7 BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Dasar Demam 1. Pengertian demam
Demam diartikan sebagai peningkatan suhu tubuh lebih dari 38oC, pengukuran di rectal. Demam dikenal juga sebagai manifestasi penting terjadinya infeksi pada
anak-anak (Rudolpho, Hoffman, & Rudolph, 2006). Pada tahun 2005, demam
pada anak ditandai dengan suhu 37oC per aksila, atau 37,8oC per oral, atau 38oC per timpani atau per rektal (Walsh, 2008). Peneliti lain menyebutkan bahwa
demam ditandai dengan suhu lebih atau sama dengan 38,3oC (Laupland, 2009).
Demam merupakan respon tubuh terhadap stimulus yang membahayakan tubuh.
Demam juga sebagai indikator penting untuk menilai perkembangan penyakit
(Totapally, 2005).
Suhu tubuh normal dipengaruhi oleh lingkungan, usia, jenis kelamin, aktivitas
fisik, dan suhu udara. Suhu tubuh akan lebih rendah 0,5oC dari rata-rata pada pagi hari, dan meningkat pada sore hari. Oleh karena itu tidak ada nilai mutlak suhu
tubuh. Rentang suhu tubuh normal yaitu suhu aksila antara 34,7o – 37,3oC, suhu oral antara 35,5o – 37,5oC, dan suhu rektal antara 36,6o – 37,9oC (Avner, 2009).
8
Ikatan Dokter Anak Indonesia menetapkan suhu tubuh normal untuk anak
berkisar antara 36,5oC sampai 37,5oC.
Suhu tubuh dikontrol oleh hipotalamus. Ball dan Bindler (2003) menjelaskan
bahwa jika suhu tubuh lebih rendah dari normal, terjadi vasokonstriksi untuk
mempertahankan panas tubuh; kelenjar adrenalin akan memproduksi epinefrin
dan norepinefrin. Epinefrin dan norefinefrin tersebut menyebabkan peningkatan
metabolisme, vasokonstriksi, dan produksi panas. Selanjutnya dapat terjadi reaksi
“menggigil” (panas dingin) sebagai upaya tubuh meningkatkan produksi panas.
Ketika produksi panas berlebihan, tubuh berespon dengan cara meningkatkan
suhu. Kondisi ini disertai dengan peningkatan denyut jantung dan frekuensi
pernapasan. Akhirnya terjadi vasodilatasi, kulit tampak kemerahan, terasa hangat
saat diraba. Kemudian suhu tubuh akan menurun, anak mulai berkeringat, denyut
nadi dan frekuensi pernapasan kembali normal.
2. Penyebab demam
Demam dapat disebabkan oleh infeksi virus, bakteri, tumor, stress atau trauma.
Mikroorgnisma tersebut merangsang makrofag untuk melepaskan pyrogen dalam
pembuluh darah. Pirogen mengikuti sistem sirkulasi sampai ke hipotalamus.
Pirogen tersebut memicu produksi prostaglandin. Prostaglandin ini diyakini
meningkatkan titik basal termoregulator tubuh, sehingga menyebabkan demam
9
Demam menyebabkan anak-anak menjadi lebih cengeng dan mengeluh nyeri
kepala serta rasa tidak nyaman di seluruh tubuh. Demam juga menyebabkan
penurunan nafsu makan dan meningkatkan kebutuhan cairan pada anak. Hal ini
terjadi karena setiap kenaikan 1oC (di atas suhu 37oC) menyebabkan peningkatan konsumsi oksigen sebesar 13%. Jika demam terjadi berkepanjangan, dapat
menyebabkan dehidrasi (Totapally, 2005). Efek demam yang lain adalah
perubahan status neurologik pada klien anak yang menderita penyakit otak
organik. Totapally (2005) menjelaskan bahwa peningkatan suhu tubuh
menyebabkan peningkatan aliran darah ke otak sehingga dapat menimbulkan
peningkatan tekanan intrakranial.
3. Penatalaksanaan demam
Umumnya, antipiretik diberikan kepada anak untuk menurunkan demam.
