Tinjauan Kepustakaan
PNEUMONIA NOSOKOMIAL
OLEH:
Dr. RIRI ANDRI MUZASTI NIP: 197912242008122001
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
PNEUMONIA NOSOKOMIAL
I. PENDAHULUAN
Pada masa yang lalu pneumonia diklasifikasikan sebagai pneumonia tipikal dan atipikal. Namun ternyata manifestasi dari patogen lain memberikan sindrom klinik yang identik dengan pneumonia, sehingga istilah tersebut tidak lagi dipergunakan. Pada perkembangannya pengelolaan pneumonia dikelompokkan menjadi yang terjadi di rumah sakit (hospital-acquired pneumonia atau HAP) dan pneumonia komunitas ( community-acquired pneumonia atau CAP). HAP dibagi lagi atas pneumonia nosokomial (PN) dan pneumonia akibat ventilator (ventilator- acquired pneumonia atau VAP).
1
4
Pada tahun 2004 American Thoracic Society (ATS) dan Infectious Diseases Society of America
(IDSA) memperluas spektrum PN dengan memasukkan pneumonia pada rumah rawatan (healthcare-associated pneumonia atau HCAP).6
Proses PN tergantung pada jumlah dan virulensi kuman yang mencapai saluran nafas bawah dan kemampuan daya tahan tubuh untuk mengatasinya. Mikroorganisme penyebab PN berbeda diantara RS sehingga diperlukan pola kuman penyebab dan pola resistensi setempat. Pengobatan PN dilakukan dengan terapi AB empiris segera sambil menunggu hasil resistensi kuman. Mengingat angka kematian yang cukup tinggi, perlu dilakukan langkah-langkah pencegahan.
1,2,8
2
II. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi
Pneumonia adalah peradangan pada parenkim paru, yaitu bagian distal dari bronkhiolus terminalis yang mencakup bronkhiolus respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Istilah pneumonia lazim dipakai bila peradangan terjadi oleh karena proses infeksi akut sebagai penyebab tersering, sedangkan istilah pneumonitis biasa dipakai untuk proses non infeksi.1
Pneumonia nosokomial adalah pneumonia yang didapat selama dirawat di rumah sakit (RS), terjadi setelah lebih dari 48 jam masuk RS pada pasien yang masuk bukan karena pneumonia atau belum mengalami masa inkubasi pneumonia dan tidak sedang memakai ventilator. 1,2,3,4,9,12
2.2. Insiden
Diantara penyebab infeksi nosokomial, PN menempati urutan ke 2 setelah infeksi saluran kemih, yaitu sebanyak 5-50 kasus per 1.000 perawatan di RS setiap tahun. Insiden ini meningkat 5-10 kali jika pasien dirawat di ICU dan menjadi 6-20 kali jika pasien menggunakan ventilator. PN lebih sering di ICU daripada di ruangan umum yaitu ± 25% dari semua infeksi di ICU dan 90% terjadi pada pasien yang menggunakan ventilator mekanik.
5,6,7,9
2.3. Patogenesis
Proses terjadinya pneumonia terkait pada salah satu dari 3 faktor, yaitu gangguan imunitas inang, adanya mikroorganisme bervirulensi tinggi dan inokulasi organisme yang cukup untuk mencapai saluran napas bagian bawah.1,2,5
Beberapa faktor resiko untuk terjadinya HAP terlihat pada tabel 1. Sumber terbanyak kuman patogen PN berasal dari: 1,2,3,4,5,6,7,8,9
1) Aspirasi cairan esofagus-gaster atau orofaring yang mengandung koloni kuman patogen.
Merupakan cara yang paling sering menyebabkan PN, terjadi akibat penurunan refleks batuk dan muntah yang berhubungan dengan berbagai keadaan. Kolonisasi bakteri pada orofaring ditingkatkan oleh faktor eksogen (instrumentasi saluran napas atas dengan pipa nasogastrik dan endotrakea, kontaminasi oleh tangan dan peralatan yang kotor dan pengobatan dengan antibiotik spektrum luas dimana meningkatkan timbulnya organisme yang resisten obat) dan faktor pasien (malnutrisi, usia lanjut, perubahan kesadaran, gangguan menelan dan penyakit paru dan sistemik yang mendasari). Pertumbuhan mikroba di saluran makanan diduga terjadi oleh karena peningkatan pH lambung akibat antasida, antagonis H atau pemberian makanan parenteral. Kolonisasi ini akan menyebabkan pneumonia setelah melewati hambatan mekanisme pertahanan inang berupa daya tahan mekanik, humoral dan selular.
2
2) Inokulasi langsung akibat tindakan intubasi
Intubasi trakea meningkatkan resiko infeksi pernapasan bawah oleh obstruksi mekanis pada trakea, gangguan pembersihan mukosilier atau trauma pada sistem pergerakan mukosilier.
