TULI SENSORINEURAL

&e6ini'i

2angguan pendengaran aki#at adan(a gangguan ter'adap 'antaran suara aki#at adan(a kelainan (ang terjadi pada telinga dalam.Dapat dise#a#kan ole' kelainan atau kerusakan pada koklea *ruma' siput) sara8 pendengaran dan #atang otak se'ingga  #un(i tidak dapat diproses se#agaimana mestin(a. Tuli sensorineural dapat

diklasi8ikasikan menjadi tuli koklea dan tuli retrokoklea

E"iologi

a. Tuli sensoneural koklea

% /plasia *Kongenital

% La#irinitis

% Intoksikasi o#at *Streptomisin) Kanamisin) 2aramisin) 1eomisin) Kina) /setosal dan /lko'ol

% Trauma kapitis dan trauma akustik 

% Pajanan #ising

 #. Tuli sensorineural retrokoklea

%  1euroma akustik 

% Tumor sudut pons sere#elum

% Mieloma multipel

% +edera dan perdara'an otak 

% /ki#at penggunaan o#at) suara keras dan usia lanjut

Tuli sensorineural 8rekuensi tinggi *&%% H) umumn(a mulai usia !< ta'un dan simetris pada telinga kanan dan kiri) dise#a#kan proses degenerasi di telinga dalam) termasuk kedalam tuli retrokoklea

0tiologi 5 a. Proses degenerasi  #. "aktor 'erediter  . Pola makanan d. Meta#olisme e. /teriosklerosis 8. In8eksi g. Bising '. 2a(a 'idup Pato8isiologi

Proses degenerasi telinga dalam pada lansia

"aktor 'erediter) 'ipertensi) pen(akit sistemik) multi8aktor

Peru#a'an struktur koklea dan ner;us akustik

/tro8i dan degenerasi sel-sel ram#ut openunjang pada organ orti) peru#a'an ;askular pada stria ;askularis) jumla' dan ukuran sel ganglion sara8 menurun)

kekakuan mem#ran #asilar

Pendengaran #erkurang seara perla'an) progresi8) dan simetris pada keduatelinga

Telinga #erdenging) pasien dapat mendengar tapi sulit mema'ami

Bila intensitas suara tinggi dapat tim#ul n(eri) disertai tinitus dan ;ertigo

Mani8estasi Klinis

a. Pendengaran #erkurang seara perla'an) progresi8 dan simetris pada kedua telinga

. Pasien dapat mendengar suara perakapan tapi sulit mema'amin(a terutama  #ila epat dan tempatn(a ramai

d. Dapat disertai tinitus dan ;ertigo

e. Pada pemeriksaan otoskop tampak mem#ran timpani suram dan mo#ilitasn(a kurang

Pemeriksaan Penunjang

a. Tes Rinne *) 6e#er 5 lateralisasi ke telinga (ang se'at) s6a#a' 5 memendek   #. Pemeriksaan audiometri murni menunjukkan tuli sara8 nada tinggi) #ilateral)

dan simetris

. Pemeriksaan audiometri k'usus didapatkan adaptasi a#normal #erupa kelela'an dengan metode TTD dan ST/T

d. Pemeriksaan audiometri tutur menunjukkan gangguan diskriminasi 6iara

Penatalaksanaan

!. Pemasangan alat #antu dengar

b. Lati'an mem#aa ujaran

7. Lati'an mendengar ole' terapi 6iara

d. Di#utu'kan pengertian dari orang sekitarn(a untuk #er#iara dengan jelas)  pelan) dengan kata-kata (ang pendek dan tidak keras

-. Tuli Mend!d!) 

Tuli mendadak adala' tuli (ang terjadi seara ti#a-ti#a dan merupakan kedaruratan di #idang otologi) pen(e#a#n(a #iasan(a tidak diketa'ui dan #iasan(a terjadi pada satu tinga) termasuk kedalam tuli koklea.

