HUBUNGAN ANTARA KEBIASAAN MENGGUNAKAN TAS
PUNGGUNG BERAT DAN KEJADIAN
Low Back Pain
(LBP)
PADA MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN
DOKTER FKIK UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
Laporan Penelitian ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk Memeroleh gelar SARJANA KEDOKTERAN
Oleh
RAKHA FATURACHMAN
NIM : 1112103000043
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN SYARIF HIDAYATULLAH
v
KATA PENGANTAR
Kata Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan begitu banyak nikmat dengan izin, rahmat dan karunia-Nya yang begitu besar sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan penelitian ini dengan judul “Hubungan antara kebiasaan menggunakan tas punggung berat dan kejadian Low back pain (LBP) pada mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta. Shalawat dan salam tak lupa untuk selalu penulis panjatkan kepada Rasulullah SAW yang telah membawa umat islam dari episode kegelapan menuju zaman terang benderang seperti saat ini.
Selama proses penelitian ini dilaksanakan mulai dari tahapan persiapan hingga pengolahan data, penulis banyak mendapatkan bantuan, bimbingan, motivasi dan pengarahan yang luar biasa dari berbagai pihak. Untuk itu penulis ingin mengucapkan kata terimakasih, syukur, dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada:
1. Dr. H. Arif Sumantri, S.KM, M.Kes selaku Dekan FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta dan dr. Achmad Zaki, Sp.OT, M.Epid selaku Kaprodi PSPD UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.
2. dr. Bisatyo Mardjikoen, Sp.OT dan dr. Jono Ulomo, Sp.PK selaku Pembimbing 1 dan Pembimbing 2 yang telah memberikan segalanya yang peneliti butuhkan mulai dari motivasi yang luar biasa, perhatian yang mendalam, waktu, pikiran, pengalaman, dan kesabaran dalam membimbing saya hingga Alhamdulillah peneliti mampu menyelesaikan penelitian ini.
3. dr. Achmad Zaki, Sp.OT, M.Kes dan dr. Ayat Rahayu, Sp.Rad selaku penguji pada sidang yang memberi banyak masukan untuk perbaikan laporan penelitian ini.
4. dr. Nouval Shahab, Sp.U, Ph.D, FICS, FACS dan dr. Flori Ratna Sari, Ph.D selaku penanggung jawab modul riset.
vi
telah banyak memberikan motivasi, dukungan dan yang paling berharga untuk saya adalah do’a yang tiada henti-hentinya sehingga Alhamdulillah saya mendapatkan banyak kemudahan dalam menyusun penelitian ini.
6. Kepada Kakek saya Abdul Aziz(alm) dan Pang Zaini(alm) serta nenek saya Siti Zubaedah (alm) dan Maemun (alm) yang selalu menjadi inspirasi bagi saya. Seluruh anggota keluarga yang namanya tidak dapat saya sebutkan satu per satu. Terima kasih atas kasih sayang, doa, dan dukungan yang tak henti mengalir selama saya menjalani masa pendidikan
7. Abang dan adik saya Maulana Okta Rheza dan Rizqi Fawazullah yang telah bersedia menjadi tutor dan teman berbagi keluh kesah selama proses penyusunan penelitian ini.
8. Bu Pipit dan Pak Ajip selaku petugas administrasi FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta bagian akademik yang membantu dalam proses pembuatan surat persetujuan etika penelitian.
9. Teman-teman kelompok riset, Adlina Zahra, Rakha Faturachman, dan Muhammad Nicco Hakim. Terima kasih telah berjuang bersama saya untuk menyelesaikan penelitian ini.
10.Teman-teman PSPD 2012. Terima kasih atas rasa kekeluargaan yang selalu saya rasakan ketika bersama kalian selama ini. Kita memang benar-benar together, better, stronger.
Akhir kata, penulis dengan senang hati menerima kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan penulisan hasil penelitian ini.
Ciputat, 26 Agustus 2015
vii
ABSTRAK
Rakha faturachman. Program Studi Pendidikan Dokter. Hubungan antara kebiasaan menggunakan tas punggung berat dan kejadian Low back pain (LBP) pada mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.
Low back pain adalah masalah ortopedi yang paling sering ditemukan di dunia yang menyerang kelompok remaja, dewasa hingga orang tua. Beberapa penelitian menunjukan bahwa insidensi LBP tertinggi terjadi dalam decade ke-3 kehidupan seseorang, dan secara umum prevalensinya meningkat pada hingga usia 60-65 tahun. Pada beberapa penelitian ditemukan bahwa LBP adalah salah satu masalah utama yang di miliki oleh mahasiswa kedokteran. Tingkat stress dan waktu pendidikan yang panjang merupakan faktor predisposisi yang dimiliki oleh mahasiswa kedokteran. Penelitian ini meneliti prevalensi dan faktor resiko LBP pada mahasiswa kedoteran Fakultak Kedokteran UIN Syarif Hidayatullah Jakarta dengan menggunakan metode potong lintang. Sampel penelitian yang digunakan adalah (n=225; dengan tingkat partisipasi 100%) yang dipilih secara acak dari seluruh mahasiswa preklinik. Penelitian ini menggunakan kuesioner Roland-Morris yang telah diterjemahkan dan di validasi ke dalam Bahasa Indonesia. Prevalensi LBP pada mahasiswa kedokteran setahun terakhir adalah 16.9% (n =38) dan prevalensi seminggu terakhir sejak sampel penelitian mengisi kuesioner adalah 11.1% (n=25). Hasil yang didapat dari hubungan antara kebiasaan menggunakan tas punggung berat pada setahun terakhir (p=1,00) dan seminggu terakhir (p=1,00) dan kejadian LBP menunujukan hubungan tidak signifikan. Dan juga didapatkan hasil yang didapat dari hubungan antara moda transportasi yang biasa digunakan menuju kampus pada setahun terakhir (p=0,13) dan seminggu terakhir (p=1,00) dan kejadian LBP menunujukan hubungan tidak signifikan.
viii
ABSTRACT
Rakha Faturachman.Medical Education Study Programme. Relationship between the habit of using heavy backpack and Low Back Pain (LBP) among undergraduated students of a Syarif Hidayatullah Jakarta Medical School.
Low back pain (LBP) is the most common orthopedic problem worldwide and is known to affect both younger and older adults. Studies have found the incidence of low back pain is highest in the third decade, and overall prevalence increases with age until the 60–65 year age group. In few studies have found that LBP is the one of musculoskeletal problem that medical students have. The stressful and time consuming curriculum of medical students predisposes them to this problem. This study assesses the prevalence and risk factors of LBP in students of a Syarif Hidayatullah Medical School with a cross sectional method. The study subjects (n = 225; 100% participation) were selected via simple random sampling from all undergraduate medical students. This study uses the Roland-Morris disability questionnaire that already translated and validated into Bahasa Indonesia. Prevalence of LBP among the students over the past one year was 16.9% (n =38) and
prevalence over the past one week from the subject answer the questionnaire’s
question was 11.1% (n=25). The result of relationship between the habit using heavy backpack over the past one year (p=1,00) and the past one week (p=1,00) with LBP in this study is not significant. Also The result of relationship between the habit of using modes of transportation to the campusover the past one year (p=0,13) and the past one week (p=1,00) with LBP in this study is not significant.