Antipiretik ini berfungsi menghambat produksi prostaglandin, menyebabkan anak
berkeringat dan vasodilatasi (Totapally, 2005). Antipiretik yang sering digunakan
sebagai penurun panas adalah parasetamol (Thomas, et al. 2008), acetaminophen
(Plaisance & Mackowiak, 2000; Tréluyer, et al. 2001), ibuprofen, naproxen,
dipyron (Alves, de Almeida, & de Almeida, 2008) dan indomethacin. Ibuprofen
merupakan antipiretik yang paling efektif menurunkan demam untuk anak usia 6
bulan lebih (Totapally, 2005). Pemberian antipiretik yang berlebihan perlu
10
juga dilakukan terapi modalitas fisik yaitu sponging (tepid sponge) dan selimut
hipotermi (Totapally, 2005).
Sebagian besar anak yang menderita penyakit infeksi dan mengalami demam,
dirawat di rumah. Perawatan anak yang menderita demam (Ball & Bindler, 2003)
meliputi:
a. Pemberian cairan dengan meningkatkan pemasukan cairan.
b. Mencegah penggunaan baju atau selimut tebal yang berlebihan. Berikan anak
pakaian yang tipis dan menyerap keringat.
c. Lakukan kompres air hangat (tepid sponge) untuk menurunkan suhu tubuh
sambil menunggu antipiretik bekerja dalam tubuh. Tepid sponge terutama
dilakukan kepada anak dengan suhu tubuh lebih dari 40oC. Air hangat yang digunakan memiliki suhu minimal 26,6oC, maksimal 35oC.
d. Libatkan orang tua dalam perawatan anaknya yang menderita demam.
e. Terapkan pencegahan universal untuk mencegah penyebaran penyakit menular
yang diderita anak.
B. Tepid sponge
Tepid sponge sering direkomendasikan untuk mempercepat penurunan suhu tubuh.
Akan tetapi selama tepid sponge, terjadi penurunan suhu tubuh yang menginduksi
vasokonstriksi periferal, menggigil, produksi panas metabolik dan ketidaknyaman
11
Tepid sponge sebagai salah satu cara untuk menurunkan demam masih menjadi topik
kontroversial dikalangan tenaga kesehatan di Brazil. Hasil penelitian yang dilakukan
oleh Alves, Almeida, dan Almeida (2008) menjelaskan bahwa setelah 15 menit
dilakukan tepid sponge plus dipyrone, suhu badan per aksila pada anak usia 6 bulan
– 5 tahun mengalami penurunan. Sedangkan pada kelompok kontrol menunjukkan
bahwa setelah 2 jam pemberian dipyrone saja, demam akan turun. Akan tetapi pada
kelompok anak yang memperoleh tepid sponge plus dipyrone, anak cenderung
cengeng dan gelisah dibandingkan dengan anak yang hanya memperoleh dipyrone.
Mahar, et al. (1994) melakukan penelitian tentang tepid sponge di Bangkok dengan
jumlah partisipan sebanyak 75 anak, usia 6 bulan – 5 tahun. Hasil penelitian tersebut
menunjukkan bahwa 60 menit setelah dilakukan tepid sponge plus parasetamol,
terjadi penurunan suhu yang lebih cepat pada kelompok intervensi sebesar 0,5oC (38oC) dibandingkan dengan kelompok kontrol yang hanya memperoleh parasetamol (38,5oC). Pada anak-anak yang mendapat tindakan tepid sponge, selama tepid sponge anak-anak cenderung menangis, dan satu orang anak menggigil.
Penelitian lain (Aksoylar, et al., 1997; Agbolosu, et al., 1997; Sharber, 1997;
Bernath, Anderson, & Silagy, 2002; Thomas, et al., 2008; Geraldine, et al., 2001)
menunjukkan bahwa tindakan tepid sponge plus antipiretik lebih efektif menurunkan
12
Tahap-tahap pelaksanaan tepid sponge (Rosdahl & Kowalski, 2008) meliputi:
1. Tahap persiapan
a. Jelaskan prosedur dan demonstrasikan kepada keluarga cara tepid sponge.
b. Persiapan alat meliputi ember atau waskom tempat air hangat (26o – 35oC), lap mandi 6 buah, handuk mandi 1 buah, selimut mandi 1 buah, perlak besar
1 buah, termometer, selimut hipotermi atau selimut tidur 1 buah.