0tiologi 5

% Iskemi koklea

% In8eksi ;irus *parotitis) ampak  , !aricella "ooster ) Cytomegalo#irus) dll

% Trauma #ising keras

% Peru#a'an tekanan atmos8er 

% 3#at ototoksik 

%  1euroma akustik Mani8estasi klinis

% Tuli #ersi8at sementara atau #erulang) dan #iasan(a menetap

% Pada in8eksi ;irus #iasan(a tim#ul mendadak dan pada satu telinga

% Pada pemeriksaan 8isik tidak dijumpai kelainan pada telinga

% Tes Rinne *) 6e#er 5 lateralisasi ke telinga (ang se'at) s6a#a' 5 memendek  Pemeriksaan penunjang

% /udiometri nada murni menunjukkan tuli sensorineural ringan sampai #erat

% Pemeriksaan audio tutur mem#eri 'asil tuli sensorineural

% Pemeriksaan audiometri k'usus terdapat 8enomena rekrutmen (aitu terjadi  peningkatan sensiti8itas pendengaran (ang #erle#i'an di atas am#ang dengar  Penatalaksanaan

% Terapi pen(e#a#

% 0;aluasi 8ungsi pendengaran dilakuka tiap minggu selama satu #ulan

% Bila tidak sem#u') pertim#angkan alat #antu dengar dan re'a#ilitasi  pendengaran

% Pada pasien tuli total #ilateral dipertim#angkan untuk dilakukan implan koklea

/. Tuli A)ib!" Bi'ing

Tuli aki#at #ising merupakan tuli (ang dise#a#kan paparan ole' #ising (ang ukup keras dalam jangka 6aktu (ang ukup lama) #iasan(a diaki#atkan ole'  #ising lingkungan kerja) #ersi8at tuli koklea dan umumn(a terjadi pada kedua

telinga

Mani8estasi klinis

% Kurang pendengaran

% Kadang tinitus

% Sukar menangkap perakapan

% Kesulitan mendengar dan mema'ami perakapan di tempat ramai *oktail  part( dea8ness

Pemeriksaan penunjang

% Pemeriksaan audiometri murni terdapat kesan tuli sensorineural

% Pemeriksaan audiometri k'usus terdapat 8enomena rekrutmen Penatalaksanaan

% Pasien dianjurkan pinda' #ekerja atau memakai /PD telinga) karena menetap  #isa dipakai alat #antu dengar

% Lati'an pendengaran dengan /BD di#antu dgn uapan #i#ir) mimik) dan gerakan anggota #adan serta #a'asa is(arat dan re'a#ilitasi suara

% ika terjadi tuli total #ilateral dilakukan implan koklea

0ERTIGO

&e6ini'i

=ertigo iala' adan(a sensasi gerakan atau rasa gerak dari tu#u' seperti rotasi *memutar tanpa sensasi peputaran (ang se#enarn(a) dapat sekelilingn(a terasa  #erputar atau #adan (ang #erputar. =ertigo #erasal dari #a'asa latin N;ertereO (aitu memutar. =ertigo termasuk ke dalam gangguan keseim#angan (ang din(atakan se#agai pusing) pening) sempo(ongan) rasa seperti mela(ang atau dunia seperti  #erjungkir #alik. =ertigo paling sering ditemukan adala' Benign ParoA(smal Positional =ertigo *BPP=. Menutur penelitian pasien (ang datang dengan kelu'an  pusing #erputar>;ertigo) se#an(ak $%? memiliki BPP=) 6alaupun pen(akit ini sering

disertai pen(akit lainn(a

enis ;ertigo diklasi8ikasikan menjadi dua kategori #erdasarkan saluran ;esti#ular (ang mengalami kerusakan) (aitu ;ertigo peri8eral dan ;ertigo sentral. Saluran ;esti#ular adala' sala' satu organ #agian dalam telinga (ang senantiasa mengirimkan in8ormasi tentang posisi tu#u' ke otak untuk menjaga keseim#angan. =ertigo peri8eral terjadi jika terdapat gangguan di saluran (ang dise#ut kanalis semisirkularis) (aitu telinga #agian tenga' (ang #ertugas mengon trol keseim#angan.

2angguan kese'atan (ang #er'u#ungan dengan ;ertigo peri8eral antara lain  pen(akit-pen(akit seperti Benign Paro(smal Positional =ertigo *gangguan aki#at kesala'an pengiriman pesan) pen(akit Meniere *gangguan keseim#angan (ang sering kali men(e#a#kan 'ilang pendengaran) ;esti#ular neuritis *peradangan pada sel-sel sara8 keseim#angan) dan la#(rint'itis *radang di #agian dalam pendengaran. Sedangkan ;ertigo sentral terjadi jika ada sesuatu (ang tidak normal di dalam otak) k'ususn(a di #agian sara8 keseim#angan) (aitu daera' pera#angan otak dan sere#elum *otak keil.