ix DAFTAR ISI
LEMBAR PERNYATAAN KEASLIAN KARYA……….iii
LEMBAR PENGESAHAN………..iv
KATA PENGANTAR………...v
ABSTRAK...………..vii
ABSTRACT.………..………...viii
DAFTAR ISI………ix
DAFTAR TABEL………..xiv
DAFTAR GAMBAR………...xv
BAB I…...1
PENDAHULUAN……….1
1.1 Latar Belakang……….1
1.2 Rumusan Masalah………3
1.3 Hipotesis………..3
1.4 Tujuan………..3
1.4.1 Tujuan Umum………...3
1.4.2 Tujuan Khusus………..3
1.5 Manfaat………4
1.5.1 Bagi Masyarakat.……….4
x
1.5.3 Bagi Peneliti………..……...4
BAB II………...5
TINJAUAN PUSTAKA………5
2.1 Landasan Teori………5
2.1.1 Definisi Low back pain………5
2.1.2 Anatomi……….………...5
2.1.2.1 Columna Vertebralis……….5
2.1.2.2 Struktur dan dungsi vertebra……….7
2.1.2.3 Karakteristik regio vertebrae ………...9
2.1.2.4 Discus Intervertebralis………...7
2.1.2.5Regio Lumbal dan Regio Sacral………8
2.1.3 Faktor risiko Low Back Pain………..12
2.1.3.1Kebiasaan meminum kopi……….12
2.1.3.2Kebiasaan mengenakan tas punggung berat…….13
2.1.3.3Riwayat keluarga LBP………14
2.1.3.4Tempat belajar dan postur tubuh yang buruk……14
2.1.3.5Usia ……….14
2.1.4 Biomekanika……….………...15
2.1.5 2.1.5 Patofisiologi………..……..………..17
xi
2.2 Kerangka Konsep………..20
2.3Kerangka Teori………..21
2.4Definisi Operasional………..………22
BAB III………24
METODOLOGI PENELITIAN………..24
3.1 Desain Penelitian………...24
3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian………24
3.3 Alat dan Bahan Penelitian……….24
3.4 Populasi dan Sampel Penelitian……….24
3.4.1 Populasi Subyek Penelitian………24
3.4.2 Besar Sampel………..25
3.5 Kriteria Sampel………..28
3.5.1 Kriteria Inklusi………28
3.5.2 Kriteria Eksklusi……….28
3.6 Cara Kerja Penelitian……….29
3.6.1 Persiapan Penelitian………....29
3.6.2 Menentukan Sampel penelitian ……….…29
3.6.3 Penyebaran Kuesioner kepada sample penelitian………...29
3.6.4 Kriteria inklusi dan eksklusi ………...……...30
xii
3.7 Alur Penelitian………...32
3.8 Anggaran penelitian………..33
3.9 Etika Penelitian………..33
3.9.1 Ethical clearance……….33
3.9.2 Informed consent………33
3.9.3 Surat permintaan persetujuan penggunaan kuesioner Roland-Morris……….33
3.9.4 Kerahasiaan ………33
BAB IV………34
HASIL DAN PEMBAHASAN………...34
4.1Hasil dan Pembahasan………...34
4.1.1 Analisis Univariat………...34
4.1.1.1 Prevalensi Nyeri Punggung Bawah pada Mahasiswa PSPD FKIK UIN Jakarta………..34
4.1.2Analisis Bivariat……….38
4.1.2.1 Hubungan berat tas punggung yang biasa digunakan oleh mahasiswa kedokteran dengan Low Back Pain ………..38
4.1.2.2 Hubungan kendaraan yang digunakan mahasiswa kedokteran menuju ke kampus dengan Low Back Pain…..…41
4.2Keterbatasan Penelitian……….43
xiii
KESIMPULAN DAN SARAN………...44
5.1 Kesimpulan………44
5.2 Saran………..44
DAFTAR PUSTAKA………..46
xiv DAFTAR TABEL
Tabel 1 Distribusi Low Back Pain pada mahasiswa kedokteran FKIK UIN Jakarta Tahun 2015 seminggu terakhir…………..………….…...………34
Tabel 2 Distribusi Low Back Pain pada mahasiswa kedokteran FKIK UIN Jakarta Tahun 2015 setahun terakhir……….…………..…….……35 Tabel 3 Distribusi pemakaian tas punggung berat pada mahasiswa kedokteran
FKIK UIN Jakarta Tahun 2015………...……….36 Tabel 4 Distribusi kendaraan yang digunakan mahasiswa dari rumah atau temapt kos
menuju ke kampus kedokteran FKIK UIN Jakarta Tahun 2015………...37 Tabel 5 Hubungan berat tas punggung yang biasa digunakan oleh mahasiswa
kedokteran dengan Low Back Pain satu minggu terakhir……….38 Tabel 6 Hubungan berat tas punggung yang biasa digunakan oleh mahasiswa
kedokteran dengan Low Back Pain satu tahun terakhir………...39
Tabel 7 Hubungan kendaraan yang digunakan mahasiswa kedokteran menuju ke kampus dengan Low Back Pain satu minggu terakhi…………..………….41
xv DAFTAR GAMBAR
Gambar 1 Ruas-ruas Tulang Belakang ……..………..7
Gambar 2 Persendian tulang vertebra lumbar ………..…………..11
Gambar 3 Biomekanika ruas tulang belakang……….………...17
1 BAB I
PENDAHULUAN
1.1Latar Belakang
Fakultas Kedokteran adalah salah satu jurusan yang paling banyak diminati sekaligus jurusan yang memliki beban akademis yang berat di Indonesia. Untuk menjadi seorang mahasiswa kedokteran, kita harus menghadapi padatnya jadwal perkuliahan mulai dari pagi hingga sore hari, ditambah dengan beban tugas yang cukup berat. Oleh karena itu seorang mahasiswa kedokteran akan memiliki tingkat stress yang lebih tinggi, baik stress psikologis maupun stress fisik melalui beban tas punggung yang harus mereka bawa setiap harinya . Buku-buku kedokteran yang dipakai memiliki bobot yang cukup berat yang harus dibawa di dalam tas mereka dapat menimbulkan keluhan kesehatan. Selain itu mahasiswa kedokteran setidaknya harus duduk di dalam kelas rata-rata delapan jam dalam satu hari.
Dengan kebiasaan seperti ini tentunya akan menimbulkan keluhan fisik yang bisa mengganggu aktivitas seorang mahasiswa kedokteran.Keluhan yang paling banyak ditemui pada fakultas kedokteran adalah keluhan low back pain LBP.Keluhan LBPakan membuat diri mereka merasa tidak nyaman dan menjadi faktor penghambat bagi mereka untuk menjalani aktivitas akademik mereka sehari-hari. Nyeri dapat didefinisikan sebagai sensasi tidak nyaman, resah, atau derita yang timbul akibat stimulasi ujung saraf nosiseptor1. Nyeri dapat digambarkan sebagai “suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi, atau dijelaskan berdasarkan kerusakan tersebut” 2
.
2 kedokteran di India cukup banyak dan menjadi salah satu keluhan penting yang dapat mengganggu aktivitas akademik yang akhirnya dapat berdampak pada penurunan prestasi akademik pada mahasiswa kedokteran tersebut.
Selain itu penelitian di India tersebut juga membahas mengenai beberapa faktor risiko yang dimiliki oleh mahasiswa kedoteran dalam menimbulkan LBP. Salah satu faktor risiko yang tersebut antara lain adalah kebiasaan menggunakan tas punggung dengan beban yang berat.16
Data yang membahas mengenai LBP di Indonesia belum ada, namun diperkirakan40% penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri pinggang, prevalensi pada laki-laki 18,2%dan pada wanita 13,6%. Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar antara 3-17%3. Sebaran usia pasien yang mengalami LBP seringkali terjadi pada usia 30 dan pada umumnya prevalensinya meningkat seiring bertambahnya usia sampai usia 60-65 tahun dan setelah itu mulai berkurang 3 .
3 1.2Rumusan Masalah
Berapakah prevalensi LBP pada mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta pada tahun 2015?
Adakah hubungan antara kebiasaanhubungan antara kebiasaan menggunakan tas punggung berat dan kejadian Low Back Pain (LBP) pada mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta?
Adakah hubungan antara moda transportasi yang biasa digunakan menuju ke kampus dan kejadian Low Back Pain (LBP) pada mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta?
1.3. Hipotesis
Terdapat hubungan antara kebiasaanhubungan antara kebiasaan menggunakan tas punggung berat dan kejadian Low Back Pain (LBP) pada mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.
Terdapat hubungan antara moda transportasi yang biasa digunakan menuju ke kampus dan kejadian Low Back Pain (LBP) pada mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
1.4. Tujuan
1.4.1. Tujuan Umum
Mengetahu bagaimana prevalensi LBP serta faktro risiko pada mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
1.4.2. Tujuan Khusus
A. Mengetahui Prevalensi LBP pada mahasiswa PSPD pre klinik UIN Jakarta
4 punggung berat dan kejadian Low Back Pain (LBP) pada mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
1.5. Manfaat Penelitian
Hasil yang didapat dari penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat untuk:
o Masyarakat
Memberikan informasi tentang dampak buruk dari kebiasaan menggunakan tas punggung yang berat pada mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.
o Institusi
Mendorong gagasan penilitian berikutnya tentang faktor risiko LBP pada mahasiswa kedokteran.
o Peneliti
5 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Landasan teori
2.1.1Definisi Low back pain
Jika dilihat dari letak anatomisnya nyeri punggung dapat dibedakan menjadi 3, yaitu: neck pain(nyeri pada region servikal), upper back pain (nyeri pada region torakal), dan low back pain (nyeri pada region lumbo sakral).6Low back pain didefinisikan sebagai suatu sensasi nyeri dan rasa tidak nyaman yang terlokalisasi di bawah garis costae ke-12 dan di atas lipatan gluteal inferior dengan atau tanpa nyeri tungkai bawah yang menetap untuk jangka waktu tertentu.5Berdasarkan onset yang ditimbulkan, low back pain dibagi menjadi 2 jenis, yaitu:
1. Low back pain kronik didapatkan rasa nyeri yang menetap lebih dari 12 minggu 2. Low back pain akut/sub akut rasa nyeri menetap selama kurang dari 12 minggu.5
LBP dapat disebabkan oleh berbagai macam kelainan. Berdasarkan etiologinya, LBP dapat digolongkan menjadi viscerogenik, vaskulogenik, neurogenik, spondilogenik, dan psikogenik.8Sekitar 84% kasus LBP tidak ditemukan penyebab yang spesifik dan digolongkan ke dalam sebagai LBP non spesifik.