2. Pelaksanaan
a. Beri kesempatan klien untuk menggunakan urinal sebelum tepid sponge.
b. Ukur suhu tubuh klien dan catat. Catat antipiretik yang telah diminum klien
untuk menurunkan suhu tubuh.
c. Buka seluruh pakaian klien. Letakkan lap mandi di dahi, aksila, dan pangkal
paha. Lap ekstremitas selama 5 menit, punggung dan bokong selama 10-15
menit. Lakukan melap tubuh klien selama 20 menit. Pertahankan suhu air
(26o-35oC).
d. Hentikan prosedur jika klien kedinginan atau menggigil atau segera setelah
suhu tubuh klien mendekati normal (37,5oC per oral). Selimuti klien dengan selimut tidur. Pakaikan klien baju yang tipis dan mudah menyerap keringat.
e. Catat suhu tubuh dan tingkat rasa nyaman klien sebelum dan setelah
13
C. Hiperpireksia (hipertermia)
Hiperpireksi adalah suhu tubuh lebih dari 41,1oC (Trautner, et al., 2006). Lebih lanjut Trautner, et al. (2006) menjelaskan bahwa hiperpireksia merupakan kondisi
kegawatan dan membutuhkan penatalaksanaan segera. Hiperpireksi terjadi pada satu
dari 2000 kasus anak yang dirujuk ke unit gawat darurat pediatrik. Penyebab
hiperpireksia yang paling sering adalah infeksi bakteri, virus, sindroma neuroleptik
malignan, intoksikasi, dan suhu panas yang ekstrim.
Setiap orang mengalami gejala dan tanda hiperpireksia yang berbeda-beda. Tetapi
pada umumnya tanda gejala hiperpireksia meliputi: suhu tubuh tinggi (lebih dari
41oC, tidak adanya keringat, tanpa kulit panas kemerahan atau kulit kering kemerahan, nadi cepat, sulit bernapas, perubahan perilaku, halusinasi, bingung
(confusion), agitasi, disorientasi, kejang, dan koma (Trautner, et al., 2006).
Penatalaksanaan yang utama untuk anak dengan hiperpireksia adalah segera berikan
kompres dingin (suhu air antara 26o-28o C), letakkan klien di lingkungan yang sejuk dan kering, kipasi klien untuk meningkatkan evaporasi dan berkeringat, hidrasi
untuk mencegah dehidrasi, letakkan kantong es di aksila dan pangkal paha, dan tepid
14
D. Karakteristik anak pra-sekolah dan usia sekolah 1. Karakteristik anak pra-sekolah (3-6 tahun)
Anak-anak usia sekolah berumur antara 3 sampai 5 tahun. Penampilan fisik
secara umum adalah lebih langsing, luwes, tangkas, dan postur tubuh yang
proporsional antara tinggi badan dengan berat badan. Tinggi badan rata-rata
bertambah 6,25 sampai 7,5 cm per tahun. Berat badan bertambah 2,3 kg per
tahun (Muscari, 2005).
Anak usia pra-sekolah sudah dapat melompat, berlari, dan beberapa dapat
berenang atau bermain sepatu roda. Perkembangan utama pada koordinasi
motorik halus, anak sudah dapat menggambar atau mewarnai sederhana
(Muscari, 2005).
