-Anak obes perlu menurunkan berat badan
-Olahraga dapat merupakan terapi pada hipertensi ringan
-Restriksi cairan
-Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialis lainnya, dll)
Dirujuk ke dokter spesialis mata untuk mendeteksi kelainan retina. Rujuk ke dokter nefrologi anak bila tidak berhasil dengan pengobatan atau terjadi komplikasi.
Pemantauan
Terapi
Pemantauan ditujukan pada komplikasi yang timbul. Terapi berhasil bila memenuhi kriteria:
Tekanan diastolik turun di bawah persentil ke-90.
-Efek samping obat minimal.
-Pemberian obat untuk mengontrol tekanan darah hanya diperlukan dalam jumlah
-sedikit.
Tumbuh kembang
Anak umumnya menderita hipertensi sekunder. Proses tumbuh kembang dapat dipengaruhi oleh penyakit primernya.
Kepustakaan
1. Bahrun D. Hipertensi Sistemik. Dalam: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede PP, penyunting. Buku ajar nefrologi anak. Edisi ke-2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2002. h. 242-90.
2. Alatas H. Ensefalopati Hipertensi. Dalam: Kumpulan Makalah Kegawatdaruratan pada Penyakit Ginjal. 2006. Ikatan Dokter Anak Indonesia.
3. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescent. Pediatrics 2004;114:555-76.
4. Task Force on Blood Pressure Control in Children. Report of the second task force on blood pressure control in children. Pediatrics 1987;79:1-25.
LAMPIRAN
Syarat-syarat pengukuran tekanan darah
Teknik mengukur tekanan darah
Untuk mendapatkan hasil pengukuran tekanan darah yang tepat perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Manset yang digunakan harus cocok untuk ukuran anak (lihat tabel di bawah ini).
-Bila menggunakan manset yang terlalu sempit akan menghasilkan angka pengukuran yang lebih tinggi, sebaliknya bila menggunakan manset yang terlalu lebar akan memberikan hasil angka pengukuran yang lebih rendah.
Lebar kantong karet harus menutupi 2/3 panjang lengan atas sehingga memberikan
-ruangan yang cukup untuk melekatkan bel stetoskop di daerah fossa cubiti, sedangkan panjang kantong karet sedapat mungkin menutupi seluruh lingkaran lengan atas.
Periksa terlebih dahulu spigmomanometer yang digunakan, apakah ada kerusakan
-mekanik yang mempengaruhi hasil pengukuran.
Pengukuran tekanan darah sebaiknya dilakukan dalam suasana tenang, usahakan
-agar anak jangan sampai menangis, karena keadaan ini akan mempengaruhi hasil pengukuran.
Pada anak yang lebih besar, pengukuran dilakukan dalam posisi duduk, sedangkan pada anak yang lebih kecil pengukuran dilakukan dalam posisi telentang. Tekanan darah diukur pada kedua lengan atas dan paha, untuk mendeteksi ada atau tidaknya koarktasio aorta. Untuk mengukur tekanan darah, cara yang lazim digunakan adalah cara indirek dengan auskultasi.
Manset yang cocok untuk ukuran anak dibalutkan kuat-kuat pada 2/3 panjang lengan atas. Tentukan posisi arteri brachialis dengan cara palpasi pada fossa cubiti. Bel stetoskop kemudian ditaruh di atas daerah tersebut. Manset dipompa kira-kira 20 mmHg di atas tekanan yang diperlukan untuk menimbulkan sumbatan pada arteri brakhialis. Tekanan di dalam manset kemudian diturunkan perlahan-lahan dengan kecepatan 2-3 mmHg/detik sampai terdengar bunyi suara lembut. Bunyi suara lembut yang terdengar disebut fase Korotkoff 1 dan merupakan petunjuk tekanan darah sistolik. Fase 1 kemudian disusul fase 2, yang ditandai dengan suara bising (murmur), lalu disusul fase 3 berupa suara yang keras, setelah itu suara mulai melemah (fase 4) dan akhirnya menghilang (fase 5). Pada anak, jika fase 5 sulit didengar, maka fase 4 digunakan sebagai petunjuk tekanan diastolik.