3) Inhalasi oleh aerosol atau droplet yang mengandung mikroba 4) Penyebaran secara hematogen
5) Translokasi bakteri pencernaan ke paru
2.4. Etiologi
Bakteri adalah penyebab tersering dari PN (90%), sedangkan jamur, protozoa dan virus merupakan penyebab yang
tidak lazim. Jenis
kuman penyebab ditentukan oleh berbagai faktor antara lain
2,9,12
tingkat berat sakit, adanya resiko untuk jenis patogen tertentu, dan masa menjelang timbul onset pneumonia. Hal ini dapat dilihat pada tabel 2.1,3
PN yang terjadi dalam waktu kurang dari 3-4 hari (onset awal) atau lebih dikenal dengan pneumonia yang inkubasinya didapat di masyarakat (incubating CAP), biasanya disebabkan oleh patogen didapat dari masyarakat seperti Str. pneumonia , M. catarrhalis
dan H. influenza.3,4,6,8,9,10,12 Oleh karena itu sebaiknya tidak diperlakukan sebagai NP tetapi sebagai CAP. Sedangkan PN onset lanjut (lebih dari 8 3 hari), sering disebabkan oleh kuman Gr (-), Ps. Aeruginosa atau S. aureus. Kelompok kedua ini biasanya merupakan kuman yang resisten terhadap antibiotika.3,4,6,8,9,10,12
Tabel 1. Faktor resiko pathogen MDR sebagai penyebab HAP9
Tabel 2. Faktor resiko untuk patogen tertentu pada PN1,3
Patogen Faktor resiko
S. aureus
Methicilin resisten S. aureus Ps. Aeruginosa
Anaerob
Acinobachter spp
Koma, cedera kepala, influenza, pemakaian obat IV, DM, gagal ginjal
Pernah dapat AB, ventilator >2 hari Lama dirawat di ICU, terapi steroid/AB Aspirasi, post operasi abdomen
Cara dan tempat terjadinya penularan berkaitan pula dengan dengan jenis kuman, misalnya infeksi melalui doplet sering disebabkan S. pneumoniae, melalui slang infus oleh S. aureus sedangkan infeksi melalui ventilator oleh Ps. aeruginosa dan
Enterobacter. Kuman penyebab PN sering berbeda jenisnya antara di ruangan biasa dengan ruangan perawatan intensif (ICU).
2.5. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit yang lengkap, pemeriksaan fisik yang teliti dan pemeriksaan penunjang. 1 Terdapat berbagai kriteria diagnosis PN antara lain yang diajukan oleh Center for Disease Control and Prevention/CDC) (Tabel 3). Acuan ini mengandalkan diagnosis kepada gambaran klinik, gambaran radiologi dan hasil kultur.
Anamnesis
Ditujukan untuk mengetahui kemungkinan kuman penyebab yang berhubungan dengan faktor infeksi. Untuk itu perlu dievaluasi faktor resiko pasien, lokasi infeksi, usia pasien dan awitan.1
Pemeriksaan Fisis
Presentasi bervariasi tergantung etiologi, usia dan keadaan klinis. Peumonia virus ditandai dengan mialgia, malaise, batuk kering dan non produktif. Awitan lebih insidious dan ringan pada orang tua/ imunitas menurun akibat kuman yang kurang pathogen/ oportunistik. Tanda-tanda fisis pneumonia klasik bisa didapatkan berupa demam, sesak napas , tanda-tanda konsolidasi paru. Warna, konsistensi, dan jumlah sputum penting untuk diperhatikan. 1
Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan Radiologis
Radiologis dada penting untuk menilai luas keparahan, komplikasi dan respon terhadap terapi. Gambarannya tidak spesifik, mulai dari bercak kecil, infiltrat, air bronkogram (airspace disease) hingga pneumonia interstisial (Interstitial disease). Distribusi infiltrat pada segmen apikal lobus bawah atau inferior lobus atas sugestif untuk kuman aspirasi, namun pada pasien tidak sadar lokasi ini bisa dimana saja.1 Pada pasien yang mengalami perbaikan klinis ulangan foto dada dapat ditunda karena resolusi pneumonia berlangsung 4-12 minggu.1,8
2. Pemeriksaan laboratorium
terjadi respons leukosit, orang tua atau lemah. Leukopenia menunjukkan depresi imunitas.1,8
3. Pemeriksaan bakteriologis
Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal/transtrakeal, aspirasi jarum transtorakal, torakosentesis, bronkoskopi atau biopsi. Pewarnaan Gram dan kultur kuman merupakan pemeriksaan utama pra terapi dan bermanfaat untuk terapi selanjutnya. Bahan sputum dikatakan benar jika mengandung ≥25 neutrophil dan dijumpai <10 sel epitel skuamous /lapangan pandang kecil. 1,3,5
4. Pemeriksaan khusus
Titer antibodi terhadap virus, legionela, dan mikoplasma. Nilai diagnostik jika titer tinggi atau ada kenaikan titer 4 kali. Analisis gas darah dapat dilakukan untuk menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan oksigen. 1,5
2.6. Terapi
Terapi terdiri dari pemberian AB, terapi suportif dan pengelolaan penyakit dasar yang ada. Strategi terapi pada PN berdasarkan keadaan klinik dan bakteriologik pasien seperti tercantum pada gambar 2. Oleh karena kuman penyebab biasanya belum diketahui, maka terapi AB biasanya diberikan secara empirik. Terapi empirik yang diberikan harus cukup luas spektrumnya untuk mencakup kuman yang dicurigai, baik berupa AB tunggal ataupun kombinasi 2 jenis AB dengan spektrum terbatas (Tabel 4) atau spektrum luas untuk patogen MDR (Tabel 5), dan harus waspada terhadap problem superinfeksi dan timbulnya resistensi kuman.2,8,9,12 ATS telah menetapkan dosis penggunaan AB empirik seperti pada tabel 6. 1,8,9
Pada PN dengan imunitas yang normal terapi AB biasanya diberikan selama 2 minggu, dapat diperpanjang bila terdapat gangguan daya tahan tubuh. Respon terhadap AB dievaluasi dalam 72 jam. Kegagalan terapi dapat disebabkan kesalahan diagnosis, kesalahan sangkaan pathogen atau komplikasi. Bila telah ada hasil kultur dari bahan sputum atau darah, AB dimodifikasi bila didapatkan kuman yang resisten yang tidak tercakup dalam spectrum AB yang sedang diberikan, atau sebaliknya dipakai AB dengan spektrum AB yang lebih sempit.
