Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RS Persahabatan, Jakarta
PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) tetap menjadi salah satu masalah kesehatan yang paling serius. Saat ini TB merupakan masalah kesehatan di dunia dan penyebab utama kematian di negara berkembang. Di Indonesia sendiri TB masih merupakan masalah utama kesehatan masyarakat, ditunjang oleh beberapa fakta bahwa Indonesia merupakan negara dengan pasien TB terbanyak ke- 3 di dunia setelah India dan Cina. Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) menunjukkan bahwa penyakit TB merupakan penyebab kematian nomor 5 setelah penyakit kardiovaskular dan penyakit saluran napas pada semua kelompok usia dan nomor 1 dari golongan penyakit infeksi.1
Risiko penularan TB diantara petugas kesehatan cukup tinggi sebelum era antibiotika tetapi menurun dengan cepat setelah tahun 1950 dikarenakan menurunnya insidens penyakit dalam populasi dan terdapatnya terapi yang efektif. Perubahan ini berakibat pada kurangnya pengawasan infeksi di rumah sakit. Zat yang terhirup di tempat kerja terutama di rumah sakit dapat menjadi penyebab penyakit paru kronik. Dokter, perawat, petugas laboratorium, bahkan petugas kebersihan di rumah sakit yang menangani penderita TB merupakan kelompok risiko tinggi. Untuk petugas kesehatan saat ini TB merupakan penyakit akibat kerja. Identifikasi pengaruh kerja terhadap suatu penyakit penting dilakukan sebagai dasar pengobatan, pencegahan dan kelangsungan pekerjaan.1,15
Tuberkulosis disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis (M. tb) dan menyerang organ pernapasan
walaupun dapat mengenai organ lain.2 Sejak meluasnya
penyakit human immunodeficiency virus (HIV) dan pertambahan kasus TB kebal obat (MDR- TB), masalah TB yang sebelumnya telah teratasi kembali mencuat, sehingga pengawasan dan pemberantasan penyakit ini menjadi bertambah rumit.3 Tinjauan pustaka ini akan membahas mengenai TB nosokomial. Penularan TB nosokomial dapat dicegah dengan cara menerapkan pengendalian infeksi yang efektif. Center for Disease Control and Prevention (CDC) merekomendasikan tindakan pencegahan penularan berupa
pengontrolan administratif, teknik dan alat pelindung pernapasan. Tatalaksana pemberantasan TB dapat dilakukan dengan berbagai cara dan hal ini telah berhasil dilakukan di beberapa negara maju.4
PENULARAN TUBERKULOSIS
Mycobacterium tuberculosis merupakan kuman yang
hidup sebagai parasit intraselular dan berkembang biak di dalam tubuh. Penularannya dapat terjadi dari penderita ke orang lain melalui percik renik. Percik renik berdiameter 1–5 ¼m yang terhisap dan menginfeksi paru. Percik renik di keluarkan oleh penderita sebagai sumber infeksi pada saat bicara atau batuk dan menular ke orang lain saat terjadi kontak dan dapat bertahan di udara selama berjam- jam bahkan beberapa hari sampai akhirnya ditiup angin. Infeksi terjadi apabila orang menghirup percik renik yang mengandung M. tb. Gejala penyakit timbul beberapa saat setelah infeksi dan pada umumnya respons imun terbentuk dalam 2–12 minggu setelah infeksi.4,5