The Second task Force on Blood Pressure Control in Children menganjurkan untuk menggunakan fase 4 (K4) sebagai petunjuk tekanan diastolik untuk anak-anak berusia kurang dari 13 tahun, sedang fase 5 (K5) digunakan sebagai petunjuk tekanan diastolik untuk anak-anak usia 13 tahun ke atas.
108 Hipertensi
Tabel 1. Ukuran-ukuran manset yang tersedia di pasaran untuk evaluasi pengukuran tekanan darah anak
Nama manset Lebar kantong karet (cm) Panjang kantong karet (cm)
Neonatus 2,5-4,0 5,0-9,0 Bayi 4,0-6,0 11,5-18,0 Anak 7,5-9,0 17,0-19,0 Dewasa 11,5-13,0 22,0-26,0 Lengan Besar 14,0-15,0 30,5-33,0 Paha 18,0-19,0 36,0-38,0
Kurva tekanan darah sistolik dan diastolik menurut umur dan jenis kelamin
110 Hipertensi
Derajat hipertensi
Tabel 2. Klasifikasi Hipertensi pada Anak Usia 1 tahun atau Lebih dan Usia Remaja Klasifikasi Batasan
Tekanan Darah Normal Sistolik dan diastolik kurang dari persentil ke-90
Prehipertensi Sistolik atau diastolik lebih besar atau sama dengan presentil ke-90 tetapi lebih kecil dari persentil ke-95
Hipertensi Sistolik atau diastolik lebih besar atau sama dengan persentil ke-95 Hipertensi tingkat 1 Sistolik dan diastolik antara presentil ke-95 dan 99 ditambah 5 mmHg Hipertensi tingkat 2 Sistolik atau diastolik di atas persentil ke-99 ditambah 5 mmHg
Tahapan pemeriksaan penunjang pada hipertensi
Tabel 3. Evaluasi yang Harus Dilakukan pada Anak yang Menderita Hipertensi Tingkat Evaluasi yang dinilai
I (evaluasi awal) Darah lengkap, elektrolit serum, asam urat, uji fungsi ginjal, lemak darah, urinalisis, kultur, USG
II (tambahan bila perlu) Ekokardiografi, sidik nuklir (DMSA, DTPA), USG dopler pada arteri ginjal, T3, T4, TSH serum, katekolamin urin, aldosteron plasma, aktivitas renin plasma, arteriografi ginjal
Langkah-langkah pengobatan hipertensi
LANGKAH-LANGKAH PENDEKATAN PENGOBATAN HIPERTENSI
112 Hipertensi
Dosis obat anti hipertensi oral pada anak
Tabel 4. Obat antihipertensi yang digunakan pada anak dan remaja
Golongan obat Jenis obat Dosis dan interval Efek samping
Angiotensin Converting Enzyme inhibitor (ACEi) Captopril Enalapril Benazepril Lisinopril Fosinopril Quinapril Dosis: 0,3 s/d 0,5 mg/kg/kali Maksimum 6 mg/kg/hari Dosis: 0,08 mg/kg/hari sampai 5 mg/hari Dosis: 0,2 mg/kg/hari sampai 10 mg/hari Maksimum: 0,6 mg/kg/hari sampai 40 mg/hari Dosis: 0,07 mg/kg/hari sampai 40 mg/hari Anak > 50 kg: dosis 5 s/d 10 mg/ hari Dosis maksimum: 40 mg/hari Dosis: 5 s/d 10 mg/hari Dosis maksimum: 80 mg/hari
Kontraindikasi pada ibu hamil Pemeriksaan serum kreatinin dan kalium
Dapat dibuat suspensi Hati hati pemakaian pada penyakit ginjal dengan proteinuria dan diabetes mellitus Angiotensin Receptor Blocker (ARB) Irbesartan Losartan 6 s/d 12 tahun: 75 sampai 150 mg/hari (satu kali perhari) ≥13 tahun: 150 s/d 300 mg/hari Dosis: 0,7 mg/kg/hari sampai 50 mg/hari (satu kali sehari) Dosis maksimum: 1,4 mg/kg/ hari sampai 100 mg/hari
Semua ARB dikontra indikasikan pada ibu hamil
Pemeriksaan kadar serum kreatinin dan kalium.