2.1.2 Anatomi
Punggung merupakan region tubuh yang menjadi tempat perlekatan kepala, leher, dan ekstremitas. Secara anatomi punggung meliputi:4
a. Kulit dan jaringan subkutan
b. Otot : terdapat 2 lapisan otot yaitu :
1. Lapisan otot superficial berperan dalam posisi dan pergerakan ekstremitas
2. Lapisan otot Profunda (“otot pungung sejati”) berpera dalam pergerakan atau untuk mempertahankan posisi tulang belakang aksial (Postur)
6 2. Discus intervertebralis(IV)
3. Ligament-ligamen d. Costa (di region toraks)
e. Medulla Spinalis dan meningens (membran yang melapisi medulla spinalis f. Berbagai saraf dan pembuluh darah segmental
2.1.2.1Columna Vertebralis
Vertebra dan Discus Invertebralis (IV) secara bersama-sama menyusun columna vertebralis (Vertebra), yang memanjang dari kranium (tulang tengkorak) sampai dengan apex coccyx.4 Columna vertebralis adalah salah satu komponen penyusun trunkus tubuh
yang berada di bagian posterior tubuh. 10 Columna vertebralis membentuk tulang rangka leher dan punggung dan merupakan bagian utama tulang rangka aksial (yaitu, artikulasi tulang-tulang cranium, columna vertebralis, costa, dan sternum).4
Columna vertebralis orang dewasa memiliki panjang 72-75 cm, sekitar seperempatnya terbentuk oleh discus IV, yang merupakan fibrokartilago yang memisahkan dan mengikat vertebra bersama-sama. 4 Columna vertebralis pada orang dewasa secara khas terdiri dari 33 vertebra yang tersusun dalam 5 regio, yaitu:4
7 Gambar 2.1 Ruas-ruas Tulang Belakang13
Konfigurasi dari vertebrae akan berubah sejalan dengan bertambahnya usia. Lima vertebrae sacrales pada orang dewasa menyatu membentuk sacrum, dan setelah sekitar usia 30 tahun maka 4 vertebrae coccygea menyatu membentuk coccyx. 4 Hal ini menjdikan jumlah ruas tulang belakang orang dewasa pada usia 30 tahun ke atas menjadi 26 ruas dengan distribusi jumlah ruas dari setiap daerah columna vertebra adalah:
a. Tujuh ruas vertebra cervicales (leher)
b. Dua belas ruas vertebra thoracales (punggung) c. Lima ruas vertebra lumbares (pinggang)
d. Satu ruas vertebra sacrales (kelangkang) yang terdiri dari 5 ruas yangbergabung e. Satu ruas vertebra coccygeals (tungging) yang terdiri dari 4 ruas yang bergabung
8 kartilagohialin.Kartilago hilain memungkinkan struktur columna vertebra dapat digerakkan ke arah depan,belakang, samping, maupun rotasi.11
2.1.2.2Struktur dan Fungsi Vertebrae
Struktur dasar dari vertebrae dari setiap regio pada dasarnya sama, vertebra tipikal terdiri 3 komponen dasar yaitu:
A. Corpus Vertebrae
Corpus Vertebrae adalah bagian dari columna vertebralis yang secara kasar berbentuk silindris 4. Korpus vertebrae merupakan sebuah masa dari tulang sponge dan sumsum tulang merah yang dilapisi oleh tulang kompakta12 . Bagain korpus vertebrae ini merupakan bagian yang memiliki fungsi weight-bearing bagi tubuh 12 .Bagian superior dari korpus vertebrae kasar sedangkan bagian inferiornya menempel secara kokoh dengan diskus intervertebralis 12. Ukuran corpus vertebra meningkat seiring turunnya segmen columna vertebralis dan paling jelas terlihat mulai dari segmen T44 .
Corpus vertebra sendiri terdiri lagi dari beberapa bagian tulang, yaitu:Tulang vascular dan Trabekulat (spongiosa kanselosa) yang dilapisi oleh lapisan pada bagian luar yaitu tulang kompakta yang tipis 4 .Celah pada struktur trabekular tersebut diisi oleh sumsum merah yang merupakan jaringan hematopoeitik (pembentuk darah) yang paling aktif pada orang dewasa.
Pada bagian posterior struktur vertebra terdapat foramina besar yang merupakan tempat vena basivertebralis yang berfungsi untuk mendrainase sumsum4. Pada permukaan superior dan inferior corpus vertebra orang dewasa dilapisi oleh discus kartilago hialin yang nantinya akan berkembang menjadi tulang 4 .
B. Arcus Vertebralis
Letak dari arcus vertebralis adalah di bagian posterior dari corpus vertebra, terdiri dari 4. : a. Dua Pediculus (kanan dan kiri)
Pediculus adalah suatu processus silindris pendek dan kuat yang berproyeksi ke posterior dari corpus vertebrae untuk bertemu lamina.
9 Lamina adalah tulang yang lebar dan rata yang menyatu di garis tengah.
Struktur Pediculus dan Lamina tersebut bersatu membentuk dinding foramen vertebrae 4 .
Di dalam struktur foramen vertebrae terdapat canalis vertebralis yang berisi medulla spinalis dan radix nervi spinals bersamaan dengan meningens, lemak dan pembuluh darah4.
c. Tujuh Processus
Tujuh processus ini berasal dari arcus vertebralis yang terdiri dari: 1. Satu processus spinosus mediana
2. Dua processus tranversus 3. Empat processus articularis 4.
2.12.3 Karakteristik regio vertebrae
A. VERTEBRAE LUMBAL
Terdapat 5 vertebra lumbal yang terletak di punggung bawah diantara thorax dan sacrum4 . Karakteristik yang terdapat pada vertebrae lumbar ini adalah bentuknya yang tebal, padat pendek dan tumpul, dan prosesus spinosus yang berbentuk seperti persegi12 . Karena berat yang ditopang semkin bertambah ke arah ujung inferior columna vertebralis, maka vertebra lumbale memiliki corpus yang besar dan massif yang menjelaskan ketebalan tubuh bagian bawah di bidang median4 .Processus articularisnya memanjang vertikal, dengan procesus articularis pada awalnya berorientasi ke sagital dimulai dari sendi T12-LI tetapi menajdi lebih koronal seiring turunnya columna 4 . Processus tranversusnya berproyeksi ke posterosuperior serta lateral, pada setiap permukaan dasar dari processus tranversus terdapat processus accessorius kecil yang memberikan pelekatan untuk musculus lumborum intertransversa medial
4
. Sedangkan pada permukaan posterior dari processus articularis terdapat processus mammillaris yang member pelekatan bagi Mm.multifidi dan otot intertransversa medial otot-(otot punggung).
10 lateral ke arah prosesus superior vertebrae berikutnya4. Gambaran dan susunan artikulasi processus pada vertebrae lumbales seperti ini mengakibatkan vertebrae lumbales tidak dapat melakukan gerakan pembungkukan atau twisting, dan memungkinkan fleksi lateral tetapi mencegah rotasi4 .
Vertebra L5 merupakan vertebra terbesar dari semua vertebra yang dapat digerakan, L5 berfungsi untuk menopang seluruh berat tubuh bagian atas 4 . Berat tubuh ditransmisi dari vertebra L5 ke basis ossis sacri, yang terbentuk oleh permukaan superior vertebra S14 .
11 SACRUM
Vertebrae Sacrum memiliki bentuk baji, segitiga, dan besar terdiri dari 5 vertebrae sacrales, Pada anak anak terdapat lima bagian terpisah sacrum (S1-S5) dan mulai menyatu pada usia sekitar 16 tahun dan menyatusecara sempurna pada sekitar umur 26 tahun12 . Bentuk segitiga sacrum disebabkan oleh penurunan cepat ukuran masa lateral vertebra sacrales selama perkembangan4 . Selain itu separuh dari struktur inferior sacrum tidak berfungsi sebagai penopang berat tubuh, oleh karena itu ukurannya sangat berkurang 4 .
Sacrum terletak diantara os coxae dan membentuk atap dan dinding posterosuperior cavitas pelvis posterior4 .. Dalam fungsinya sebagai weight-bearing sacrum memberikan kekuatan dan stabilitas pada pelvis dan mentransmisi berat tubuh ke gelang panggul (struktur cincin bertulang yang terbentuk oleh os coxae dan sacrum, yang menjadi perlekatan ekstremitas bawah.)4 .
.
Kanalis sacralis adalah kelanjutan dari kanalis vertebralis dalam sacrum. Kanalis sacralis ini berisikan berkas radix nervi spinalis yang keluar di inferior vertebra L1 yang dikenal sebagai cauda equina yang turun melewati terminasi medulla spinalis 4 . Sacrum memiliki dua permukaan yaitu : 1. Permukaan anterior dari sacrum relatif lembut dan berbentuk konkav, memiliki empat garis transversal yang menandai bahwa ke lima vertebrae telah menyatu. Permukaan ini memiliki empat pasang foramen sacral anterior yang besar, yang merupakan tempat lewatnya saraf dan arteri yang menuju ke organ yang ada di rongga pelvis 12 . 2. Permukaan dorsal dari sacrum sangat kasar, Pada bagian dorsal sacrum, terdapat empat pasang bagian yang terbuka untuk tempat lewatnya saraf spinal, yaitu disebut foramen sacrum posterior. Saraf yang ada pada foramen ini menginervasi bagian gluteal dan tungkai bawah12 .