Perkembangan kognitif anak usia pra sekolah adalah mereka sudah mampu
mengelompokkan, menghitung benda dan menghubungkan beberapa objek, akan
tetapi belum memahami prinsip-prinsip yang mendasari konsep tersebut. Anak
pra-sekolah sudah memiliki rasa cemas dan takut yang berhubungan dengan
harapan orang tua atau orang terdekatnya. Hubungan anak dengan orang lain
makin luas termasuk teman dan guru di sekolah. Rasa nyaman anak usia
pra-sekolah timbul pada lingkungan yang sudah dikenalnya, walaupun dihadapkan
15
Anak pra-sekolah sudah dapat menyusun kalimat lengkap. Akan tetapi
kemampuan bahasa tersebut masih belum sempurna, sehingga dapat
menimbulkan salah persepsi dari orang dewasa. Interpretasi yang tepat oleh
tenaga kesehatan diperlukan untuk mencegah timbulnya trauma hospitalisasi
pada anak (Ball & Bindler, 2003). Penatalaksanaan keperawatan yang perlu
meliputi intervensi fisik yang aman dan nyaman. Memberi kesempatan anak
untuk terlibat dalam perawatan dirinya, mempertahankan kendali atas fungsi
tubuhnya, memberi keyakinan kepada anak bahwa sakit bukan kesalahan
dirinya, serta member kesempatan anak untuk mengekspresikan perasaanya
melalui cerita atau gambar (Muscari, 2005).
2. Karakteristik anak usia sekolah
Anak-anak usia sekolah adalah mereka yang berumur 6 sampai 12 tahun. Tinggi
badan anak usia sekolah rata-rata akan bertambah sekitar 6 – 7 cm per tahun. Berat badan anak usia sekolah akan bertambah sekitar 2,5 – 3,5 kg per tahun. selanjutnya, saat anak memasuki usia pubertas, berat badan dan tinggi badan anak akan bertambah dengan cepat. Anak perempuan cenderung lebih berat dari anak laki-laki. Tubuh anak akan terus berubah sesuai dengan pertumbuhan fisik.
Tulang, otot, lemak, dan kulit mereka tumbuh dan berkembang. Perubahan ini
terjadi dengan cepat sampai dia mencapai masa pubertas. Masa pubertas adalah
masa di mana tubuh matang secara seksual. Rambut di bagian tubuh tertentu
16
tumbuh payudaranya. Kemudian, mereka juga mulai menstruasi. Pubertas
mungkin dimulai pada awal usia tujuh tahun pada anak perempuan, dan sembilan
tahun pada anak laki-laki (Muscari, 2005).
Kekuatan, keseimbangan, dan koordinasi (kemampuan untuk bergerak dengan
lancar) pada anak usia sekolah mulai baik. Kelancaran dan kecepatan dalam
kegiatan fisik mempermudah anak untuk berpartisipasi dalam olahraga. Kontrol
jari dan tangan juga meningkat (Muscari, 2005).
Anak dapat menyebutkan angka dan huruf dengan mudah. Pada awal usia enam
tahun, anak dapat membaca kata-kata tunggal dan memahami apa yang ia baca.
Selanjutnya anak mungkin dapat membaca dengan lancar dan mengucapkan
kata-kata dengan benar. Anak usia sekolah mulai berpikir logis. Ia dapat
memahami apa yang terjadi di sekelilingnya. Mampu untuk memahami ide dan
kemampuan mengingat berkembang dengan baik. Ia dapat menempatkan,
mengurutkan dan mengelompokkan obyek sesuai perintah. Ia dapat mengikuti
petunjuk dan aturan yang lebih rumit, dan memecahkan masalah dengan lebih
baik (Muscari, 2005).
Anak usia sekolah mengalami perkembangan akan rasa takut yang tidak dikenal.
Dia mungkin takut hantu, monster, atau tempat gelap. Dia mulai memahami
peristiwa buruk dan mungkin takut akan pencurian, kecelakaan, dan kematian.
17
sikap menerima penting untuk anak. Hal ini harus diberikan oleh keluarganya.
Anak lebih banyak menghabiskan waktu dengan teman-temannya, pengaruh
keluarga tidak sekuat seperti usia prasekolah. Saat anak usia sekolah tumbuh
besar, teman-temannya menjadi lebih penting. Dia akan merasa perlu untuk
bersaing dengan anak lain, dan memiliki sebuah grup. Dia mungkin berkumpul
dengan teman-teman sesama jenis kelamin. Dia mulai berbagi rahasia dengan
teman-teman yang dapat ia percaya. Teman kelompok membantu anak
menyesuaikan diri dengan perubahan yang terjadi dalam lingkungan dan
kegiatan sekolah. Kelompok teman juga mendukung anak menghadapi
pengalaman hidup yang penuh dengan tekanan ((Ball & Bindler, 2003).