E"iologi

=etigo #isa dise#a#kan ole' kelainan di dalam telinga) di dalam sara8 (ang meng'u#ungkan telinga dengan otak dan di dalam otakn(a sendiri. =ertigo juga #isa  #er'u#ungan dengan kelainan pengli'atan atau peru#a'an tekanan dara' (ang terjadi

seara ti#a-ti#a. Pen(e#a# umum dari ;ertigo diantaran(a5

&. Keadaan lingkungan seperti motion sikness *ma#uk darat) ma#uk laut $. 3#at-o#atan

a. /lko'ol  #. 2entamisin :. Kelainan sirkulasi

a. Transient is'emi attak *gangguan 8ungsi otak sementara karena  #erkurangn(a aliran dara' ke sala' satu #agian otak pada arteri

;erte#ral dan arteri #asiler 4. Kelainan di telinga

a. 0ndapan kalsium pada sala' satu kanalis semisirkularis di dalam telinga #agian dalam *men(e#a#kan #enign paroA(smal positional ;ertigo

 #. In8eksi telinga #agian dalam karena #akteri . Herpes oster

d. La#irintitis *in8eksi la#irin di dalam telinga e. Peradangan sara8 ;esti#uler 

<. Kelainan neurologis a. Sklerosis multipel

 #. Pata' tulang tengkorak (ang disertai edera pada la#irin)  persara8ann(a atau keduan(a

. Tumor otak

d. Tumor (ang menekan sara8 ;esti#ularis

P!"o6i'iologi

Rasa pusing atau ;ertigo dise#a#kan ole' gangguan alat keseim#angan tu#u' (ang mengaki#atkan ketidakookan antara posisi tu#u' (ang se#enarn(a dengan apa (ang dipersepsi ole' susunan sara8 pusat. /da #e#erapa teori (ang #erusa'a menerangkan kejadian terse#ut (aitu5

+. Teori rangsang #erle#i'an *o;erstimulation. Teori ini #erdasarkan asumsi  #a'6a rangsang (ang #erle#i'an men(e#a#kan 'iperemi kanalis

semisirkularis se'ingga 8ungsin(a terganggu) aki#atn(a akan tim#ul ;ertigo) nistagmus) mual dan munta'.

-. Teori kon8lik sensorik. Menurut teori ini terjadi ketidakookan masukan sensorik (ang #erasal dari #er#agai reseptor sensorik peri8er (aitu mata>;isus) ;esti#ulum dan proprioepti8) atau ketidakseim#angan>asimetri masukan sensorik (ang #erasal dari sisi kiri dan kanan. Ketidakookan terse#ut menim#ulkan ke#ingungan sensorik di sentral se'ingga tim#ul respons (ang #erupa nistagmus *usa'a koreksi #ola mata) ataksia atau sulit  #erjalan *gangguan ;esti#uler) sere#elum atau rasa mela(ang) #erputar 

*#erasal dari sensasi kortikal. Ber#eda dengan teori rangsang #erle#i'an) teori ini le#i' menekankan gangguan proses pengola'an sentral se#agai  pen(e#a#.

/. Teori neural mismat'. Teori ini merupakan pengem#angan teori kon8lik  sensorik) menurut teori ini otak mempun(ai memori>ingatan tentang pola gerakan tertentu) se'ingga jika pada suatu saat dirasakan gerakan (ang ane'>tidak sesuai dengan pola : gerakan (ang tela' tersimpan) tim#ul reaksi dari susunan sara8 otonom. ika pola gerakan (ang #aru terse#ut dilakukan

 #erulang-ulang akan terjadi mekanisme adaptasi se'ingga #erangsur-angsur  tidak lagi tim#ul gejala.

,. Teori otonomik. Teori ini menekankan peru#a'an reaksi susunan sara8  otonom se#agai usa'a adaptasi gerakan>peru#a'an posisi) gejala klinis tim#ul jika sistim simpatis terlalu dominan) se#alikn(a 'ilang jika sistim  parasimpatis mulai #erperan.