Losartan dapat dibuat menjadi suspensi
FDA membatasi pemakaian losartan hanya untuk anak ≥6 tahun dan kreatinin klirens ≥ 30 mL/min per 1,73 m² Calcium Channel Blocker Amlodipine Felodipine Isradipine Extended release Nifedipine
Anak usia 6 sampai 17 tahun: 2,5 sampai 5 mg satu kali sehari Dosis: 2,5 mg/hari
Dosis maksimum: 10 mg/hari Dosis: 0,15 sampai 0,2 mg/kg/ hari (dibagi 3 sampai 4 dosis) Dosis maksimum: 0,8 mg/kg/ hari sampai 20 mg/hari Dosis 0,25 sampai 0,5 mg/ kg/hari (satu sampai dua kali perhari) Dosis maksimum: 3 mg/kg/hari sampai 120 mg/hari
Dapat menyebabkan takikardi dan edema
Golongan obat Jenis obat Dosis dan interval Efek samping
Alpha dan Beta Blocker
Labetalol Dosis: 1 s/d 3 mg/kg/hari Dosis maksimum: 10 s/d 12 mg/ kg/hari sampai 1200 mg/hari
Kontraindikasi pada penderita asma dan gagal jantung Tidak digunakan pada pasien diabetes yang insulin dependent Beta Blocker Atenolol
Metoprolol
Propanolol
Dosis: 0,5 s/d 1 mg/hari (satu sampai dua kali perhari) Dosis maksimum: 2 mg/kg/hari sampai 100 mg/hari Dosis: 1 s/d 2 mg/kg/hari(dua kali perhari) Dosis maksimum: 6 mg/kg/hari sampai 200 mg/hari Dosis: 1-2 mg/kg/hari (dibagi dua sampai tiga dosis) Dosis maksimum: 4 mg/kg/hari sampai 640 mg/hari Noncardioselecti-ve agents Tidak digunakan pada pasien diabetes mellitus Central Alpha Blocker Clonidine Anak ≥ 12 tahun: Dosis: 0,2 mg/hari (dibagi dua dosis) Dosis maksimum: 2,4 mg/hari
Dapat menyebabkan mulut kering atau sedasi
Penghentian terapi yang tiba tiba dapat menyebabkan rebound hypertension Vasodilator Hydralazine Minoxidil Dosis: 0,75 mg/kg/hari Dosis maximal: 7,5 mg/kg/hari sampai 200 mg/hari Anak < 12 tahun: Dosis: 0,2 mg/kg/hari (dibagi satu sampai 3 dosis)
Dosis maksimum: 50 mg/hari
Sering menyebabkan takikardi dan retensi cairan
Dapat menyebabkan lupus like syndrome
Kontraindikasi pada efusi pericardium, supraventrikular takikardia, dan tachydysrhytmia Minoxidil biasanya digunakan pada pasien hipertensi yang resisten terhadap multiple drug
114 Hipertensi
Golongan obat Jenis obat Dosis dan interval Efek samping
Diuretics Hydrochloro-thiazide Furosemide Spironolacto-ne Triamterene Dosis: 1 mg /kg/hari (sekali sehari) Dosis: 0,5 mg s/d 2 mg/kg/hari Dosis maksimum: 6 mg/kg/hari Dosis: 1 mg/kg/hari (dibagi 1-2 dosis) Dosis: 1 s/d 2 mg/kg/hari Dosis maksimum: 3 s/d 4 mg/ hari sampai 300 mg/hari
Harus dimonitor kadar elektrolit secara periodic
Potassium sparing diuretics dapat menyebabkan hyperkalemia berat terutama bila dikombinasikan dengan ACEi atau ARB
Furosemide berguna sebagai terapi tambahan pada penyakit ginjal
Tabel 5. Obat-obat Antihipertensi untuk penanggulangan Krisis Hipertensi Obat Cara
Pemberian
Dosis Awal Respon Awal Lamanya Respon
Efek Samping/ Komentar
Diazoksid Intravena cepat (1-2 menit)
2-5 mg/kg dalam 30 menit respon (-) ulangi
3-5 menit 4-24 jam Nausea,