Anak usia sekolah mengembangkan kemampuan bicara seperti pada orang
dewasa, akan tetapi mereka mengalami kesulitan dalam mengekspresikan dirinya
secara verbal karena kesulitan menghadapi masalah yang rumit atau hipotesis
(Muscari, 2005). Selain itu, Muscari (2005) menjelaskan bahwa anak usia
sekolah beranggapan bahwa penyakit disebabkan oleh sesuatu dari luar dirinya.
Mereka juga menyadari perbedaan tingkat keparahan suatu penyakit.
E. Aplikasi teori Comfort pada anak penderita demam
Kolcaba (2003) menjelaskan bahwa comfort (rasa nyaman) didefinisikan sebagai
18
comfort dapat meningkatkan perasaan sejahtera, dan klien merasa lebih kuat. Comfort juga dapat dipahami oleh klien dari berbagai tingkat perkembangan dan
orang tua dapat menjadi bagian dari program perawatan yang utuh.
Teori Comfort (Kolcaba, 2003) menjelaskan bahwa klien memiliki 3 kebutuhan
yaitu:
1. Relief yaitu kondisi yang dapat meredakan atau meringankan ketidaknyamanan.
2. Ease yaitu kondisi dimana tidak ada ketidaknyaman spesifik.
3. Transcendence yaitu kemampuan untuk melampaui ketidaknyamanan ketika rasa
tidak nyaman tersebut tidak dapat dikurangi atau dihindari.
Selain ketiga kebutuhan rasa nyaman (comfort) tersebut di atas, Kolcaba (2003) juga
menjelaskan bahwa teori ini memiliki konteks nyaman yaitu fisik, lingkungan,
sosiokultural, dan psikospiritual. Konteks fisik berkenaan dengan sensasi tubuh dan
homeostasis. Konteks lingkungan berkaitan dengan latar belakang eksternal
pengalaman individu. Konteks sosiokultural berkaitan dengan hubungan
interpersonal, keluarga, social, tradisi keluarga, dan ritual. Konteks psikospiritual
berkenaan dengan kesadaran internal akan diri, esteem (harga diri), seksualiti, dan
makna hidup. Gangguan kenyamanan dapat terjadi di konteks fisik, lingkungan,
19
Tipe perawatan dalam teori Comfort (Kolcaba, 2003) meliputi tehnikal, coaching,
dan comforting. Tipe perawatan tehnikal bertujuan untuk mempertahankan
homeostasis. Tindakan tipe perawatan tehnikal berupa penatalaksanaan demam,
pencegahan komplikasi, pemberian obat, observasi efek samping. Tipe perawatan
coaching adalah pemberian informasi (pendidikan kesehatan), promosi kesehatan,
pemberian dukungan kepada klien. Tipe perawatan comforting meliputi empati,
memberi dukungan, sentuhan, menciptakan lingkungan yang tenang, memutar musik
kesukaan klien, memberi hadiah atau kenang-kenangan.
Dalam teori Comfort, terdapat variabel intervening. Variabel ini didefinisikan
sebagai interaksi yang mempengaruhi persepsi individu tentang kenyamanan.
Variabel ini terdiri dari pengalaman masa lalu, usia, perilaku, status emosional,
sistem pendukung, prognosis, status ekonomi, dan total elemen pengalaman individu
(Kolcaba, 1994; dalam Tomey & Alligood, 2006).
