BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.2. Vektor Penularan DBD
Vektor utama penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah nyamuk Ae. Aegypti. Ae. aegypti merupakan vektor epidemi yang paling penting sementara spesies lain seperti Aedes albopictus, Aedes polynesiensis anggota kelompok Aedes scutellaris dan Aedes (Finlaya) nives juga merupakan sebagai vektor sekunder. Semua spesies tersebut kecuali Ae. aegypti memiliki wilayah penyebarannya sendiri
walaupun mereka merupakan vektor yang sangat baik untuk virus dengue, epidemi yang ditimbulkannya tidak separah yang diakibatkan oleh Ae. aegypti (WHO, 2005). 2.2.1 Karakteristik Nyamuk Aedes aegypti
a. Sayap dan badannya belang-belang atau bergaris-garis putih,
b. Berkembangbiak di air jernih yang tidak beralaskan tanah seperti bak mandi, WC, tempayan drum, barang-barang penampung air seperti kaleng, ban bekas, pot tanaman air, tempat minum burung dan lain-lain,
c. Jarak terbang ± 100 meter,
d. Nyamuk betina bersifat ‘multiple biters‘ (menggigit beberapa orang karena sebelum nyamuk tersebut kenyang sudah berpindah tempat),
e. Tahan dalam suhu panas dan kelembaban tinggi (Widoyono, 2008). 2.2.2 Taksonomi dan Morfologi
2.2.2.1 Taksonomi
Menurut Richard dan Davis (1977) dalam Soegijanto (2006), kedudukan nyamuk Ae. aegypti dalam klasifikasi animalia adalah sebagai berikut :
Filum : Arthropoda Kelas : Insecta Bangsa : Diptera Suku : Culicidae Marga : Aedes
2.2.2.2. Morfologi
1. Telur : berbentuk ellips atau oval memanjang, warna hitam, ukuran 0,5-0,8 mm, permukaan polygonal, tidak memiliki alat pelampung dan di letakkan satu persatu pada benda-benda yang terapung atau pada dinding bagian dalam tempat penampungan air yang berbatasan langsung dengan permukaan air. Seekor nyamuk betina meletakkan rata-rata 100 butir tiap kali bertelur (Sutanto dkk, 2008).
2. Larva : tubuhnya memanjang tanpa kaki dengan bulu-bulu sederhana yang tersusun bilateral simetris. Larva ini dalam pertumbuhan dan perkembangannya mengalami empat kali pergantian kulit (ecdysis) dan larva yang terbentuk berturut-turut disebut larva instar I, II, III dan IV. Larva instar I tubuhnya sangat kecil, warna transparan, panjang 1-2 mm, duri-duri (spinae) pada thorax belum begitu jelas dan corong pernafasan belum menghitam. Larva instar II bertambah besar, ukuran 2,5-3,9 mm, duri dada belum jelas dan corong pernafasan sudah berwarna hitam. Larva instar IV telah lengkap struktur anatominya dan jelas tubuh dapat dibagi menjadi bagian kepala (chepal), dada (thorax) dan perut (abdomen) (Soegijanto, 2006).
3. Pupa : bentuknya bengkok dengan bagian kepala-dada (chepalothorax) lebih besar bila dibandingkan dengan bagian perutnya sehingga tampak seperti tanda baca “koma“. Pada bagian punggung (dorsal) dada terdapat alat bernafas seperti trompet. Pupa adalah masa istirahat atau periode tidak aktif pada semua insecta holometabola (metamorphosis sempurna), tampak gerakannya lebih lincah bila
dibandingkan dengan larva. Waktu istirahat pupa sejajar dengan bidang permukaan air. Menetas dalam 1-2 hari menjadi nyamuk.
4. Dewasa/imago : tubuhnya tersusun dari tiga bagian yaitu kepala, dada dan perut. Terdapat tiga pasang tungkai pada toraks, terdapat sayap pada toraks (1-2 pasang) atau tidak ada, memiliki sepasang antena, memiliki mata majemuk dan atau mata tunggal, respirasi melalui stigma atau spirakel, organ reproduksinya terdapat pada ujung abdomen, alat mulut terdiri atas satu pasang mandible (rahang), satu pasang maksila, sebuah labrum (bibir atas) dan labium/bibir bawah (Sembel, D.T.,2009). Alat mulut nyamuk betina tipe penusuk-penghisap (pierching-sucking) dan lebih menyukai manusia (anthropophagus) sedangkan nyamuk jantan bagian mulut lebih lemah sehingga tidak mampu menembus kulit manusia karena itu tergolong lebih menyukai cairan tumbuhan /phytophagus (Soegijanto, 2006). Pertumbuhan dari telur sampai menjadi dewasa memerlukan waktu sekitar 9 hari (Sutanto, 2008).