hiperglikemia, retensi natrium, obat pilihan Natrium
nitroprusida
Pompa infus 50 mg/l dalam larutan D5% (5 mikrogram/ml) 0,5-8 mikrogram/ kg/menit atau 0,01-0,16 ml/kg/ menit Segera Selama infus Membutuhkan pengawasan terus menerus, resiko keracunan tiosianat
Hidralazin IV atau IM 0,1-0,2 mg/kg 10-30 menit 2-6 jam Takikardia, flushing, sakit kepala
Reserpin IM 0,07 mg/kg,
maksimal 2,5 mg
1,5-3 jam 2-12 jam Hidung tersumbat, respon awal lambat
Alfa metal-dopa
Pompa infus 5-10 mg dalam 50 ml D5% (50 mg/ml diberikan sekitar 30-60 menit) ulangi tiap 6-8 jam
2-6 jam 6-18 jam Mengantuk, respon awal lambat Klonidin IV IM 0,002 mg/kg/ kali ulangi tiap 4-6 jam. Dosis bisa ditingkatkan sampai 3x lipat IV: 5 menit IM: bebera-pa menit lebih lama Bebera-pa jam Mengantuk, mulut kering, Hipertensi rebound
Cara penurunan dosis obat antihipertensi
Stepped-down Therapy
Penurunan obat antihipertensi secara bertahap, sering memungkinkan pada anak, setelah tekanan darah terkontrol dalam batas normal untuk suatu periode tertentu. Petunjuk untuk langkah penurunan dosis obat antihipertensi pada anak dan remaja seperti terlihat pada tabel berikut.
Tabel 8. Petunjuk untuk stepped-down terapi pada anak atau remaja.
Bayi Kenaikan tekanan darah terkontrol untuk 1 bulan. Dosis obat tidak meningkat dan bayi tumbuh terus. Tekanan darah tetap konstan dan terkontrol. Dosis obat diturunkan sekali seminggu dan berangsur-angsur dihentikan
Anak atau remaja Tekanan darah terkontrol dalam batas normal untuk 6 bulan sampai 1 tahun. Kontrol tekanan darah dengan interval waktu 6-8 minggu. Ubah menjadi monoterapi Setelah terkontrol selama kira-kira 6 minggu, turunkan monoterapi setiap minggu dan bila memungkinkan berangsur-angsur dihentikan. Jelaskan pentingnya arti pengobatan nonfarmakologis untuk pengontrolan tekanan darahnya. Jelaskan pentingnya memonitor tekanan darah secara terus menerus dan bahwa terapi farmakologis dapat dibutuhkan pada setiap waktu.
120 Hipoglikemia
Hipoglikemia
Hipoglikemia adalah kondisi bayi dengan kadar glukosa darah <45 mg/dL (2,6 mmol/L) baik yang memberikan gejala maupun tidak. Keadaan hipoglikemia dapat sangat berbahaya terutama bila kadar glukosa <25mg/dL (1,4 mmol/L). Ketika kadar glukosa darah rendah, sel-sel dalam tubuh terutama otak, tidak menerima cukup glukosa dan akibatnya tidak dapat menghasilkan cukup energi untuk metabolisme. Sel-sel otak dan saraf dapat rusak dan menyebabkan palsi serebral, retardasi mental, dan lain-lain.
Penyebab hipoglikemia:
Peningkatan pemakaian glukosa: hiperinsulin
-Neonatus dari ibu penderita diabetes
-Besar masa kehamilan (BMK)
-Neonatus yang menderita eritroblastosis fetalis (isoimunisasi Rh-berat)
-Neonatus dengan sindrom Beckwith-Wiedemann (makrosomia, mikrosefali ringan,
-omfalokel, makroglosia, hipoglikemia, dan viseromegali). Neonatus dengan nesidioblastosis atau adenoma pankreatik.
