LAPORAN ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT 34 INDIKATOR MUTU PRIORITAS

(1)

i

LAPORAN ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT 34 INDIKATOR MUTU PRIORITAS

TRIWULAN III TAHUN 2017

RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH

(2)

ii

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT 34 INDIKATOR MUTU PRIORITAS TRIWULAN III TAHUN 2017

RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI KLATEN

Telah disetujui oleh:

Mengetahui

Ketua Dewan Pengawas

Drs. Sudaryanto,M.Si

Direktur

RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah

dr. Tri Kuncoro, M.M.R Pembina Tk. I

NIP. 196505261997031006 Ketua Panitia Mutu

RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah

dr. Alhaq Nafsi Setyawan NIP. 197905202010011013

(3)

iii

KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadirat ALLAH SWT, karena atas perkenanNYA Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, Dan Tindak Lanjut 34 Indikator Mutu Prioritas RSJD Dr. RM.

Soedjarwadi Klaten dapat diselesaikan.

Tujuan dari pembuatan laporan ini adalah untuk memberikan gambaran mengenai pelaksanaan upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RSJD Dr. RM.

Soedjarwadi melalui pengukuran indikator mutu. Saat ini RSJD Dr. RM. Soedjarwadi telah menentukan indikator prioritas yang ke 34 indikator itu telah memenuhi persyaratan high cost, high risk, high volume, dan problem prone. Diharapkan dengan upaya peningkatan mutu yang berkelanjutan (CQI) Continous Quality Improvement yang dilakukan bisa meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSJD Dr. RM.

Soedjarwadi. Selain itu pula, laporan ini dapat digunakan sebagai Benchmarking bagi Rumah Sakit Jiwa lain dalam rangka memenuhi standar akreditasi pokja PMKP akreditasi versi 2012.

Masih banyak yang perlu diperbaiki dalam upaya peningkatan mutu dengan menggunakan metode PDCA (Plan, Do, Check, Action) ini. Untuk itu semua pihak baik manajerial maupun pelaksana harus senantiasa bekerja keras memperbaiki diri dan meningkatkan kualitas sehingga pelayanan kesehatan di RSJD. Dr. RM. Soedjarwadi pada khususnya bisa lebih bermutu dan kita bisa meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di Indonesia secara umum.

Terima kasih kepada segala pihak yang telah ikut berpartisipasi dan bekerja keras dalam penyusunan laporan ini. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan balasan kebaikan terhadap segala amal perbuatan yang kita lakukan.

Klaten, Oktober 2017 Ketua Panitia Mutu dr. Alhaq Nafsi Setyawan

(4)

iv

DAFTAR ISI

Halaman

LEMBAR JUDUL ... i

LEMBAR PENGESAHAN ... ii

KATA PENGANTAR ... iii

DAFTAR ISI ... iv

DAFTAR GRAFIK ... vii

BAB I. PENDAHULUAN ... 1

A. Latar Belakang Masalah ... 1

B. Tujuan ... 2

BAB II. ISI ... 3

A. Daftar Indikator Prioritas RSJD Soedjarwadi ... 3

B. Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut 34 Indikator Mutu Prioritas ... 5

IAK 1. Angka Kelengkapan diagnosa awal medis rawat inap ... 5

IAK 2a. Respon Time pelaporan hasil critical value ... 6

IAK 2b. Tidak ada kesalahan input identitas dan hasil laboratorium ... 7

IAK 3. Angka Pengulangan pemeriksaan radiologi ... 8

IAK 5. Tidak ada penulisan resep dengan Polifarmasi ... 9

IAK 6. Kesalahan penyerahan obat ... 10

IAK 7. Pemantauan efek samping perpanjangan apneu pada tindakan ECT Premedikasi ... 11

IAK 9. Waktu penyediaan dokumen rawat jalan ... 12

IAK 10. Angka infeksi jarum infus/phlebitis ... 13

IAM 1. Kesediaan obat di Instalasi farmasi sesuai formularium ... 14

(5)

v

IAM 2. Pemantauan maintenance APAR ... 15

IAM 3. Kalibrasi Alat Medis ... 16

IAM 4a. Pelaksanaan preventif maintenance alat medis ... 17

IAM 4b. Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat ... 18

IAM 5. Indeks Kepuasan Masyarakat ... 19

IAM 6. Laporan Hasil Survey Kepuasan Karyawan terhadap Organisasi ... 21

IAM 7. Laporan 10 Besar Diagnosis Diagnosis Rawat Inap Bulan April, Mei, Juni Tahun 2017 ... 22

IAM 8. Cost Recovery ... 24

IAM 9. Angka Pasien Lari ... 25

IASKP 1a. Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama dan tanggal lahir sebelum memberikan obat ... 26

IASKP 1b. Keluarga/Pasien mengerti maksud pemasangan gelang identifikasi ... 27

IASKP 2. Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi melalui telepon 28 IASKP 3. Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada LASA ... 29

