Tinjauan Pustaka - Pengaruh Waktu Pengikatan Tali Pusat Terhadap Indeks Eritrosit Bayi Baru Lah

2.1. Peranan Indeks Eritrosit pada Anemia

Anemia didefinisikan sebagai penurunan konsentrasi hemoglobin (Hb) atau volume eritrosit (sel darah merah=red blood cell=RBC) di bawah kisaran nilai normal sesuai usia. Anemia bukan merupakan suatu diagnosis, namun merupakan gejala dari suatu penyakit yang disebabkan oleh berbagai etiologi. Untuk menegakkan anemia dengan benar diperlukan pemeriksaan laboratorium tertentu dan indeks eritrosit mean corpuscular volume (MCV),

mean corpuscular hemoglobin (MCH), mean corpuscular hemoglobin

concentration (MCHC), serta red cell distribution width (RDW) digunakan sebagai dasar untuk mengevaluasi klasifikasi anemia serta dugaan penyebab yang mendasarinya yang memerlukan penyelidikan lebih lanjut.^10,11

Nilai MCV menggambarkan rerata volume eritrosit, serta menunjukkan ukuran eritrosit dimana bila nilainya normal termasuk dalam normositik, mikrositik bila di bawah nilai normal, sedangkan makrositik bila di atas normal. Nilai MCH menggambarkan rerata jumlah Hb eritrosit dimana bila nilainya normal termasuk dalam kategori normokrom, hipokrom bila di bawah normal, sedangkan hiperkrom bila di atas normal. Nilai MCHC menggambarkan rerata konsentrasi Hb eritrosit, sedangkan nilai RDW menggambarkan variasi ukuran eritrosit.^9,12-16Pada anemia defisiensi besi,

nilai indeks eritrosit MCV, MCH dan MCHC menurun sejajar dengan penurunan kadar Hb.¹⁷ Bila ditentukan secara manual, dengan menggunakan rumus perhitungan sebagai berikut :^12,18,19

Hematokrit

Jumlah eritrosit (juta)

x 10 MCV (fL) = Hb

Jumlah eritrosit (juta ) x 10 MCH (pg) = Hematokrit Hb x 100 MCHC (g/dL) =

Penurunan indeks eritrosit MCV, MCH, dan MCHC dapat terjadi pada defisiensi besi yang kronik. Secara umum, penurunan indeks ini sejajar dengan penurunan konsentrasi Hb, dan indeks eritrosit dapat bernilai normal pada keadaan anemia ringan yang berlangsung secara singkat. Bila pengukuran nilai indeks eritrosit diperoleh dengan menggunakan alat elektronik, maka nilai indeks eritrosit MCV dan MCH lebih sensitif dibanding MCHC untuk mendeteksi defisiensi besi. Adapun klasifikasi anemia secara ringkas berdasarkan morfologi, yaitu :²⁰

A. Anemia normositik normokromik 1. Kehilangan darah yang akut 2. Anemia hemolitik

B. Anemia mikrositik normokromik

1. Defisit Hb-massa eritrosit, di antaranya penyakit kronik, keganasan C. Anemia mikrositik hipokromik

1. Anemia defisiensi besi

2. Keracunan timah yang kronik 3. Talasemia

4. Gangguan lain yang jarang, di antaranya anemia sideroblastik D. Anemia makrositik normokromik

1. Anemia pernisiosa 2. Anemia megaloblastik

3. Gangguan pada pencernaan, di antaranya sindroma malabsorpsi, anomali, reseksi pembedahan

4. Defisiensi vitamin B12, C dan asam folat

5. Kegagalan atau hipoplasia sumsum tulang, di antaranya anemia aplastik, sindroma Diamond-Blackfan

Nilai indeks eritrosit MCV dan RDW juga dapat berguna untuk menganalisis anemia, serta klasifikasinya lebih lanjut, seperti yang tercantum pada Tabel 2.1.¹⁴

Tabel 2.1. Klasifikasi anemia berdasarkan nilai MCV dan RDW ¹⁴

MCV rendah MCV normal MCV tinggi RDW normal mikrositik normositik makrositik talasemia normal anemia aplastik penyakit kronik transfusi preleukemia perdarahan

