Thyroidea (Yunani thyreos, pelindung) suatu kelenjar endokrin
sangat vaskular, merah kecoklatan yang terdiri dari lobus dextra dan sinistra yang dihubungkan oleh isthmus pada garis tengah. Tiap lobus mencapai superior sejauh linea oblique cartilago thyroidea, isthmus terletak diatas cincin trachea kedua dan ketiga, sedangkan bagian terbawah lobus biasanya terletak diatas cincin trakhea keempat atau kelima. Kelenjar ini dibungkus oleh selubung yang berasal dari lapisan pretrakhealis fascia cervicalis profunda. Beratnya sekitar 25 gram. Biasanya membesar secara fisiologis pada masa pubertas, menstruasi, dan kehamilan (Suen C. Kenneth, 2002; Gharib H, 1993).
Struktur sekitar lobus tiroid, bagian anterolateral dibatasi oleh m. sternocleidomastoideus, venter superior m. omohyoideus dan tepi anterior m. sternocleidomastoideus, bagian posterolateral dibatasi oleh vagina karotika yang berisi a. carotis communis, v. jugularis interna dan n. vagus. Bagian medial dibatasi oleh larynx, trachea, n. constriktor pharingis inferior, dan oesophagus. Tepi posterior lobus berhubungan dengan glandula parathyroidea inferior dan superior dan anastomosis antara a. thyroidea superior dan inferior (Suen C. Kenneth, 2002; Gharib H, 1993).
Gambar 1. Anterior View. Anatomi R. Colli dengan Glandula Thyroid Normal dan Organ Di Sekitarnya (dikutip dari Atlas Antomi Manusia, Sobotta, Jilid I, Edisi 21)
Gambar 2. Posterior View. Anatomi R. Colli dengan Glandula Thyroid Normal dan Organ Di Sekitarnya (dikutip dari Everet, DS, An Atlas of Surgical Oncology, 2000)
Prevalensi nodul tiroid meningkat secara linier dengan bertambahnya usia, ekspos dengan radiasi pengion dan defisiensi iodium. Secara keseluruhan nodul tiroid lebih sering terdapat pada wanita dibanding pria. Studi Framingham pada kelompok usia 30-59 tahun, mendapatkan angka prevalensi nodul tiroid sebesar 6,4% pada wanita dan 1,5% pada pria. Pada studi rumah sakit, penelitian menunjukkan bahwa nodul tiroid menempati lebih dari 50% dari seluruh kasus tiroid. Di Amerika Serikat frekwensi kanker tiroid 1% dari seluruh keganasan yang dijumpai pada manusia dengan insiden 16.100 kasus pada tahun 1997.
Distribusi penyakit 70% pada wanita, estimasi angka kematian pertahun 1.200 penderita (Damanik R, 2003; Subekti I, 2005; Firat M, 2002).
Beberapa klasifikasi histopatologi tumor tiroid diajukan, namun tidak satupun yang lengkap dan memuaskan. Bagian Patologi Anatomi FK UI RSUPN Cipto Mangunkusumo mengadaptasi klasifikasi yang diajukan oleh WHO 1988 dan Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) 1990 (Damanik R, 2003).
1. Klasifikasi WHO 1988 : a. Epithelial tumors
1) Follicular carcinoma 2) Papillary carcinoma
3) Medullary carcinoma (C-cell carcinoma) 4) Undifferentiated (anaplastic) carcinoma 5) Others b. Non-epithelial tumors c. Malignant lymphomas d. Miscellaneous tumors 2. Klasifikasi AFIP 1990 : a. Epithelial tumors
1) Tumor of follicular cells a) Defferentiated b) Follicular carcinoma
c) Papillary carcinoma : Conventional and Variants d) Poorly differentiated, Insular ca, Others
e) Undifferentiated (anaplastic) carcinoma 2) Tumors of C (and related neuroendocrine) Cells : Medullary carcinoma, Others
b. Non-epithelial tumors : Sarcomas c. Malignant lymphomas
d. Miscellaneous tumors Prevalensi karsinoma tiroid berdasarkan histopatologi : Papiler
80%, Folikuler 5-10%, Meduler 5-10% dan Anaplastik 5-10% (Damanik R, 2003).