Keadaan lingkungan, ventilasi udara di ruangan, lama pajanan, jumlah percik renik, ukuran dan konsentrasi kuman mempengaruhi proses infeksi M. tb. Kondisi penderita TB yang dapat menimbulkan risiko penularan antara lain terdapatnya TB paru, batuk produktif, sputum basil tahan asam (BTA) positif, tampak kavitas pada foto toraks, saat batuk atau bersin tidak menutup hidung atau mulut, terapi antiTB yang tidak tepat dan teratur, serta menjalani prosedur yang menginduksi batuk seperti induksi batuk, bronkoskopi dan suction.1,6 Tuberkulosis dimulai dari infeksi primer yang
sering tidak menimbulkan gejala dan kemudian dapat sembuh sendiri sehingga uji tuberkulin berubah dari negatif menjadi positif.7
TUBERKULOSIS DI RUMAH SAKIT
Penularan TB di rumah sakit berkaitan erat dengan kejadian luar biasa di daerah tersebut.8 Terapi TB dapat diberikan dengan rawat jalan, tetapi terdapat kemungkinan penderita memerlukan perawatan di rumah sakit akibat beratnya penyakit, efek samping obat, penyakit penyerta
dan indikasi lainnya.9 Tahun 1990 terjadi kejadian luar biasa
tuberkulosis di beberapa rumah sakit di Amerika. Pengaturan aliran udara di ruangan yang kurang baik, pembuangan udara tidak adekuat dan penggunaan ulang sirkulasi udara merupakan faktor yang ikut mempengaruhi kejadian tersebut.10
Petugas kesehatan dengan angka kesakitan TB yang termasuk kelompok risiko tinggi adalah dokter, perawat, petugas laboratorium, penata radiologi dan fisioterapis. Petugas kesehatan yang bertugas di bagian bronkoskopi, intubasi endotrakea, penyedotan lendir di ruang rawat, irigasi abses, induksi sputum, otopsi, inhalasi dan prosedur lainnya yang dapat menginduksi batuk juga berisiko tinggi untuk terjadi penularan nosokomial.Beberapa faktor lainnya yang dapat meningkatkan risiko penularan diantaranya adalah frekuensi kontak langsung dengan pasien TB, masa kerja dan kontak dengan penderita yang belum terdiagnosis dan belum diobati.6
Bidang kesehatan - Dokter - Petugas register - Perawat inhalasi - Petugas laboratorium - Perawat - Pekarya, pembantu perawat Pekerjaan yang berhubungan dengan binatang Pelayanan makanan Pekerjaan yang berhubungan dengan debu Pekerjaan yang berhubungan dengan anak- anak, sekolah Pelayananan masyarakat 321 20 68 7 15 26 150 565 455 52 92 113 336,1 50,9 56,2 2,4 16,8 24,1 115,7 253,5 368,0 51,8 254,7 154,4 1,0 0,4 1,2 2,9 0,9 1,1 1,3 2,2 1,2 1,0 0,4 0,7 (0,9- 1,1) (0,2- 0,6) (0,9- 1,5) (1,2- 6,0) (0,5- 1,5) (0,7- 1,6) (1,1- 1,5) (2,0- 2,4) (1,1- 1,4) (0,8- 1,3) (0,3- 0,4) (0,6- 0,9) Kelompok pekerjaan TeramatiKasus DiharapkanKasus SMR (IK 95%) Tabel 1. Risiko kesakitan TB pada kelompok pekerjaan
Dikutip dari (11)
Petugas laboratorium mikrobiologi memiliki risiko penularan infeksi M. tb cukup tinggi walaupun tidak berhubungan langsung dengan pasien karena seringkali pet ugas t idak menget ahui bahan yang diperiksa mengandung M. tb. Tiga belas persen petugas laboratorium mengalami perubahan uji tuberkulin menjadi positif setelah bekerja 14,5 tahun atau setiap tahunnya risiko penularan
sebesar kurang lebih 1%. Perubahan konversi uji tuberkulin berhubungan secara bermakna dengan pekerjaan sebagai petugas patologi dan ini merupakan indikator keterlambatan diagnosis penderita dengan TB selain akibat pengaturan udara ruangan yang kurang baik. Tingkat risiko penularan infeksi M. tb petugas laboratorium hampir sama dengan klinisi karena bahan pemeriksaan diambil dari penderita TB yang belum terdiagnosis. Sembilan dari 52 penderita yang meninggal akibat TB baru dapat didiagnosis saat dilakukan otopsi.12 Pasien yang dirawat dengan indikasi yang tidak
