BAB III TINJAUAN KASUS
Jam 16.30 WIB A Data Subjektif
Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan keluar air – air banyak dari jalan lahir .
B. Data Objektif
Keadaan umum ibu sedang, kesadaran composmentis, Tekanan darah 130/80 mmhg,Nadi 76 x/menit, Pernafasan 20 x/menit, Suhu 36,4oC. Penurunan kepala 3/5, kandung kemih kosong, HIS 3x10’x40”, DJJ 144x/menit, keluar air – air banyak dan lendir bercampur darah. Pemeriksaan dalam Vulva vagina tidak ada kelainan, portio tipis lunak, pembukaan 4 – 5 cm, ketuban pecah spontan sisa cairan jernih, kepala hodge II-III, penunjuk ubun-ubun kecil kiri depan, tidak ada molase dan tidak ada bagian kecil yang menumbung. Terpasang infuse drip oksitosin 5 iu dalam D5 % 20 tetes / menit.
C. Analisa
G2P0A1 Parturien 35-36 minggu janin tunggal hidup kala I fase Aktif dengan Oligohidramnion dan Hipertensi Dalam Kehamilan, keadaan umum ibu dan janin baik.
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, ibu mengetahui hasil pemeriksaan 2. Mengajarkan pada ibu teknik relaksasi, ibu mau melakukannya.
3. Membantu ibu minum disela-sela his, ibu sudah diberikan air putih ±1/2 gelas. 4. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK, sudah BAK menggunakan pispot. 5. Memberikan terapi sesuai program dr.SpOG :
- Melakukan skin test injeksi cefotaxime 2x1,tidak ada reaksi alergi. - Memberikan injeksi Cefotaxime 2x1 gr, jam 15.40 WIB sudah diberikan.
6. Menyiapkan alat partus, resusitasi set dan perlengkapan ibu dan bayi. Sudah disiapkan.
8. Menawarkan kembali pendamping persalinan, ibu memilih suami sebagai pendamping persalinan
9. Merencanakan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian atau bila ada indikasi.
Jam 20.00 WIB A. Data Subjektif
Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan tidak bisa ditahan seperti ingin BAB. B. Data Objektif
Keadaan umum ibu sedang, kesadaran composmentis, Tekanan darah 130/80 mmhg,Nadi 80 x/menit, Pernafasan 24 x/menit, Suhu 36,6oC. Penurunan kepala 1/5, kandung kemih kosong, HIS 5x10’x45”, DJJ 136 x/menit,Adanya dorongan ingin meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka.Pemeriksaan dalam Vulva vagina tidak ada kelainan, portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban negatif sisa cairan jernih, kepala hodge III-IV, penunjuk ubun-ubun kecil depan. Terpasang infuse drip oksitosin 5 iu dalam D5 % 20 tetes / menit.
C. Analisa
Kala II dengan Oligohidramnion dan Hipertensi Dalam Kehamilan, potensial asfiksia dan infeksi, perlu pertolongan persalinan.
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Mengatur posisi mengedan dan pendamping persalinan, ibu telah diposisikan dorsal recumbent, diarahkan ketepi tempat tidur dan suami sebagai pendamping persalinan .
3. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik yaitu membuka mata saat meneran serta mata melihat kearah perut, tempelkan dagu ke dada ibu dan mulai meneran ketika saat ada his dan dipimpin meneran, ibu mau melakukannya.
4. Membantu ibu minum disela-sela his, ibu sudah diberikan air putih ±100 cc. 5. Menyiapkan infant warmer untuk bayi, sudah dinyalakan dan hangat.
6. Menyiapkan resusitasi set, resusitasi set sudah siap.
7. Mengecek kembali dan mendekatkan alat partus dan perlengkapan ibu dan bayi., sudah lengkap dan didekatkan.
8. Melakukan observasi DJJ disela-sela his, DJJ 138x/menit. 9. Memasang alas bokong, alas bokong sudah dipasang.
10. Melakukan pertolongan persalinan jam 20.05 WIB bayi lahir secara spontan,terdapat lilitan tali pusat dileher 1x longgar, bayi segera menangis, warna kulit kemerahan, tonus otot kuat,jenis kelamin laki - laki.
11. Melakukan langkah awal penanganan bayi baru lahir, meletakkan bayi diatas perut ibu, keringkan, potong dan ikat tali pusat,tali pusat sudah dipotong dan diikat.
