BAB I. PENDAHULUAN
B. Tujuan
a. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan berkesinambungan.
b. Tujuan Khusus
1. Tersusunya sistim monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui pemantauan indikator prioritas rumah sakit dan unit kerja
2. Menjamin terlaksananya program keselamatan pasien serta monitoring kinerja individu dan unit.
3
BAB II ISI
A. Daftar Indikator Prioritas RSJD Soedjarwadi :
Area No KODE Indikator
Area Klinis
Assesmen pasien 1 IAK 1 Angka kelengkapan diagnosis awal medis rawat inap
Pelayanan laboratorium 2 IAK 2a a. Respon time pelaporan hasil critical value IAK 2b b. Tidak ada kesalahan input identitas dan hasil
laboratorium Pelayanan radiologi dan
diagnostic imaging 3 IAK 3 Angka pengulangan pemeriksaan Radiologi
Prosedur bedah 4 IAK 4 TDD
Penggunaan antibiotika dan
obat lainnya 5 IAK 5 Angka penulisan resep dengan poli farmasi Kesalahan medikasi
(medication error) dan
Kejadian Nyaris Cedera(KNC); 6 IAK 6 Kesalahan penyerahan obat dari farmasi ke rawat inap.
Penggunaan anestesi dan
sedasi 7 IAK 7 Pemantauan efek samping/ komplikasi perpanjangan apneu pada pasien ECT Penggunaan darah dan
produk darah 8 IAK 8 TDD
Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis
pasien 9 IAK 9 Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat jalan
Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan
pelaporan 10 IAK 10 Angka infeksi jarum infuse (per mil ‰) Riset klinis
Pengadaan rutin 13 IAM 1 Ketersediaan obat di instalasi farmasi yang sesuai formularium
Pelaporan 14 IAM 2 Pemantauan maintenance APAR Manajemen risiko 15 IAM 3 Kalibrasi alat medis
Manejemen penggunaan sumberdaya
16 IAM 4a Pelaksanaan preventive maintenance alat medis 17 IAM 4b Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat Kepuasan pasien 18 IAM 5 Indeks Kepuasan Masyarakat
Harapan dan kepuasan staf 19 IAM 6 Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap organisasi
Demografi pasien dan
diagnosis klinis 20 IAM 7 10 diagnosis terbanyak Manajemen keuangan 21 IAM 8 Cost recovery
4 Pencegahan dan pengendalian
dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
22 IAM 9 Angka pasien lari
Ketetapan identifikasi pasien
23 IASKP 1a Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama dan tanggal lahir sebelum memberikan obat IASKP 1b
24 Keluarga / pasien mengerti maksud pemasangan gelang identifikasi
Peningkatan Komunikasi
yang efektif 25 IASKP 2 Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi melalui telpon
Peningkatan Keamanan Obat
yang perlu diwaspadai 26 IASKP 3 Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada obat2 LASA
Kepastian tepat lokasi, tepat
prosedur, tepat pasien operasi 27 IASKP 4 Angka kejadian salah pasien pada tindakan ECT premedikasi
Pengurangan risiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan 28 IASKP 5 Kepatuhan cuci tangan
Pengurangan risiko jatuh 29 IASKP 6 Kelengkapan Assesmen resiko jatuh setiap pasien rawat inap
AREA Psychiatric Service (HBIPS 2)
30 IAIL 1
Lama tindakan restrain pengikatan dalam jam pasien rawat inap gangguan jiwa
Hospital-Based Inpatient
Psychiatric Service (HBIPS 3) 31 IAIL 2 Lama pasien jiwa di tempatkan dalam ruang isolasi dalam jam
Nursing-Sensitive Care (NSC 4) 32 IAIL 3 Angka pasien jatuh dengan atau tanpa cedera Nursing-Sensitive Care (NSC 5) 33 IAIL 4 Angka pasien jatuh dengan cedera > level 2 Stroke (STK 2) 34 IAIL 5 Angka penggunaan obat antitrombotik pada
pasien SNH
Stroke (STK 8) 35 IAIL 6 Angka pemberian edukasi pada pasien rawat inap stroke
Stroke (STK 10) 36 IAIL 7 Angka rehabilitasi medic pada pasien rawat inap stroke
5
B. Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut 34 Indikator Mutu Prioritas
IAK 1. Angka Kelengkapan diagnosa awal medis rawat inap
Juli Agustus September
Capaian 98.2% 95.4% 98.7%
Standar Kemenkes 100% 100% 100%
Benchmarking 90% 90% 90%
0%
( Analisa data ) Capaian indikator angka kelengkapan diagnose awal medis rawat inap pada triwulan III tahun 2017 masih dibawah standar kemenkes akan tetapi sudah sesuai Benchmarking rumah sakit sejenis. Hal yang sering didapatklan adalah pada lembar asesmen pasien jiwa di IGD, dokter tidak menulis diagnosis aksis 1 – 5 dengan lengkap.