tepat, ruang perawatan yang tidak sesuai standar, petugas kesehatan yang bekerja di tempat yang tidak mempunyai fasilitas pengendalian infeksi, meningkatkan risiko penularan untuk petugas dan penderita itu sendiri.4
PENCEGAHAN, PENGENDALIAN DAN TATALAKSANA Pencegahan TB nosokomial merupakan hal yang paling
penting.7 Risiko penularan dapat dikurangi dengan
pencegahan terhadap prosedur kerja dan pengawasan peralatan yang berpotensi sebagai media penularan, walaupun proses penularan masih dapat terus terjadi.12
Pencegahan dimulai dari pemeriksaan terhadap pekerja yang akan diterima sebagai pegawai ataupun selama bekerja meliputi riwayat TB sebelumnya, riwayat vaksinasi BCG, gejala- gejala TB, jaringan parut BCG, uji tuberkulin dan foto toraks (Gambar 1). Pegawai yang tidak menunjukkan gejala dan tanda tetapi memiliki uji tuberkulin positif harus dijelaskan bahwa sebelumnya sudah terpajan M. tb dan disarankan secepatnya melapor bila timbul gejala.9
Pencegahan agar tidak terjadi infeksi adalah vaksinasi dan memperbaiki sirkulasi udara sedangkan untuk tenaga medis yang sudah terinfeksi adalah mempertahankan daya tahan tubuh dan penatalaksanaan pada infeksi laten. Sejumlah kuman M. tb tetap dorman dan bertahan hingga berbulan- bulan sampai bertahun- tahun, keadaan ini disebut dengan infeksi laten. Seseorang dengan infeksi laten tidak menunjukkan gejala apapun dan tidak menjadi sumber penularan. Diagnosis TB yang tepat dan cepat sangat diperlukan karena penderita yang belum terdiagnosis atau terjadi kesalahan diagnosis maka konsekuensinya akan terjadi penularan.13
Pengendalian infeksi TB bertujuan untuk deteksi dini penderita TB, memberi pengobatan dan mencegah orang lain untuk terinfeksi TB. Pengendalian infeksi merupakan langkah khusus yang bertujuan untuk mengurangi penularan M.TB. Terdapat 3 langkah pengendalian infeksi meliputi :4
1. Pengaturan administratif bertujuan untuk mengurangi pajanan petugas kesehatan dan penderita dengan M. tb.
2. Pengaturan lingkungan bert ujuan mengurangi konsentrasi percik renik yang infeksius.
3. Perlindungan pernapasan petugas kesehatan pada daerah dengan konsentrasi percik renik yang tidak dapat diatasi dengan kontrol administratif dan lingkungan.
Pemutusan rantai penularan di rumah sakit harus dilakukan dengan pemakaian perlengkapan pelindung, fasilitas dan peralatan khusus terutama di ruang isolasi.8
Diagnosis yang cepat dan akurat dapat mencegah penyebaran lebih luas. Petugas kesehatan yang baru diangkat harus diperiksa kemungkinan menderita TB, pemeriksaan secara berkala dilakukan minimal sekali setahun untuk tenaga lama atau saat timbul gejala penularan TB.4 Petugas kesehatan
dengan uji tuberkulin negatif harus dilakukan vaksinasi BCG. Risiko TB pada pekerja yang terpajan oleh penderita TB lebih tinggi pada orang dengan uji tuberkulin negatif dibandingkan pada orang yang memiliki uji tuberkulin positif. Vaksinasi BCG dapat mengurangi risiko penyakit TB tetapi hal ini tidak terjadi di semua tempat.7 Pemberian INH profilaksis kurang