12. Memfasilitasi untuk IMD, bayi diletakkan didada ibu.
13. Memfasilitasi lembar informed consent untuk rawat gabung, ibu bersedia dilakukan rawat gabung dan suami sudah menandatangani lembar persetujuan informed consent.
Jam 20.05 WIB A. Data Subjektif
Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya dan perutnya masih terasa mules.
B. Data Objektif
Keadaan umum sedang, kesadaran composmentis, TFU sepusat, kontraksi uterus keras, kandung kemih penuh. Vulva tampak tali pusat yang di klem, pengeluaran darah ±100 cc.
C. Analisa
P1A1 Kala III. Keadaan umum ibu baik, potensial retensio plasenta.
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu. Ibu mengetahui hasilnya. 2. Memeriksa janin kedua. Janin tunggal.
3. Melakukan kateterisasi. Terdapat ±200 cc Urine dibuang. 4. Melakukan manajemen aktif kala III :
a. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin 10 IU secara IM di bagian 1/3 paha kanan bagian luar. Ibu bersedia disuntik dan tidak ada reaksi alergi.
b. Melakukan penegangan tali pusat terkendali bila ada kontraksi. Uterus globuler, tali pusat memanjang dan terdapat semburan darah tiba-tiba.
c. Melahirkan plasenta, jam 20.20 WIB Plasenta lahir spontan. d. Melakukan massase 15 kali selama 15 detik. Kontraksi uterus baik.
Jam 20.20 WIB A. Data Subjektif
Ibu mengatakan masih merasa mules.
B. Data Objektif
Keadaan umum ibu sedang, kesadaran composmentis, Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 86 x/menit, Pernafasan 26 x/menit, Suhu 36,2oC, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus keras, kandung kemih kosong, pengeluaran darah ± 100 cc.
C. Analisa
Kala IV. Keadaan umum ibu baik.
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu hasil pemeriksaan. Ibu mengetahuinya.
2. Memeriksa kelengkapan plasenta. Kotiledon lengkap, selaput lengkap, tali pusat terdapat 2 arteri dan 1 vena.
3. Memeriksa laserasi jalan lahir. Terdapat robekan pada jalan lahir derajat II ( mukosa vagina,komisura posterior,kulit perineum,otot perineum ).
4. Memasang infus RL dan drip oksitosin 2 amp 20 tetes per menit.
5. Melakukan penjahitan dengan menggunakan anastesi local,penjahitan sudah dilakukan
6. Memeriksa kembali kontraksi uterus, kontraksi uterus keras.
7. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB,kandung kemih kosong dan belum mau BAK.
8. Mengajarkan ibu cara memeriksa kontraksi uterus dan melakukan massase agar uterus tetap berkontraksi. Ibu mau melakukannya.
9. Mengecek jumlah pengeluaran darah, estimasi pengeluaran darah terlampir dalam partograf.
10. Memeriksa nadi, nadi 82 x/menit.
11. Membersihkan dan mengganti pakaian ibu. Ibu terlihat nyaman.
12. Membersihkan tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%. Tempat bersalin sudah bersih.
13. Mengantarkan alat partus bekas pakai ke petugas CSSD untuk di sterilisasi. Alat sudah diantar ke CSSD.
14. Mengobservasi kala IV meliputi tekanan darah, nadi, suhu, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih, dan pengeluaran darah setiap 15 menit sekali pada satu jam pertama dan 30 menit sekali di satu jam kedua, dan mengobservasi suhu 1 jam sekali. Hasil terlampir di partograf.
15. Membantu ibu untuk makan, minum dan istirahat. Sudah minum air putih ± 100 cc dan makan 1 porsi nasi dan lauk pauk.
16. Memberikan terapi oral post partum sesuai program dokter. Telah diberikan Paracetamol 3x500 mg P.O jam 21.00 WIB dan SF 1x300 mg P.O jam 21.00 WIB sudah diminum.
17. Mengucapkan selamat atas kelahiran putranya pada ibu dan keluarga, respon ibu baik.
18. Memberikan KIE tentang tanda bahaya nifas, menyusui yang baik dan benar,rawat gabung.Ibu dapat mengulang kembali apa yg disampaikan.
19. Melakukan pendokumentasian, terlampir dalam partograf.
ASUHAN KEBIDANAN PADA Y P1A1 2 - 6 JAM POST PARTUM