Rata-rata: 97.44%
Action 1. Supervisi kepatuhan menuliskan diagnosis awal medis di ruang rawat inap
2. Himbauan oleh Komite Medik dalam rapat rutin 3. Penyampaian hasil capaian oleh panitia mutu
6
IAK 2a. Respon Time pelaporan hasil critical value
Juli Agustus September
Capaian 100% 100% 100%
Standar Kemenkes 100% 100% 100%
Benchmarking 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study
( Analisa data ) Capaian target dalam triwulan III tahun 2017 sudah sesuai standar kemenkes dan Benchmarking rumah sakit sejenis yaitu 100%.
Action Membuat Indikator baru
7
IAK 2b. Tidak ada kesalahan input identitas dan hasil laboratorium
Juli Agustus September
Capaian 98.1% 98.5% 98.5%
Standar Kemenkes 100% 100% 100%
Benchmarking 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study
( Analisa data ) Pada Triwulan III tahun 2017, capaian indikator tidak ada kesalahan input identitas dan hasil laboratorium masih dibawah standar kemenkes dan benchmarking rumah sakit sejenis. Dengan rata-rata capaian 98.35%
Action Supervisi oleh Ka. Inst. Laboratorium dan Panitia Mutu
8
IAK 3. Angka Pengulangan pemeriksaan radiologi
Juli Agustus September
Capaian 0.83% 0.46% 0.68%
Standar Kemenkes 2% 2% 2%
Benchmarking 2% 2% 2%
0.00%
0.50%
1.00%
1.50%
2.00%
Study
( Analisa data ) Capaian angka pengulangan pemeriksaan radiologi pada Triwulan III tahun 2017 sudah sesuai dengan standar kemenkes dan benchmarking rumah sakit sejenis dengan rata-rata capaian 0.66% ini masih dibawah 2%.
Action 1. Supervisi oleh Ka. Inst. Radiologi dan Kepala Ruang 2. Meningkatkan kepatuhan SOP pemeriksaan
3. Mengupayakan stabilisasi aliran listrik dengan berkoordinasi dengan ISPRS
4. Revisi SOP jika diperlukan
9
IAK 5. Tidak ada penulisan resep dengan Polifarmasi
Juli Agustus September
Capaian 87.0% 87.1% 86.06%
Standar Kemenkes 80% 80% 80%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study
( Analisa data ) Capaian indikator tidak ada penulisan resep dengan polifarmasi pada Triwulan III tahun 2017 masih dibawah standar kemenkes.
Hal ini belum sesuai dengan kebanyakan literatur yang ada yang menyatakan bahwa polifarmasi terdiri dari 5 macam obat. Untuk itu di waktu mendatang perlu direvisi definisi operasional dari polifarmasi.
Rata-rata : 86.71%
Action 1. Koordinasi antara Ka. Inst. Farmasi dengan Komite Medik 2. Himbauan oleh Komite Medik di setiap pertemuan rutin
10
IAK 6. Kesalahan penyerahan obat
Juli Agustus September
Capaian 0 1 0
Standar 0 0 0
Benchmarking 0 0 0
0 1 2 3
Study
( Analisa data ) Capaian indikator kesalahan penyerahan obat pada bulan September sudah sesuai capaian RS sejenis ( benchmarking ) dan standar dari Kemenkes. Pada bulan Agustus terdapat 1 KNC.
Action 1. Melakukan pengecekan ulang sebelum menyerahkan obat pemberian label
2. Ketepatan pemberian label pada obat-obat LASA dan High Alert.
11
IAK 7. Pemantauan efek samping perpanjangan apneu pada tindakan ECT Premedikasi
Juli Agustus September
Capaian 0 0 0
Standar 0 0 0
0 1
Study
( Analisa data ) Pada Tri Wulan III tahun 2017 tidak ada kejadian pasien dengan perpanjangan apneu.