RDW tinggi mikrositik normositik makrositik defisiensi besi defisiensi besi defisiensi folat

talasemia atau folat dini defisiensi vitamin B12 hemoglobinopati anemia hemolitik

2.2. Perubahan Fisiologis Hematologis Janin-Bayi

Hemoglobin (Hb) merupakan kompleks protein yang terdiri dari heme yang mengandung besi dan globin di mana Hb merupakan bagian penting dari eritrosit. Rangkaian hematopoiesis dimulai dari yolk sac, limpa, hati, dan akhirnya sumsum tulang, yang diikuti juga dengan perubahan variasi sintesis Hb.²¹

Saat janin tumbuh, tidak hanya volume darah dalam sirkulasi janin- plasenta yang mengalami peningkatan secara umum, tetapi produksi eritrosit janin, serta konsentrasi Hb juga mengalami peningkatan. Nilai Hb janin meningkat secara bertahap sampai masa kehamilan sekitar 32 sampai 33 minggu, dan relatif konstan sampai usia cukup bulan. Nilai Hb janin pada pertengahan masa kehamilan berkisar 12 g/dL, dan pada saat cukup bulan berkisar 18 g/dL. Eritrosit yang beredar di sirkulasi janin pada mulanya

berukuran makrositik dengan nilai MCV sedikitnya 180 fL pada masa janin dan normalnya mengalami penurunan hingga 105 fL sampai 115 fL pada usia cukup bulan, sedangkan rerata retikulosit mengalami penurunan selama berjalannya masa kehamilan.^1,22

Pada saat lahir, jumlah eritrosit tinggi dan berukuran makrositik dengan nilai MCV yang besar berkisar 110 fL sampai 128 fL, nilai hematokrit (Ht) bersamaan dengan kadar Hb meningkat tajam selama beberapa jam pertama kehidupan yang kemudian akan menurun perlahan, dan volume darah pada bayi normal cukup bulan berkisar 69 sampai 107 ml/kg, sedangkan pada bayi prematur yang kecil masa kehamilan berkisar 85 sampai 143 ml/kg.¹² Setelah lahir, bayi akan mengalami penurunan kadar Hb karena bayi baru lahir mengalami transisi dari kondisi relatif hipoksia dalam kandungan menjadi hiperoksia pada saat lahir. Oksigenasi jaringan yang lebih baik ini akan menghentikan produksi eritropoetin dan proses eritropoiesis. Kadar Hb paling rendah pada bayi cukup bulan terjadi pada usia 6 sampai 12 minggu, yaitu sekitar 9,5 sampai 11,0 g/dL.²³Di sisi lain, disebutkan bahwa bayi cukup bulan memiliki jangka hidup eritrosit yang lebih singkat dibanding dewasa dan pada bayi prematur lebih singkat lagi bila dibandingkan dengan bayi cukup bulan.²²

2.3. Transfusi Plasenta

Pada saat dalam kandungan, janin berhubungan dengan ibunya melalui

tali pusat yang merupakan bagian dari plasenta dimana tali pusat memiliki rerata panjang 55 cm dengan diameter 0,8 cm sampai 2 cm, biasanya berisi dua pembuluh darah arteri umbilikal dan satu pembuluh darah vena umbilikal dimana diameter arteri lebih kecil dibanding vena.¹ Adapun nilai normal hematologis untuk darah tali pusat tertera pada Tabel 2.2.

