PEMILIHAN KEPALA SEKOLAH BERPRESTASI DAN BERDEDIKASI
TOTAL SKORRubrik
a. Tidak rapih, atribut peserta tidak lengkap, dan tidak tepat waktu, skor 1 b. Atribut peserta lengkap, tetapi tidak rapih dan tidak tepat waktu, skor 2 c. Rapih dan atribut peserta lengkap, tetapi tidak tepat waktu, skor 3 d. Rapih, atribut peserta lengkap, dan tepat waktu, skor 4
a. Tidak rapih, atribut peserta tidak lengkap, dan tidak tepat waktu, skor 1 b. Atribut peserta lengkap, tetapi tidak rapih dan tidak tepat waktu, skor 2 c. Rapih dan atribut peserta lengkap, tetapi tidak tepat waktu, skor 3 d. Rapih, atribut peserta lengkap, dan tepat waktu, skor 4
a. Tidak rapih, atribut peserta tidak lengkap, dan tidak tepat waktu, skor 1 b. Atribut peserta lengkap, tetapi tidak rapih dan tidak tepat waktu, skor 2 c. Rapih dan atribut peserta lengkap, tetapi tidak tepat waktu, skor 3 d. Rapih, atribut peserta lengkap, dan tepat waktu, skor 4
a. Tidak rapih, atribut peserta tidak lengkap, dan tidak tepat waktu, skor 1 b. Atribut peserta lengkap, tetapi tidak rapih dan tidak tepat waktu, skor 2 c. Rapih dan atribut peserta lengkap, tetapi tidak tepat waktu, skor 3 d. Rapih, atribut peserta lengkap, dan tepat waktu, skor 4
Skor
Jakarta, ... 2017 Penilai,
Lampiran 10 : Format Identifkasi Pemenuhan Persyaratan dan Kelengkapan Dokumen
FIPPKD - KSDASUS
FORMAT IDENTIFIKASI PEMENUHAN PERSYARATAN DAN KELENGKAPAN
DOKUMEN KEPALA SEKOLAH BERPRESTASI DAN BERDEDIKASI
Nama Kepala Sekolah : ...
Nama Sekolah : ... Alamat Sekolah/telp : ... Kabupaten - Provinsi : ... No. 1. 6. 3. 5. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 2. 4. 7. Pemenuhan Persyaratan
Surat keputusan dari bupati/walikota atau dari penyelenggara pendidikan (bagi kepala sekolah bukan ASN) tentang penugasan dan/atau memberi layanan sebagai kepala sekolah di daerah khusus diketahui oleh dinas pendidikan.
Surat keterangan memiliki kepribadian dan hubungan sosial yang baik dengan peserta didik dan masyarakat sekitar sekolah selama bertugas di daerah khususdari kepala desa/suku atau sebutan lainnya. Surat keterangan/pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin dari dinas pendidikan kabupaten setempat.
Penilaian Prestasi Kerja Kepala Sekolah 1 (tahun) tahun terakhir yang sudah dilegalisir.
Surat keputusan dari gubernur atau kepala dinas pendidikan provinsi setempat sebagai peringkat terbaik I di tingkat provinsi. Surat pernyataan dari yang bersangkutan tidak pernah menjadi finalis kepala sekolah berdedikasi tingkat nasional dalam dua tahun terakhir bermaterai Rp 6000.
Tidak terlibat dalam penyalahgunaan narkoba dan zat adiktif, dibuktikan dengan surat keterangan dari instansi yang berwenang. Surat pernyataan tidak merokok di lingkungan sekolah bermaterai Rp. 6000.
Fotokopi Surat Keputusan/Keterangan dari bupati bahwa yang bersangkutan bertugas sebagai kepala sekolah di daerah khusus. Dokumen deskripsi pengabdian.
Dokumen portofolio. Foto copy ijazah terakhir.
Surat keterangan sehat dokter pemerintah.
Hasil Penilaian Kinerja Kepala Sekolah (PKKS) 1 tahun terakhir.
