Tesis
Untuk memenuhi syarat memperoleh derajat Magister Keperawatan Universitas Muhammadiyah
Yogyakarta
Doni Setiyawan 20141050006
PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN PROGRAM PASCASARJANA
Tesis
Untuk memenuhi syarat memperoleh derajat Magister Keperawatan Universitas Muhammadiyah
Yogyakarta
Doni Setiyawan 20141050006
PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN PROGRAM PASCASARJANA
ii
MOIST DRESSING DAN OFF-LOADING MENGGUNAKAN KRUK TERHADAP PENYEMBUHAN ULKUS KAKI DIABETIK
Oleh :
DONI SETIYAWAN 20141050006
Telah disetujui dan diseminarkan pada tanggal : 21 Desember 2016
Dosen Penguji :
1. DR. dr. H. Sagiran, Sp. B., M.Kes (……….)
2. Novita Kurnia Sari, S.Kep., Ns., M.Kep (………...…)
3. Falasifah Ani Yuniarti, S.Kep., Ns., MAN (……….…)
Mengetahui
Ketua Program Magister Keperawatan Program Pascasarjana
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
iii
Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Allah SWT, yang telah melimpahkan Rahmat, Taufiq dan Hidayah -Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis penelitian dengan judul “Moist Dressing dan Off-Loading Menggunakan Kruk Terhadap Penyembuhan Ulkus Kaki Diabetik”. Tesis ini disusun untuk memenuhi syarat memperoleh derajat Magister Keperawatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.
Pada penyusunan tesis tesis ini penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada :
1. Prof. DR. Bambang Cipto, M. A selaku Rektor Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
2. Dr. Achmad Nurmandi, M.Sc selaku direktur Pascasarjana Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
3. Fitri Arofiati, S.Kep., Ns., MAN., Ph.D selaku ketua Program Studi Magister Keperawatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.
4. Erna Rochmawati, Skp., MNSc., M.Med.Ed., Ph.D selaku Sekretaris Program Studi Magister Keperawatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.
5. Dr. dr. H. Sagiran, Sp.B., M.kes, Novita Kurnia Sari, S.Kep., Ns., M.Kep & Falasifah Ani Yuniarti, S.Kep., Ns., MAN selaku pembimbing dalam penyususunan tesis tesis ini.
6. Perawat Poli Kaki RSPAU dr. S Hardjolukito.
iv
9. Ardhian Dwi Puspitasari, Jaka Pradika, Fitriani, Renny Endang Kafiar, Mayusef Sukamana dan Atik Setiawan Wahyuningsih yang telah menyumbang ide dan pemikiran.
10.Teman-teman Magister Keperawatan Universitas Muhamadiyah Yogyakarta angkatan V yang selalu memberikan motivasi untuk terselesaikan tesis ini.
11.Semua pihak yang turut berpartisipasi dalam penyusunan tesis tesis ini yang tidak dapat disebutkan satu persatu.
Penulis menyadari banyak kekurangan dan kekeliruan sehingga kritik dan saran yang membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan tesis ini. Harapan penulis semoga tesis tesis ini dapat memberikan manfaat bagi pemberi pelayanan kesehatan khususnya dalam bidang perawatan luka.
Yogyakarta, 03 Desember 2016
v
HALAMAN JUDUL ... i
LEMBAR PENGESAHAN ... ii
KATA PENGANTAR ... iii
DAFTAR ISI ... v
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ... viii
DAFTAR TABEL ... ix
DAFTAR SKEMA ... xi
DAFTAR SINGKATAN ... xii
DAFTAR LAMPIRAN ... xiv
ABSTRAK ... xv
ABSTRACT ... xvi
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1
B. Perumusan Masalah ... 9
C. Tujuan Penelitian ... 9
1. Tujuan Umum Penelitian ... 9
2. Tujuan Khusus Penelitian ... 10
D. Manfaat Penelitian ... 10
E. Penelitian Terkait ... 11
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Landasan Teori ... 15
1. Ulkus Kaki Diabetik ... 15
2. Konsep Penyembuhan Ulkus Kaki Diabetik ... 19
3. Manajemen Ulkus Kaki Diabetik ... 27
4. Pengaruh Moist Dressing terhadap Penyembuhan Luka 28 5. Pengaruh Off-loading terhadap Penyembuhan Luka ... 30
6. Instrument Penyembuhan Luka ... 33
B. Kerangka Teori ... 36
C. Kerangka Konsep ... 37
D. Hipotesis Penelitian ... 37
vi
D. Variabel Penelitian ... 45
E. Definisi Operasional ... 45
F. Instrument Penelitian ... 47
G. Uji Validitas dan Reliabilitas ... 49
H. Tehnik Pengumpulan Data ... 51
I. Pengolahan dan Metode Analisis Data ... 53
J. Etika Penelitian... 58
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Gambaran Lokasi Penelitian ... 62
B. Hasil Penelitian ... 63
1. Analisa Univariat ... 63
2. Analisa Bivariat ... 71
3. Analisa Multivariat ... 75
C. Pembahasan ... 76
1. Karakteristik Responden... 76
2. Perbedaan Pengukuran Penyembuhan Luka Sebelum dan Sesudah Perlakuan Pada Kelompok 1, Kelompok 2 dan Kelompok Kontrol ... 81
3. Perbedaan Pengaruh Moist Dressing dan Off-Loading Menggunakan Kruk Pada Kelompok 1, Kelompok 2 Dan Kelompok Kontrol Terhadap Pengukuran Penyembuhan Luka ... 83
4. Faktor Yang Paling Berpengaruh terhadap Penyembuhan Ulkus Kaki Diabetik ... 90
D. Keterbatasan Penelitian ... 93
1. Kekuatan Penelitian ... 93
2. Kelemahan Penelitian ... 93
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan ... 95
viii Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Doni Setiyawan
NIM : 20141050006
Program Studi : Magister Keperawatan
Menyatakan bahwa saya tidak melakukan tindakan plagiatisme dalam
penulisan tesis saya yang berjudul “Moist Dressing dan Off-Loading
Menggunakan Kruk Terhadap Penyembuhan Ulkus Kaki Diabetik”.