Action 1. Dokter Anaestesi dan Penata Anaestesi senantiasa melakukan pengisian blanko monitoring pasien ECT Premedikasi
2. Berhati-hati terhadap reaksi interaksi obat 3. Melakukan rujukan bila perlu
4. Mengusulkan ruang ICU
12
IAK 9. Waktu penyediaan dokumen rawat jalan
Juli Agustus September
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 95% 95% 95%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study
( Analisa data ) Capaian indikator waktu penyediaan dokumen rawat jalan pada Triwulan III 2017 sudah sesuai standar dari Kemenkes dan sudah sesuai capaian RS sejenis ( benchmarking ).
Rata-rata: 100%
Action Usulan indikator baru
13
IAK 10. Angka infeksi jarum infus/phlebitis
Juli Agustus September
Capaian 61.3 22.1 46.1
Standar 0 0 0
0 10 20 30 40 50 60 70
permill (‰)
Study
( Analisa data ) Pada Triwulan III 2017 pada bulan April terdapat 43.167‰
kejadian infeksi jarum infus/phlebitis.
Action 1. Meningkatkan kepatuhan terhadap SOP memasang infus 2. Kepatuhan cuci tangan
3. Mengusulkan pengadaan iv cateter sesuai standar 4. Pemberian tanggal dan jam pada dressing
5. Penggantian infus tiap 3 hari
14
IAM 1. Kesediaan obat di Instalasi farmasi sesuai formularium
Juli Agustus September
Capaian 95.3% 96.4% 96.8%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study
( Analisa data ) Capaian indikator Triwulan III Tahun 2017 masih belum sesuai standar kemenkes dan benchmarking rumah sakit sejenis.
Rata-rata capaian : 96.7%
Action 1. Mempertahankan capaian.
2. Memperbaiki Perencanaan pengadaan obat
3. Membuat sistem / SOP untuk penanganan apabila obat habis 4. Pengecekan stok obat.
5. Pengusulan pengadaan obat segera apabila obat habis
15
IAM 2. Pemantauan maintenance APAR
Juli Agustus September
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Study ( Analisa data )
Capaian indikator pada Triwulan III 2017 sudah memenuhi Standar Kemenkes dan benchmarking rumah sakit sejenis yaitu 100 %
Action Pemantauan capaian target oleh Ka Ins Sanitasi dan K3
16
IAM 3. Kalibrasi Alat Medis
2014 2015 2016
Capaian 99.20% 96% 96%
Standar 100% 100% 100%
80%
82%
84%
86%
88%
90%
92%
94%
96%
98%
100%
Study
( Analisa data ) Capaian target tahun 2016 96 %
Action 1. Segera mengusulkan alat yang belum terkalibrasi.
2. Pendataan ulang seluruh alat yang belum terkalibrasi
3. Supervisi ruangan terhadap semua alat di ruangan masing – masing
17
IAM 4a. Pelaksanaan preventif maintenance alat medis
Juli Agustus September
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 93% 93% 93%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study
( Analisa data ) Capaian indikator pada Triwulan III 2017 sudah memenuhi Standar yaitu 100 % dan diatas benchmarking RS sejenis.
Action 1. Mempertahankan capaian 100 % 2. Mengusulkan indikator baru
18
IAM 4b. Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Juli Agustus September
Capaian 93% 92.7% 92.5%
Standar 80% 80% 80%
Benchmarking 89% 89% 89%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study
( Analisa data ) Capaian indikator pada Triwulan III 2017 sudah sesuai standar Kemenkes dan benchmarking RS sejenis, dengan capaian rata-rata 92.73%.
Action 1. Meningkatkan kualitas supervisi oleh kepala instalasi 2. Meningkatkan Koordinasi antar petugas IPSRS di lapangan 3. Menginventarisir nomor contact teknisi supplier
4. Meningkatkan kemampuan teknis petugas
19
IAM 5. Indeks Kepuasan Masyarakat
Nilai Persepsi, Interval IKM, Interval Konversi Mutu Pelayanan dan Kinerja
Unit Pelayanan Nilai Persepsi
Nilai Interval Konversi
Mutu Pelayanan Kinerja Unit
Pelayanan terhadap pelayanan RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Klaten periode kesatu tahun 2017 termasuk dalam kategori “Sangat Baik”
dengan skor 84.384.