IASKP 4. Tidak adanya kejadian salah pasien pada tindakan ECT Pre Medikasi ... 30

IASKP 5. Angka Kepatuhan Cuci Tangan ... 31

IASKP 6. Kelengkapan Assesmen resiko jatuh setiap pasien rawat inap ... 32

IAIL 1. Lama tindakan restrain pengikatan dalam jam pasien rawat inap gangguan jiwa ... 33

IAIL 2. Lamanya pasien gangguan jiwa dirawat ... 34

IAIL 3. Pasien jatuh dengan/tanpa cidera ... 35

IAIL 4. Pasien jatuh dengan level cidera > 2 (minor) ... 36

IAIL 5. Angka Penggunaan Anti Trombotik pada Pasien Stroke Infark Setelah Dirawat (Pulang)... 37

(6)

vi

IAIL 6. Angka pemberian edukasi pada pasien rawat inap stroke ... 38

IAIL 7. Angka rehabilitasi medik pada pasien rawat inap stroke ... 39

BAB III. PENUTUP ... 40

A. Kesimpulan ... 40

B. Saran ... 40

(7)

vii

DAFTAR GRAFIK

IAK 1. Angka Kelengkapan diagnosa awal medis rawat inap ... 5

IAK 2a. Respon Time pelaporan hasil critical value ... 6

IAK 2b. Tidak ada kesalahan input identitas dan hasil laboratorium ... 7

IAK 3. Angka Pengulangan pemeriksaan radiologi ... 8

IAK 5. Tidak ada penulisan resep dengan Polifarmasi ... 9

IAK 6. Kesalahan penyerahan obat ... 10

IAK 7. Pemantauan efek samping perpanjangan apneu pada tindakan ECT Premedikasi ... 11

IAK 9. Waktu penyediaan dokumen rawat jalan ... 12

IAK 10. Angka infeksi jarum infus/phlebitis ... 13

IAM 1. Kesediaan obat di Instalasi farmasi sesuai formularium ... 14

IAM 2. Pemantauan maintenance APAR ... 15

IAM 3. Kalibrasi Alat Medis ... 16

IAM 4a. Pelaksanaan preventif maintenance alat medis ... 17

IAM 4b. Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat ... 18

IAM 5. Indeks Kepuasan Masyarakat ... 19

IAM 6. Laporan Hasil Survey Kepuasan Karyawan terhadap Organisasi ... 21

IAM 7. Laporan 10 Besar Diagnosis Diagnosis Rawat Inap Bulan April, Mei, Juni Tahun 2017 ... 22

IAM 8. Cost Recovery ... 24

IAM 9. Angka Pasien Lari ... 25

IASKP 1a. Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama dan Tanggal Lahir sebelum memberikan obat ... 26

IASKP 1b. Keluarga/Pasien mengerti maksud pemasangan gelang identifikasi ... 27

(8)

viii

IASKP 2. Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi melalui telepon 28

IASKP 3. Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada LASA ... 29

IASKP 4. Tidak adanya kejadian salah pasien pada tindakan ECT Pre Medikasi ... 30

IASKP 5. Angka Kepatuhan Cuci Tangan ... 31

IASKP 6. Kelengkapan Assesmen resiko jatuh setiap pasien rawat inap ... 32

IAIL 1. Lama tindakan restrain pengikatan dalam jam pasien rawat inap gangguan jiwa ... 33

IAIL 2. Lamanya pasien gangguan jiwa dirawat ... 34

IAIL 3. Pasien jatuh dengan/tanpa cidera ... 35

IAIL 4. Pasien jatuh dengan level cidera > 2 (minor) ... 36

IAIL 5. Angka Penggunaan Anti Trombotik pada Pasien Stroke Infark Setelah Dirawat (Pulang)... 37

IAIL 6. Angka pemberian edukasi pada pasien rawat inap stroke ... 38

IAIL 7. Angka rehabilitasi medik pada pasien rawat inap stroke... 39

(9)

1

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Mutu adalah bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang berbeda, namun berimplikasi pada prioritas tertentu. Peningkatan mutu adalah pendekatan pendidikan, edukasi berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasar dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya.

Definisi Mutu RSJD Dr. RM. Soedjarwadi adalah derajat kesempurnaan pelayanan RSJD Dr. RM. Soedjarwadi untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah:

konsumen, pembayar atau perusahaan atau asuransi, manajemen RSJD Dr. RM.

Soedjarwadi, Karyawan RSJD Dr. RM. Soedjarwadi, masyarakat, Pemerintah Provinsi Jawa Tengah sebagai pemilik RSJD Dr. RM. Soedjarwadi dan Ikatan profesi. Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional. Dimensi Mutu atau aspeknya adalah keprofesian, efisiensi, keamanan pasien, kepuasan pasien, dan aspek sosial budaya

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem.

Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome. Struktur adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu. Proses adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up.

Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya, dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan. Outcome adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.

RSJD Dr. RM. Soedjarwadi adalah suatu institusi pelayanan kesehatan milik Pemerintah Provinsi Jawa Tengah yang menyediakan pelayanan kejiwaan yang lengkap

(10)

2 bermutu dan menggunakan ilmu terkini. Pelayanan RSJD Dr. RM. Soedjarwadi menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan serta penelitian. Untuk menjamin keberlangsungan fungsi tersebut dengan baik maka RSJD Dr. RM. Soedjarwadi harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RSJD Dr. RM. Soedjarwadi harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.

Pengukuran mutu di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi sudah diawali dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini RSJD Dr. RM. Soedjarwadi harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. RSJD Dr. RM. Soedjarwadi dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan RSJD Dr. RM. Soedjarwadi yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja RSJD Dr. RM. Soedjarwadi tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula.

Sesuai dengan standar akreditasi maka saat ini RSJD Dr RM Soedjarwadi juga melakukan benchmarking/ pembanding dengan rumah sakit sejenis saat yang kami dapatkan untuk data pembanding sebagai benchmarking dari RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang.

B. Tujuan

a. Tujuan Umum

Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan berkesinambungan.

b. Tujuan Khusus

1. Tersusunya sistim monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui pemantauan indikator prioritas rumah sakit dan unit kerja

2. Menjamin terlaksananya program keselamatan pasien serta monitoring kinerja individu dan unit.

(11)

3

BAB II ISI

A. Daftar Indikator Prioritas RSJD Soedjarwadi :

Area No KODE Indikator

Area Klinis

Assesmen pasien 1 IAK 1 Angka kelengkapan diagnosis awal medis rawat inap

Pelayanan laboratorium 2 IAK 2a a. Respon time pelaporan hasil critical value IAK 2b b. Tidak ada kesalahan input identitas dan hasil

laboratorium Pelayanan radiologi dan

diagnostic imaging 3 IAK 3 Angka pengulangan pemeriksaan Radiologi

Prosedur bedah 4 IAK 4 TDD

Penggunaan antibiotika dan

obat lainnya 5 IAK 5 Angka penulisan resep dengan poli farmasi Kesalahan medikasi

(medication error) dan

Kejadian Nyaris Cedera(KNC); 6 IAK 6 Kesalahan penyerahan obat dari farmasi ke rawat inap.

Penggunaan anestesi dan

sedasi 7 IAK 7 Pemantauan efek samping/ komplikasi perpanjangan apneu pada pasien ECT Penggunaan darah dan

produk darah 8 IAK 8 TDD

Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis

pasien 9 IAK 9 Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat jalan

Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan

pelaporan 10 IAK 10 Angka infeksi jarum infuse (per mil ‰) Riset klinis

11

IAK 11 TDD

AREA MENEJERI

AL

Pengadaan rutin 13 IAM 1 Ketersediaan obat di instalasi farmasi yang sesuai formularium

Pelaporan 14 IAM 2 Pemantauan maintenance APAR Manajemen risiko 15 IAM 3 Kalibrasi alat medis

Manejemen penggunaan sumberdaya

16 IAM 4a Pelaksanaan preventive maintenance alat medis 17 IAM 4b Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat Kepuasan pasien 18 IAM 5 Indeks Kepuasan Masyarakat

Harapan dan kepuasan staf 19 IAM 6 Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap organisasi

Demografi pasien dan

diagnosis klinis 20 IAM 7 10 diagnosis terbanyak Manajemen keuangan 21 IAM 8 Cost recovery

(12)

4 Pencegahan dan pengendalian

dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

22 IAM 9 Angka pasien lari

AREA SASARAN KESELAM

ATAN PASIEN

Ketetapan identifikasi pasien

23 IASKP 1a Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama dan tanggal lahir sebelum memberikan obat IASKP 1b

24 Keluarga / pasien mengerti maksud pemasangan gelang identifikasi

Peningkatan Komunikasi

yang efektif 25 IASKP 2 Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi melalui telpon

Peningkatan Keamanan Obat

yang perlu diwaspadai 26 IASKP 3 Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada obat2 LASA

Kepastian tepat lokasi, tepat

prosedur, tepat pasien operasi 27 IASKP 4 Angka kejadian salah pasien pada tindakan ECT premedikasi

Pengurangan risiko infeksi

terkait pelayanan kesehatan 28 IASKP 5 Kepatuhan cuci tangan

Pengurangan risiko jatuh 29 IASKP 6 Kelengkapan Assesmen resiko jatuh setiap pasien rawat inap

AREA INTERNA

TIONAL LIBRARY

Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS 2)