Stadium klinik tergantung hasil pemeriksaan inspeksi dan palpasi kelenjar tiroid dan kelenjar limfe regional. Pencitraan digunakan sebagai alat pemeriksaan tambahan dalam menentukan metastasis jauh. Sedangkan usia kurang atau lebih dari 45 tahun sangat menentukan stadium klinik khususnya jenis papiler dan folikuler (Damanik R, 2003). Lihat lampiran 1.
Pembesaran kelenjar tiroid dalam penatalaksanaan diagnosa yang lazim digunakan adalah pemeriksaan klinis, laboratorium, USG, scanning, MRI, CT-scan dan bajah sebagai pemeriksaan preoperatif. Sedangkan pemeriksaan intraoperatif dilakukan pemeriksaan potong beku. Pada pemeriksaan klinis tidak dijumpai tanda-tanda khas kanker tiroid, kecuali bila telah dijumpai adanya infiltrasi jaringan sekitar dan adanya pembesaran kelenjar getah bening ipsilateral menyertai pembesaran tiroid (Damanik R, 2003).
Pemeriksaan klinis yang memberikan kecurigaan keganasan tiroid seperti tabel berikut :
Tabel II : Tanda-tanda Keganasan Tiroid(Damanik R, 2003)
Sangat Curiga Kecurigaan Menengah
* Nodul padat keras * Nodul > 4 cm dan sebagian dengan gambaran kistik pada USG • Nodul cepat membesar
• Nodul terfiksasi jaringan sekitarnya • Paralise pita suara
• Pembesaran kgb regional • Metastase tulang atau paru
• Riwayat keluarga dengan neoplasma endokrin multipel.
• Usia < 20 tahun > 60 tahun • Laki-laki dengan nodul soliter • Riwayat radiasi leher
Pada penelitian terdahulu oleh Luthfi H, lokasi isthmus merupakan salah satu tanda ganas klinis, tetapi pada penelitian kepustakaan luar lokasi tidak merupakan salah satu tanda ganas signifikan. Pada pemeriksaan fisik dijumpai satu tanda sangat curiga, akurasinya mencapai 71%, bila dijumpai dua atau lebih tanda sangat curiga ketepatan diagnosa dapat mencapai 100% sedangkan pada kecurigaan menengah hanya 14% pada hasil pemeriksaan histopatologi. Penelitian yang dilakukan Hamzah L di Sub bagian Bedah Onkologi HNB/ Bagian Bedah FKUI, didapat ketepatan diagnosa pemeriksaan klinis 82% dengan tanda-tanda fisik batas nodul tidak tegas, pembesaran kgb regional, nodul konsistensi keras, nodul di isthmus dan permukaan berbenjol-benjol (Damanik R, 2003).
Sebagian besar tumor ganas kelenjar tiroid berasal dari epitel kelenjar dan karsinoma. Nodul yang pertumbuhannya cepat mencurigakan keganasan dan sering nodul tiroid yang tumbuh agresif tersebut pengobatannya sukar dan mortalitasnya cukup tinggi. Karsinoma tiroid dapat menyebabkan kematian 10% pada yang berdiferensiasi baik, 50% pada yang berdiferensiasi buruk dan 100% pada anaplastik (Belfiore A, 2002; Caraci P, 2002; Wijayahadi Y, 2000).
Pada anamnesis awal, umumnya kita berusaha untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut toksis atau nontoksis. Keluhan-keluhan toksis antara lain berdebar, berkeringat banyak, cepat lelah, berat badan turun, sering buang air besar, sulit tidur dan rambut rontok. Sedangkan pasien dengan nodul tiroid nontoksis, baik yang jinak maupun yang ganas, tidak mempunyai keluhan lain kecuali datang berobat karena keluhan kosmetik atau kekhawatiran akan timbulnya keganasan. Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali keganasan jenis anaplastik sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Sebagian kecil pasien, khususnya dengan nodul tiroid yang besar, mengeluh adanya gejala penekanan esophagus dan trakhea. Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, kecuali timbul perdarahan ke dalam nodul atau bila kelainannya adalah tiroiditis akut/ subakut. Keluhan lain pada keganasan yang mungkin ada ialah suara serak (Subekti I, 2005).
