b) Pemetaan sasaran KIA-KB - Cek Data sasaran,
Kantung risti, Peta wilayah
Dilaksanakan, bukti dokumen lengkap
Dilaksanakan, bukti
dokumentidak lengkap Tidak ada
c) Pencatatan pelaporan KIA-KB
Cek Buku register, Laporan bulanan, Kohort Ibu,
Kohort Bayi, Kohort Anak Balita, Buku Rujukan, kantong
persalinan
Ada , bukti dokumen lengkap Ada, bukti dokumentidak
lengkap Tidak ada
d) Evaluasi program KIA -KB berkala. Cek Notulen Lokmin
Dilaksanakan berkala, bukti dokumen lengkap tiap bulan
Dilaksanakan, Bukti dokumentidak lengkap
atau tidak tiap bulan
Tidak ada
,
e) Tersedia buku pedoman pelayanan KIA dan KB
Cek Dokumen buku pedoman pelayanan KIA dan KB
10 – 15 5 - 9 < 5
E. Pelayanan Pengendalian Penyakit
Menular SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
1.
Tersedia SOP alur pelayanan.
Cek Dokumen alur pelayanan pengendalian penyakit menular
Ada dan dilaksanakan Tidak ada
2.
Tersedia SOP pelayanan.
Cek Dokumen SOP, Simulasi salah satu SOPpelayanan pengendalian penyakit menular oleh Verifikator
Ada, jumlah dan jenis SOP sesuai dengan pelayanan yang diberikan
Ada, jumlah & jenis SOP tidak sesuai dengan pelayanan yang diberikan
Tidak ada SOP
3. Tersedia petugas yang kompeten Cek Uraian tugas petugas
Ada, sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki Tidak ada Peralatan
No. Uraian
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
5. Proses:
a) Manajemen cold chain
Cek Grafik Suhu Cold Chain
1 bulan terakhir , sesuai suhu standar
1 bulan terakhir tidak sesuai suhu standar
b) Evaluasi Program Berkala
Cek Notulen Lokmin Dilakukan berkala tiap bulan Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan
6.
Puskesmas mempunyai sarana rehidrasi oral aktif.
Cek Form 2.1 Rekapitulasi Penderita Diare menurut golongan umur
Selalu ada petugas, peralatan lengkap, dan melaksanakan
tatalaksana
Tugas petugas rangkap, peralatan tidak lengkap,
melaksanakan tatalaksana
Tidak ada petugas, tidak ada peralatan dan tidak melaksanakan tatalak- sana
I I I . C E K U L A N G L A Y A N A N K L I N I S
A. PENDAFTARAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
1 Tersedia loket pendaftaran
Cek Dokumentasi loket pendaftaran
Ada dan dimanfaatkan untuk loket pendaftaran
Tidak ada
2 Tersedia petugas pendaftaran yang kompeten Ada, memahami alur pendataran dan SOP pendaftaran
Ada, tidak memahami alur pendaftaran dan SOP pendaftaran
Tidak ada
3 Tersedia SOP Pendaftaran
Cek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi pendaftaran oleh Verifikator
Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
4 Tersedia bagan alur pendaftaran
Cek Dokumentasi bagan alur pendaftaran
Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
5 Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
Cek Dokumentasi media informasi tentang pendaftaran
Ada Tidak ada
6 Tersedia SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain (tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan)
Cek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi salah satu SOP ketersediaan oleh Verifikator
Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
7 Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
No. Uraian
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
8 Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
Cek Dokumentasi media informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
9 Terdapat SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien).
Cek Dokumen SOP koordinasi dan
komunikasi, SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien
Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
B. PENGOBATAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
1 Tersedia bagan alur pelayanan
Cek Dokumen alur pelayanan pengobatan Ada dan dilaksanakan Tidak ada
2.
Tersedia SOP pelayanan medis - Minimal 10 Dokumen SOP,
- Simulasi salah satu SOP pelayanan medis
Menggunakan PPK sebagai SOP
Memiliki SOP tapi bukan
PPK Tidak ada
3.