<. Teori neuro'umoral. Di antaran(a teori 'istamin *Takeda) teori dopamin *Ko'l dan teori serotonin *Luat (ang masing-masing menekankan  peranan neurotransmiter tertentu dalam pengaru'i sistim sara8 otonom (ang

men(e#a#kan tim#uln(a gejala ;ertigo.

4. Teori Sinap merupakan pengem#angan teori se#elumn(a (ang meninjau  peranan neurotransmisi dan peru#a'an-peru#a'an #iomolekuler (ang terjadi  pada proses adaptasi) #elajar dan da(a ingat. Rangsang gerakan menim#ulkan 4 stres (ang akan memiu sekresi +R" *ortiotropin releasing 8ator) peningkatan kadar +R" selanjutn(a akan mengakti8kan susunan sara8 simpatik (ang selanjutn(a menetuskan mekanisme adaptasi  #erupa meningkatn(a akti;itas sistim sara8 parasimpatik. Teori ini dapat menerangkan gejala pen(erta (ang sering tim#ul #erupa puat) #erkeringat di a6al serangan ;ertigo aki#at akti;itas simpatis) (ang #erkem#ang menjadi gejala mual) munta' dan 'ipersali;asi setela' #e#erapa saat aki#at dominasi akti;itas susunan sara8 parasimpatis.

&i!gno'i'

/namnesis

Saat anamnesis 'arus diari ta'u tentang jenis dan pen(e#a# tim#uln(a ;ertigo. Pertama-tama ditan(akan #entuk ;ertigon(a) mela(ang) go(ang) #erputar) tuju' keliling) rasa naik pera'u dan se#again(a. Serta ditan(akan juga pen(e#a# (ang mempro8okasi terjadin(a ;ertigo seperti peru#a'an posisi kepala dan tu#u') keleti'an dan ketegangan. Biasan(a pasien dengan ;ertigo datang dengan kelu'an pusing  #erputar seola'-ola' dirin(a #ergerak atau #erputar atau seola'-ola' #enda di

sekitarn(a #ergerak atau #erputar. Ditan(akan pula pro8il 6aktu) apaka' tim#uln(a akut atau perla'an-la'an) 'ilang tim#ul) paroksismal) kronik) progresi8 atau mem#aik. Ditan(akan pula apaka' terdapat gangguan pendengaran (ang #iasan(a men(ertai>ditemukan pada lesi alat ;esti#uler atau n. ;esti#ularis. Penggunaan o#at-o#atan seperti streptomisin) kanamisin) salisilat) antimalaria dan lain-lain (ang diketa'ui ototoksik>;esti#ulotoksik dan adan(a pen(akit sistemik seperti anemia)  pen(akit jantung) 'ipertensi) 'ipotensi) pen(akit paru dan kemungkinan trauma

akustik juga dapat memiu terjadin(a ;ertigo. Pemeriksaan "isik 

Pemeriksaan 8isik ditujukan untuk mengeta'ui 8aktor-8aktor pen(e#a#) #aik  kelainan sistemik) otologik atau neurologik-;esti#uler atau sere#eler) dapat #erupa  pemeriksaan 8ungsi pendengaran dan keseim#angan) gerak #ola mata>nistagmus dan 8ungsi sere#elum. Pendekatan klinis ter'adap kelu'an ;ertigo adala' untuk  menentukan pen(e#a#) apaka' aki#at kelainan sentral (ang #erkaitan dengan kelainan susunan sara8 pusat *korteks sere#rum sere#elum) #atang otak atau #erkaitan dengan sistim ;esti#uler>otologik) selain itu 'arus dipertim#angkan pula 8aktor   psiikologik>psikiatrik (ang dapat mendasari kelu'an ;ertigo terse#ut. "aktor sistemik  (ang juga 'arus dipikirkan>diari antara lain aritmi jantung) 'ipertensi) 'ipotensi) gagal jantung kongesti8) anemia) 'ipoglikemi.

a. Pemeriksaan 8isik umum

Pemeriksaan 8isik diara'kan ke kemungkinan pen(e#a# sistemik) tekanan dara' diukur dalam posisi #er#aring) duduk dan #erdiri) #ising karotis) irama *den(ut jantung dan pulsasi nadi peri8er juga perlu diperiksa.