Pembuluh darah plasenta berisi sekitar 150 ml darah. Penundaan pengikatan tali pusat dapat meningkatkan volume darah, dan sejumlah darah yang diterima oleh bayi bergantung pada saat tali pusat diikat setelah dilahirkan.^7,12

Tabel 2.2. Nilai normal hematologis untuk darah tali pusat ²² Parameter Mean ± SD Hb (g/dL) 15,3 ± 1,3 Ht (%) 49 ± 5 Eritrosit (x 10⁶/mm³) 4,3 ± 0,4 MCV (fL) 112 ± 6 MCH (pg) 36,2 ± 2,2 MCHC (g/dL) 30,9 ± 1,3

Penundaan pengikatan tali pusat selama 5 menit dapat meningkatkan volume darah sampai 45%.¹² Penundaan pengikatan tali pusat dapat menambah darah sekitar 100 ml terhadap sirkulasi bayi baru lahir. Pada bayi dengan pengikatan tali pusat dini memiliki rerata volume darah 78 ml/kg pada usia 30 menit, sedangkan pada bayi dengan pengikatan tertunda memiliki rerata 98,6 ml/kg. Seperempat dari transfusi plasenta terjadi dalam

15 detik pertama, 50% dalam menit pertama, dan 80% dalam 5 menit pertama setelah kelahiran. Penurunan volume darah sebesar 30% selama empat jam pertama terjadi pada bayi yang menerima transfusi plasenta, dan pada bayi dengan pengikatan tali pusat dini terjadi pencegahan transfusi plasenta dimana tidak terjadi perubahan volume darah bayi. Bayi dari ibu yang menderita diabetes mellitus (DM) disebutkan memiliki jumlah volume darah plasenta tersisa yang lebih besar. Adapun faktor yang berkaitan dengan penurunan transfusi plasenta, di antaranya plasenta previa, kehamilan kembar, dan sectio caesarian (SC). Posisi bayi terhadap plasenta sebelum dilakukan pengikatan tali pusat juga berpengaruh pada transfusi plasenta.^12,22

2.4. Waktu Pengikatan Tali Pusat dan Dampak pada Bayi

Waktu terbaik untuk pengikatan tali pusat telah menjadi perdebatan selama beberapa dasawarsa, dan definisi pengikatan tali pusat dini serta tertunda bervariasi.^3-6 Selama lebih dari seabad, pengertian dari pengikatan tali pusat dini adalah pengikatan tali pusat kurang dari 1 menit pertama setelah lahir, sedangkan bila dilakukan setelah 5 menit berarti pengikatan tertunda. Namun, berdasarkan ulasan kolaborasi Cochrane, saat ini sebagian besar peneliti mendefinisikan pengikatan tali pusat dini bila dilakukan dalam 15 detik setelah lahir,sedangkan tertunda jika dilakukan 45 detik sampai 5 menit setelah lahir dimana pada rentang waktu tersebut terjadi perpindahan

darah yang bermakna dari plasenta ke bayi (transfusi plasenta).^3,7 Suatu studi meta-analisis menyimpulkan bahwa penundaan pengikatan tali pusat pada bayi baru lahir cukup bulan selama minimal 2 menit ternyata bermanfaat untuk bayi.⁴

Penelitian di Lousiana pada bayi baru lahir ditemukan bahwa dengan penundaan pengikatan tali pusat (20 detik setelah lahir) dapat meningkatkan bermakna kadar Hb, Ht, dan eritrosit.²⁴

Dari penelitian lain ditemukan bahwa volume darah meningkat bermakna pada penundaan pengikatan tali pusat (sampai plasenta terlepas), serta peningkatan jumlah eritrosit pada bayi dengan pengikatan tertunda (setelah pulsasi terhenti),²⁵ dan dari lima penelitian lain pada bayi cukup bulan juga ditemukan bahwa penundaan pengikatan tali pusat dapat meningkatkan volume eritrosit bayi baru lahir.⁷

Penelitian pada bayi saat berusia 72 jam, bayi dengan pengikatan tali pusat tertunda memiliki rerata volume darah sekitar 93 ml/kg dan massa eritrosit 49 ml/kg, sedangkan pada pengikatan tali pusat dini memiliki rerata volume darah 82 ml/kg, dan massa eritrosit 31 ml/kg sehingga pengikatan tali pusat tertunda dapat meningkatkan Hb selama satu minggu pertama kelahiran.²⁶

Suatu penelitian di Mesir pada masing-masing 15 bayi baru lahir cukup bulan yang dilakukan pengikatan tali pusat dini (dalam 15 detik setelah lahir) dan tertunda (3 menit setelah lahir) disimpulkan bahwa dengan

pengikatan tali pusat tertunda pada bayi baru lahir secara normal dan cukup bulan didapatkan peningkatan viskositas darah yang ditandai dengan meningkatnya Ht dan viskositas plasma.²⁷