30 IAIL 1

Lama tindakan restrain pengikatan dalam jam pasien rawat inap gangguan jiwa

Hospital-Based Inpatient

Psychiatric Service (HBIPS 3) 31 IAIL 2 Lama pasien jiwa di tempatkan dalam ruang isolasi dalam jam

Nursing-Sensitive Care (NSC 4) 32 IAIL 3 Angka pasien jatuh dengan atau tanpa cedera Nursing-Sensitive Care (NSC 5) 33 IAIL 4 Angka pasien jatuh dengan cedera > level 2 Stroke (STK 2) 34 IAIL 5 Angka penggunaan obat antitrombotik pada

pasien SNH

Stroke (STK 8) 35 IAIL 6 Angka pemberian edukasi pada pasien rawat inap stroke

Stroke (STK 10) 36 IAIL 7 Angka rehabilitasi medic pada pasien rawat inap stroke

(13)

5

B. Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut 34 Indikator Mutu Prioritas

IAK 1. Angka Kelengkapan diagnosa awal medis rawat inap

Juli Agustus September

Capaian 98.2% 95.4% 98.7%

Standar Kemenkes 100% 100% 100%

Benchmarking 90% 90% 90%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Study

( Analisa data ) Capaian indikator angka kelengkapan diagnose awal medis rawat inap pada triwulan III tahun 2017 masih dibawah standar kemenkes akan tetapi sudah sesuai Benchmarking rumah sakit sejenis. Hal yang sering didapatklan adalah pada lembar asesmen pasien jiwa di IGD, dokter tidak menulis diagnosis aksis 1 – 5 dengan lengkap.

Rata-rata: 97.44%

Action 1. Supervisi kepatuhan menuliskan diagnosis awal medis di ruang rawat inap

2. Himbauan oleh Komite Medik dalam rapat rutin 3. Penyampaian hasil capaian oleh panitia mutu

(14)

6

IAK 2a. Respon Time pelaporan hasil critical value

Capaian 100% 100% 100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Study

( Analisa data ) Capaian target dalam triwulan III tahun 2017 sudah sesuai standar kemenkes dan Benchmarking rumah sakit sejenis yaitu 100%.

Action Membuat Indikator baru

(15)

7

IAK 2b. Tidak ada kesalahan input identitas dan hasil laboratorium

Capaian 98.1% 98.5% 98.5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Study

( Analisa data ) Pada Triwulan III tahun 2017, capaian indikator tidak ada kesalahan input identitas dan hasil laboratorium masih dibawah standar kemenkes dan benchmarking rumah sakit sejenis. Dengan rata-rata capaian 98.35%

Action Supervisi oleh Ka. Inst. Laboratorium dan Panitia Mutu

(16)

8

IAK 3. Angka Pengulangan pemeriksaan radiologi

Capaian 0.83% 0.46% 0.68%

0.00%

0.50%

1.00%

1.50%

2.00%

Study

( Analisa data ) Capaian angka pengulangan pemeriksaan radiologi pada Triwulan III tahun 2017 sudah sesuai dengan standar kemenkes dan benchmarking rumah sakit sejenis dengan rata-rata capaian 0.66% ini masih dibawah 2%.

Action 1. Supervisi oleh Ka. Inst. Radiologi dan Kepala Ruang 2. Meningkatkan kepatuhan SOP pemeriksaan

3. Mengupayakan stabilisasi aliran listrik dengan berkoordinasi dengan ISPRS

4. Revisi SOP jika diperlukan

(17)

9

IAK 5. Tidak ada penulisan resep dengan Polifarmasi

Capaian 87.0% 87.1% 86.06%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Study

( Analisa data ) Capaian indikator tidak ada penulisan resep dengan polifarmasi pada Triwulan III tahun 2017 masih dibawah standar kemenkes.

Hal ini belum sesuai dengan kebanyakan literatur yang ada yang menyatakan bahwa polifarmasi terdiri dari 5 macam obat. Untuk itu di waktu mendatang perlu direvisi definisi operasional dari polifarmasi.

Rata-rata : 86.71%

Action 1. Koordinasi antara Ka. Inst. Farmasi dengan Komite Medik 2. Himbauan oleh Komite Medik di setiap pertemuan rutin

(18)

10

IAK 6. Kesalahan penyerahan obat

Capaian 0 1 0

Standar 0 0 0

Benchmarking 0 0 0

0 1 2 3

Study

( Analisa data ) Capaian indikator kesalahan penyerahan obat pada bulan September sudah sesuai capaian RS sejenis ( benchmarking ) dan standar dari Kemenkes. Pada bulan Agustus terdapat 1 KNC.

Action 1. Melakukan pengecekan ulang sebelum menyerahkan obat pemberian label

2. Ketepatan pemberian label pada obat-obat LASA dan High Alert.

(19)

11

IAK 7. Pemantauan efek samping perpanjangan apneu pada tindakan ECT Premedikasi

Capaian 0 0 0

Standar 0 0 0

0 1

Study

( Analisa data ) Pada Tri Wulan III tahun 2017 tidak ada kejadian pasien dengan perpanjangan apneu.

