menguraikan perkiraan biaya bantuan yang diusulkan berdasarkan harga di daerah
VI. PENUTUP
berisi tanggal bulan dan tahun, tanda tangan calon penerima Bantuan Pemerintah/pengurus (ketua dan sekretaris), mengetahui oleh Dinas dan/atau UPT
Lampiran
1. Lampiran foto kondisi wilayah calon penerima bantuan pemerintah, termasuk kegiatan yang sudah dilakukan
2. Daftar anggota kelompok masyarakat (bagi calon penerima bantuan dari unsur kelompok masyarakat)
3. Legalitas kelompok (bagi kelompok masyarakat) (Surat Keputusan Hukum dan Hak Asasi Manusia, dan foto kopi akta notaris dan nomor pokok wajib pajak atau Surat Keputusan Pemerintah Daerah)
4. Dokumen legalitas calon penerima bantuan.
5. Lampiran hal-hal lain yang terkait.
a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk calon penerima Bantuan Pemerintah, termasuk pengurus dan anggota kelompok bagi kelompok masyarakat
b. Surat kesediaan pengusaha lokal sebagai mitra usaha apabila ada c. Surat pernyataan kelompok bersedia memanfaatkan, mengelola,
menjaga dan merawat bantuan yang diberikan di atas materai, diketahui oleh kepala desa setempat
d. Surat Pernyataan Bersedia Memberikan Keterangan yang Benar terhadap Aparat Pengawas Intern dan Ekstern Pemerintah di atas materai, diketahui oleh kepala desa setempat
PENUTUP
Demikian proposal ini kami sampaikan. Semoga bisa menjadi bahan pertimbangan selanjutnya. Atas perhatian dan kerjasama dari Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.
……,……….20………
KELOMPOK KETUA
(………...….. )
SEKRETARIS
(………...….. )
Form 2. Surat Pernyataan Dukungan Pemerintah Daerah
…………., tanggal bulan tahun
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Dukungan dan Usulan Lokasi Kegiatan
Bantuan Sarana/Prasarana di Wilayah Pesisir dan Pulau-Pulau Kecil Tahun 2022
Yth. Direktur Pendayagunaan Pesisir dan Pulau-Pulau Kecil di
Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan Penyaluran Penyaluran Bantuan Sarana/Prasarana di Wilayah Pesisir dan Pulau-Pulau Kecil Tahun 2022 di wilayah ….., kami selaku Pemerintah Kabupaten/Kota …. menyatakan dukungan penuh kegiatan dimaksud dengan usulan lokasi kegiatan sebagai berikut: kondisi di wilayah pesisir dan pulau-pulau kecil di wilayah tersebut. Selain itu, untuk mengantisipasi konflik yang mungkin terjadi saat pelaksanaan maupun setelah pelaksanaan, kami akan berkoordinasi dengan pemerintah provinsi untuk merekomendasikan ….. (calon penerima bantuan) yang akan menerima dan memanfaatkan bantuan tersebut dengan maksimal.
Demikian surat dukungan dan usulan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota ………
(………) NIP. ……….
Tembusan
1. Direktur Jenderal Pengelolaan Ruang Laut 2. Bupati/wali kota
3. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi ....
Form 3. Surat Keterangan Status Lahan dari Kepala Desa atau sebutan lainnya SURAT PERNYATAAN STATUS LAHAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Desa atau sebutan lainnya :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Desa atau sebutan lainnya ..., menyatakan bahwa calon lokasi bantuan sarana/prasarana di wilayah pesisir dan pulau-pulau kecil di lokasi
………..adalah:
1. Lahan yang status kepemilikannya merupakan milik pemerintah/milik masyarakat yang dibuktikan dengan sertifikat atau surat dari Kepala Desa dan diserahterimakan untuk pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana/prasarana di wilayah pesisir dan pulau-pulau kecil (*).
2. Kawasan pesisir dan pulau-pulau kecil yang statusnya dalam Rencana Zonasi Wilayah Pesisir dan Pulau-Pulau Kecil (RZWP-3-K) yang akan diintegrasikan ke dalam Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Provinsi dan/atau Rencana Tata Ruang (RTR).
3. Lahan tersebut diatas tidak akan diperjualbelikan, digadaikan, tidak terkena proyek, tidak dalam keadaan sengketa dan bebas dari segala perikatan.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa tekanan oleh siapapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
...,... 20…
Kepala Desa ………
(atau sebutan lainnya)
Materai
(……….)
Mengetahui Kepala Dinas ...
Kabupaten/Kota...
(………) NIP. ……….