Perlu perhatian yang serius untuk layanan Farmasi, kritik dan masukan masih seputar kecepatan pelayanan seperti tahun sebelumnya. Pada tahun 2017 skor dalam hal waktu yang dibutuhkan dalam menebus obat menempati posisi terendah yakni 64.80 Hal ini dapat dipertimbangkan dengan solusi menambah jumlah karyawan di layanan farmasi, atau memperbaiki sistem antrian. Waktu tunggu pelayanan farmasi yang masih mendapat skor rendah hal ini disebabkan pula karena masih adanya penyesuaian perpindahan dari Ruang Farmasi lama ke Ruang Farmasi yang baru di gedung lantai 4 yang mana pada awalnya masih adanya keluhan kurangnya fasilitas misalnya: kekurangan kursi, ruang tunggu yang sempit sehingga terlalu penuh sehingga menyebabkan
75.91
2014 2015 2016 2017
Capaian
20 komplain pelanggan.
Berdasarkan analisis loyalitas, mulai terlihat peningkatan jumlah pengguna layanan kesehatan. Hal ini terlihat dari hasil survey bahwa jumlah pengguna pada interfal 0 sampai dengan 5 tahun cukup banyak dan jumlah frekuensi kunjungan terbanyak pada interval 0 – 10 kali. Hal ini didukung oleh beberapa factor diantaranya peningkatan layanan, kelengkapan fasilitas, reputasi dan kemudahan dari sisi pembayaran dengan adanya BPJS dan Jamkesmas.
Action 1. Memaksimalkan kinerja pegawai tambahan hasil rekrutmen Tahun 2016 terutama dibagian farmasi
2. Meningkatkan soft skill melalui pelatihan atau seminar 3. Sosialisasi standar waktu pelayanan disetiap unit
4. Sosialisasi kepada pelanggan tentang standar waktu tunggu obat jadi dan obat racikan. Untuk obat jadi standarnya paling lama 30 menit dan obat racikan 60 menit.
21
IAM 6. Laporan Hasil Survey Kepuasan Karyawan terhadap Organisasi
Study
( Analisa data ) Tingkat kepuasan karyawan terhadap organisasi pada tahun 2016 yaitu 76% pegawai puas terhadap kebijakan RSJD Dr. RM.
Soedjarwadi.
Action 1. Meningkatkan kualitas kepemimpinan 2. Meningkatkan kualitas hubungan antar unit 3. Meningkatkan kesejahteraan pegawai
4. memberikan kesempatan untuk meningkatkan kemampuan kerja melalui pelatihan dan pendidikan tambahan
0%
20%
40%
60%
80%
76% 80%
Capaian Standar
22
IAM 7. Laporan 10 Besar Diagnosis Diagnosis Rawat Inap Juli 2017
HYPERTENSIVE HEART DISEASE WITHOUT…CONGESTIVE HEART FAILURE OTHER SPECIFIED MENTAL DISORDERS DUE TO…
105
23
September 2017
0 20 40 60 80 100
PARANOID SCHIZOPHRENIA CEREBRAL INFARCTION, UNSPECIFIED ESSENTIAL (PRIMARY) HYPERTENS.
NON-INSULIN-DEPENDENT DIABETES MELLITUS…
VERTIGO OF CENTRAL ORIGIN HYPERTENSIVE HEART DISEASE WITHOUT…
CEREBRAL OEDEMA OTHER INTRACEREBRAL HAEMORRHAGE CONGESTIVE HEART FAILURE PEPTIC ULCER, SITE UNSPECIFIED AS ACUTE OR…
91 83 77 35
18 16 15 13 11 9
Jumlah Pasien
24
IAM 8. Cost Recovery
Study
( Analisa data ) Capaian cost recovery kumulatif tahun 2015 yaitu 35%, ini masih dibawah standar kemenkes. Pada tahun 2016 capaian Cost Recovery kumulatif yaitu 49.22%.
Action 1. Efisiensi pengadaaan barang dan jasa.
2. Diversifikasi pelayanan.
3. Pindah lokasi untuk kenyamanan pelayanan dan peningkatan kapasitas pelayanan
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
2014 2015 2016
Capaian Standar
25
IAM 9. Angka Pasien Lari
Juli Agustus September
Capaian 0 2 0
Standar Kemenkes 0 0 0
Benchmarking 0 0 0
0 1 2 3 4
Study
( Analisa data ) Pada Bulan Agustus terdapat 1 pasien lari dari Ruang Flamboyan dan 1 pasien lari dari ruang Helikonia.