Action 1. Dokter Anaestesi dan Penata Anaestesi senantiasa melakukan pengisian blanko monitoring pasien ECT Premedikasi

2. Berhati-hati terhadap reaksi interaksi obat 3. Melakukan rujukan bila perlu

4. Mengusulkan ruang ICU

(20)

12

IAK 9. Waktu penyediaan dokumen rawat jalan

Capaian 100% 100% 100%

Standar 100% 100% 100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Study

( Analisa data ) Capaian indikator waktu penyediaan dokumen rawat jalan pada Triwulan III 2017 sudah sesuai standar dari Kemenkes dan sudah sesuai capaian RS sejenis ( benchmarking ).

Rata-rata: 100%

Action Usulan indikator baru

(21)

13

IAK 10. Angka infeksi jarum infus/phlebitis

Capaian 61.3 22.1 46.1

Standar 0 0 0

0 10 20 30 40 50 60 70

permill (‰)

Study

( Analisa data ) Pada Triwulan III 2017 pada bulan April terdapat 43.167‰

kejadian infeksi jarum infus/phlebitis.

Action 1. Meningkatkan kepatuhan terhadap SOP memasang infus 2. Kepatuhan cuci tangan

3. Mengusulkan pengadaan iv cateter sesuai standar 4. Pemberian tanggal dan jam pada dressing

5. Penggantian infus tiap 3 hari

(22)

14

IAM 1. Kesediaan obat di Instalasi farmasi sesuai formularium

Capaian 95.3% 96.4% 96.8%

Standar 100% 100% 100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Study

( Analisa data ) Capaian indikator Triwulan III Tahun 2017 masih belum sesuai standar kemenkes dan benchmarking rumah sakit sejenis.

Rata-rata capaian : 96.7%

Action 1. Mempertahankan capaian.

2. Memperbaiki Perencanaan pengadaan obat

3. Membuat sistem / SOP untuk penanganan apabila obat habis 4. Pengecekan stok obat.

5. Pengusulan pengadaan obat segera apabila obat habis

(23)

15

IAM 2. Pemantauan maintenance APAR

Capaian 100% 100% 100%

Standar 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Study ( Analisa data )

Capaian indikator pada Triwulan III 2017 sudah memenuhi Standar Kemenkes dan benchmarking rumah sakit sejenis yaitu 100 %

Action Pemantauan capaian target oleh Ka Ins Sanitasi dan K3

(24)

16

IAM 3. Kalibrasi Alat Medis

2014 2015 2016

Capaian 99.20% 96% 96%

Standar 100% 100% 100%

80%

82%

84%

86%

88%

90%

92%

94%

96%

98%

100%

Study

( Analisa data ) Capaian target tahun 2016 96 %

Action 1. Segera mengusulkan alat yang belum terkalibrasi.

2. Pendataan ulang seluruh alat yang belum terkalibrasi

3. Supervisi ruangan terhadap semua alat di ruangan masing – masing

(25)

17

IAM 4a. Pelaksanaan preventif maintenance alat medis

Capaian 100% 100% 100%

Standar 100% 100% 100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Study

( Analisa data ) Capaian indikator pada Triwulan III 2017 sudah memenuhi Standar yaitu 100 % dan diatas benchmarking RS sejenis.

Action 1. Mempertahankan capaian 100 % 2. Mengusulkan indikator baru

(26)

18

IAM 4b. Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Capaian 93% 92.7% 92.5%

Standar 80% 80% 80%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Study

( Analisa data ) Capaian indikator pada Triwulan III 2017 sudah sesuai standar Kemenkes dan benchmarking RS sejenis, dengan capaian rata-rata 92.73%.

Action 1. Meningkatkan kualitas supervisi oleh kepala instalasi 2. Meningkatkan Koordinasi antar petugas IPSRS di lapangan 3. Menginventarisir nomor contact teknisi supplier

4. Meningkatkan kemampuan teknis petugas

(27)

19

IAM 5. Indeks Kepuasan Masyarakat

 Nilai Persepsi, Interval IKM, Interval Konversi Mutu Pelayanan dan Kinerja

Unit Pelayanan Nilai Persepsi

Nilai Interval Konversi

Mutu Pelayanan Kinerja Unit

Pelayanan

1 25 – 43,75 D Tidak Baik

2 43,76 – 62,50 C Kurang Baik

3 62,51 – 81,25 B Baik

4 81,26 - 100 A Sangat Baik

Study

( Analisa data ) Secara keseluruhan SKM (Survey Kepuasan Masyarakat) terhadap pelayanan RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Klaten periode kesatu tahun 2017 termasuk dalam kategori “Sangat Baik”

dengan skor 84.384.