Berdasarkan penelitian Clinch dan Dale (2007), orang tua dapat menularkan
ketidaknyamanan mereka kepada anaknya. Bentuk ketidaknyamanan orang tua dapat
berupa rasa cemas sebagai respon mereka melihat anak mereka demam. Dampak
ketidaknyamanan orang tua terhadap penatalaksanaan demam pada anak adalah
kesalahan atau kurang tepatnya pemberian obat antipiretik untuk anak mereka, atau
20
Jalil, et al. (2007) menjelaskan bahwa pengetahuan ibu, ketakutan dan
penatalaksanaan anak demam secara mandiri oleh ibu dapat mempengaruhi proses
pengobatan demam dan kenyamanan pada anak. Ibu yang memiliki pengetahuan
tentang perawatan anak demam, akan melakukan tindakan yang tepat untuk
mengatasi demam, seperti memberikan dosis antipiretik dengan benar, mengukur
suhu dengan termometer, dan menciptakan lingkungan yang nyaman untuk anaknya.
Kurangnya pengetahuan ibu tentang perawatan anak demam menyebabkan mereka
melakukan terapi yang salah. Kesalahan mereka meliputi pemberian antipiretik
berlebihan atau kurang dosisnya, menyelimuti anak dengan selimut tebal, dan
mempunyai kenyakinan bahwa tumbuh gigi merupakan penyebab demam.
Intervensi yang dapat meningkatkan rasa nyaman anak selama prosedur yang tidak
menyenangkan atau menyakitkan (Stephens,1999; dalam Kolcaba, 2005) meliputi:
1. Persiapkan anak dan orang tua, hindari kata sakit atau nyeri atau kata-kata yang
membuat anak takut saat menjelaskan prosedur (social comfort).
2. Undang atau hadirkan orang tua saat prosedur (sosial dan psikospiritual comfort).
3. Lakukan prosedur di ruang tindakan (kenyamanan lingkungan atau
environmental comfort).
4. Posisikan anak dalam kondisi atau posisi yang nyaman saat prosedur (physical
comfort).
5. Pertahankan atmosfir atau lingkungan yang tenang dan positif (environmental
21
Pengukuran rasa nyaman pada anak didasarkan pada tingkat perkembangan anak,
tempat perawatan, dan tujuan pengukuran. Beberapa cara atau skala yang dapat
dilakukan untuk mengukur kenyaman (Kolcaba, 2005) adalah :
1. Pertanyaan tertutup, hanya memerlukan jawaban ya dan tidak dapat diajukan ke
anak usia 2 sampai 3 tahun.
2. Skala kenyamanan dengan bunga daisi (Kolcaba, 1997) dapat mengukur tingkat
kenyaman anak usia 1 sampai 4 tahun.
3. Visual analog scale yaitu anak meletakkan satu titik pada garis vertikal
sepanjang 10 cm untuk menilai tingkat kenyamanan dirinya. Posisi nyaman
berada di titik teratas, sedangkan rasa paling tidak nyaman berada di titik
terbawah.
4. Skala 1 sampai 10 (skala Kusher). Perawat meminta anak menunjuk nomor yang
dianggap dapat mewakili tingkat kenyamanan yang sedang dirasakan anak.
5. Kuesioner yang diadaptasi dari General Comfort Questionaire (GCQ) dapat
digunakan untuk mengukur tingkat kenyamanan pada anak remaja.
6. Comfort Behaviors Checklist (CBC) (Kolcaba, 1997) dapat digunakan untuk
22
F. Kerangka Teori
Bagan 2.1. Kerangka teori penelitian berdasarkan teori comfort (Kolcaba, 2007)
Meningkatkan pemasukan cairan, memakaikan anak pakaian yang tipis dan menyerap keringat, kompres air hangat (tepid sponge) , antipiretik, pendidikan kesehatan, promosi kesehatan, pemberian dukungan kepada pasien, empati, sentuhan, menciptakan lingkungan yang tenang, memutar musik kesukaan anak, memberi hadiah atau kenang-kenangan.
Distress : fisikal, lingkungan, sosialkultural, psikospiritual Intervensi comfort : tehnikal, coaching, comforting Comfort Anak demam Variabel intervening: pengalaman, usia, perilaku, status
emosional, sistem pendukung/support social,
prognosis, status ekonomi
Suhu normal, 36,5o- 37,5oC Perilaku anak yang
menunjukkan nyaman , diukur dengan comfort daisies, pertanyaan tertutup, VAS, GCQ, CBC, skala Kusher.
23