2.2.3 Siklus Hidup Nyamuk
Menurut Achmadi (2011), pada dasarnya siklus hidup nyamuk berawal dari peletakan telur oleh nyamuk betina. Dari telur muncul fase kehidupan air yang masih belum matang disebut larva yang berkembang melalui empat tahap kemudian bertambah ukuran hingga mencapai pupa nyamuk dewasa membentuk diri sebagai betina atau jantan dan tahap nyamuk dewasa muncul dari pecahan dibelakang kulit pupa. Nyamuk dewasa makan, kawin dan nyamuk betina memproduksi telur untuk melengkapi siklus dan memulai generasi baru. Beberapa spesies nyamuk hanya satu
generasi pertahun yang lainnya bisa mempunyai beberapa generasi selama musim dengan kondisi iklim yang menguntungkan. Mereka sangat bergantung pada iklim dari kondisi lingkungan lokal terutama suhu dan curah hujan.
Menurut Wijaya (2010) pada awal dan akhir musim penghujan, setelah hujan turun akan timbul genangan-genangan kecil air seperti ban-ban bekas, kaleng bekas,vas bunga bekas, bak yang sudah tidak terpakai lagi. Genangan-genangan air biasanya dimanfaatkan oleh nyamuk Ae.aegypti betina untuk meletakkan telur- telurnya. Telur Ae.aegypti yang belum sempat menetas pada musim penghujan sanggup bertahan terhadap kekeringan pada musim panas selama beberapa bulan. Pada awal musim penghujan telur-telur ini akan digenangi air kemudian menetas menjadi larva yang mengakibatkan peningkatan kasus Demam Berdarah Dengue sering terjadi pada awal musim penghujan.
Suhu dapat mempengaruhi tingkat perkembangan dan ketahanan hidup parasit dan vector nyamuk (Zhuo et al, 2003). Suhu optimum dalam perkembangbiakan nyamuk berkisar 20-30 0C. Pada suhu hangat periode larva sekitar 4-7 hari dan di daerah tropis periode kepompong (pupa) sekitar 1-3 hari (Rozendal, 1997). Secara umum suhu yang lebih panas dengan kelembaban yang tinggi merupakan stimulus perluasan secara geografis dan musim bagi vector penyakit seperti insecta, tikus dan siput (Wawolumayo dan Irianto, 2004). Berikut gambar siklus hidup nyamuk Ae. aegypti :
Gambar 2.3. Siklus Hidup Nyamuk Ae. aegypti (Soegijanto, 2006) 2.2.4 Etiologi
Menurut Sembel (2009) yang mengutip dari Harwood dan James (1979), Demam Berdarah Dengue disebabkan oleh salah satu dari empat antigen yang berbeda tetapi sangat dekat satu dengan yang lain yaitu Den-1, Den-2, Den-3 dan Den-4 dari genus Flavivirus. Keempat serotipe virus dapat ditemukan diberbagai daerah di Indonesia. Serotipe Den-3 merupakan serotipe yang dominan dan diasumsikan banyak menunjukkan manifestasi klinik yang berat.
2.2.5 Manifestasi Klinis DBD
Masa inkubasi dengue pada manusia sekitar 4-5 hari. Gejala keluhan awal dengue tidak spesifik berlangsung sekitar 1-5 hari berupa demam ringan, sakit kepala dan malaise. Demam yang terjadi berlangsung secara mendadak kemudian dalam waktu 2-7 hari menuju suhu normal. Bersamaan dengan berlangsungnya demam gejala klinik yang tidak spesifik misalnya anoreksia, nyeri punggung, nyeri tulang dan sendi, rasa lemah dan nyeri kepala dapat menyertainya (Soedarto, 2003).