Perlu perhatian yang serius untuk layanan Farmasi, kritik dan masukan masih seputar kecepatan pelayanan seperti tahun sebelumnya. Pada tahun 2017 skor dalam hal waktu yang dibutuhkan dalam menebus obat menempati posisi terendah yakni 64.80 Hal ini dapat dipertimbangkan dengan solusi menambah jumlah karyawan di layanan farmasi, atau memperbaiki sistem antrian. Waktu tunggu pelayanan farmasi yang masih mendapat skor rendah hal ini disebabkan pula karena masih adanya penyesuaian perpindahan dari Ruang Farmasi lama ke Ruang Farmasi yang baru di gedung lantai 4 yang mana pada awalnya masih adanya keluhan kurangnya fasilitas misalnya: kekurangan kursi, ruang tunggu yang sempit sehingga terlalu penuh sehingga menyebabkan

75.91

73.21

80.237

84.384

66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86

2014 2015 2016 2017

Capaian

(28)

20 komplain pelanggan.

Berdasarkan analisis loyalitas, mulai terlihat peningkatan jumlah pengguna layanan kesehatan. Hal ini terlihat dari hasil survey bahwa jumlah pengguna pada interfal 0 sampai dengan 5 tahun cukup banyak dan jumlah frekuensi kunjungan terbanyak pada interval 0 – 10 kali. Hal ini didukung oleh beberapa factor diantaranya peningkatan layanan, kelengkapan fasilitas, reputasi dan kemudahan dari sisi pembayaran dengan adanya BPJS dan Jamkesmas.

Action 1. Memaksimalkan kinerja pegawai tambahan hasil rekrutmen Tahun 2016 terutama dibagian farmasi

2. Meningkatkan soft skill melalui pelatihan atau seminar 3. Sosialisasi standar waktu pelayanan disetiap unit

4. Sosialisasi kepada pelanggan tentang standar waktu tunggu obat jadi dan obat racikan. Untuk obat jadi standarnya paling lama 30 menit dan obat racikan 60 menit.

(29)

21

IAM 6. Laporan Hasil Survey Kepuasan Karyawan terhadap Organisasi

Study

( Analisa data ) Tingkat kepuasan karyawan terhadap organisasi pada tahun 2016 yaitu 76% pegawai puas terhadap kebijakan RSJD Dr. RM.

Soedjarwadi.

Action 1. Meningkatkan kualitas kepemimpinan 2. Meningkatkan kualitas hubungan antar unit 3. Meningkatkan kesejahteraan pegawai

4. memberikan kesempatan untuk meningkatkan kemampuan kerja melalui pelatihan dan pendidikan tambahan

0%

20%

40%

60%

80%

76% 80%

Capaian Standar

(30)

22

IAM 7. Laporan 10 Besar Diagnosis Diagnosis Rawat Inap Juli 2017

Agustus 2017

10 20 30 40 50 60 70 80 90 PARANOID SCHIZOPHRENIA

CEREBRAL INFARCTION, UNSPECIFIED ESSENTIAL (PRIMARY) HYPERTENS.

NON-INSULIN-DEPENDENT DIABETES MELLITUS…

CEREBRAL OEDEMA OTHER INTRACEREBRAL HAEMORRHAGE HYPERTENSIVE HEART DISEASE WITHOUT…

CONGESTIVE HEART FAILURE HYPERLIPIDAEMIA, UNSPECIFIED UNDIFFERENTIATED SCHIZOPHRENIA

89 74 69 30

12 12 11 11 10 9

Jumlah Pasien

0 20 40 60 80 100 120

PARANOID SCHIZOPHRENIA CEREBRAL INFARCTION, UNSPECIFIED ESSENTIAL (PRIMARY) HYPERTENS.

OTHER INTRACEREBRAL HAEMORRHAGE CONGESTIVE HEART FAILURE HYPOKALAEMIA CEREBRAL OEDEMA HYPERLIPIDAEMIA, UNSPECIFIED OTHER SPECIFIED MENTAL DISORDERS DUE TO…

105 69

54 28

15 12 11 11 10 10

Jumlah Pasien

(31)

23

September 2017

0 20 40 60 80 100

PARANOID SCHIZOPHRENIA CEREBRAL INFARCTION, UNSPECIFIED ESSENTIAL (PRIMARY) HYPERTENS.

VERTIGO OF CENTRAL ORIGIN HYPERTENSIVE HEART DISEASE WITHOUT…

CEREBRAL OEDEMA OTHER INTRACEREBRAL HAEMORRHAGE CONGESTIVE HEART FAILURE PEPTIC ULCER, SITE UNSPECIFIED AS ACUTE OR…

91 83 77 35

18 16 15 13 11 9

Jumlah Pasien

(32)

24

IAM 8. Cost Recovery

Study

( Analisa data ) Capaian cost recovery kumulatif tahun 2015 yaitu 35%, ini masih dibawah standar kemenkes. Pada tahun 2016 capaian Cost Recovery kumulatif yaitu 49.22%.