disetujui dan hanya digunakan pada keadaan tertentu.6,8
Gambar 1. Alur pemeriksaan TB pada pekerja. Dikutip dari (13)
Pada ruang rawat jalan, pasien dengan batuk produktif dan dicurigai menderita TB tidak dibenarkan ikut antrian dengan pasien lainnya dan sebaiknya dilayani lebih dahulu. Pasien tersangka TB diajarkan untuk tata cara batuk yang benar dan diberi masker atau tisu untuk menutup mulut dan hidung ketika batuk kemudian harus ditempatkan di ruang tunggu khusus dengan ventilasi yang baik.4,6,14 Perlu juga wadah khusus yang sudah diberi desinfektan untuk
menampung dahak yang dibatukkan pasien.Masker dapat
menghalangi penyebaran partikel yang mengandung T. tb yang bersumber dari mulut atau hidung pasien. Tempat sampah harus tersedia untuk membuang masker dan tisu bekas pasien.4
Antara ruang rawat penderita TB dengan ruang rawat penderita nonTB harus dibedakan, terutama ruang rawat penderita risiko tinggi seperti anak kecil atau keadaan imunosupresi. Sebaiknya kedua ruang perawatan ini berada pada bangunan yang berbeda dengan ventilasi yang baik. Pasien TB yang harus dirawat diupayakan lama perawatan secepat mungkin untuk mencegah penyebaran infeksi nosokomial. Pasien MDR-TB dirawat di ruang isolasi sehingga kontak antar penderita dapat diminimalkan.1,6 Jendela dan pintu harus diatur supaya selalu terbuka sehingga udara dapat mengalir serta penggunaan kipas angin untuk mengatur aliran udara merupakan cara sederhana untuk pengaturan ventilasi. Udara bersih yang masuk ke ruangan dapat mengencerkan konsentrasi percik renik di udara. Pengaturan ventilasi ruang rawat inap, ruang pemeriksaan dan ruang tunggu di pelayanan rawat jalan harus baik (Gambar 1- 3).4,6,15
Gambar 2. Pengaturan ventilasi ruang tunggu di pelayanan rawat jalan Dikutip dari (4) Anamnesis sebelum penerimaan pekerja Curiga Pem. Fisis Normal Bekerja dgn pasien atau spesimen Parut BCG Uji tuberkulin Derajat 0/1 Curiga Pem. Fisis Normal Klinik Penyuluhan Klinik Tanpa BCG tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya ya ya ya ya ya ya Ruang Periksa Ruang Tunggu Kantor Pintu Pintu Pintu Rencana Tampilan Apotik Area Terbuka Dinding dengan daerah atas terbuka
Sisi A
Sisi B Sisi C
Gambar 3. Pengaturan ventilasi di ruang rawat inap, A.Ventilasi alamiah, B.Ventilasi tekanan negatif
Dikutip dari (4)
Apabila ventilasi alamiah tidak tersedia atau tidak adekuat, vent ilasi mekanis dapat digunakan unt uk mengurangi konsentrasi percik renik di ruang fasilitas kesehatan. Sumber energi bersumber dari sistem pompa yang kuat diperlukan untuk mengalirkan udara bersih ke dalam ruangan, menarik atau mengeluarkan kembali udara tersebut ke luar gedung. Aliran udara harus melintasi ruangan yaitu dari pintu ke jendela atau ventilasi didepannya bukan masuk dan ke luar dari jendela yang sama agar percik renik yang
dibatukkan dapat dialirkan keluar (Gambar 3).Arah aliran
udara diatur agar mengalir dari udara bersih, melewati petugas kesehatan kemudian melewati pasien sampai akhirnya keluar ruangan kembali. Sumber udara bersih harus terhindar dari daerah pembuangan agar udara yang terkontaminasi tidak masuk kembali ke ruangan (Gambar 4).