Saksi I: aparat/pejabat setempat Keterangan :
(*) Coret yang tidak dipilih
Form 4. Surat Pernyataan KesanggupanMenerima, Memanfaatkan, Memelihara dan Mengelola Bantuan Pemerintah
SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Nama Penerima Bantuan :
Jabatan :
Pekerjaan :
Alamat :
Desa :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (penerima bantuan)……….., menyatakan bahwa saya bersedia untuk
1. menerima, memanfaatkan, memelihara, dan mengelola Bantuan Pemerintah Sarana/Prasarana di Wilayah Pesisir dan Pulau-Pulau Kecil Tahun 2022 yang diserahkan dari Kementerian Kelautan dan Perikanan sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan;
2. tidak menyalahgunakan, menjual, memindahtangankan sebagian atau seluruh bantuan, atau melakukan hal–hal yang tidak sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan terhadap Bantuan Sarana/Prasarana di Wilayah Pesisir dan Pulau-Pulau Kecil tersebut;
3. bertanggung jawab dalam proses hukum atas penyalahgunaan bantuan yang tidak sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. memberikan laporan setiap 1 (satu) tahun sekali dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun kepada Direktur Jenderal Pengelolaan Ruang Laut c.q. Direktur Pendayagunaan Pesisir dan Pulau-Pulau Kecil; dan
5. tidak sedang menerima bantuan pemerintah yang sejenis dari unit kerja lain di lingkup Kementerian Kelautan dan Perikanan pada Tahun Anggaran yang sama
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan semestinya.
………..,…………..20…
Yang Menyatakan, Penerima Bantuan
Materai
(……….)
materai
(Penerima bantuan)
Form 5 Berita Acara Sosialisasi
BERITA ACARA SOSIALISASI
PENYALURAN BANTUAN SARANA/PRASARANA
DI WILAYAH PESISIR DAN PULAU-PULAU KECIL TAHUN 2022
Pada hari ini … tanggal … bulan … tahun …(…-…-2022) telah dilaksanakan sosialisasi kegiatan Penyaluran Bantuan Sarana/Prasarana di Wilayah Pesisir dan Pulau-Pulau Kecil Tahun 2022 di … Kabupaten/Kota … dengan hasil sebagai berikut
1. Sepakat dan mendukung kegiatan penyaluran bantuan sarana/prasarana di wilayah pesisir dan pulau-pulau kecil Tahun 2022 di ...
2. ….
3. ….
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Diketahui dan disetujui oleh:
Nama Jabatan Tanda Tangan
Form 6. Berita Acara Verifikasi
BERITA ACARA
Verifikasi Usulan Bantuan Sarana/Prasarana di Wilayah Pesisir dan Pulau-pulau Kecil
Kabupaten ………..
Pada Hari ini ………. Tanggal ………. Bulan …………. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu yang bertempat di :
Kampung/Desa : Moton Wutun Kecamatan : Solor Timur Kabupaten : Flores TImur
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
Telah dilaksanakan kegiatan verifikasi usulan bantuan Sarana dan Prasarana di Wilayah Pesisir dan Pulau-pulau Kecil, dengan hasil sebagai berikut :
A. Penerima Bantuan
Bedasarkan hasil verifikasi terhadap penerima bantuan bahwa usulan kelompok yang telah ditetapkan sebagian sesuai/tidak sesuai dengan usulan sebelumnya
B. Usulan Bantuan
Berdasarakan hasil verifikasi terhadap jenis bantuan yang diusulkan dalam proposal bahwa sesuai/ada perubahan sebagaiman terlampir di bawah ini
Usulan Awal :
No Jenis Barang Volume
Unit
Usulan Akhir (Jika Ada Perubahan)
No Jenis Barang Volume
Unit
Demikianlah Berita Acara ini kami buat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Calon Penerima Bantuan atau yang mewakili
(nama calon penerima bantuan)
Pelaksana Survey
……….
Kadis KP Kab/Kota atau yang mewakili
……….
NIP. ……….
Kepala Dinas …. Direktur Pendayagunaan Pesisir dan Pulau-Pulau Kecil
Kabupaten/Kota ………
... ( ……….. ) NIP. NIP.
20011
Form 7. Berita Acara Serah Terima Terima Barang/Jasa Bantuan Pemerintah
KOP SURAT SATUAN KERJA
BERITA ACARA SERAH TERIMA
BARANG/JASA BANTUAN PEMERINTAH SARANA/PRASARANA DI WILAYAH PESISIR DAN PULAU-PULAU KECIL TAHUN ANGGARAN 2022
NOMOR: ………
Pada hari ini ………… tanggal ……… bulan ……….. tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (…-…-2022), yang bertanda tangan dibawah ini
I. Nama : ...
Jabatan : Kuasa Pengguna Barang ………….