 #. Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis dilakukan dengan per'atian k'usus pada 5 &. "ungsi ;esti#uler>sere#eler

a 7ji Rom#erg 5 penderita #erdiri dengan kedua kaki dirapatkan) mula-mula dengan kedua mata ter#uka kemudian tertutup. Biarkan  pada posisi demikian selama $%-:% detik. Harus dipastikan #a'6a  penderita tidak dapat menentukan posisin(a *misaln(a dengan

 #antuan titik a'a(a atau suara tertentu. Pada kelainan ;esti#uler  'an(a pada mata tertutup #adan penderita akan #ergo(ang menjau'i garis tenga' kemudian kem#ali lagi) pada mata ter#uka #adan  penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan sere#eler #adan  penderita akan #ergo(ang #aik pada mata ter#uka maupun pada

mata tertutup.

 # Tandem gait 5 penderita #erjalan dengan tumit kaki kiri>kanan diletakkan pada ujung jari kaki kanan>kiri ganti #erganti. Pada kelainan ;esti#uler) perjalanann(a akan men(impang dan pada kelainan sere#eler penderita akan enderung jatu'.

 7ji 7nter#erger 5 #erdiri dengan kedua lengan lurus 'oriontal ke depan dan jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit. Pada kelainan ;esti#uler posisi  penderita akan men(impang>#erputar ke ara' lesi dengan gerakan seperti orang melempar akramC kepala dan #adan #erputar ke ara' lesi) kedua lengan #ergerak ke ara' lesi dengan lengan pada sisi lesi turun dan (ang lainn(a naik. Keadaan ini disertai nistagmus dengan 8ase lam#at ke ara' lesi.

d Past-ponting test *7ji Tunjuk Baran( 5 dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan penderita disuru' mengangkat lengann(a ke atas) kemudian diturunkan sampai men(entu' telunjuk tangan  pemeriksa. Hal ini dilakukan #erulang- ulang dengan mata ter#uka dan tertutup. Pada kelainan ;esti#uler akan terli'at pen(impangan lengan penderita ke ara' lesi.

e 7ji Ba#insk(-,eil 5 Pasien dengan mata tertutup #erulang kali  #erjalan lima langka' ke depan dan lima langka' ke #elakang selama setengan menit) jika ada gangguan ;esti#uler unilateral)  pasien akan #erjalan dengan ara' #er#entuk #intang.

Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apaka' letak lesin(a di sentral atau peri8er.

&. "ungsi =esti#uler

a 7ji DiA Hallpike 5 Per'atikan adan(a nistagmus) lakukan uji ini ke kanan dan kiri. Dari posisi duduk di atas tempat tidur) penderita di#aringkan ke #elakang dengan epat) se'ingga kepalan(a menggantung 4<Q di #a6a' garis 'oriontal) kemudian kepalan(a dimiringkan 4<Q ke kanan lalu ke kiri. Per'atikan saat tim#ul dan 'ilangn(a ;ertigo dan nistagmus) dengan uji ini dapat di#edakan apaka' lesin(a peri8er atau sentral. ika lesi peri8er) ;ertigo dan nistagmus tim#ul setela' periode laten $-&% detik) 'ilang dalam 6aktu kurang dari & menit) akan #erkurang atau meng'ilang #ila tes diulang-ulang #e#erapa kali *8atigue. ika lesi sentral) tidak ada  periode laten) nistagmus dan ;ertigo #erlangsung le#i' dari & menit)  #ila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula *non-8atigue.

 # Tes Kalori 5 penderita #er#aring dengan kepala 8leksi :%Q) se'ingga kanalis semisirkularis lateralis dalam posisi ;ertikal. Kedua telinga diirigasi #ergantian dengan air dingin *:%Q+ dan air 'angat *44Q+ masing-masing selama 4% detik dan jarak setiap irigasi < menit.  1istagmus (ang tim#ul di'itung laman(a sejak permulaan irigasi sampai 'ilangn(a nistagmus terse#ut *normal J%-&<% detik. Dengan tes ini dapat ditentukan adan(a anal paresis atau diretional  preponderane ke kiri atau ke kanan. +anal paresis adala' jika a#normalitas ditemukan di satu telinga) #aik setela' rangsang air  'angat maupun air dingin) sedangkan diretional preponderane iala' jika a#normalitas ditemukan pada ara' nistagmus (ang sama di masing-masing telinga. +anal paresis menunjukkan lesi peri8er di la#arin atau n.=III) sedangkan diretional preponderane menunjukkan lesi sentral.