COCCYX
12 embrionik yang terdapat pada embrio manusia dari akhir minggu ke4 sampai awal minggu ke -84 .Co1 sampai Co4 mengalami proses fusi tadi pada rentang umur 20 tahun sampai 30 menjadi sebuah tulang yang berbentuk seperti segitiga12 .coccyx memiiki dua permukaan yaitu permukaan pelvic yang berbentuk konkaf dan relative halus, serta permukaan posterior yang memiliki processus articularis rudimenter 4 .
Vertebra Co1 merupakan vertebrae coccygeae yang paling besar dan lebar, processus transversusnya yang pendek dihubungkan dengan sacrum dan processus articularis rudimenternya membentuk cornu coccygeum yang berartikulasi dengan cornu sacrale4 .struktur vertebra coccyx memiliki peranan yang sdikit berbeda dalam fungsinya sebagai weight-bearing disbanding dengan vertebra yang lainnya. Coccyx tidak ikut dengan struktur vertebra lain dalam menopang berat tubuh ketika berdiri, namun pada saat duduk coccyx akan mengalmi fleksi kea rah anterior yang mennujukan bahwa tulang tersebut menerima sebagian berat tubuh atau menjalankan fungsi weight-bearing pada saat duduk 4 .
Jika kita perhatikan struktur otot pada vertebra coccyx, terdapat perlekatan untuk sebagian gluteus maximus dan musculus coccygeus serta ligamentum anococcygeum, interseksi fibrosa median pada musculus pubococcygeus4 .
Coccyx bisa mengalami fraktur pada proses partus yang sulit atau terjadi trauma yang sangat keras ketika terjatuh dan mengenai bagian gluteal tubuh. Coccyx sering dikatakan sebagai tulang ekor, yang memiliki peran sebagai tempat menempelnya otot yang berada bada bagian dasar pada pelvis12 .
2.1.3 Faktor risiko Low Back Pain
Faktor risiko LBP pad mahasiswa kedokteran telah banyak diidentifikasi di luar Indonesia antara lain adalah16:
2.1.3.1 Kebiasaan meminum kopi
13 mengkonsumsi kopi dalam suatu jangka waktu yang telah ditetapkan maka berpengaruh terhadap keluhan LBP yang timbul.Kebiasaan ini juga biasanya memang sering ditemukan pada mahasiswa kedokteran yang mengkonsumsi kopi ini dengan tujuan agar mereka dapat tetap terjaga dan tidak merasa mengantuk agar dapat belajar atau mengerjakan tugas yang diberikan hingga larut malam.
Table 1: Socio-demographic characteristics and the presence of low
2.1.3.2Kebiasaan mengenakan tas punggung yang berat
Dari hasil jurnal tersebut didapatkan hasil yang cukup signifikan terhadap faktor risiko kebiasaan menggunakan tas pungung yag berat dengan keluhan LBP yang dirasakan oleh mahasiswa kedokteran di India(p<0.05). Hasil yang didapat adalah sebagai berikut: kebiasaan menggunakan tas punggung yang berat setiap hari adalah 50% dan jarang 38%16 .
Selain itu menurut penelitian yang dilakukan di kota Dois Irmaos, Brazil Utara (Caludia Tarrago Candotti dkk) didapatkan hasil yang menunjukan adanya hubungan antara kebiasaan menggunkan tas punggung yang berat dan posisi tubuh ketika membawa tas punggung tersebut terhadap timbulnya keluhan LBP pada anak Sekolah Dasar25. Dan menurut Siivola dkk back pain dan permasalahan postur tubuh pada orang dewasa disebabkan oleh multifaktor salah satunya adalah kebiaaan menggunkana tas punggung yang berat dan membawanya dalam posisi yang tidak benar.26
Dari beberapa penelitian yang dilakukan sebelumnya memang telah terbukti bahwa kebiasaan mengunakan tas punggung yang berat merupakan salah satu faktor risiko terhadap timbulnya keluhan LBP baik pada pelajar pada umumnya dan mahasiswa kedokteran pada khususnya.
Tuntutan sebagai seorang mahasiswa kedokteran memang memiliki beban pelajaran yang lebih berat dibanding dengan mahasiswa jurusan lainnya.Banyak buku yang harus dibaca oleh seorang mahasiswa kedokteran setiap harinya untuk menunjang kebutuhan pendidikannya.Buku tersebut bukan hanya banyak namun memiliki bobot yang juga tidak ringan. Hal ini dapat menimbulkan stress fisik melalui beban tas punggung yang harus mereka bawa setiap harinya . Buku-buku kedokteran yang dipakai memiliki bobot yang cukup berat yang harus dibawa di dalam tas mereka
14 punggung mereka. Oleh karena itu kebiasaan menggunakan tas punggung yang berat menjadi salah satu faktor risiko penting bagi LBP yang ditemukan pada mahasiswa kedoteran.
2.1.3.3 Riwayat keluarga memiliki keluhan LBP dan Riwayat pribadi mengalami LBP sebelumnya
Riwayat pernah mengalami LBP sebelumnya merupakan faktor risiko yang sangat kuat untuk seorang individu mengalami LBP di masa depan 17
2.1.3.4Tempat belajar dan postur tubuh yang buruk
Di dapatkan hasil yang signifikan dari tempat belajar dan postur tubuh yang buruk terhadap keluhan LBP.Kebiasaan belajar pada tempat yang tidak semestinya seperti di kasur, di lantai tanpa meja belajar lipat, ataupun pada meja belajar dengan posisi yang tidak ergonomis juga sering ditemukan pada mahasiswa kedokteran.Hal ini juga menjadi faktor resiko penting LBP pada mahasiswa kedokteran.
2.1.3.5Usia
Berdasarkan data penelitian dari sebuah jurnal yang membahas mengenai low back pain dan faktor resikonya di new delhi india menunjukan bahwa secara umum sekitar 60-80% populasi pernah mengalami keluhan nyeri punggung atau low back pain dalam seumur hidup mereka. Dan 20-30% diantaranya pernah dan masih mengalami keluhan low back pain hingga sekarang. Dengan metode cross sectional yang dilakukan dalam penelitian tersebut menunjukan insidensi puncak LBP terjadi pada usia 30 tahunan dan kembali berada pada puncak kejadian di usia antara 45-60 tahun16 .
15 Namun akhir-akhir ini ditemukan hasil yang menunjukan bahwa LBP tidak lagi identik dengan penyakit yang dialami oleh orang lanjut usia. Hal ini ditunjukan dengan ditemukannya sekitar 39.8% remaja yang mengeluhkan low back pain. Artinya penyakit LBP sekarang ini telah mengalami pendinian onset usia penderita yang berhubungan terhadap penurunan produktifitas pada penderita LBP yang masih dala usia produktif16 .
2.1.4Biomekanika
Gambaran anatomi tulang belakang memiliki ciri khas berupa lengkungan tulang belakang yang membentuk menyerupai hurus “S”,yang mencekung (concave) pada segmen vertebrae thoracica dan mencembung (convex) pada segmen vertebrae lumbal 24. Bentuk anatomi tersebut membuat tulang belakang memiliki sifat lebih elastis dan berfungsi untuk menyerap tekanan ke arah bawah pada saat kita melompat dan memngangkat beban.24
Struktur anatomi pada tulang belakang yang berperan dalam proses biomekanika adalah Discus Intervertebralis (IVD)s. Discus Intervertebralis terletak diantara dua ruas vertebra yang saling berdekatan24.Discus intervertebralis dimulai dari IVD C2-C3 (terletak diantara vertebra C2 dan C3) sampai dengan IVD L5-S1 (terletak diantara vertebra L5 dan S1) yang totalnya berjumlah 23 discus intervertebralis.
Discus Intervertebralis terdiri dari dua struktur yang menyusunnya yaitu:
1. Lapisan luar yang dilapisi oleh annulus fibrosus berupa jaringan jaringan ikat fibrosa yang memiliki persarafan somato-sensori di bagian luarnya.
2. Bagian dalam yaitu nukleus pulposus berupa jaringan fibrikartilago yang berfungsi untuk mengahasilkan gaya yang mengakibatkan tetap terpisahnya dua ruas vertebra yang berdekatan24 .
Pada kondisi seseorang dalam posisi berdiri tegak tanpa membawa barang apapun, fungsi weight-bearing dilakukan oleh 5 ruas vertebrae lumbal dan terkonsentrasi pada discus intervertebralis L5-S1, hal ini dikarenakan pusat massa tubuh pada posisi berdiri tegak berada di anterior IVD L5-S124 . Untuk tetap menjaga posisi tubuh dalam keadaan tegak, tulang belakang dibantu oleh kontraksi dari beberapa kelompok otot yaitu:
16 2. Kelompok Musculus flexor ekstremitas bawah ( M. gluteal, dan M. hamstring)24 . Kontraksi dari 2 kelompok otot di atas akan menghasilkan tenaga traksi dan torsi pada semua processus spinosus dari vertebrae lumbal, terutama pada discus intervertebralis L5-S1
Gambar 2.3 Biomekanika ruas tulang belakang24
Pada kondisi seseorang mengangkat beban berat mekanisme yang telah dijelaskan di atas menyebabkan discus intervertebralis L5-S1 menerima gaya penekanan yang lebih besar yang mengakibatkan terjadi sobekan atau kerusakan dari annulus fibrosus yang bisa menyebabkan terjadinya prolaps dari nucleus pulposus atauu dikenal dengan hernia nucleus pulposus (HNP) yang akan menekan percabangan dari saraf spinal di sekitarnya dan menghasilkan rasa nyeri yang menyebar pada lokasi tersebut24 .