Tersedia SOP asuhan keperawatan
- Minimal 10 Dokumen SOP, Simulasi salah
satu SOP asuhan keperawatan
Ada dan dilaksanakan Tidak ada
4. Rujukan Balik
Cek Buku register kasus rujuk balik Kasus rujuk balik terdata Tidak ada data
5 Tersedia Buku PPK
Cek Buku PPK
Ada
Tidak ada
C. UPAYA PENANGANAN
KEGAWATDARURATAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
Nilai
1. Tersedia SOP, Cek dokumen SOP Menggunakan PPK sebagai SOP
Memiliki SOP tapi bukan
PPK Tidak ada
No. Uraian
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
3. Ruangan:
a) Gawat darurat
- Bukti Dokumentasi Foto Ada, sesuai standar Ada, tidak sesuai standar Tidak Ada
b) Ruangan tindakan
- Bukti Dokumentasi Foto Ada, sesuai standar Ada, tidak sesuai standar Tidak Ada
c) Pengelolaan Limbah
- Bukti Dokumentasi Foto Ada, sesuai standar Ada, tidak sesuai standar Tidak Ada
4. Jumlah dan kompetensi tenaga:
a) Dokter
>1, mempunyai STR dan SIP serta sertifikat
GELS/ATLS
1, mempunyai STR dan SIP serta sertifikat GELS/
ATLS
Ada, tidak memiliki sertifikat GELS/ ATLS
b) Perawat >3, mempunyai sertifikat PPGD dan SIP
2, mempu-nyai sertifikat PPGD, dan SIP
1, tidak mempu-nyai sertifikat PPGD, dan SIP 5. Peralatan dan Bahan Habis Pakai:
a) Peralatan medis
Cek Daftar inventaris barang
Ada Emergency Kit , lengkap
Ada Emergency Kit , tidak
lengkap Tidak ada 6. Obat-obatan:
Obat emergensi
- Cek LPLPO
- Kartu Stok Obat
- Catatan Harian Penggunaan Obat
Ada, lengkap Ada, tidak lengkap Tidak ada
7. Proses:
a) Rekam medis
- Sampling Rekam Medis Pasien Ada, Diisi lengkap, Ada, tidak diisi lengkap Tidak ada
b) Jadwal jaga
- Cek Dokumen jadwal jaga Ada, lengkap Tidak ada
c) Evaluasi Program Berkala
D. PELAYANAN PENUNJANG SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
1.
Upaya Pelayanan Kefarmasian, nilai max 70
1) SOP:
a) SOP Pengelolaan Obat
Cek Dokumen SOP sesuai DO Tersedia SOP lengkap
Tersedia SOP, tidak
lengkap Tidak ada SOP b) SOP Pelayanan Farmasi Klinik
Cek Dokumen SOP sesuai DO Tersedia SOP lengkap
Tersedia SOP, tidak
lengkap Tidak ada SOP 2) Ruangan:
a). Kamar obat
Cek Bukti fisik berupa dokumen foto Ada, sesuai persyaratan di
DO
Ada, tidak sesuai
persyaratan di DO Tidak ada b). Gudang Obat
Cek Bukti fisik berupa dokumen foto
Ada, sesuai persyaratan di DO
Ada, tidak sesuai
persyaratan di DO Tidak ada c) Tenaga Pengelola obat
Cek Bukti SK Apoteker
Tenaga Teknis
Kefarmasian Lain-lain 3) Proses:
c) Evaluasi Program Berkala
Cek Notulen Lokmin
Dilakukan berkala tiap
bulan Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan 4) Indikator Kinerja:
Ketersediaan Obat
Cek LPLPO
Cek Kartu Stok Obat
Cek Catatan Harian Penggunaan Obat
Ada, Cukup sesuai
kebutuhan Ada, tidak sesuai
kebutuhan Ada obat expired
2.
Upaya Laboratorium, nilai max 110
1) SOP
Cek Dokumen SOP
Ada, sesuai dengan jumlah jenis pelayanan/kegiatan
Ada, tidak sesuai dengan jumlah/jenis pelayanan/kegiatan
tidak ada
2) Ruangan :
a) Kondisi dan luasnya
- Bukti fisik berupa dokumen foto
Ada, sesuai dengan standar
Ada, tidak sesuai dengan
standar Tidak ada ruang khusus