Alamat : ………….
Bertindak untuk dan atas nama Menteri Kelautan dan Perikanan selaku Pengguna Barang, berkedudukan di Jalan Medan Merdeka Timur No. 16 Gedung Mina Bahari III Lantai 11, Jakarta Pusat, untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : ………...
Jabatan : ...
Alamat : ……….………...
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan sebagai berikut
1. PIHAK KESATU menyerahkan hasil pengadaan bantuan pemerintah sarana/prasarana di wilayah pesisir dan pulau-pulau kecil dari Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja ………. berupa barang/jasa kepada PIHAK KEDUA, sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
2. PIHAK KEDUA telah memeriksa dan menerima barang dengan baik hasil penyerahan barang/jasa dari PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA menyetujui kewajiban memelihara, mengoperasikan, dan memanfaatkan barang/jasa hasil penyerahan dari PIHAK KESATU sesuai Petunjuk Teknis Pelaksanaan.
4. PIHAK KEDUA bersedia untuk mengalihkan bantuan pemerintah yang diterima atas persetujuan PIHAK KESATU kepada penerima lain jika tidak sanggup memelihara, mengoperasionalkan, dan memanfaatkan bantuan pemerintah.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak pada hari, tanggal, bulan, dan tahun dimana disebutkan diatas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KESATU
Kuasa Pengguna Barang,
Cap basah dan tanda tangan
...
NIP. ...
PIHAK KEDUA
...,
Materai
Cap basah dan tanda tangan
…...
LAMPIRAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA
BARANG/JASA BANTUAN PEMERINTAH TAHUN ANGGARAN 2022 UNTUK BANTUAN PEMERINTAH SARANA/PRASARANA DI WILAYAH PESISIR
DAN PULAU-PULAU KECIL
Nomor : ………..
Tanggal : ………..
DAFTAR BARANG /JASA YANG DISERAHTERIMAKAN
No Nama Barang/
Merk/Spesifikasi Volume Satuan Harga Perolehan (Rp)
1 2 3 ...
dst.
TOTAL HARGA PEROLEHAN
PIHAK KESATU
Kuasa Pengguna Barang ...
Cap basah dan tanda tangan
………..
NIP. ………
PIHAK KEDUA
...,
Cap basah dan tanda tangan
…...
Form 8. Pelaporan Perkembangan Pelaksanaan Bantuan Pemerintah
LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN BANTUAN SARANA/PRASARANA DI WILAYAH PESISIR DAN PULAU-PULAU KECIL TAHUN ANGGARAN 2022
Unit Kerja :
Periode pelaporan : Triwulan I/Triwulan II/Triwulan III/Triwulan IV
No Nama Bantuan
Vol Satuan Aggaran Jenis Bantuan
Petunjuk Teknis
Prov Kab Kec Desa Verifik asi
Penetapan penerima
Nama Kelompok
Pengadaan Barang
Nilai BAST Kendala Koordinat
No Tgl No Tgl No Tgl
Form 9. Laporan Pemanfaatan Bantuan Pemerintah dari Penerima kepada Pemberi Bantuan Pemerintah
LAPORAN PEMANFAATAN BANTUAN SARANA/PRASARANA DI WILAYAH PESISIR DAN PULAU-PULAU KECIL TAHUN ANGGARAN 2022
1 Nama : ………
2 Jabatan : ………
3 Nama Kelompok : ………
4 Alamat : ………
Desa/Kelurahan : ……….
Kecamatan : ……….
Kabupaten/Kota : ……….
Provinsi : ……….
5 Nomor Telepon : ………..
6 Tahun Bantuan : ……….
7 Nilai Bantuan : ……….
8 BAST : No. ……….
Tanggal, ………
9 Tanggal
Pelaporan : ……….
10. Kontak Person : Nama, ..……….
No. HP/Telp, ………
No. Item
Bantuan Kondisi Bantuan
Bentuk Pemanfaatan
Bantuan
Permasalahan
dan Solusi Keterangan Spesifikasi
Tempat, Tanggal Pelaporan
Ttd
Penerima Bantuan
Form 10. Pelaporan Pemanfaatan Bantuan Pemerintah dari Pemberi Bantuan kepada Direktur Jenderal
OUTLINE LAPORAN PEMANFAATAN BANTUAN SARANA/PRASARANA DI WILAYAH PESISIR DAN PULAU-PULAU KECIL TAHUN ANGGARAN 2022 I. SAMPUL