Kasus khas DHF ditandai oleh empat manifestasi klinis mayor yaitu demam tinggi, fenomena hemorragis, sering hepatomegali dan kegagalan sirkulasi. Trombositopenia sedang sampai nyata dengan hemokonsentrasi secara bersamaan adalah temuan laboratorium klinis khusus dari DHF (WHO, 1999). Walaupun umurnya pendek yaitu kira-kira 10 hari Ae. aegypti dapat menularkan virus dengue yang masa inkubasinya 3-10 hari (Sutanto, 2008).
2.2.6 Gejala Demam Berdarah Dengue
Menurut Sembel (2009) mengemukakan gejala-gejala fase akut Demam Berdarah Dengue sebagai berikut :
a. Gejala awal : demam, sakit kepala, gatal-gatal pada otot, gatal-gatal pada persendian, rasa tidak enak badan (malaise), kehilangan nafsu makan, muntah- muntah.
b. Gejala fase akut : status seperti terguncang (shock-like state) berkeringat banyak (diaphoretic), keringat basah. Ketidaktenangan (restlessness) yang diikuti dengan gejala yang lebih parah, bintik-bintik darah pada permukaan kulit (petechiae), bintik-bintik darah di bawah kulit (ecchymosis), ruam (rash).
Menurut WHO (1995), tanda dan gejala klinis DBD adalah sebagai berikut : a. Gejala klinis : demam tinggi mendadak yang berlangsung 2-7 hari, manifestasi
perdarahan (uji tourniquet, perdarahan spontan berbentuk peteke, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena), hepatomegali, renjatan, nadi cepat dan lemah, tekanan darah menurun, nadi tidak teraba, kulit dingin dan anak gelisah.
b. Laboratorium : Trombositopeni (< 100.000 sel/ml), hemokonsentrasi (kenaikan Ht 20% dibandingkan fase konvalesen).
Menurut WHO (1995) Demam Berdarah Dengue/Dengue Hemorrhagic Fever diklasifikasikan menjadi empat tingkatan keparahan dimana derajat III dan IV dianggap Sindrom Syok Dengue (DSS). Adanya trombositopenia dengan disertai hemokonsentrasi membedakan derajat I dan II dari DHF dan DF (Dengue Fever). Derajat I : Demam disertai dengan gejala konstitusional non spesifik, satu-
satunya manifestasi perdarahan adalah tes tourniquet positif dan/atau mudah memar.
Derajat II : Perdarahan spontan selain manifestasi pasien pada Derajat I, biasanya pada bentuk perdarahan kulit atau perdarahan lain.
Derajat III : Gagal sirkulasi dimanifestasikan dengan nadi cepat dan lemah serta penyempitan tekanan nadi atau hipotensi dengan adanya kulit dingin dan lembab serta gelisah.
Derajat IV : Syok hebat dengan tekanan darah atau nadi tidak terukur. 2.2.7 Mekanisme Penularan
Virus masuk ke dalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk Ae.aegypti. Sewaktu menggigit untuk menghisap darah virus berkembangbiak di dalam kelenjar liur dipangkal belalai nyamuk. Virus hidup dan berkembang subur di dalam darah manusia. Keadaan ini disebut viremia yaitu berkembang virus di dalam darah (Yatim, 2007).
Virus kemudian berkembang di dalam nyamuk selama periode 8-10 hari sebelum ini dapat ditularkan ke manusia lain selama menggigit atau menghisap darah
selanjutnya. Lama waktu yang diperlukan untuk inkubasi ekstrinsik tergantung pada kondisi lingkungan sekitarnya (WHO, 1999). Sebagai reaksi tubuh melawan benda asing didalam tubuh timbul panas badan yang secara alami maksudnya untuk melebarkan lumen pembuluh darah untuk mempercepat aliran darah hingga zat penangkal yang secara normal ada di dalam darah bisa segera memusnahkan benda asing tersebut (Yatim, 2007).