&. Tes 2arpu Tala 5 tes ini digunakan untuk mem#edakan tuli kondukti8  dan tuli persepti8) dengan tes-tes Rinne) ,e#er dan S'6a#a'. Pada tuli kondukti8) tes Rinne negati8) ,e#er lateralisasi ke (ang tuli dan s'6a#a' memendek.

e. Pemeriksaan sara8-sara8 otak lain meliputi5 aies ;isus) kampus ;isus) okulomotor) sensorik 6aja') otot 6aja') pendengaran dan 8ungsi menelan. uga 8ungsi motorik *kelumpu'an ekstremitas) 8ungsi sensorik *'ipestesi)  parestesi dan sere#elar *tremor) gangguan ara #erjalan

Pemeriksaan Penunjang

&. Pemeriksaan la#oratorium rutin atas dara' dan urin) dan pemeriksaan lain sesuai indikasi.

$. "oto Rontgen tengkorak) le'er) Sten;ers *pada neurinoma akustik.

:. 1euro8isiologi 0lektroense8alogra8i *002) 0lektromiogra8i *0M2) Brainstem /uditor( 0;oked Potential *B/0P.

4. Penitraan +T-san) arteriogra8i) magneti resonane imaging *MRI.

<. 0lektronistagmogram 5 Pemeriksaan ini dengan tujuan untuk merekam gerakan mata pada nistagmus) dengan demikian nistagmus terse#ut dapat dianalisis seara kuantitati8.

!. /udiometri5 /da #e#erapa maam pemeriiksaan audiometri seperti Ludness Balane Test) SISI) Bekes( /udiometr() Tone Dea(.

Pengob!"!n

Tujuan pengo#atan ;ertigo) selain kausal) iala' untuk memper#aiki ketidakseim#angan ;esti#ular melalui modulasi transmisi sara8. 7mumn(a digunakan o#at (ang #ersi8at antikolinergik untuk mengo#ati ;ertigo. 3#at untuk mengurangi ;ertigo (ang ringan adala' mekliin) dimen'idrinat) per8enain dan skopolamin. Skopolamin terutama #er8ungsi untuk menega' motion sikness) (ang terdapat dalam #entuk plester kulit dengan lama kerja selama #e#erapa 'ari. Semua o#at diatas  #isa men(e#a#kan ngantuk) terutama pada usia lanjut. Skopolamin dalam #entuk   plester kulit memiliki e8ek mengantuk (ang paling e8ekti8.

Selain itu dapat dio#a metode Brandt-Daro88 se#agai upa(a desensitisasi reseptor semisirkularis. Pasien duduk tegak di tepi tempat tidur dengan tungkai tergantung) lalu tutup kedua mata dan #er#aring dengan epat ke sala' satu sisi tu#u') ta'an selama :% detik) kemudian duduk tegak kem#ali. Setela' :% detik #aringkan tu#u' dengan ara (ang sama ke sisi lain) ta'an selama :% detik) kemudian duduk  tegak kem#ali. Lati'an ini dilakukan #erulang *lima kali #erturut-turut pada pagi dan  petang 'ari sampai tidak tim#ul ;ertigo lagi. Lati'an lain (ang dapat dio#a iala'

lati'an ;isual-;esti#ular) #erupa gerakan mata melirik ke atas) #a6a' kiri dan kanan mengikuti gerak o#(ek (ang makin lama makin epat) kemudian diikuti dengan gerakan 8leksi-ekstensi kepala #erulang dengan mata tertutup) (ang makin lama makin epat.

Brandt-Daro88 Maneu;er 

=ertigo #ukan suatu pen(akit tersendiri) melainkan gejala dari pen(akit (ang letak lesi dan pen(e#a#n(a #er#eda-#eda. 3le' karena itu) pada setiap penderita ;ertigo 'arus dilakukan anamnesis dan pemeriksaan (ang ermat dan terara' untuk  menentukan #entuk ;ertigo) letak lesi dan pen(e#a#n(a.