8,12
8,9
Tabel 4. Terapi empirik AB pada PN atau VAP yang tidak disertai pathogen MDR dan onset awal1,9
2.7. Pencegahan
Menurut Petunjuk Pencegahan PN yang direvisi oleh The Centers for Disease Control and Prevention`s (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) pencegahan PN berkaitan erat dengan prinsip umum pencegahan infeksi dan penggunaan yang tepat peralatan invasif. Tabel 6 memperlihatkan faktor-taktor yang dapat dikoreksi untuk mengurangi terjadinya PN, antara lain dengan membatasi pemakaian pipa nasogastrik atau endotrakheal serta memakai obat sitoprotektif sebagai pengganti antagonis H dan antasid.
7
2 1,3,12
Tabel 6. Pencegahan pneumonia nosokomial 1,3,4,12 Mengobati penyakit dasar
Menghindari antagonis H 2dan antasida
Meninggikan posisi kepala
Pengangkatan tube nasogastrik dan endotrakheal Mengontrol pemakaian antibiotika
Menghindari stressbleeding
Mengontrol infeksi : pengawasan
pendidikan mencuci tangan desinfektasi peralatan
perawatan saluran nafas yang benar Dekontaminasi selektif saluran cerna
2.8. Prognosis
Angka mortalitas PN dapat mencapai 30-50%, yang bisa mencapai 70% bila termasuk yang meninggal akibat penyakit dasar yang dideritanya.1,9
III. KESIMPULAN
Pneumonia nosokomial merupakan pneumonia yang terjadi di rumah sakit dan menyebabkan angka kematian yang tinggi di antara penderitanya terutama yang terinfeksi di ICU. Berbagai aspek penyakit ini perlu dipahami untuk dapat mengatasinya dengan baik.
Terapi empirik perlu segera diberikan dengan pemilihan antibiotika yang tepat dan selanjutnya dilakukan penyesuaian pemberian AB untuk mendapatkan hasil yang maksimal, hingga biaya obat dapat ditekan seoptimal mungkin dengan risiko angka mortalitas yang sekecil-kecilnya. Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan, maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan dilakukan uji resistensi kuman.
KEPUSTAKAAN
1. Zul Dahlan. Pneumonia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4; Jilid II. Pusat Penerbitan FK-UI. Jakarta.2006;239:974-80
2. Zuhrial Zubir. Hospital Acquired (Nosocomial) Pneumonia. Naskah Lengkap Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT VII) Departemen Penyakit Dalam FK USU. Medan 2-4 Maret 2006.
3. Kim M. Kerr. Hospital-Acquired Pneumonia. Manual of Clinical Problems in Pulmonary Medicine. Edisi ke-6. Lippincott Williams & Wilkins. USA. 2005;48:257-60
4. Shiraz A. Daud, Marin H. Kollef. Hospital-Acquired Pneumonia. The Washington Manual Pulmonary Medicine Subspecialty Consult. Lippincott Williams & Wilkins. USA. 2006;13:84-7
5. Kenneth V.Leeper, Marc Moss. Infectious Lung Disease Bacterial Pneumonia. Current Diagnosis & Treatment in Pulmonary Medicine. McGraw-Hill Int. USA.2003;36:361-9
6. Pieter Depuydt, Dries M. Nosocomial Pneumonia: Etiology, Diagnosis and Treatment. http://www.medscape.com/viewarticle/529587
7. John Roark. Fighting Nosocomial Pneumonia.
http://www.infectioncontroltoday.com/articles/351clinical.html
8. Burke A.C. Nosocomial Pneumonia. http://www.emedicine.com/med/topic3229.htm
9. American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416
10. Centers for Disease Control and Prevention. Criteria for Defining Nosocomial Pneumonia. http://www.cdc.gov/ncidod/hip/NNIS/members/pneumonia/Final/
11. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Prevention of Nosocomial Pneumonia http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00045365.htm
