Sesuai Standar
2.4. Umpan Balik dan Tindak Lanjut
Berdasarkan hasil pemantauan pelayanan Puskesmas sesuai standar maka Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer, Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota memberikan umpan balik secara berjenjang ke Puskesmas terutama dalam meningkatkan pelayanan Puskesmas sesuai standar.
ar
III. PENUTUP
Pemantauan Puskesmas sesuai standar sangatlah penƟ ng, guna memasƟ kan kualitas pelayanan yang dapat diberikan oleh Puskesmas tersebut. Dengan adanya informasi rinci tentang hasil pemantauan dapat dijadikan landasan dalam melakukan perencanaan dan Ɵndak lanjut guna memperbaiki kelengkapan Puskesmas agar sesuai standar.
LAMPIRAN
Formulir 1.A. Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap
Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar Nomor registrasi Puskesmas :
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Tanggal Puskesmas didirikan :
Lokasi Puskesmas :
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
I. LOKASI
1 Geografi s
2 Aksesibilitas untuk jalur transpotasi 3 Fasilitas parkir
4 Fasilitas keamanan
5 Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 8 Rumah dinas tenaga kesehatan
9 Lambang Puskesmas 10 Ketersediaan papan nama 11 Ruangan administrasi kantor 12 Ruangan Kepala Puskesmas 13 Ruangan rapat
14 Ruangan pendaŌ aran dan rekam medik 15 Ruangan tunggu
16 Ruangan pemeriksaan umum 17 Ruangan Ɵ ndakan
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
ar
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
20 Ruangan ASI
21 Ruangan promosi kesehatan 22 Ruang farmasi
23 Ruangan persalinan
24 Ruangan rawat pasca persalinan 25 Laboratorium
26 Ruangan sterilisasi
27 Ruangan penyelenggaraan makanan 28 Kamar mandi
29 Gudang umum
III. PRASARANA
30 VenƟ lasi ruangan 31 Sumber air bersih
32 Sistem pembuangan limbah 33 Sumber daya listrik 34 Sistem komunikasi 35 Sistem proteksi peƟ r 36 Alat pemadam kebakaran 37 Kendaraan Puskesmas Keliling 38 Kendaraan Ambulans
IV. PERALATAN
39 Set pemeriksaan umum
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
Ya/Ɵ dak (...%) b. Tersedia peralatan:
• sphygmomanometer/tensimeter Ya/Ɵ dak
• stetoskop Ya/Ɵ dak
• Ɵ mbangan dewasa Ya/Ɵ dak
• Ɵ mbangan anak Ya/Ɵ dak
• senter Ya/Ɵ dak
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
40 Terdapat set Ɵ ndakan medis
a. Minimal 80% jenis peralatan set Ɵ ndakan medis tersedia
Ya/Ɵ dak (...%) b. Tersedia peralatan:
• set alat bedah minor Ya/Ɵ dak
• sumber oksigen siap pakai Ya/Ɵ dak 41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu tersedia
Ya/Ɵ dak (...%) b. Tersedia peralatan:
• stetoskop janin (laennec doppler) Ya/Ɵ dak
• stetoskop dewasa Ya/Ɵ dak
• sphygmomanometer/tensimeter Ya/Ɵ dak
• termometer Ya/Ɵ dak
• palu refl ex Ya/Ɵ dak
• Ɵ mbangan dewasa Ya/Ɵ dak 42 Set pemeriksaan kesehatan anak
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak tersedia
Ya/Ɵ dak (...%) b. Tersedia peralatan:
• Ɵ mbangan anak Ya/Ɵ dak
• alat pengukur panjang bayi Ya/Ɵ dak
• stetoskop Ya/Ɵ dak
• termometer Ya/Ɵ dak 43 Set pelayanan KB
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia
Ya/Ɵ dak (...%) b. Tersedia peralatan:
• implant kit Ya/Ɵ dak
• IUD kit siap pakai Ya/Ɵ dak 44 Set pelayanan imunisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi tersedia
Ya/Ɵ dak (...%) b. Tersedia peralatan:
ar
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
45 Set obstetri dan ginekologi 46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 47 Set resusitasi bayi
48 Set perawatan pasca persalinan
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca persalinan tersedia
Ya/Ɵ dak (...%) b. Tersedia peralatan:
• stetoskop Ya/Ɵ dak
• sphygmomanometer/tensimeter Ya/Ɵ dak 49 Set kesehatan gigi dan mulut
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut tersedia
Ya/Ɵ dak (...%) b. Tersedia peralatan:
• sonde lengkung Ya/Ɵ dak
• kaca mulut Ya/Ɵ dak
• tangkai kaca mulut Ya/Ɵ dak
• pinset gigi Ya/Ɵ dak
• ekskavator Ya/Ɵ dak
• set pencabutan gigi dewasa Ya/Ɵ dak
• set pencabutan gigi anak Ya/Ɵ dak
• bein lurus kecil Ya/Ɵ dak 50 Set promosi kesehatan
51 Set ASI
52 Set laboratorium