-Malposisi kateter arteri umbilikalis
-Ibu yang mendapat terapi tokolitik seperti terbutalin (
- β-simpatomimetik);
klorpropamid; thiazid (diuretik) Setelah (pasca) transfusi tukar
-Penurunan produksi/simpanan glukosa
-Prematur
-IUGR (
- intrauterine growth restriction)
Asupan kalori yang tidak adekuat
-Penundaan pemberian asupan (susu/minum)
-Peningkatan pemakaian glukosa dan atau penurunan produksi glukosa -Stres perinatal -Sepsis -Syok -Asfiksia -Hipotermi -Respiratory distress -Pasca resusitasi
-Transfusi tukar
-Defek metabolisme karbohidrat
-Penyakit penyimpanan glikogen -Intoleransi fruktosa -Galaktosemia -Defisiensi endokrin -Insufisiensi adrenal -Defisiensi hipotalamus -Hipopituitarisme kongenital -Defisiensi glukagon -Defisiensi epinefrin
-Defek metabolisme asam amino
-Maple syrup urine disease -Asidemia propionat -Asidemia metilmalonat -Tirosinemia
-Asidemia glutarat tipe II
-Ethylmalonic adipic aciduria
-Polisitemia
-Ibu mendapat terapi
- β-blockers (labetalol atau propanolol) atau steroid
Diagnosis
Anamnesis
Tremor,
- jitteriness (gerakan tidak beraturan), atau iritabilitas Kejang, koma
-Letargi, apatis
-Sulit menyusui, muntah sehingga asupan kurang
-Apneu
-Menangis melengking (
- high pitched cry) atau lemah
Sianosis
-Beberapa bayi tidak memberikan gejala
-Pemeriksaan fisis
Berat lahir ≥4000 gram
-Beberapa saat sesudah lahir menunjukkan gejala sakit seperti lemas atau letargi,
-kejang, atau gangguan napas
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan kadar glukosa darah, baik menggunakan strip reagen (
- glucose sticks) (hasilnya
122 Hipoglikemia
Pemeriksaan urin rutin, khususnya reduksi urin pada waktu yang sama dengan -
pengambilan sampel gula darah
Kadar elektrolit darah jika fasilitas tersedia. -
Apabila ditemukan hipoglikemi yang refrakter atau berat atau jika telah diberikan -
infus glukosa >1 minggu, perlu dicari penyebab hipoglikemia dengan memeriksa (jika tersedia fasilitas) insulin, growth hormone, kortisol, ACTH (adrenocorticotropic hormone), tiroksin, TSH (thyroid-stimulating hormone), glukagon, asam amino plasma, atau keton urin
Tata laksana
Periksa kadar glukosa darah dalam usia 1-2 jam untuk bayi yang mempunyai faktor
-risiko hipoglikemia dan pemberian minum diberikan setiap 2-3 jam.
Pemberian ASI. Apabila bayi dengan ASI memiliki kadar glukosa rendah tetapi kadar
-benda keton tinggi, sebaiknya dapat dikombinasi dengan susu formula. Tata laksana hipoglikemia dapat diberikan sesuai dengan algoritma berikut:
-- * Hitung Glucose Infusion Rate (GIR):
6-8 mg/kgBB/menit untuk mencapai gula darah maksimal,
dapat dinaikkan 2 mg/kgBB/menit sampai maksimal 10-12 mg/kgBB/menit
* Bila dibutuhkan >12 mg/kgBB/menit, pertimbangkan obat-obatan: glukagon,
-kortikosteroid, diazoxide dan konsultasi ke bg endokrin anak.
- ** Bila ditemukan hasil GD 36 – < 47 mg/dL 2 kali berturut – turut berikan infus Dekstrosa 10%, sebagai tambahan asupan per oral
-*** Bila 2 x pemeriksaan berturut – turut GD >47 mg/dL setelah 24 jam terapi
-infus glukosa
infus dapat diturunkan bertahap 2 mg/kg/menit setiap 6 jam
-Periksa GD setiap 6 jam
-Asupan per oral ditingkatkan
-Terapi darurat
Pemberian segera dengan bolus 200 mg/kg dengan dekstrosa 10% = 2 cc/kg dan
-diberikan melalui IV selama 5 menit dan diulang sesuai keperluan.
Terapi lanjutan
Infus glukosa 6-8 mg/kg/menit.