Action 1. Efisiensi pengadaaan barang dan jasa.

2. Diversifikasi pelayanan.

3. Pindah lokasi untuk kenyamanan pelayanan dan peningkatan kapasitas pelayanan

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

2014 2015 2016

Capaian Standar

(33)

25

IAM 9. Angka Pasien Lari

Capaian 0 2 0

Standar Kemenkes 0 0 0

Benchmarking 0 0 0

0 1 2 3 4

Study

( Analisa data ) Pada Bulan Agustus terdapat 1 pasien lari dari Ruang Flamboyan dan 1 pasien lari dari ruang Helikonia.

Action 1. Diadakan rapat koordinasi Direktur, Struktural, perencanaan, keperawatan, ISPRS dan satpam untuk membuat sistem pengendalian kejadian lari yang lebih baik

2. Memperbaiki kinerja pengawasan terhadap pasien oleh perawat

3. Memperbaiki tata ruang bangsal

4. Meminimalisir akses keluar lingkungan RS 5. Mengimplementasikan asesmen resiko lari

(34)

26

IASKP 1a. Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama dan Tanggal Lahir sebelum memberikan obat

Capaian 94.5% 87.3% 92.76%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Study

( Analisa data ) Capaian indikator kepatuhan identifikasi pasien dengan nama dan tanggal lahir sebelum memberikan obat pada bulan Juli hingga September 2017 masih dibawah standar .

Rata-rata capaian : 91.50%

Action 1. Meningkatkan standar capaian hingga 100%

2. Sosialisasi kepatuhan terhadap SPO identifikasi pasien 3. Supervisi kepala unit

4. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk semua pegawai

(35)

27

IASKP 1b. Keluarga/Pasien mengerti maksud pemasangan gelang identifikasi

Capaian 96.3% 89.3% 96.71%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Study

( Analisa data ) Capaian target pada triwulan III tahun 2017 masih dibawah standar, dengan rata-rata capaian 94.10%.

Action 1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga 100%

2. Sosialisasi kepatuhan terhadap SPO pemasangan gelang identifikasi

3. Supervisi kepala unit

4. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk semua pegawai

(36)

28

IASKP 2. Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi melalui telepon

Capaian 88.2% 90% 93.1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Study

( Analisa data ) Capaian target pada Triwulan III tahun 2017 masih dibawah standar.

Rata-rata: 90.45%

2. Sosialisasi kepada DPJP tentang verifikasi Rekomendasi konsultasi

3. Perawat ruangan mengingatkan DPJP untuk memverifikasi rekomendasi konsultasi

4. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk semua pegawai 5. Supervisi kepatuhan verifikasi DPJP oleh Tim Mutu kemudian

hasilnya disampaikan secara terbuk pada rapat Komite Medik dari masing-masing DPJP.

(37)

29

IASKP 3. Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada LASA

Capaian 100% 100% 100%

Standar 100% 100% 100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Study

( Analisa data ) Capaian target pada Triwulan III Tahun 2017 sudah sesuai standar kemenkes dan benchmarking RS sejenis yaitu 100%.

2. Sosialisasi ulang SOP penyimpanan dan pemberian Label pada obat LASA

3. Supervisi oleh kepala Instalasi atau kepala ruang.

4. Supervisi oleh PKRS.

5. Ronde Keselamatan ke Ins. Farmasi

(38)

30

IASKP 4. Tidak adanya kejadian salah pasien pada tindakan ECT Pre Medikasi

Capaian 0 0 0

Standar 0 0 0

Benchmarking 0 0 0

0 1

Study

( Analisa data ) Pada Triwulan III tahun 2017 tidak ada kejadian salah pasien pada tindakan ECT Pre Medikasi

Action Mempertahankan tidak adanya kejadian salah pasien pada tindakan ECT Pre Medikasi pasien

(39)

31

IASKP 5. Angka Kepatuhan Cuci Tangan

Capaian 88.2% 89.3% 88.79%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Study

( Analisa data ) Capaian indikator angka kepatuhan cuci tangan pada triwulan III tahun 2017 masih dibawah standar Kemenkes, tetapi sudah diatas Benchmarking.

Rata-rata : 88.77%

2. Mengintensifkan sosialisasi dan supervisi 3. Telusur internal kepatuhan cuci tangan

(40)

32

IASKP 6. Kelengkapan Assesmen resiko jatuh setiap pasien rawat inap

Capaian 99.8% 99.9% 99.76%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Study

( Analisa data ) Capaian indikator kelengkapan assesmen resiko jatuh setiap pasien rawat inap pada Triwulan III tahun 2017 masih dibawah standar kemenkes.