Evaluasi pasien dengan massa di leher harus selalu dimulai dengan riwayat penyakit, diikuti dengan pemeriksaan kepala dan leher secara komplit (Subekti I, 2005).
Pemeriksaan fisik diarahkan pada kemungkinan adanya keganasan tiroid. Pertumbuhan nodul yang cepat merupakan salah satu tanda keganasan tiroid, terutama jenis tiroid yang tidak berdiferensiasi. Tanda lainnya ialah konsistensi nodul keras dan melekat ke jaringan sekitarnya, serta terdapat pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher. Dalam menghadapi pasien dengan nodul tiroid, langkah pertama yang dianjurkan ialah menentukan status fungsi tiroid dengan memeriksa kadar TSH (sensitif) dan T4 bebas. Pada keganasan tiroid, umumnya fungsi tiroid normal. Tetapi perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid baik hiper/ hipotiroid tidak dengan sendirinya menghilangkan kemungkinan keganasan, meskipun memang kecil (Subekti I, 2005; Firat M, 2002).
Pencitraan nodul tiroid tidak dapat menentukan jinak atau ganas, tetapi dapat membantu mengarahkan dugaan nodul tiroid tersebut cenderung ganas atau jinak. Modalitas pencitraan yang sering digunakan pada nodul tiroid adalah Sidik (scanning) tiroid dan USG (Subekti I, 2005).
Pada pasien eutiroid dengan nodul tiroid, bajah harus dilakukan pertama sekali (Lampiran 2). Bajah merupakan prosedur diagnostik yang sederhana, murah, aman, tidak mahal dan mempunyai akurasi yang tinggi bila dilakukan oleh ahli patologi yang berpengalaman. Bajah tiroid sekarang sangat populer dan dilakukan di seluruh dunia dan dapat diterima di hampir seluruh institusi yang menangani keganasan pada tiroid. Terbukti sangat ekonomis dan merupakan prosedur diagnostik terpercaya untuk menentukan nodul tiroid yang memerlukan eksisi bedah
dan nodul tiroid yang dapat diobati secara konservatif. (Damanik R, 2003; Welker J. Mary, 2003; Kaplan LE, 1999).
Bajah untuk evaluasi sitologi kanker tiroid pada mulanya digunakan oleh Martin dan Ellis di New York Memorial Hospital for Cancer and Allied Disease pada tahun 1930. Namun prosedur diagnosis ini kemudian ditemukan nilai terbatas, dan kemudian dihentikan. Bajah tiroid kemudian tidak dikembangkan lagi di United States (US) selama 50 tahun hingga awal tahun 1980-an saat nilai diagnostik didemonstrasikan dengan sungguh-sungguh oleh ahli-ahli dari Skandinavia. Pada tahun 1974 berdasarkan laporan Crockford dan Bain dan tahun 1979 tulisan Miller dan Hamburger pertama kali dipublikasikan di Amerika Utara yang membuktikan tentang nilai bajah tiroid (Nguyen KG, 2005).
Diagnosa sitopatologi oleh beberapa sentra pendidikan kedokteran di Indonesia menggunakan The manual and atlas of fine needle aspiration cytology (Orell et al., 1988), kriteria Cytology of non gynecological sites
(WHO, 1977) dan Guides to Clinical Aspiration Biopsy Thyroid (Sudha R. K, 1987) dalam penilaian sitopatologi tiroid (Damanik R, 2003).
Bila bajah dikerjakan dengan baik akan menghasilkan nilai negatif palsu kurang dari 5% dan angka positif palsu hampir mendekati 1%. Hasil bajah dibagi 4 kategori, yaitu : jinak, mencurigakan (termasuk adenoma folikuler, Hurthle dan gambaran sugestif tapi tidak konklusif karsinoma papilare tiroid), ganas (termasuk carcinoma papilare, anaplastik dan metastasis) dan tidak adekuat. Keterbatasan bajah ialah tidak mampu membedakan neoplasma sel folikuler dan sel Hurthle adalah jinak atau
ganas, karena keduanya mirip. Keduanya bisa dibedakan dari ada atau tidak invasi kapsul atau invasi vaskular pada pemeriksaan histopatologis sediaan dari operasi (Subekti I, 2005).