Action 1. Diadakan rapat koordinasi Direktur, Struktural, perencanaan, keperawatan, ISPRS dan satpam untuk membuat sistem pengendalian kejadian lari yang lebih baik
2. Memperbaiki kinerja pengawasan terhadap pasien oleh perawat
3. Memperbaiki tata ruang bangsal
4. Meminimalisir akses keluar lingkungan RS 5. Mengimplementasikan asesmen resiko lari
26
IASKP 1a. Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama dan Tanggal Lahir sebelum memberikan obat
Juli Agustus September
Capaian 94.5% 87.3% 92.76%
Standar Kemenkes 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study
( Analisa data ) Capaian indikator kepatuhan identifikasi pasien dengan nama dan tanggal lahir sebelum memberikan obat pada bulan Juli hingga September 2017 masih dibawah standar .
Rata-rata capaian : 91.50%
Action 1. Meningkatkan standar capaian hingga 100%
2. Sosialisasi kepatuhan terhadap SPO identifikasi pasien 3. Supervisi kepala unit
4. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk semua pegawai
27
IASKP 1b. Keluarga/Pasien mengerti maksud pemasangan gelang identifikasi
Juli Agustus September
Capaian 96.3% 89.3% 96.71%
Standar Kemenkes 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study
( Analisa data ) Capaian target pada triwulan III tahun 2017 masih dibawah standar, dengan rata-rata capaian 94.10%.
Action 1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga 100%
2. Sosialisasi kepatuhan terhadap SPO pemasangan gelang identifikasi
3. Supervisi kepala unit
4. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk semua pegawai
28
IASKP 2. Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi melalui telepon
Juli Agustus September
Capaian 88.2% 90% 93.1%
Standar Kemenkes 100% 100% 100%
0%
Action 1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga 100%
2. Sosialisasi kepada DPJP tentang verifikasi Rekomendasi konsultasi
3. Perawat ruangan mengingatkan DPJP untuk memverifikasi rekomendasi konsultasi
4. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk semua pegawai 5. Supervisi kepatuhan verifikasi DPJP oleh Tim Mutu kemudian
hasilnya disampaikan secara terbuk pada rapat Komite Medik dari masing-masing DPJP.
29
IASKP 3. Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada LASA
Juli Agustus September
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study
( Analisa data ) Capaian target pada Triwulan III Tahun 2017 sudah sesuai standar kemenkes dan benchmarking RS sejenis yaitu 100%.
Action 1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga 100%
2. Sosialisasi ulang SOP penyimpanan dan pemberian Label pada obat LASA
3. Supervisi oleh kepala Instalasi atau kepala ruang.
4. Supervisi oleh PKRS.
5. Ronde Keselamatan ke Ins. Farmasi
30
IASKP 4. Tidak adanya kejadian salah pasien pada tindakan ECT Pre Medikasi
Juli Agustus September
Capaian 0 0 0
Standar 0 0 0
Benchmarking 0 0 0
0 1
Study
( Analisa data ) Pada Triwulan III tahun 2017 tidak ada kejadian salah pasien pada tindakan ECT Pre Medikasi
Action Mempertahankan tidak adanya kejadian salah pasien pada tindakan ECT Pre Medikasi pasien
31
IASKP 5. Angka Kepatuhan Cuci Tangan
Juli Agustus September
Capaian 88.2% 89.3% 88.79%
Standar Kemenkes 100% 100% 100%
Benchmarking 77% 77% 77%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study
( Analisa data ) Capaian indikator angka kepatuhan cuci tangan pada triwulan III tahun 2017 masih dibawah standar Kemenkes, tetapi sudah diatas Benchmarking.
Rata-rata : 88.77%
Action 1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga 100%
2. Mengintensifkan sosialisasi dan supervisi 3. Telusur internal kepatuhan cuci tangan
32
IASKP 6. Kelengkapan Assesmen resiko jatuh setiap pasien rawat inap
Juli Agustus September
Capaian 99.8% 99.9% 99.76%
Standar Kemenkes 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study
( Analisa data ) Capaian indikator kelengkapan assesmen resiko jatuh setiap pasien rawat inap pada Triwulan III tahun 2017 masih dibawah standar kemenkes.
Rata-rata: 99.82%
Action Mengintensifkan sosialisasi dan supervisi oleh kepala unit
33
IAIL 1. Lama Tindakan Restrain Pengikatan Dalam Jam Pasien Rawat Inap Gangguan Jiwa
1906
1638
1493.5
0 500 1000 1500 2000 2500
Juli Agustus September
Capaian (Jam)
Capaian (Jam)
Study
( Analisa data ) Ada kecenderungan penurunan lama restrain pengikatan yaitu pada Bulan September 2017 yaitu 1493.5 jam.