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia
Ya/Ɵ dak (...%) b. Tersedia peralatan:
• mikroskop binokuler Ya/Ɵ dak
• sentrifuse Ya/Ɵ dak 53 Set farmasi
54 Set sterilisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/Ɵ dak (...%) b. Tersedia peralatan:
• autoclave Ya/Ɵ dak
• korentang Ya/Ɵ dak 55 Set Puskesmas Keliling
No Parameter Penilaian Keterangan (1) (2) (3) (4) 57 Kit imunisasi 58 Kit UKS 59 Kit UKGS 60 Kit bidan
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu tersedia
Ya/Ɵ dak (...%) b. Tersedia peralatan:
• stetoskop janin (laennec doppler) Ya/Ɵ dak
• stetoskop dewasa Ya/Ɵ dak
• sphygmomanometer/tensimeter Ya/Ɵ dak
• termometer Ya/Ɵ dak
• palu refl ex Ya/Ɵ dak 61 Kit Posyandu
a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu tersedia Ya/Ɵ dak (...%) b. Tersedia peralatan:
• termometer Ya/Ɵ dak
• Ɵ mbangan dacin Ya/Ɵ dak 62 Kit kesehatan lingkungan
V. KETENAGAAN
63 Dokter atau DLP 64 Dokter gigi 65 Perawat 66 Bidan
67 Tenaga kesehatan masyarakat 68 Tenaga kesehatan lingkungan 69 Ahli teknologi laboratorium medik 70 Tenaga gizi
71 Tenaga kefarmasian 72 Tenaga administrasi 73 Pekarya
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 75 Nomor registrasi Puskesmas
VII. PENYELENGGARAAN
76 Kepala Puskesmas
77 Memiliki struktur organisasi
ar
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
81 Melaksanakan pelayanan gizi
82 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
83 Melaksanakan UKM Pengembangan 84 Melaksanakan UKP
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas 86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian
87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
88 Melaksanakan pelayanan laboratorium
TOTAL NILAI Tempat, tanggal/bulan/tahun Kepala Puskesmas………… TTD (Nama Jelas) Cara Pengisian :
Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi “0” jika Ɵ dak sesuai defi nisi operasional atau “1” jika sesuai dengan defi nisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang keƟ daksesuaian dengan defi nisi operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/Ɵ dak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
Formulir 1.B. Instrumen Pemantauan Puskesmas Rawat Inap
Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar Nomor registrasi Puskesmas :
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Tanggal Puskesmas didirikan :
Lokasi Puskesmas :
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
I. LOKASI
1 Geografi s
2 Aksesibilitas untuk jalur transpotasi 3 Fasilitas parkir
4 Fasilitas keamanan
5 Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 8 Rumah dinas tenaga kesehatan
9 Lambang Puskesmas 10 Ketersediaan papan nama 11 Ruangan administrasi kantor 12 Ruangan Kepala Puskesmas 13 Ruangan rapat
14 Ruangan pendaŌ aran dan rekam medik 15 Ruangan tunggu
16 Ruangan pemeriksaan umum 17 Ruangan gawat darurat
18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi 19 Ruangan kesehatan ibu dan KB 20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
ar
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
21 Ruangan ASI
22 Ruangan promosi kesehatan 23 Ruang farmasi
24 Ruangan persalinan
25 Ruangan rawat pasca persalinan 26 Ruangan Ɵ ndakan
27 Ruangan rawat inap 28 Laboratorium 29 Ruangan sterilisasi
30 Ruangan penyelenggaraan makanan 31 Kamar mandi
32 Gudang umum
III. PRASARANA
33 VenƟ lasi ruangan 34 Sumber air bersih
35 Sistem pembuangan limbah 36 Sumber daya listrik 37 Sistem komunikasi 38 Sistem proteksi peƟ r 39 Alat pemadam kebakaran 40 Kendaraan Puskesmas Keliling 41 Kendaraan Ambulans
IV. PERALATAN
42 Set pemeriksaan umum
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
Ya/Ɵ dak (...%)
b. Tersedia peralatan:
• sphygmomanometer/tensimeter Ya/Ɵ dak
• stetoskop Ya/tidak
• Ɵ mbangan dewasa Ya/tidak
• Ɵ mbangan anak Ya/Ɵ dak
• senter Ya/Ɵ dak
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
43 Terdapat set Ɵ ndakan medis
a. Minimal 80% jenis peralatan set Ɵ ndakan medis tersedia
Ya/Ɵ dak (...%)
b. Tersedia peralatan:
• set alat bedah minor Ya/Ɵ dak
• sumber oksigen siap pakai Ya/Ɵ dak 44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu tersedia
Ya/Ɵ dak (...%)
b. Tersedia peralatan:
• stetoskop janin (laennec doppler) Ya/Ɵ dak
• stetoskop dewasa Ya/Ɵ dak
• sphygmomanometer/tensimeter Ya/Ɵ dak
• termometer Ya/Ɵ dak
• palu refl ex Ya/Ɵ dak
• Ɵ mbangan dewasa Ya/Ɵ dak 45 Set pemeriksaan kesehatan anak
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak tersedia
Ya/tidak (...%)
b. Tersedia peralatan:
• Ɵ mbangan anak Ya/Ɵ dak
• alat pengukur panjang bayi Ya/Ɵ dak
• stetoskop Ya/Ɵ dak
• termometer Ya/Ɵ dak 46 Set pelayanan KB
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia
Ya/Ɵ dak (...%)
b. Tersedia peralatan:
• implant kit Ya/Ɵ dak
• IUD kit siap pakai Ya/Ɵ dak 47 Set pelayanan imunisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi tersedia
Ya/Ɵ dak (...%)
ar
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
coldchain / Vaccine Carrier Ya/Ɵ dak 48 Set obstetri dan ginekologi
49 Set insersi dan ekstraksi AKDR 50 Set resusitasi bayi
51 Set perawatan pasca persalinan
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca persalinan tersedia
Ya/Ɵ dak (...%)
b. Tersedia peralatan:
• stetoskop Ya/Ɵ dak
• sphygmomanometer/tensimeter Ya/Ɵ dak 52 Set kesehatan gigi dan mulut
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut tersedia
Ya/Ɵ dak (...%)
b. Tersedia peralatan:
• sonde lengkung Ya/Ɵ dak
• kaca mulut Ya/Ɵ dak
• tangkai kaca mulut Ya/Ɵ dak
• pinset gigi Ya/Ɵ dak
• ekskavator Ya/Ɵ dak
• set pencabutan gigi dewasa Ya/Ɵ dak
• set pencabutan gigi anak Ya/Ɵ dak
• bein lurus kecil Ya/Ɵ dak 53 Set promosi kesehatan
54 Set ASI
55 Set laboratorium
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia
Ya/Ɵ dak (...%)
b. Tersedia peralatan:
• mikroskop binokuler Ya/Ɵ dak
• sentrifuse Ya/Ɵ dak 56 Set farmasi
57 Set sterilisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/Ɵ dak (...%)
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
b. Tersedia peralatan:
• autoclave Ya/Ɵ dak
• korentang Ya/Ɵ dak 58 Set Puskesmas Keliling
59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 60 Kit imunisasi
61 Kit UKS 62 Kit UKGS 63 Kit bidan
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu tersedia
Ya/Ɵ dak (...%) b. Tersedia peralatan:
• stetoskop janin (laennec doppler) Ya/Ɵ dak
• stetoskop dewasa Ya/Ɵ dak
• sphygmomanometer/tensimeter Ya/Ɵ dak
• termometer Ya/Ɵ dak
• palu refl ex Ya/Ɵ dak 64 Kit Posyandu
a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu tersedia Ya/Ɵ dak (...%)
b. Tersedia peralatan:
• termometer Ya/Ɵ dak
• Ɵ mbangan dacin Ya/Ɵ dak 65 Kit kesehatan lingkungan
V. KETENAGAAN
66 Dokter atau DLP 67 Dokter gigi 68 Perawat 69 Bidan
70 Tenaga kesehatan masyarakat 71 Tenaga kesehatan lingkungan 72 Ahli teknologi laboratorium medik 73 Tenaga gizi
ar
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
75 Tenaga administrasi 76 Pekarya
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 78 Nomor registrasi Puskesmas
VII. PENYELENGGARAAN
79 Kepala Puskesmas
80 Memiliki struktur organisasi
81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
84 Melaksanakan pelayanan gizi
85 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengenda-lian penyakit
86 Melaksanakan UKM Pengembangan 87 Melaksanakan UKP
88 Melaksanakan manajemen Puskesmas 89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian
90 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium
TOTAL NILAI Tempat, tanggal/bulan/tahun Kepala Puskesmas………… TTD (Nama Jelas) Cara Pengisian :
Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi “0” jika Ɵ dak sesuai defi nisi operasional atau “1” jika sesuai dengan defi nisi operasional Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang keƟ daksesuaian dengan defi nisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Ɵ dak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia.
Formulir 2. Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas
Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas Tahun ####
Nama Puskesmas :
No. Registrasi Puskesmas :
Kecamatan : Kabupaten : Provinsi : A. Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen
No Komponen Penilaian Nilai Parameter Keterangan Absolut % 1 Lokasi 2 Bangunan 3 Prasarana 4 Peralatan 5 Ketenagaan 6 Perizinan 7 Penyelenggaraan Total B. Kesimpulan