17 struktur annulus fibrosus, sedangkan pada gerakan fleksi, ekstensi, dan membungkuk yang dibebani paling besar adalah bagian dalam dari annulus fibrosus 24 .
Ligamen berfungsi untuk menjaga agar sendi tetap terfiksasi atau meminimalisir gerakan yang dapat berpotensi mengakibatkan cedera. Pada saat fleksi tulang belakang, tekanan terbesar terdapat pada ligamen interspinosus dan ligamen supraspinosus yang diikuti oleh ligamen intrascapular dan ligamen flavum 24 .Pada saat ekstensi tulang belakang tekanan terbesar terdapat pada ligamen anterior longitudinal.Pada saat membungkukan tulang belakang tekanan terbesar terdapat pada ligament kontralateral dari arah membungkuknya, dan Pada saat rotasi tulang belakang tekanan terbesar terdapat pada ligament kapsular. Peregangan yang terjadi pada ligamen akan meningkatkan rasa nyeri pada tulang punggung24 .
2.1.5 Patofisiologi
Low back pain kronik merupakan sebuah sindrom yang kompleks dan memiliki multifaktorial etiologi25 .Low back pain (LBP) dapat terjadi pada orang dengan aktivitas fisik yang berat dengan struktur tulang belakang yang normal, ataupun pada orang dengan aktivitas fisik yang normal namun memilki struktur tulang belakang yang tidak normal24 . Pada dasarnya LBP bukanlah sebuah diagnosis namun sebuah gejala yang dapat disebabkan oleh banyak penyebab atau penyakit yang mendasarinya. Jika dilihat dari penyebab atau penyakit yang mendasarinya LBP dapat di golongkan menajadi LBP spesifik dan non spesifik.
Kasus LBP dengan penyakit organik yang mendasarinya, baik spinal ataupun non-spinal dan biasanya diidentifikasi dengan ditemukannya gambaran radiologis yang tidak normal di klasifikasikan sebagai LBP spesifik24 .Lower back pain spesifik biasanya terdapat penyakit atau proses patologis yang mendasarinya yang jelas berupa trauma, tumor, proses degeneratif, fraktur kompresi, spondylolisthesis, ankylosing spondylitis, dan infeksi18,24. Sedangkan LBP non spesifik tidak dapat ditemukan penyebab yang jelas 19.
18 LBP. Kebiasaan menggunakan tas punggung berat yang dapat dikategorikan sebagai salah satu stress mekanis, dan sudah dibuktikan bahwa terdapat hubungan yang bermakna terhadap beban mekanis tersebut terhadap timbulnya keluhan LBP pada mahasiswa kedokteran di India.16Di Amerika juga ditemukan hal yang sama bahwa ditemukan angka kejadian LBP lebih banyak pada kelompok dengan aktivitas kerja yang lebih lama 21 .
Patofisologi dari LBP memiliki hubungan erat terhadapa faktor risiko yang mendasarinya seperti yang dijelaskan di atas.Faktor risiko tersebut salah satunya berupa beban mekanis pada tulang belakang.Penyebab utama LBP yang bersifat mekanis salah satunya adalah beban mekanis pada tulang punggung berupa tarikan dan regangan yang dapat terjadi akibat aktivitas berat, hernia discus invertebralis dan stenosis spinalis 20Beban mekanis yang diberikan kepada tulang belakang tersebut menimbulkan beban tekanan (“compressive stress loading”) pada struktur tulang belakang, anatara lain adalah: Musculus erector spinalis yang terdiri dari (M. sacrospinal, M. quadratus Lumborum, M. longissimus dorsi, dan M. multi fudus)
Kelompok Musculus flexor ekstremitas bawah ( M. gluteal, dan M. hamstring), percabangan saraf spinalis, sendi facet, periosteum, os vertebrae, serat pada lapisan eksternal annulus fibrosus yang menyebabkan kondisi fatigue dan mikrotrauma berulang pada struktur tersebut24. Sementara itu pada struktur yang terlibat pada beban mekanis di atas terdapat saraf somato-sensori yang akan terstimulasi akibat beban mekanis tersebut. Setelah terstimulus maka akan terbentuk impuls nyeri yang akan di hantarkan ke pusat rasa nyeri yang akhitnya akan menimpukan sensasi nyeri pada lokasi tulang belakang tersebut24.
19 Faktor genetik juga memiliki peran dalam patofisiologi LBP. Terdapat kemungkinan sekitar 30%-46% gejala LBP diturunkan secara genetik, dan seperempat dari keseluruhan kasus LBP genetik disebabkan oleh penyempitan diskus intervertebralis, dan juga dipengaruhi oleh kecepatan impuls nyeri 22 .
Seperti yang sudah dijelaskan di atas patofisiologi LBP banyak difokuskan pada kelainan komponen jaringan muskuloskeletal, sistem saraf dan faktor perilaku 25. Namun, akhir-akhir ini ditemukan dan telah diuji model patofisiologi baru yang menyatukan antara penelitian-penelitian sebelumnya mengenai terdapatnya hubungan mekanisme patogenik dengan sistem saraf25.
Gambar 2.4 Hubungan persepsi nyeri dan motor behavior
Dari penjelasan gambar diatas bahwa terdapat hubungan antara memori rasa nyeri yang terbentuk akan mengeluarkan keluaran berupa motor behavioryang tidak normal berupa:
1. Penurunan gerakan lokal yang akan menyebabkan atrophy otot dan fibrosis yang akan menurunkan pula suplai 02 terhadap jaringan tersebut sehingga timbul kondisi iskemia
20 2. Peningkatan gerakan lokal yang akan menimbulkan mikrotrauma atau proses inflamasi
seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya mengeluarkan sitokin-sitokin proinflamasi dan menstimulasi keluarnya H+ , K+ , histamin, TGF β1 yang akan diterima oleh reseptor di pusat sensasi yang akan menginhibisi impuls penghambat sensasi nyeri sehingga rasa nyeri yang timbul akan semakin besar.
2.1.6 Alat ukur LBP
Peneliti menggunakan kuesioner sebagai alat ukur dalam penelitian ini.Kuesioner yang digunakan
adalah Roland-Moris Disability Questionnaire (RDQ).Roland-Moris Disability Questionnaire (RDQ)
adalah salah satu kuesioner yang dapat mengidentifikasi keterbatasan yang dialami seseorang dalam
menjalani aktivitasnya sehari-hari yang disebabkan oleh LBP.
Kuesioner ini terdiri dari 24 pertanyaan yang dibuat berdasarkan penilaian fungsi mental dan fisik
Sickness Impact Profile yang dapat dijadikan indikator dari penyakit LBP.
2.2 Kerangka Konsep
Kebiasaan menggunakan tas punggung berat
Moda transportasi ke kampus
21
Menibulkan beban penekanan (compressive stress loading) pada struktur vertebrae lumbal Penekanan pada segmen lumbal (
22 2.4Definisi Operasional
24 BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
4.1Desain Penelitian
Penelitian ini menggunakan desain analitik observasional potong lintang
3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitiaan dilaksanakan di Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN yang dilakukan mulai bulan Mei 2015-Juli 2015
3.3Alat dan Bahan Penelitian
Alat yang digunakan pada penelitian adalah:
1. Kuesioner Roland-Morris yang diterjemahkan ke dalam bahasa Indonesia dan telah melalui uji validitas agar dapat digunakan dalam penelitian ini ditambah pertanyaan mengenai faktor risiko dalam penelitian.
2. Timbangan berat badan dan tinggi badan SECA
3.4Populasi dan Sampel Penelitian
3.4.1 Populasi Subjek Penelitian
Populasi target penelitian adalah mahasiswa kedokteran di Indonesia
Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter preklnik tahun 2012 sampai dengan 2014
25 3.4.2 Besar Sampel
Deskriptif kategorik
Rumus deskriptif kategorik ini digunakan untuk mencari besar masalah yaitu berupa prevalensi LBP pada populasi dengan menggunakan rumus sebagai berikut:
n =
Keterangan rumus Z :deviat α = 1,96
P :prevalensi (proporsi berdasarkan kepustakaan)= 47,5%16
d : presisi = 7%
Q : 1-P
n =
= 196
26 PXN yang di dapat adalah minimal 40,5% x 196 = 79,38 dan maksimal 54,5% x 196 = 106,82 nilai PXN >5 artinya besar sampel sebesar 96 boleh digunakan karena memuhi syarat besar sampel untuk penelitian deskriptif kategorik 24 .Sehingga sampel yang mewakili untu mengetahui besar masalah atau Prevalensi LBP pada populasi mahasiswa PSPD pre klinik UIN Jakarta adalah 96 sampel.