Action 1. Evaluasi penggunaan jenis obat oleh SMF Jiwa 2. Evaluasi clinical pathway
34
IAIL 2. Lama pasien jiwa di tempatkan dalam ruang isolasi dalam jam
0
335 330
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Juli Agustus September
Capaian (Jam)
Study ( Analisa data )
Pada Bulan Juli tidak ada pasien yang di isolasi.
Action 1. Evaluasi penggunaan jenis obat oleh SMF Jiwa 2. Evaluasi clinical pathway
35
IAIL 3. Pasien jatuh dengan/tanpa cidera
Juli Agustus September
Capaian 0 0 0
Standar Kemenkes 0 0 0
Benchmarking 0 0 0
0 1
Study
( Analisa data ) Selama Tri Wulan III pada tahun 2017 tidak ada kejadian Pasien Jatuh dengan/ tanpa cidera.
Action Menindaklanjuti hasil RCA setiap kejadian pasien jatuh
36
IAIL 4. Pasien jatuh dengan level cidera > 2 (minor)
Juli Agustus September
Capaian 0 0 0
Standar Kemenkes 0 0 0
Benchmarking 0 0 0
0 1
Study
( Analisa data ) Selama Tri Wulan III pada tahun 2017 tidak ada kejadian pasien jatuh dengan level cidera > 2 (minor).
Action Menindaklanjuti hasil RCA setiap kejadian pasien jatuh
37
IAIL 5. Angka Penggunaan Anti Trombotik pada Pasien Stroke Infark Setelah Dirawat (Pulang)
Juli Agustus September
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study
( Analisa data ) Capaian indikator pada Tri Wulan III tahun 2017 sudah mencapai standar yaitu 100%.
Action 1. Sosialisasi hasil audit clinical pathway pada rapat Komite Medik 2. Meningkatkan kepatuhan DPJP terhadap clinical pathway
38
IAIL 6. Angka pemberian edukasi pada pasien rawat inap stroke
Juli Agustus September
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study
( Analisa data ) Capaian indicator pada Tri Wulan III tahun 2017 sudah mencapai standar yaitu 100%.
Action 1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga 100%
2. Himbauan DPJP penyakit syaraf saat pertemuan rutin KOMDIK untuk melengkapi form edukasi.
3. Meningkatkan kepatuhan terhadap clinical pathway.
4. Audit kepatuhan CP disampaikan saat rapat
39
IAIL 7. Angka rehabilitasi medik pada pasien rawat inap stroke
Juli Agustus September
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study
( Analisa data ) Capaian indicator pada Tri Wulan III tahun 2017 sudah mencapai standar yaitu 100%.
Action 1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga 100%
2. Meningkatkan kepatuhan terhadap clinical pathway.
3. Audit kepatuhan CP disampaikan saat rapat KOMDIK
40
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan
Upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RSJD Dr. RM Soedjarwadi saat ini sudah mendapatkan dukungan maksimal dari pimpinan/ direktur. Seluruh staf/
pelaksana juga memberikan kerjasama dan kontribusi yang baik. Akan tetapi masih butuh koordinasi dan tata kelola yang baik dalam sistematika kerjanya.
Kedisiplinan dalam waktu pelaporan Mutu juga harus ditingkatkan. Kompetensi dan pengetahuan seluruh anggota Panitia Mutu dan Champion Mutu tentang upaya peningkatan mutu harus selalu diupdate dan dilaksanakan.
B. Saran
1. Memaksimalkan pertemuan rutin Panitia Mutu sebagai upaya sosialisasi seluruh program peningkatan mutu kepada kepala unit maupun Champion Mutu
2. Mengikuti pelatihan upaya peningkatan mutu baik bagi panitia mutu maupun seluruh Champion Mutu
3. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yang berupa Program, Panduan, dan SOP sehingga setiap pegawai lebih memahami upaya peningkatan mutu di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
4. Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu yang ditampilkan benar-benar bisa dipertanggung jawabkan kepada public
5. Mengadakan pertemuan/ forum mutu dengan komite/ panitia mutu dari Rumah Sakit sejenis sehingga menjadi sarana Benchmarking dan bertukar informasi tentang upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit masing-masing 6. Sosialisasi ulang program upaya peningkatan mutu kepada seluruh aparatur
RSJD Dr. RM. Soedjarwadi.