Prosedur terakhir menganjurkan sistim pelaporan hasil sitologi tiroid dibuat sama seperti sistim pada sitologi payudara. Ada lima kategori sitologi tiroid ditunjukkan pada tabel di bawah ini.
Tabel III. Klasifikasi dari FNA Cytology
Kategori FNAC Sitologi
THY1 Bahan tidak cukup
(Insufficient material)
THY2 Jinak (tiroid nodul)
(Benign (nodular goitre))
THY3 Curiga suatu tumor/ neoplasma (folikular)
(Suspicious of neoplasm (follicular))
THY4 Curiga keganasan (papilari/ medulari/ limfoma)
(Suspicious of malignancy (papillary/ medullary/ lymphoma))
THY5 Positif ganas
(Definite malignancy)
( Lennard TWJ, 2006 ) Penelitian pada 309 kasus nodul tiroid pada tahun 1979-1984 di East Carolina University School of Medicine, North Carolina, didapat sensitivitas bajah 93%, spesifitas 95,1%, nilai prediksi positif 88,9% dan nilai prediksi negatif 96,5%. Penelitian yang dilakukan Tjahjono 1985-1992 di Semarang didapat nilai sensitivitas 85,89%; spesifitas 89,69% dan akurasi 87,3% (Damanik R, 2003).
Kontraindikasi utama bajah adalah perdarahan diathesis, dimana bila terdapat hematom yang luas di tempat biopsi dapat menyebabkan kompresi pada trakhea dan respiratori distres. Hematom subkutan pada daerah biopsi, trakhea yang tertusuk tanpa disengaja dan infeksi lokal merupakan komplikasi yang jarang terjadi (Welker J. Mary, 2003).
Pemeriksaan potong beku merupakan pemeriksaan yang telah lama digunakan dalam penanganan kasus tumor. Pemeriksaan ini secara umum digunakan untuk diagnosa cepat, eveluasi ekstensi tumor dan batas bebas tumor, mendapatkan jaringan yang cukup dan identifikasi jaringan. Dengan cara ini diharapkan dapat membedakan jinak atau ganas waktu operasi berlangsung, dan sekaligus untuk menentukan tindakan operasi defenitif. Alat yang digunakan saat ini berupa cryostats, berupa wadah tertutup yang berisi bar-plate untuk jaringan yang dibekukan dan mikrotom yang dapat dimanipulasi dari luar cryostats (Damanik R, 2003; Ramli M, 2005).
Pemeriksaan potong beku mempunyai keterbatasan dalam menentukan adenoma folikuler atau karsinoma folikuler seperti halnya pemeriksaan bajah, oleh karena tidak dapat memberikan informasi invasi pembuluh darah atau invasi kapsul (Damanik R, 2003).
Evaluasi pemeriksaan potong beku pada nodul tiroid pada tahun 1980-1984 di RS. St. Joseph’s, Ontario, Canada didapat sensitivitas 69%, spesifitas 100%, nilai prediksi positif 100%, nilai prediksi negatif 95% dan akurasi 95% (Damanik R, 2003).
RS. Sendai City, Miyagi, Jepang melakukan pemeriksaan potong beku pada kasus tertentu saja, oleh karena mahal dan proses pemeriksaan makan waktu. Pemeriksaan ini dapat digantikan pemeriksaan sitologi preoperatif bajah dengan akurasi tinggi. Pada nodul tiroid, indikasi pemeriksaan potong beku adalah pada hasil sitologi sugesti ganas dan mencegah tindakan operasi ekstensif yang tidak perlu seperti pada penyakit Graves dengan lesi noduler, adenomatosa dengan kalsifikasi, tiroiditis Hashimoto dengan lesi noduler, neoplasma folikuler, karsinoma folikuler varian papiler, ektopik tiroid dan kelenjar limfe metastase (Damanik R, 2003).
