi kekurangan pasien yang mampu meningkatkan risiko jatuh 2. Identifikasi karakteristik lingkungan
yang dapat meningkatkan risiko jatuh 3. Naikkan pembatas pada kedua sisi
Terapi medikasi
Table 2.17 : Terapi medikasi
No Nama Obat Golongan Dosis Indikasi
1. Propofol Anastesi 100 mg/IV Untuk menurunkan tingkat
kesadaran pasien sebelum
melakukan tindakan medis
2. Fentanyl Analgesic
dan Anastesi
120 mcg/syring pump
Obat pereda nyeri yang
digunakan untuk meredakan rasa sakit yang hebat dan digunakan sebagai obat bius ketika pasien akan menjalani operasi
3. Tracium/Payulon Anastesi 30 mg/IV Fasilitator untuk tindakan
intubasi endotrakeal dan
memberi efek relaksasi pada otot skeletal selama dilakukan pembedahan atau operasi
4. Isofluran Anastesi 1.5 Vol% Obat induksi dan perawatan
saat dilakukan anastesi
5. Profilaksis antibiotik Untuk mencegah infeksi insisi
PENGKAJIAN RISIKO JATUH
Table 2.18 : Pengkajian risko jatuh
Faktor Risiko Skala Skor
Riwayat jatuh dalam 90 hari terakhir Tidak = 0
Ya = 1 0
Diagnosis sekunder Tidak = 0
Ya = 15 15
Alat Bantu Berjalan
Bedrest/ dengan bantuan perawat Tongkat/ Walker Perabot/ Furniture 0 15 30 0
IV/ HeparinLock Tidak = 0
Ya = 20 20
Gaya Berjalan
Normal/ Bedrest/ Immobile Lemah Terganggu 0 15 20 20 Status Mental
Orientasi sesuai kemampuan Melupakan keterbatasan diri
0 15
15
Total Skor 70
Level Risiko Jatuh Berisiko Tinggi
Keterangan :
Tidak berisiko : 0-24 Risiko sedang : 25-50 Risiko tinggi : ≥ 51