Bahan pemeriksaan yang berasal dari pasien harus dipersiapkan secara baik dan aman pada saat pemeriksaan, pengepakan dan penyimpanan untuk mencegah penularan TB di antara pekerja laboratorium.7 Pengambilan dahak
dilakukan di area atau ruangan terbuka dan jauh dari banyak orang sebaiknya tidak di dalam ruangan kecil atau ruang tertutup namun bila tidak memungkinkan pengambilan dahak dapat dilakukan di ruang berventilasi dengan risiko pajanan yang rendah terhadap petugas dan pasien. Induksi sputum, terapi inhalasi dan tindakan bronkoskopi merupakan timdakan yang dapat menimbulkan batuk sehingga meningkatkan risiko penularan M. tb. Tindakan ini sebaiknya dilakukan secara hati- hati di ruangan berventilasi dan petugas kesehatan menggunakan perlindungan masker yang direkomendasikan yaitu masker N- 95.4,6
Terdapat 2 jenis masker, yaitu masker bedah dan respirator (Gambar 5). Masker bedah terbuat dari kertas atau kain yang tidak dapat mencegah penyebaran mikroorganisme dari pemakainya karena hanya menangkap partikel basah berukuran besar disekitar hidung atau mulut dan tidak melindungi pemakainya dari terhirupnya percik renik di udara, namun pemakaian masker bedah dapat mengurangi percik renik atau aerosol yang berasal dari penderita TB yang infeksius. Masker ini digunakan pada penderita TB pada saat meninggalkan ruang isolasi ke tempat pemeriksaan lainnya di rumah sakit. Masker bedah tidak melindungi tenaga kesehatan maupun pasien dari resiko terhirupnya M.tb karena masker mempunyai keterbatasan kemampuan filtrasi dan terdapat celah disekitar hidung dan mulut yang memungkinkan aerosol M. Tb tetap masuk. Respirator dapat memberikan perlindungan lebih baik daripada masker bedah.6,15
Gambar 5. Respirator (kiri) dan masker (kanan)
Dikutip dari (16)
Jendela terbuka Aliran udara
Tempat Tidur
Jendela Terbuka
Aliran udara dari bawah pintu Pintu Aliran udara masuk Aliran udara masuk Pintu Aliran udara Tempat Tidur Ruang Pendingin AC
Aliran udara dari bawah pintu: tekanan negatif yang berhubungan dengan koridor
arah ventilasi alami at au ruang kerja yang benar
arah ventilasi alami at au ruang kerja yang benar
Pintu Jendela Angin
Angin
arah ventilasi alami at au ruang kerja yang tidak benar
arah ventilasi alami at au ruang kerja yang benar
Angin
Baik
Angin
Angin
Angin
Pengaturan yang baik Angin
Angin Angin
Respirator adalah alat perlindungan dari percik renik M. Tb dengan kemampuan menyaring partikel berukuran 1ì. Alat ini pas pada wajah dan mencegah kebocoran dari bagian pinggir tetapi apabila posisi pemakaian tidak tepat, percik renik yang terinfeksius tetap akan masuk ke saluran napas. Jenis yang direkomendasikan adalah respirator dengan kemampuan filtrasi 95% terhadap partikel berukuran 0,3ì. Janggut dapat menghalangi pemakaian respirator yang pas
di wajah sehingga menyebabkan kebocoran.6,15
Pet ugas kesehat an dengan keadaan
imunokompromais yang menghadapi pasien TB atau MDR-TB harus mendapat pengawasan khusus agar tidak terpajan, terutama petugas yang mempunyai keluhan respirasi. Petugas ini sebaiknya ditugaskan di tempat dengan risiko pajanan M. tb yang rendah. Petugas yang menderita TB harus segera diterapi dan untuk sementara dinonaktifkan sampai terbukti tidak menjadi sumber penularan atau sputum BTA negatif. Pernah dilaporkan suatu outbreak MDR- TB pada penderita dan petugas kesehatan dengan kondisi imunokompromais akibat kontak dengan penderita MDR- TB yang infeksius.6,14
Gambar 6. Masker N-95
Dikutip dari (16)
Tenaga medis yang terkena TB di rumah sakit diberikan pengobatan yang tidak berbeda dengan penderita TB lainnya. Daerah dengan kejadian MDR- TB yang cukup tinggi maka penggunaan obat antituberkulosis (OAT) sangat ditekankan untuk menggunakan obat yang masih sensitif berdasarkan hasil biakan dan uji resistensi obat. Tenaga medis dengan TB yang mendapat pengobatan adekuat tidak akan menularkan ke pekerja lain setelah pengobatan beberapa minggu dan bila pengobatan yang dijalani secara lengkap
akan mengalami penyembuhan dan mencegah MDR- TB.6,9
KESIMPULAN
1. Tuberkulosis adalah salah satu masalah kesehatan di tempat kerja khususnya di rumah sakit, munculnya epidemi HIV dan MDR TB menyebabkan kasus ini muncul kembali.