Di lain pihak, dampak lain dari tindakan pengikatan tali pusat tertunda pada bayi baru lahir juga ditemukan, di antaranya polisitemia dimana terjadi peningkatan Ht.^4,7,28,29 Dari suatu ulasan artikel, ditemukan dua dari empat penelitian menunjukkan insidens ikterus yang lebih besar pada pengikatan tali pusat tertunda.²⁵ Namun, dari sebuah penelitian di Belanda pada 37 bayi kurang bulan didapatkan bahwa tidak ada hubungan antara penundaan pengikatan tali pusat dengan terjadinya polisitemia ataupun jaundice patologis.³⁰

2.5. Kerangka Konseptual

• Penyakit pada ibu

• Usia kehamilan • Komplikasi kehamilan • Ibu hamil • Janin Transfusi plasenta Proses persalinan • Jumlah janin • Plasenta previa

• Posisi bayi terhadap plasenta • Cara persalinan

• Komplikasi persalinan • Perdarahan

• Trauma lahir • Skor APGAR bayi

Waktu pengikatan • Dini ( 15 detik ) • Tertunda ( 2 menit ) Pengikatan tali pusat

Jumlah darah transfusi

BAYI : • MCV • MCH • MCHC • RDW • Usia kehamilan

• Saat pengambilan darah

Ruang lingkup penelitian

BAB 3. METODOLOGI

3.1. Desain Penelitian

Metode yang digunakan adalah uji klinis acak tersamar tunggal untuk menilai pengaruh waktu pengikatan tali pusat terhadap indeks eritrosit bayi baru lahir.

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di RSUP. H. Adam Malik dan RSU Dr. Pirngadi Medan bekerjasama dengan Departemen Obstetri dan Ginekologi yang dilakukan pada bulan Maret sampai Juni 2009.

3.3. Populasi dan Sampel Penelitian

Populasi target adalah semua bayi yang lahir di Medan. Populasi terjangkau adalah populasi target yang lahir di RSUP.H. Adam Malik dan RSU. Dr. Pirngadi Medan selama periode penelitian. Sampel adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

3.4. Perkiraan Besar Sampel

Besar sampel dihitung dengan rumus uji hipotesis terhadap rerata dua populasi independen.³¹

(Z + Z ) S ² (Xⁿ¹

= n

2 = 2 1 – X2)

(1,96 + 0,842) 0,7 ² 0,5

= 2

n₁ = n₂: besar sampel masing-masing kelompok. Zα = deviasi baku normal : 1,96 ( untuk = 0,05)

Zβ = power penelitian 80% :0,842 (untuk = 0,2) S = simpang baku kadar eritrosit pengikatan tali pusat dini dan tertunda :

0,7 g/dL.

X1 – X2 = perbedaan klinis yang diinginkan : 0,5

Dari hasil perhitungan diperoleh besar sampel minimal adalah 30 bayi pada setiap kelompok.

3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi

1. Neonatus cukup bulan, tunggal dan lahir secara partus spontan 2. Berat badan lahir 2500 gram – 4000 gram

3. Skor Apgar menit pertama ≥ 7

4. Orangtua bersedia ikut dalam penelitian

Kriteria Eksklusi

1. Ibu diabetes, plasenta previa, preeklamsia, eklamsia, hipertensi, mendapat diazepam.

2. Kelainan kongenital mayor

3. Trauma lahir : hematoma sefal, perdarahan subaponeurosis, kaput suksadenum, hematoma.

3.6. Persetujuan (Informed Consent)

Semua subyek penelitian akan diminta persetujuan dari orangtua setelah dilakukan penjelasan terlebih dahulu mengenai pengaruh waktu pengikatan tali pusat terhadap indeks eritrosit bayi baru lahir. Formulir penjelasan terlampir dalam usulan penelitian ini.