Setelah mengetahui jumlah sampel 96 telah memenuhi syarat, untuk mengetahui apakah terdapat hubungan antara variabel bebas dan variabel terikat pada penelitian ini dilakukan penghitungan besar sampel penelitian analitik kategorik.
Rumus penelitian analitik kategorik tidak berpasangan
n1 = n2 = ( √ √
)
n1 = n2 = √ √
= 82
Keterangaan:
n1 = n2 = besar sampel
Zα = deviat α = 1,96
P =
Q = 1-P
27 P1 = 0,8
Q1 = 1-P1
P2 = 0,6
Q2 = 1-P2
Berdasarkan kesalahan tipe 1 5% dengan hipotesis dua arah maka didapatkan Zα sebesar 1,96, sedangkan Zβ yaitu kesalahn tipe 2 sebesar 20%, p2=0,62 . Dari rumus diatas didapatkan perhitungan besar sampel yang dibutuhkan dalam penelitian ini sebanyak 164 orang, namun peneliti melakukan perhitungan sampel dengan memperhitungkan kemungkinan terjadinya drop out, sehingga jumlah sampel diperbesar dengan perhitungan rumus sebagai berikut :
n’ =
=
= 225
n’ = besar sampel setelah antisipasi drop out
n = besar sampel yang dibutuhkan
f = prediksi drop out = 27%
28 Dummy Table
LBP Non-LBP Ratio prevalensi Heavy
Bag Pack
a b
Non Heavy Bag Pack
c d
3.5 Kriteria Sampel
Sampel penelitian adalah populasi terjangkau dari populasi target yang sudah terpilihmelalui metode simple random sampling
3.5.1 Kriteria Inklusi
Mahasiswa preklinik PSPD FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta angkatan 2012-2014 Bersedia menjadi sampel penelitian pada penelitian ini
3.5.2Kriteria Eksklusi
Mahasiswa preklinik PSPD FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta angkatan 2012-2014 yang memiliki riwayat struktural tulang belakang.
29 3.6Cara Kerja Penelitian
3.6.1 Persiapan Penelitian
Persiapan penelitian dimulai dari pengajuan permohonan izin kepada komite etik penelitian FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta. Setelah mendapatkan izin dari komite etik dilanjutkan dengan pemilihan kuesioner Roland-Morris sebagai alat ukur dalam penelitian ini. Tahapan selanjutnya dalam persiapan penelitian ini adalah peneliti mengirimkan permohonan penggunaan kuesioner kepada Roland-Morris melalui email sebagai persyaratan hak cipta. Setelah permohonan izin diterima, peniliti melanjutkan dengan tahapan penerjemahan kuesioner ke dalam Bahasa Indonesia, dan dilakukan tahapan uji validitas pada 30 sampel yang dipilih random di masing-masing angkatan untuk menentukan apakah pertanyaan dari kuesioner yang telah diterjemahkan valid atau tidak dengan menggunakan program SPSS. Pertanyaan yang tidak valid peneliti eksklusikan dari kuesioner Roland-Morris untuk mengurangi bias dari hasil jawaban kuesioner yang akan diisi nantinya.
3.6.2 Menentukan Sampel penelitian
Pada tahapan ini peneliti menginput semua nama calon sampel penelitian dari populasi terjangkau ke dalam program Microsoft Excel. Setelah itu dilakukan pemilihan sampel penelitian dari populasi terjangkau yaitu populasi mahasiswa PSPD FKIK UIN preklinik dengan cara simple random sampling.
3.6.3 Penyebaran Kuesioner kepada sample penelitian
Setelah sampel penelitian didapatkan peneliti, dilakukan proses penyebaran kuesioner kepada sampel penelitian. Pada penelitian ini kuesioner digunakan sebagai data pimer. Kuesioner yang digunakan terdiri dari Kuesioner tentang riwayat penyakit struktural tulang belakang yang pernah dialami dan kuesioner Roland-Morris. Isi dari kuesioner tersebut adalah:
Identitas pasien mencakup: a. Nama,
b. Usia
c. Jenis kelamin
30 e. Angkatan
f. Nomor Handphone g. Berat badan (BB) h. Berat Tas punggung
i. Kekerapan menggunakan tas punggung berat ke kampus, j. Moda transportasi yang digunakan menuju kampus
k. Riwayat penyakit yang berhubungan dengan tulang belakang.
Pertanyaan Kuesioner Roland-Morris dengan pilihan jawaban berupa “ya” atau “tidak”
Setelah data primer didapatkan maka akan dilakukan penelitian deskriptif kategorik untuk mendapatkan prevalensi LBP dan selanjutnya dilakukan penelitian analitik kategorik tidak berpasangan untuk mengetahui hubungan antara kebiasaan menggunakan tas punggung berat dengan keluhan low back pain pada sampel penelitian.
3.6.4 Kriteria inklusi dan eksklusi
Setelah dikumpulkan kuesioner tersebut dilakukan penentuan sampel penelitian yang termasuk kedalam kriteria inklusi yaitu:
Mahasiswa preklinik PSPD FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta angkatan 2012-2014 Bersedia menjadi sampel penelitian pada penelitian ini
Tahapan selanjutnya adalah menentukan kriteria eksklusi dari sampel yang telah memenuhi persyaratan inklusi di atas. Kriteria eksklusi berupa:
Mahasiswa preklinik PSPD FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta angkatan 2012-2014 yang memiliki riwayat struktural tulang belakang.
Kuesioner yang tidak diisi dengan lengkap.
31 3.6.5 Analisis dan pengolahan data kuesioner
32 3.7 Alur Penelitian
1. Persiapan penelitian
2. Menentukan Sampel penelitian dari populasi terjangkau dari populasi target yang sudah terpilihmealui metode simple random
1.B Menerjemahkan kuesioner Rollan-Morris ke dalam Bahasa
1.C Melakukan Uji validitas kuesionerRollan-Morris (pada 30 sampel yang dipilih random di masing-masing angkatan)
3. Menyebarkan kuesioner kepada sample penelitian
Tidak diikut sertakan dalam pengolahan data Diikut sertakan dalam pengolahan
data
5. Analisis dan pengolahan data kuesioner
1.A. Memilih Kuesioner Rollan-Morris sebagai instrument
4. Memisahkan kriteria inklusi dan eksklusi
33 3.8 Anggaran Penelitian
No Nama Total
1. Biaya ATK Rp 500.000
2. Biayapengambilankuesioner Rp 1.500.000
3. Biayapeminjamantimbangandanpengukurantinggibadan Rp 100.000
4. Biayatidakterduga Rp 1.000.000
Total Biaya Rp 3.100.000
3.9 Etika Penelitian
3.9.1 Ethical clearance
Ethical clearance pada penelitian diajukan kepada Komite Etik Penelitian Kedokteran FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta. Pemberian surat permohonan izin dilakukan pada awal tahapan penelitian sebagai landasan legalitas dari pelaksanaan penelitian.
3.9.2 Informed consent
Permintaan persetujuan kepada sampel penelitian dilakukan dengan dua cara yaitu secara tertulis yang dilampirkan pada kuesioner penelitian dan secara lisan pada proses pengambilan data berat badan, tinggi badan dan berat tas punggung yang biasa digunakan.
3.9.3 Surat permintaan persetujuan penggunaan kuesioner Roland-Morris
Peniliti mengirimkan surat permintaan persetujuan penggunaan kuesioner kepada Prof. Martin Roland sebagai pemegang hak cipta melalui email yang telah mendapatkan respon positif dalam penggunaan kuesioner tersebut sebagai alat ukur dalam penelitian ini.
3.9.4 Kerahasiaan
34
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1. Analisis Univariat
Tabel 4.1
Distribusi Low Back Pain pada mahasiswa kedokteran FKIK UIN Jakarta Tahun 2015 seminggu
terakhir
Low Back Pain Jumlah (n) Persentase (%) IK 95%
LBP 25 11.1 7.0% - 15.2%
(0,07-0,152)
Non-LBP 200 88.9
Total 225 100
Berdasarkan data Tabel 4.1, 25 orang (11.1 %) mahasiswa kedokteran di FKIK UIN mengalami Low
Back Pain selama seminggu terakhir sejak responden mengisi kuesioner. Sedangkan mahasiswa yang
35
Tabel 4.2
Distribusi Low Back Pain pada mahasiswa kedokteran FKIK UIN Jakarta Tahun 2015 setahun
terakhir
Selama setahun terakhir sejak Bulan Juni 2014-Juni 2015, prevalensi LBP pada mahasiswa
kedokteran FKIK adalah sejumlah 38 orang (16.9%). 187 orang lainya (83.1%) tidak mengalami LBP.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan di New Delhi India (Aggarwal dkk) pada tahun 2014
yang dilakukan pada populasi undergraduated medical studentsdengan jumlah subjek penelitian
sebanyak 160 orang yang didapat dengan cara random sampling di dapatkan prevalensi LBP dalam satu
tahun terakhir sebanyak 75 orang atau sebesar 47.5% 16 .Sedangkan prevalensi LBP yang di dapat saat
dilakukan penelitian di India ini dilakukan adalah sebesar 32.5%.16.