-Kecepatan Infus Glukosa (GIR) dihitung menurut formula berikut:
GIR (mg/kg/min) = Kecepatan cairan (ml/kg/hari) x konsentrasi Dextrose (%)
6 x BB
Periksa ulang kadar glukosa setelah 20-30 menit dan setiap jam sampai stabil.
-Ketika pemberian minum telah dapat ditoleransi dan nilai pemantauan glukosa
- bed
side sudah normal maka infus dapat diturunkan secara bertahap. Tindakan ini mungkin memerlukan waktu 24-48 jam atau lebih untuk menghindari kambuhnya hipoglikemia.
Pemantauan
Pada umumnya hipoglikemia akan pulih dalam 2-3 hari. Apabila hipoglikemia >7 hari,
-maka perlu dikonsulkan ke sub bagian endokrin anak.
Bila ibu menderita DM, perlu skrining atau uji tapis DM untuk bayinya
-Bila bayi menderita DM (
- juvenile diabetes mellitus) kelola DMnya atau konsultasikan
ke subbagian endokrin anak.
Memantau kadar glukosa darah terutama dalam 48 jam pertama.
-Semua neonatus berisiko tinggi(spt ibu DM,BBLR) harus ditapis:
-Pada saat lahir
-30 menit setelah lahir
-Kemudian setiap 2-4 jam selama 48 jam atau sampai pemberian minum berjalan
-baik dan kadar glukosa normal tercapai
Pencegahan hipoglikemia
Menghindari faktor risiko yang dapat dicegah (misalnya hipotermia).
-Pemberian nutrisi secara enteral merupakan tindakan preventif tunggal paling
-penting.
Jika bayi tidak mungkin menyusu, mulailah pemberian minum dengan menggunakan
-sonde dalam waktu 1-3 jam setelah lahir.
Neonatus yang berisiko tinggi harus dipantau nilai glukosanya sampai asupannya
-penuh dan tiga kali pengukuran normal (sebelum pemberian minum gula darah >45 mg/dL).
Jika ini gagal, terapi IV dengan glukosa 10% harus dimulai dan kadar glukosa
-dipantau.
Hipoglikemia refraktori
Kebutuhan glukosa >12 mg/kg/menit menunjukkan adanya hiperinsulinisme. Keadaan ini dapat diperbaiki dengan:
Hidrokortison: 5 mg/kg IV atau IM setiap 12 jam
-Glukagon 200 µg IV (segera atau infus berkesinambungan10 µg/kg/jam)
-Diazoxid 10 mg/kg/hari setiap 8 jam menghambat sekresi insulin pankreas
-Kepustakaan
1. Wilker RE. Hypoglycemia and Hyperglycemia. Dalam: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR, penyunting. Manual of Neonatal Care. Edisi keenam. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.h.540-6. 2. Departemen Kesehatan. Asuhan Neonatus Esensial Pelatihan Berbasis Kompetensi Untuk Dokter :
Hipoglikemia pada Neonatus. 2006.
124 Hipoglikemia
GD< 25mg/dL atau dengan gejala GD > 25-<47 mg/dL
Nutrisi oral/enteral segera: ASI atau PASI, maks. 100mL/kg/hari (hari pertama), bila ada kontraindikasi oral atau
enteralÆ**
GD ulang (1 jam)
GD36-<47mg/dL GD<36mg/dL
- Koreksi secara IV bolus dekstrosa 10% 2 cc/kgBB - **IVFD Dekstrosa10%, minimal 60 ml/kg/hari (hari pertama) sampai mencapai GIR 6-8mg/kg/menit - Oral tetap diberikan bila tidak ada kontra indikasi
GD ulang (30 menit-1jam)
Oral: ASI atau PASI yang dilarutkan dengan Dektrosa 5% Dekstrosa n *, cara:
* volume n sampai maks 100 mL/kg/hari (hari pertama),
atau
* konsentrasi : vena perifer maks.12,5%; umbilikal dapat mencapai 25%
Ulang GD tiap 2-4 jam, 15 menit sebelum jadwal minum berikut, sampai 2 kali berturut-turut normal. Selanjutnya setiap 6 jam, s.d. 24 jam
GD ulang (1jam) GD >47mg/dL GD<47mg/dL GD 36-<47mg/dL** GD <47 mg/dl GD >47mg/dL ***