Rata-rata: 99.82%

Action Mengintensifkan sosialisasi dan supervisi oleh kepala unit

(41)

33

IAIL 1. Lama Tindakan Restrain Pengikatan Dalam Jam Pasien Rawat Inap Gangguan Jiwa

1906

1638

1493.5

0 500 1000 1500 2000 2500

Capaian (Jam)

Study

( Analisa data ) Ada kecenderungan penurunan lama restrain pengikatan yaitu pada Bulan September 2017 yaitu 1493.5 jam.

Action 1. Evaluasi penggunaan jenis obat oleh SMF Jiwa 2. Evaluasi clinical pathway

(42)

34

IAIL 2. Lama pasien jiwa di tempatkan dalam ruang isolasi dalam jam

0

335 330

0 50 100 150 200 250 300 350 400

Capaian (Jam)

Study ( Analisa data )

Pada Bulan Juli tidak ada pasien yang di isolasi.

Action 1. Evaluasi penggunaan jenis obat oleh SMF Jiwa 2. Evaluasi clinical pathway

(43)

35

IAIL 3. Pasien jatuh dengan/tanpa cidera

Capaian 0 0 0

Benchmarking 0 0 0

0 1

Study

( Analisa data ) Selama Tri Wulan III pada tahun 2017 tidak ada kejadian Pasien Jatuh dengan/ tanpa cidera.

Action Menindaklanjuti hasil RCA setiap kejadian pasien jatuh

(44)

36

IAIL 4. Pasien jatuh dengan level cidera > 2 (minor)

Capaian 0 0 0

Benchmarking 0 0 0

0 1

Study

( Analisa data ) Selama Tri Wulan III pada tahun 2017 tidak ada kejadian pasien jatuh dengan level cidera > 2 (minor).

Action Menindaklanjuti hasil RCA setiap kejadian pasien jatuh

(45)

37

IAIL 5. Angka Penggunaan Anti Trombotik pada Pasien Stroke Infark Setelah Dirawat (Pulang)

Capaian 100% 100% 100%

Standar 100% 100% 100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Study

( Analisa data ) Capaian indikator pada Tri Wulan III tahun 2017 sudah mencapai standar yaitu 100%.

Action 1. Sosialisasi hasil audit clinical pathway pada rapat Komite Medik 2. Meningkatkan kepatuhan DPJP terhadap clinical pathway

(46)

38

IAIL 6. Angka pemberian edukasi pada pasien rawat inap stroke

Capaian 100% 100% 100%

Standar 100% 100% 100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Study

( Analisa data ) Capaian indicator pada Tri Wulan III tahun 2017 sudah mencapai standar yaitu 100%.

2. Himbauan DPJP penyakit syaraf saat pertemuan rutin KOMDIK untuk melengkapi form edukasi.

3. Meningkatkan kepatuhan terhadap clinical pathway.

4. Audit kepatuhan CP disampaikan saat rapat

(47)

39

IAIL 7. Angka rehabilitasi medik pada pasien rawat inap stroke

Capaian 100% 100% 100%

Standar 100% 100% 100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Study

( Analisa data ) Capaian indicator pada Tri Wulan III tahun 2017 sudah mencapai standar yaitu 100%.

2. Meningkatkan kepatuhan terhadap clinical pathway.

3. Audit kepatuhan CP disampaikan saat rapat KOMDIK

(48)

40

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan

Upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RSJD Dr. RM Soedjarwadi saat ini sudah mendapatkan dukungan maksimal dari pimpinan/ direktur. Seluruh staf/

pelaksana juga memberikan kerjasama dan kontribusi yang baik. Akan tetapi masih butuh koordinasi dan tata kelola yang baik dalam sistematika kerjanya.

Kedisiplinan dalam waktu pelaporan Mutu juga harus ditingkatkan. Kompetensi dan pengetahuan seluruh anggota Panitia Mutu dan Champion Mutu tentang upaya peningkatan mutu harus selalu diupdate dan dilaksanakan.

B. Saran

1. Memaksimalkan pertemuan rutin Panitia Mutu sebagai upaya sosialisasi seluruh program peningkatan mutu kepada kepala unit maupun Champion Mutu

2. Mengikuti pelatihan upaya peningkatan mutu baik bagi panitia mutu maupun seluruh Champion Mutu

3. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yang berupa Program, Panduan, dan SOP sehingga setiap pegawai lebih memahami upaya peningkatan mutu di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi

4. Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu yang ditampilkan benar-benar bisa dipertanggung jawabkan kepada public

5. Mengadakan pertemuan/ forum mutu dengan komite/ panitia mutu dari Rumah Sakit sejenis sehingga menjadi sarana Benchmarking dan bertukar informasi tentang upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit masing-masing 6. Sosialisasi ulang program upaya peningkatan mutu kepada seluruh aparatur

RSJD Dr. RM. Soedjarwadi.