Jika kita bandingkan dengan hasil yang didapat dari penelitian yang dilakukan pada mahasiswa
kedokteran di FKIK UIN pada tahun 2015, didapatkan kecenderungan yang sama yang ditunjukan
dengan jumlah prevalensi LBP setahun terakhir 38 orang (16.9%) yang lebih tinggi dengan prevalensi
LBP seminggu terakhir 25 orang (11.1%). Hal ini dapat menunjukan beberapa kemungkinan diantaranya
adalah bisa terjadi perbaikan dari keluhan LBP yang pernah dialami setahun yang lalu. tetapi hal ini
tidak bisa kami pastikan di dalam penelitian ini dikarenakan metode yang kami gunakan adalah cross
sectional.
Jika dilihat dari banyaknya jumlah mahasiswa kedokteran yang memiliki keluhan LBP setahun
maupun seminggu terakhir pada mahasiswa kedokteran di FKIK UIN pada tahun 2015 memang lebih
sedikit secara kuantitas dibandingkan dengan hasil jurnal yang didapat di New Delhi India. Hal ini
mungkin disebabkan oleh beberapa macam faktor yang terdapat di kedua Negara. Salah satunya adalah
faktor sosiokultural antara kehidupan mahasiswa kedokteran di India dan di Indonesia yang dapat
mempengaruhi prevalensi LBP. Faktor ini dianggap penting karena jika kita lihat walaupun india dan
Indonesia keduanya merupakan Negara berkembang namun terdapat latar belakang sosialkultural yang
cukup mencolok, seperti mayoritas agama yang terdapat dikedua Negara, dan kebudayaan salah satunya
Low Back Pain Jumlah (n) Persentase (%) IK 95%
LBP 38 16.9 12.0% – 21.8%
(0,12-0,218)
Non-LBP 187 83.1
36 adalah dari perbedaan jenis makanan yang biasa di konsumsi di kedua Negara. India dengan mayoritas
beragama hindu tidak mengkonsumsi daging sapi sementara di Indonesia dengan mayoritas islam
konsumsi daging sapi tidak terdapat larangan di dalam agamanya. Selain faktor sosiokultural di atas
terdapat juga faktor ekonomi yang berpengaruh pada kedua Negara. Faktor ekonomi ini erat
hubungannya dengan kemungkinan mahasiswa kedokteran di kedua Negara dalam melakukan pekerjaan
tambahan di luar jam akademik mereka untuk memenuhi kebutuhan ekonomi mereka.
Tabel 4.3
Distribusi pemakaian tas punggung berat pada mahasiswa kedokteran FKIK UIN Jakarta
Tahun 2015
Berdasarkan data tabel 4.3 dalam penelitian ini terdapat 13 (5.8%) mahasiswa kedokteran yang
memiliki kebiasaan menggunakan tas punggung berat dan 212 (94.2%) dari mahasiswa kedokteran yang
memiliki kebiasaan menggunakan tas punggung ringan.
Penelitian yang dilakukan di New Delhi India (Aggarwal dkk) di dapatkan hasil mahasiswa
kedokteran yang memiliki kebiasaan menggunakan tas punggung berat sebanyak 156 orang (97,5%) dan
sebanyak 4 orang (2,5%) dari mahasiswa kedokteran yang memiliki kebiasaan menggunakan tas
punggung ringan. Jika kita lihat daris data distribusi pemakaian tas punggung berat pada mahasiswa
kedokteran di kedua Negara memiliki hasil perbedaan yang sangat mencolok. Hal ini bisa dikarenakan
setidaknya oleh dua hal, yaitu:
1. Beban akademik yang jauh berbeda diantara Fakultas kedokteran di kedua Negara tersebut
sehingga memberikan perbedaan gambaran prevalensi beban tas punggung yang harus
Backpack Jumlah (n) Persentase (%)
Tas punggung berat 13 5.8
Tas punggung ringan 212 94.2
37 dibawa oleh mahasiswa kedokteran dikedua Negara tersebut.
2. Definisi operasional tas punggung berat yang berbeda yang digunakan pada kedua penelitian
ini.
3. Pengambilan data berat tas diambil pada waktu secara acak tidak dilakukan setiap hari, hal ini
menunjukan bisa jadi data berat tas belum menggambarkan berat tas secara satu minggu
penuh atau keseluruhan.
Menurut Brackley dan Stevenson beban maksimal tas punggung yang ideal adalah 10-20% dari
berat badan26. Sedangkan ada juga penelitian yang menetapkan presentase yang lebih kecil yaitu kurang
dari 10%25. Dalam penelitian ini digunakan kriteria tas punggung berat dengan bobot tas ≥ 10% dari
berat badan. Alasannya adalah beban mekanik yang dapat menimbulkan stress mekanik pada setiap orang
dengan berat badan yang berbeda tentunya tidak sama. Dan kriteria ini dapat mengakomodir hal tersebut.
Hal ini pula yang menjadikan distribusi tas pungung berat pada penelitian ini hanya berjumlah 13
orang(5,8%)
Tabel 4.4
Distribusi kendaraan yang digunakan mahasiswa dari rumah atau tempat kos menuju ke kampus
kedokteran FKIK UIN Jakarta Tahun 2015
Berdasarkan data tabel 4.4 didapatkan hasil kendaraan yang biasa digunakan mahasiswa kedokteran
menuju kampus mereka yaitu, sebanyak 114 (50.7%) mahasiswa menggunakan kendaraan transport pasif
yang tidak mengakibatkan terjadinya pajanan beban tas terhadap punggung mereka. Jenis kedaraan
tansport pasif yang digunakan adalah mobil atau kendaraan roda empat dan sepeda motor. Sedangkan
terdapat 111 (49.3%) mahasiswa yang menggunakan kendaraan transport aktif yang mengakibatkan
terjadinya pajanan beban tas terhadap punggung mereka ketika dalm perjlann menuju kmpus. Kendaraan
Moda transportasi Jumlah (n) Persentase (%)
Transpor pasif 114 50.7
Transpor aktif 111 49.3
38 transport aktif yang digunakan berupa sepeda, mayoritas mahasiswa berjalan kaki.
II. Analisis Bivariat
4.2 Kebiasaan menggunakan tas punggung berat
Tabel 4.5
Hubungan berat tas punggung yang biasa digunakan oleh mahasiswa kedokteran dengan Low
Back Pain satu minggu terakhir
Tas Punggung
Low Back Pain Mahasiswa UIN satu minggu terakhir
Hasil analisis data hubungan antara berat tas punggung yang biasa digunakan oleh mahasiswa
kedokteran dengan LBP yang dialami selama seminggu terakhir diperoleh bahwa ada sebanyak 1 orang
(0.4%) mahasiswa kedokteran yang memiliki kebiasaan menggunakan tas punggung berat dengan
presentase tas punggung dibandingkan dengan berat badan subjek ≥10% yang dikategorikan sebagai
heavy backpack yang mengalami LBP, namun terdapat pula 12 (5.3%) mahasiswa yang memiliki
kebiasaan membawa tas punggung berat yang tidak mengalai LBP. Terdapat 24 (10.7%) dari mahasiswa
kedokteran yang memiliki kebiasaan menggunakan tas punggung dengan presentase tas punggung
dibandingkan dengan berat badan subjek <10%yang dikategorikan sebagai non-heavy backpack yang
39
backpack dan tidak mengalami LBP.
Karena hasil analisis menggunakan metode chi square tidak memenuhi persyaratan maka nilai p diperoleh dari metode Fisher’s exact test yaitu p = 1.00. Maka dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa tidak terdapat hubungan yang bermakna antara berat tas punggung yang biasa digunakan oleh
mahasiswa kedokteran dengan LBP pada penelitian ini.
Tabel 4.6
Hubungan berat tas punggung yang biasa digunakan oleh mahasiswa kedokteran dengan Low
Back Pain satu tahun terakhir
Tas punggung
Low Back Pain Mahasiswa UIN satu minggu terakhir
Hasil analisis data hubungan antaraberat tas punggung yang biasa digunakan oleh mahasiswa
kedokteran dengan LBP yang dialami selama satu tahun terakhir diperoleh ada sebanyak 2 orang (0.9%)
mahasiswa kedokteran yang memiliki kebiasaan menggunakan tas punggung berat dengan presentase tas
punggung dibandingkan dengan berat badan subjek ≥10% yang dikategorikan sebagai heavy backpack
yang mengalami LBP, namun terdapat pula 11 (4.9%) mahasiswa yang memiliki kebiasaan membawa tas
punggung berat yang tidak mengalai LBP. Terdapat 36 (16.0%) dari mahasiswa kedokteran yang
memiliki kebiasaan menggunakan tas punggung dengan presentase tas punggung dibandingkan dengan
40 terdapat 176 (78.2%) mahasiswa dengan kebiasaan menggunakan non-heavy backpack dan tidak
mengalami LBP.
Berdasarkan uji statistik diperoleh p = 1.00 maka dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa
tidak terdapat hubungan yang bermakna antara berat tas punggung yang biasa digunakan oleh mahasiswa
kedokteran dengan LBP pada penelitian ini.