3.7. Etika Penelitian

Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik Kesehatan dari Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

3.8. Cara Kerja

Bayi yang memenuhi kriteria diacak secara sederhana, dibagi menjadi dua kelompok, yaitu kelompok pertama dengan pengikatan tali pusat dini (15 detik setelah seluruh badan bayi lahir) atau kelompok kedua dengan pengikatan tali pusat tertunda (2 menit setelah seluruh badan bayi lahir). Sampel dikumpulkan secara consecutive sampling. Pengacakan dilakukan dengan menggunakan amplop seragam dan tertutup yang berisi keterangan mengenai ketentuan tindakan yang akan dilakukan, dengan jumlah yang

sesuai, dimana amplop akan dibuka sebelum ibu melahirkan saat di ruang persalinan dan ibu tidak diberitahukan mengenai ketentuan tindakan tersebut. Pengikatan tali pusat dilakukan sesuai dengan ketentuan isi amplop tersebut dimana waktu pengikatan tali pusat diukur dengan menggunakan pengukur waktu. Setelah seluruh badan bayi lahir, bayi diletakkan di atas perut ibu sebelum dilakukan pemotongan tali pusat. Berbagai tindakan ini dilakukan saat di ruang persalinan bekerjasama dengan Departemen Obstetri dan Ginekologi.

Setelah dilakukan pengikatan dan pemotongan tali pusat, bayi dibawa ke ruang rawat Perinatologi RS tersebut, serta dilakukan penimbangan berat badan dan pengukuran panjang badan bayi. Darah bayi sebanyak 2 ml diambil dari vena umbilikal dengan menggunakan spuit pada saat bayi berusia sekitar 7 sampai 24 jam setelah lahir, lalu dimasukkan ke dalam tabung vaccutainer berisi EDTA untuk kemudian segera dikirim ke laboratorium guna dilakukan pengukuran darah lengkap dengan menggunakan alat elektronik (Advia 120, Bayer, Jerman), serta dilakukan pencatatan hasil pengamatan klinis mengenai efek sampingnya pada bayi tersebut, seperti pucat, maupun kuning, pada saat itu.

3.9. Identifikasi Variabel

Variabel bebas Skala

Variabel tergantung Skala

Mean corpuscular volume (MCV) numerik rasio

Mean corpuscular hemoglobin (MCH) numerik rasio

Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) numerik rasio

Red cell distribution width (RDW) numerik rasio

3.10. Definisi Operasional

1. Indeks eritrosit : perhitungan indeks eritrosit berdasarkan rasio terhadap volume eritrosit (mean corpuscular volume=MCV), jumlah eritrosit (mean corpuscular hemoglobin=MCH), konsentrasi Hb (mean corpuscular hemoglobin concentration =MCHC), serta variasi ukuran eritrosit (red cell distribution width=RDW)

2. Pengikatan tali pusat dini : pengikatan tali pusat pada 15 detik pertama setelah kelahiran

3. Pengikatan tali pusat tertunda : pengikatan tali pusat pada 2 menit pertama setelah kelahiran

4. Persalinan spontan : persalinan dengan presentasi belakang kepala tanpa menggunakan alat-alat

5. Usia kehamilan : dihitung dari hari pertama haid terakhir dengan menggunakan rumus Naegel atau new Ballard score dari bayi yang dilahirkan

6. Neonatus cukup bulan : bayi baru lahir dengan usia kehamilan 38 sampai 42 minggu

3.11. Pengolahan dan Analisis Data

Data yang terkumpul diolah, dianalisis dan disajikan dengan menggunakan program komputer SPSS for windows 14.0. Interval kepercayaan yang digunakan adalah 95% dan batas kemaknaan P < 0,05.

Untuk melihat gambaran karakteristik bayi disajikan dalam bentuk tabulasi dan dideskripsikan. Untuk melihat sifat hubungan pengikatan tali pusat detik ke-15 dan menit ke-2 setelah lahir dengan indeks eritrosit bayi digunakan uji-t independen.

Dalam dokumen Pengaruh Waktu Pengikatan Tali Pusat Terhadap Indeks Eritrosit Bayi Baru Lahir (Halaman 19-35)