AdaKondisiTidak Ada
Kesimpulan:
§ Pemenuhan Persyaratan: Memenuhi / Tidak memenuhi *)
§ Catatan : ...………...………... ………...………… ………...……
*) Coret yang tidak sesuai.
Jakarta, ... 2017 Pemeriksa,
Lampiran 11 : Format Portofolio
FIPPKD - KSDASUS
FORMAT PORTOFOLIO
PEMILIHAN KEPALA SEKOLAH BERDEDIKASI
DI DAERAH KHUSUS TAHUN 2017
Pasfoto 3 X 4
I. IDENTITAS DIRI
1. Nama (lengkap dengan gelar) : ...
2. NUPTK : ...
3. NIP/KARPEG/NIY *) : ...
4. NRG/No. Sertifikat Pendidik : ...
5. J a b a t a n : ...
6. Pangkat, Gol. Ruang : ...
7. Masa kerja sampai saat ini : ...
8. Tempat, tanggal lahir : ...
9. A g a m a : ...
10. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *) 11. Pendidikan terakhir/Program studi : ...
12. Status Perkawinan : ...
13. Alamat Rumah : ...
14. No. Telp./HP : ...
15. Email : ...
II. PROFIL SEKOLAH 16. Aspek Tahun 2014 ... / ... ... % ... buah ... buah ... orang ... % ... buah ... buah ... orang ... % ... buah ... buah ... orang ... / ... ... / ... Tahun 2015 Tahun 2016
a. Jumlah anak usia sekolah di sekitar sekolah/jumlah siswa yang tertampung di sekolah.
b. Persentase siswa yang melanjutkan ke jenjang pendidikan yang lebih tinggi. c. Jumlah Prestasi akademik dan non
akademik peserta didik (tingkat kabupaten/ provinsi/nasional) per tahun d. Prestasi akademik dan non akademik
guru (tingkat kabupaten/ provinsi/ nasional) per tahun.
... % ... % ... %
... km ... km ... km f. Keikutsertaan guru dalam kegiatan kolektif KKG/MGMP tingkat kabupaten atau pelatihan per tahun e. Lokasi Sekolah 1. Jarak sekolah dari Ibu kota kabupaten 2. Jarak sekolah dari Irumah tinggal 3. Jarak sekolah dari kantor UPTD (SD)/Dinas Pendidikan kab./kota (SMP & SMA/K) 4. Transportasi dari rumah ke sekolah menggunakan ………
…...… ditempuh dalam waktu ………. jam g. Lama menjadi kepala sekolah di daerah khusus ... tahun ... bulan h. Lama menjadi kepala sekolah keseluruhan ... tahun ... bulan 5. Deskripsikan kesulitan/keterbatasan yang ada di lingkungan/sekitar sekolah: ...………
………...
………...
6. Deskripsikan kesulitan transportasi menuju sekolah: ...…...
………...…...
………...
7. Deskripsikan perkembangan kondisi bangunan sekolah. Jika memungkinkan lampirkan photo lingkungan sekolah: ...…...
………...…...
………...
f. Deskripsikan upaya-upaya komunikasi kepala sekolah dengan masyarakat sekitar dalam mengelola sekolah ...…...
………...…...
………...
i. Prestasi akademik dan non-akademik yang dicapai sekolah ketika dipimpin Bapak/Ibu ...…...
………...…...
j. Alamat Sekolah 1. Nama Sekolah 2. Kampung/Desa 3. Kelurahan 4. Kecamatan 5. Kabupaten 6. Kode Pos 7. Provinsi 8. No. Telp & Fax 9. Website Sekolah 10. Email Sekolah
Catatan : data ini dikirim dan dilengkapi dengan dokumen fortofolio yang disahkan oleh Dinas Pendidikan dan laporan kinerja kepala sekolah berdedikasi.
III. PENGALAMAN PENDIDIKAN No.
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Jenjang
Pendidikan Jurusan/Prodi Tahun Lulus Perguruan Tinggi Kota/Tempat Pendidikan
1. Sedang Studi S1 2. S1 / D4
3. S2 4. S3
IV. PESERTA DALAM DIKLAT (2 tahun terakhir sejak menjadi kepala sekolah)
No. 1. 2. dst.