Dari kedua hasil yang ditunjukan pada table 4.5 dan 4.6 menunjukan hubungan yang tidak
signifikan antara kebiasaan menggunakan tas punggung berat dan keluhan LBP. Hal ini ditunjukan pula
pada penelitian yang dilakukan di New Delhi India16. Penelitian tersebut melakukan dua tipe analisis
kategorik tidak berpasangan yaitu bivariat dan multivariat. Pada analaisis bivariat didapatkan hasil tidak
signifikan p<0,05 walaupun variabel bebas kebiasaan menggunakan tas punggung berat hampir dimiliki
oleh seluruh sampel penelitian (97,5%). Sementara itu pada penelitian yang sama ketika dilakukan
analisis multivariat didapatkan hasil yang signifikan p<0,05 dari variabel bebas kebiasaan menggunkan
tas punggung berat. Hal ini menunjukan bahwa memang penyebab dari LBP adalah multifaktorial yang
tidak cukup hanya dapat dijelaskan atau disebabkan oleh salah satu faktor tunggal saja.
Pembahasan yang lain mengapa hasil dari penelitian ini tidak bermakna adalah, jika kita lihat
secara statistik bukan dikarenakan sample size tidak adekuat, tapi kemungkinan dikarenakan dua hal ini:
1. Rancangan seleksi sampel lebih baik menggunakan matching atau analisis kategorik
berpasangan.
Namun terdapat hasil yang berbeda pada jurnal yang meneliti LBP pada anak Sekolah Menengah
Atas (SMA) 25. Pada jurnal tersebut didapatkan hasil yang signifikan antara kebiasaan menggunaka tas
punggung berat yang diukur dari hari senin hingga hari jumat terhadap keluhan LBP. Pada penelitian
tersebut dilakukan pada tiga kelompok kelas sampel penelitian yaitu siswa SMA kelas 2, 5, dan 9. Hal ini
juga didukung dari data yang dilansir dari situs The American Occupational Therapy Association,
setidaknya 14 ribu siswa Sekolah dasar di Amerika menderita karena tas punggung sekolah model ransel
yang terlalu berat 27. Keluhan yang timbul bermacam-macam melingkupi ketegangan, keseleo, dislokasi
hingga fraktur yang harus dibawa ke Unit Gawat Darurat rumah sakit. Hal ini bisa disebabkan oleh
beberapa hal yaitu:
1. Kematangan struktur tulang belakang dari anak SD-SMA dan Mahasiswa yang berbeda
2. Kurikulum anak SD-SMA yang sekarang cenderung lebih padat yang berdampak kepada
41
Tabel 4.7
Hubungan kendaraan yang digunakan mahasiswa kedokteran menuju ke kampus dengan Low
Back Pain satu minggu terakhir
Moda transportasi
Low Back Pain Mahasiswa UIN satu minggu terakhir
Hasil analisis data hubungan antara kendaraan yang biasa digunakan oleh mahasiswa kedokteran
menuju kampus dengan LBP yang dialami selama seminggu terakhir diperoleh ada sebanyak 12 (5.3%)
mahasiswa yang biasa menggunakan alat transportasi pasif seperti mobil dan motor yang memiliki
keluhan LBP, namun terdapat pula sebanyak 102 (45.3%) mahasiswa kedokteran yang menggunakan alat
transportasi pasif yang tidak memiliki keluhan LBP. Sedangkan terdapat 13 (5.8%) subyek pada
kelompok mahasiswa yang biasa menggunakan alat transportasi aktif menuju ke kampus seperti sepeda
dan berjalan kaki yang memiliki keluhan LBP, dan sebanyak 98 (43.6%) mahasiswa dari kelompok yang
sama yang tidak memiliki keluhan LBP.
Karena hasil analisis menggunakan metode chi square tidak memenuhi persyaratan maka nilai p
diperoleh dari metode Fisher’s exact test yaitu p = 1.00. Maka dari hasil tersebut dapat disimpulkan
bahwa tidak terdapat hubungan yang bermakna antara kendaraan yang biasa digunakan oleh mahasiswa
kedokteran menuju kampus dengan LBP pada penelitian ini.
42
Hubungan kendaraan yang digunakan mahasiswa kedokteran menuju ke kampus dengan Low
Back Pain satu tahun terakhir
Moda transportasi
Low Back Pain Mahasiswa UIN satu minggu terakhir
Hasil analisis data hubungan antara kendaraan yang biasa digunakan oleh mahasiswa kedokteran
menuju kampus dengan LBP yang dialami selama setahun terakhir diperoleh ada sebanyak 15 (6.7%)
mahasiswa yang biasa menggunakan alat transportasi pasif seperti mobil dan motor yang memiliki
keluhan LBP, namun terdapat pula sebanyak 99 (44.0%) mahasiswa kedokteran yang menggunakan alat
transportasi pasif yang tidak memiliki keluhan LBP. Sedangkan terdapat 23 (10.2%) subyek pada
kelompok mahasiswa yang biasa menggunakan alat transportasi aktif menuju ke kampus seperti sepeda
dan berjalan kaki yang memiliki keluhan LBP, dan sebanyak 88 (39.1%) mahasiswa dari kelompok yang
sama yang tidak memiliki keluhan LBP.
Berdasarkan uji statistik diperoleh p =0.130 maka dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa
tidak terdapat hubungan yang bermakna antara kendaraan yang biasa digunakan oleh mahasiswa
kedokteran menuju kampus dengan LBP pada penelitian ini.
Pada variabel bebas moda transportasi ini peniliti ingin mencari apakah terdapat hubungan antara
besarnya pajanan yang dapat ditimbulkan akibat memakai alat transportasi yang mengharuskan seseorang
memikul beban tas punggungnya dalam durasi yang lama seperti pada pejalan kaki. Namun hasil yang
didapatkan tidak menunjukan hubungan yang signifikan antara keduanya.
Setelah dilakukan analisa lebih dalam ternyata pada sampel penelitian yang tergolong kelompok
43 mengakibatkan durasi membawa tas punggung yang singkat sehingga tidak dapat menimbulkan pajanan
yang berarti pada tulang belakang yang bisa menimbulkan LBP. Selain itu peneliti mengalami kesulitan
dalam mencari rujukan yang membahas hal yang sama baik penelitian di dalam negeri maupun di luar
negeri.
4.2 keterbatasan penelitian
Kemungkinan terjadi Recall bias pada pengisian kuesioner terutama pada pertanyaan mengenai keluhan yang dirasa pada setahun terakhir. Hal ini dapat mempengaruhi hasil dari pengisian kuesioner.
Penyebab LBP bersifat multifaktor, seperti yang telah dibahas di dalam bab IV sebelumnya bahwa penyebab LBP tidak dapat diidentfikasi sebagai penyebab tunggal. Hal ini dibuktikan dari hasil penelitian ini dan penelitian yang dilakukan di India pada dalam mencari hubungan antara faktor resiko LBP dan keluhan LBP itu sendiri. Dengan menggunakan analitik kategorik bivariat didapatkan hasil yang tidak signifikan, sementara itu ketika dilakukan analitik kategorik multivariat baru didapatkan hasil yang signifikan16.
44 BAB V
Kesimpulan dan Saran
5.1Kesimpulan
1. Prevalensi LBP selama seminggu terakhir sejak responden mengisi kuesioner adalah 25 orang (11.1 %) mahasiswa kedokteran di FKIK UIN
2. Prevalensi LBP pada mahasiswa kedokteran FKIK selama setahun terakhir sejak Bulan Juni 2014-Juni 2015 adalah sejumlah 38 orang (16.9%).
3. Distribusi kebiasaan menggunakan tas punggung berat adalah 13 (5.8%) mahasiswa kedokteran dan 212 (94.2%) dari mahasiswa kedokteran yang memiliki kebiasaan menggunakan tas punggung ringan.
4. Gambaran jenis moda transportasi yang biasa digunakan mahasiswa kedokteran menuju kampus mereka yaitu, sebanyak 114 (50.7%) mahasiswa menggunakan kendaraan transport pasif, sedangkan terdapat 111 (49.3%) mahasiswa yang menggunakan kendaraan transport aktif.
5. Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara berat tas punggung yang biasa digunakan oleh mahasiswa kedokteran dengan LBP baik dalam kurun waktu seminggu terakhir ataupun setahun terakhir.
6. Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara jenis moda transportasi yang biasa digunakan oleh mahasiswa kedokteran menuju ke kampus dengan LBP baik dalam kurun waktu seminggu terakhir ataupun setahun terakhir.
5.2Saran Penelitian
1. Disarankan untuk dilakukan penelitian lanjutan dengan menggunakan metode analisis kategorik multivariat agar dapat terlihat hubungan yang lebih nyata antara beberapa faktor resiko yang terdapat pada sampel penelitian dengan keluhan LBP.
2. Saran bagi institusi pendidikan mulai dari SD hingga fakultas kedokteran untuk dapat menyediakan fasilitas loker sebagai tempat penyimpanan barang siswa sebagai tindakan preventif terhadap keluhan LBP.