Menurut Soegijanto (2006), virus ditularkan ke manusia melalui kelenjar saliva nyamuk kemudian virus bereplikasi dalam organ target, virus menginfeksi sel darah putih dan jaringan limfatik, virus dilepaskan dan bersikulasi dalam darah manusia, virus yang ada dalam darah tertelan nyamuk kedua virus bereplikasi atau melipatgandakan diri dalam perut nyamuk lainnya menginfeksi kelenjar saliva dan virus bereplikasi dalam kelenjar saliva. Berikut bagan kejadian infeksi virus dengue (Gambar 2.4) :
Jika nyamuk Ae. aegypti menggigit penderita demam berdarah maka virus dengue masuk ke dalam tubuh nyamuk, virus berkembangbiak dan menyebar ke seluruh tubuh bagian nyamuk dan sebagian besar berada di kelenjar liur. Selanjutnya waktu nyamuk menggigit orang lain air liur bersama virus dengue dilepaskan terlebih dahulu agar darah yang dihisap tidak membeku dan pada saat inilah virus dengue ditularkan ke orang lain. Di dalam tubuh manusia virus berkembangbiak dalam system retikuloendotelial dengan target utama virus dengue adalah APC (antigen presenting cells) dimana pada umumnya berupa monosit atau makrofag jaringan seperti sel Kupffer dari hepar dapat juga terkena. Viremia timbul pada saat menjelang gejala klinis tampak hingga 5-7 hari setelahnya. Virus bersikulasi dalam darah perifer di dalam sel monosit/makrofag, sel limfosit B dan sel limfosit T. Manifestasi klinis infeksi virus dengue tergantung pada berbagai faktor yang mempengaruhi daya tahan tubuh penderita. Terdapat berbagai keadaan mulai dari tanpa gejala (asimtomatis), demam dengue, demam berdarah dengue dan sindrom syok dengue (Soegijanto, 2006 ). Berikut bagan spektrum klinis infeksi virus dengue (Gambar 2.5):
Gambar 2.5. Bagan Spektrum Demam Berdarah Dengue (WHO, 2005)
2.2.8 Patogenesis dan Patofisiologi 2.2.8.1 Patogenesis
Infeksi virus terjadi melalui gigitan nyamuk, virus memasuki aliran darah manusia untuk kemudian bereplikasi (memperbanyak diri). Sebagai perlawanan tubuh akan membentuk antibodi selanjutnya akan terbentuk kompleks virus-antibodi dengan virus yang berfungsi sebagai antigennya. Kompleks antigen-antibodi tersebut akan melepaskan zat-zat yang merusak sel-sel pembuluh darah yang disebut dengan proses autoimun. Proses tersebut menyebabkan permeabilitas kapiler meningkat yang salah satunya ditunjukkan dengan melebarnya pori-pori pembuluh darah kapiler. Hal
tersebut akan mengakibatkan bocornya sel-sel darah antara lain trombosit dan eritrosit. Akibatnya tubuh akan mengalami perdarahan mulai dari bercak sampai perdarahan hebat pada kulit, saluran pencernaan (muntah darah, berak darah), saluran pernafasan (mimisan, batuk darah) dan organ vital (jantung, hati, ginjal) yang sering mengakibatkan kematian (Widoyono, 2008).
2.2.8.2 Patofisiologi
Menurut WHO (2004), Patofisiologi Demam Berdarah Dengue ada dua perubahan yang terjadi yaitu :
a. Meningkatnya permeabilitas pembuluh darah mengakibatkan kebocoran plasma, hipovolemia dan syok. Demam Berdarah Dengue memiliki ciri yang unik karena kebocoran plasma khusus ke arah rongga pleura dan peritoneum selain itu periode kebocoran cukup singkat (24-48 jam).
b. Hemostasis abnormal terjadi akibat vaskulopati, trombositopenia sehingga terjadi berbagai jenis manifestasi perdarahan.
2.2.9 Gambaran Klinis
Gambaran klinis penderita dengue terdiri atas tiga fase yaitu fase febris, fase kritis dan fase pemulihan.
a. Fase Febris : demam mendadak tinggi 2-7 hari, disertai muka kemerahan, eritema kulit, nyeri seluruh tubuh, mialgia, artralgia dan sakit kepala. Pada beberapa kasus ditemukan nyeri tenggorok, infeksi faring dan konjungtiva, anoreksia, mual dan muntah. Pada fase ini dapat pula ditemukan tanda perdarahan seperti petekie, perdarahan mukosa walaupun jarang dapat pula terjadi perdarahan pervaginam dan perdarahan gastrointestinal.
b. Fase Kritis : terjadi pada hari 3-7 sakit dan ditandai dengan penurunan suhu tubuh disertai kenaikan permeabilitas kapiler dan timbulnya kebocoran plasma yang biasanya berlangsung selama 24-48 jam. Kebocoran plasma sering didahului oleh lekopeni progresif disertai penurunan hitung trombosit. Pada fase ini dapat terjadi syok.
c. Fase Pemulihan : bila fase kritis terlewati maka terjadi pengembalian cairan ekstravaskuler ke intravaskuler secara perlahan pada 48-72 jam setelahnya. Keadaan umum penderita membaik, nafsu makan pulih kembali, hemodinamik stabil dan diuresis membaik (Sudjana, 2010).