2. Lingkungan rumah sakit dan pekerja it u sendiri mempengaruhi penularan tuberkulosis nosokomial. 3. Pengendalian dan pencegahan infeksi TB adalah deteksi
dini penderita TB, pemberian pengobatan antituberkulosis dan mencegah penularan.
4. Risiko penularan nosokomial tuberkulosis dapat dikurangi dan dicegah dengan pengendalian infeksi, diagnosis dini, pemberian terapi secepatnya pada penderita TB, perlindungan dan prosedur kerja yang baik.
5. Pengobatan TB pada tempat kerja tidak berbeda dengan pengobatan yang biasanya tetapi perlu diperhatikan juga penyakit penyerta.
DAFTAR PUSTAKA
1. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman nasional : Penanggulangan tuberkulosis. Cetakan ke- 2. Jakarta: Depkes RI;2008.hal.8- 14
2. Frieden TR, Sterling TR, Munsiff SS, Watt CJ, Dye C. Tuberculosis. Lancet. 2003; 362:887- 99.
3. Dye C, Scheele S, Dolin P, Pathana V, Raviglione MC. Global burden of tuberculosis. JAMA. 1999;282:677-86. 4. World Health Organization. Guidelines for prevention of
tuberculosis in health care facilities in resource- limited settings.Geneva,Switzerland:WHO.1999.(cited 2011 September 5);Available from: http://whqlibdoc.who.int/ hq/1999/WHO_TB_99.269.pdf
5. Glassroth J. Tuberculosis. In: Niederman MS, Sarosi GA, Glassroth J, editors. Respiratory infections, 2nd edition.
Philadelphia: Lippincott William & Wilkins; 2001.p.475-86. 6. Jensen PA, Lambert LA, Iadermarco MF, Ridzon R.
Guidelines for preventing t he t ransmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care setting, 2005. MMWR Recomm Rep.2005;54:1- 141.
7. Burge PS. Tuberculosis. In: Hendrick DJ, Burge PS, Beckett WS, Churg A, editors. Occupational disorders of the lung. Recognition, management and prevention. London: WB Saunders;2002.p.257- 63.
8. Comstock GW. Occupation and tuberculosis: Question t hat need answer. Am J Respir Crit Care Med.1996;154:553- 4.
9. Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Control and prevention of tuberculosis in the Unit ed Kingdom: Code of pract ice 2000. Thorax.2000;55:887- 901.
10. Menzies D, Fanning A, Yuan L, Fitzgerald JM. Hospital ventilation and risk for tuberculosis infection in Canadian health care workers. Ann Intern Med.2000;133:779- 89.
11. McKenna MT, Hutton Marry, Cauthen G, Onorato. The association between occupation and tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med.1996;154:587- 93.
12.Menzies D, Fanning A, Yuan L, FitzGerald JM. Factors associated with tuberculin conversion in Canadian microbiology and pathology workers. Am J Respir Crit Care Med.2003;167:599- 602.
13.Raitio M, Tala E. Tuberculosis among health care workers during three recent decades. Eur Respir J. 2000;15:304-7.
14.Bock NN, Jensen AP, Miller B, Nardel E. Tuberculosis infection control in resources- limited setting in the era of expanding HIV care and treatment. The Journal of Infectious Diseases.2007;196:S108–13
15.Departemnt of Health and Human Services. Center for Disease Control and Prevention. TB facts for health care workers 2006. Georgia. Atlanta.2006.(cited 2011 September 8); Available from: URL:http://
www.tpchd.org/files/library/9638ba2e8c3a090c.pdf.
16.Niosh Approved N95 Particulate Filtering Facepiece Respirators.(cited 2011 September 5);Available from: URL:http://www.cdc.gov/niosh/npptl/topics/ respirators/disp_part.html