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Nama Diklat yang
V. MENGIKUTI PERTEMUAN ILMIAH/SEMINAR/WORKSHOP/SIMPOSIUM/ dll. (2 tahun terakhir sejak menjadi kepala sekolah)
No. 1. 2. dst.
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Nama Kegiatan Tahun Tingkat (lokal, kab/kota, provinsi, Posisi (Peserta/ Narasumber) nasional, internas.)
Penyelenggara
VI. MENGIKUTI TEMU KOLEGIAL (1 tahun terakhir)
No. 1. 2. dst.
(1) (2) (3) (4) (5)
Nama Kegiatan Tahun Tingkat (lokal, kab/kota, provinsi, nasional, internas.) Penyelenggara
VI. KARYA ILMIAH (2 tahun terakhir) a. Penelitian No. 1. 2. dst. (1) (2) (3) (4) (5)
Judul Penelitian Tahun (Ketua /Anggota/Mandiri)Peran dalam Penelitian PenelitianTempat
b. Karya Tulis (buku/modul/diktat/artikel jurnal/makalah dan lain-lain 2 tahun terakhir) No. 1. 2. dst. (1) (2) (3) (4)
c. Karya Inovasi (2 tahun terakhir) No. 1. 2. dst. (1) (2) (3) (4)
Judul Karya Inovasi Tahun Paten/belum Paten
VIII. KUNJUNGAN KERJA/AKADEMIK KE LUAR NEGERI (2 tahun terakhir)
IX. PENGALAMAN MENDAPATKAN HIBAH/BANTUAN ATAS NAMA LEMBAGA (2 tahun terakhir)
No. No. 1. 1. 2. 2. dst. dst. (1) (1) (2) (2) (3) (3) (4) (4) (5) (5) (6) (6) (7)
Negara yang Dituju
Nama Bantuan Tujuan Kunjungan Peran Kepala Sekolah
Tahun Sumber biaya
Instansi Pemberi
Bantuan Bukti Fisik (SK/MoU) Tahun diterima Lama Kunjungan Bentuk Bantuan
X. PENGHARGAAN/JUARA/ANUGERAH/PRESTASI YANG DIPEROLEH LEMBAGA (2 tahun terakhir)
No. 1. 2. dst.
(1) (2) (3) (4)
XI. PENGHARGAAN/JUARA/ANUGERAH/PRESTASI YANG DIPEROLEH KEPALA SEKOLAH SECARA PRIBADI/PERSONAL (2 tahun terakhir)
XI. PENGALAMAN ORGANISASI (2 tahun terakhir)
No. 1. 2. dst. (1) (2) (3) (4) Nama Penghargaan/
Tanda Jasa Tahun Penghargaan/Tanda JasaLembaga Pemberi
No. 1. 2. dst. (1) (2) (3) (4) (5) (6) Nama
Organisasi dalam OrganisasiKedudukan Dari Tahun s/d Tahun Tempat Nama Pimpinan Organisasi
XII. KERJASAMA YANG SUDAH DAN SEDANG DILAKUKAN (2 tahun terakhir)
No. 1. 2. dst. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Nama Program
Kerjasama Instansi Mitra Tahun KerjasamaLama Hasil Yang Dicapai (SK/MoU/lainnya)Bukti Fisik
Semua data dan informasi serta dokumen yang menyertai portofolio ini merupakan bukti yang dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya. Jika ditemukan ketidaksesuaian maka saya siap menanggung resiko (sanksi) dari panitia.
………..2017 Mengetahui,
Atasan Langsung, Penyusun,
………... ………
Catatan : Sertakan bukti pendukung yang sah seperti: SK, ijazah, sertifikat, MoU, pasfoto, video, lainnya) untuk setiap isian dalam format di atas.
No. 1. 4 -4 4 4 4 4 4 4 4 4 90