2.2.10 Penatalaksanaan
Pada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportif dan simtomatis. Penatalaksanaan ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi substitusi komponen bilamana diperlukan (Chen dkk, 2009 ). Pengobatan yang spesifik untuk DBD tidak ada karena obat terhadap virus dengue belum ada. Oleh karena itu prinsip dasar pengobatan penderita DBD adalah penggantian cairan tubuh yang hilang karena kebocoran plasma (Depkes, 2005). Menurut Soedarto (2007), sampai saat ini untuk virus dengue tidak ada obat yang spesifik untuk memberantasnya. Pengobatan ditujukan untuk mengatasi akibat perdarahan atau syok dan untuk meningkatkan daya tahan tubuh penderita serta terapi simtomatis untuk mengurangi gejala dan keluhan penderita. Menurut Soegijanto (2006) penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue yang disertai syok yang mengidap penyulit perdarahan, sepsis yang dimungkinkan untuk dapat ditolong dengan temuan
obat baru yang dapat mencegah proses pembekuan darah dan obat antibiotika generasi baru yang masih dapat mengatasi resistensi kuman. Penatalaksanaan kasus DBD yang memungkinkan untuk berobat jalan dan kasus DBD yang dianjurkan rawat tinggal yaitu kasus DBD derajat I dan II. Sedangkan kasus DBD derajat III dan IV merupakan kasus DBD dengan penyulit.
2.2.11 Pengendalian Vektor DBD
Menurut Sukowati (2010), Vaksin untuk pencegahan terhadap infeksi virus dan obat untuk penyakit Demam Berdarah (DB)/DBD belum ada dan masih dalam proses penelitian sehingga pengendaliannya terutama ditujukan untuk memutus rantai penularan yaitu dengan pengendalian vektornya. Beberapa metode pengendalian vektor di tingkat pusat dan di daerah adalah :
1) Manajemen Lingkungan adalah upaya pengelolaan lingkungan untuk mengurangi bahkan menghilangkan habitat perkembangbiakan nyamuk vektor sehingga akan mengurangi kepadatan populasi.
2) Pengendalian Biologis merupakan upaya pemanfaatan agen biologi untuk pengendalian vektor DBD. Beberapa agen biologis tersebut adalah dari kelompok bakteri yang mengandung endotoksin dan mampu membunuh larva adalah Bacillus thuringiensis serotipe H 14 (Bt.H-14) dan Bacillus sphaericus (Bs), predator seperti ikan pemakan jentik (ikan kepala timah, ikan cupang) dan cylop (Copepoda).
3) Pengendalian Kimiawi yaitu pengunaan insektisida yaitu malathion, Permethrin, Lambdacyhalothrin dan Pirimiphos methyl.
4) Partisipasi Masyarakat merupakan proses panjang dan memerlukan ketekunan, kesabaran dan upaya dalam memberikan pemahaman dan motivasi kepada individu, kelompok, masyarakat bahkan pejabat secara berkesinambungan. Program yang melibatkan masyarakat adalah melakukan 3 M Plus atau Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN).
5) Perlindungan Individu untuk melindungi pribadi dari risiko penularan virus DBD dengan menggunakan repellent, pakaian yang mengurangi gigitan nyamuk, baju lengan panjang, memasang kelambu saat tidur, memasang kawat kasa. Insektisida rumah tangga seperti semprotan aerosol dan repellent (obat nyamuk bakar) dan repellent oles.
6) Peraturan Perundangan diperlukan untuk memberikan payung hukum dan melindungi masyarakat dari risiko penularan DB/DBD. Seluruh Negara mempunyai undang-undang tentang pengawasan penyakit yang berpotensi wabah seperti DBD dengan memberikan kewenangan kepada petugas kesehatan untuk mengambil tindakan atau kebijakan untuk mengendalikannya (Sukowati, 2010).