Saya bersedia menerima sanksi yang telah ditetapkan jika terbukti melakukan tindakan plagiat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Yogyakarta, 21 Desember 2016
ix
Tabel 2.1 Klasifikasi Ulkus Kaki Diabetik Wagner-Meggitt ... 16
Tabel 2.2 Klasifikasi Ulkus Kaki Menurut University Of Texas ... 16
Tabel 2.3 Faktor-faktor penyembuhan ulkus ... 19
Tabel 3.1 Definisi Operasional Penelitian ... 39
Tabel 3.2 Hasil Uji Normalitas Variabel Usia, Jenis Kelamin, Agama, Riwayat Merokok dan Lama Menderita DM ... 49
Tabel 3.3 Hasil Uji Normalitas Skor BJWAT, Status Nutrisi, Vaskularisasi Perifer dan Glukosa Darah ... 50
Tabel 4.1 Distribusi Frekuensi Pasien Ulkus Kaki Diabetik di Poli Kaki RSPAU dr. S Hardjolukito Bulan Juli-November 2016 ... 54
Tabel 4.2 Distribusi Karakteristik Pasien Ulkus Kaki Diabetik di Poli Kaki RSPAU dr. S Hardjolukito Bulan Juli-November 2016 Berdasarkan Usia dan Lama Menderita DM ... 54
Tabel 4.3 Distribusi Karakteristik Pasien Ulkus Kaki Diabetik di Poli Kaki RSPAU dr. S Hardjolukito Bulan Juli-November 2016 Berdasarkan Kepatuhan Penggunaan Kruk ... 55
Tabel 4.4 Distribusi Pasien Ulkus Kaki Diabetik di Poli Kaki RSPAU dr. S Hardjolukito Bulan Juli-November 2016 Berdasarkan Jenis Kelamin, Agama, Pekerjaan dan Riwayat Merokok ... 56
Tabel 4.5 Distribusi Karakteristik Vaskularisasi Perifer Pasien Ulkus Kaki Diabetik di Poli Kaki RSPAU dr. S Hardjolukito Bulan Juli-November 2016 ... 57
Tabel 4.6 Distribusi Karakteristik Glukosa Darah Pasien Ulkus Kaki Diabetik di Poli Kaki RSPAU dr. S Hardjolukito Bulan Juli-November 2016 ... 58
Tabel 4.7 Distribusi Karakteristik Status Nutrisi Pasien Ulkus Kaki Diabetik di Poli Kaki RSPAU dr. S Hardjolukito Bulan Juli-November 2016 ... 59
x
Tabel 4.10 Uji Paired t-test Analisis Perbedaan Skor Bates Jensen Wound Assessment Tools (BJWAT) Sebelum dan Sesudah Dilakukan Moist Dressing Dan Off-Loading Menggunakan Kruk terhadap Penyembuhan Ulkus Kaki Diabetik... 62 Tabel 4.11 Uji One Way Anova Analisis Perbedaan Pengaruh Moist
Dressing Dan Off-Loading Menggunakan Kruk Kelompok 1, Kelompok 2 dan Kelompok Kontrol terhadap Penyembuhan Ulkus Kaki Diabetik ... 64 Tabel 4.12 Uji Regresi Linier Variabel Moist Dressing Dan
xi
Skema 2.1 Kerangka Teori ... 34
Skema 2.2 Kerangka Konsep... 35
Skema 3.1 Desain Penelitian ... 32
xii ABI : Ankle Brachial Index
ADA : American Diabetes Association ATL : Achiles Tendon Lengthening ATP : Adenosin Trifosfat
BB : Berat Badan
BJWAT : Bates Jensen Wound Assessment Tools CWCCA : Certified Wound Care Clinician Asosiaciate DM : Diabetes Melitus
GCU : Glucose, Cholesterol, Uric Acid GDS : Glukosa Darah Sewaktu
Hb : Hemoglobin
HBOT : Hyperbaric Oxygen Therapy IMT : Indeks Massa Tubuh
kg : Kilogram
KGF : Keratinocyte Growth Factor LSEs : Living Skin Equivalents
m : Meter
mmHg : Milimeter Hydrargyrum
NPWT : Negative Pressure Wound Therapy
PEDIS : Perfusion, Extent/size, Depth/tissue loss, Infection, Sensation
RCT : Randomized Controlled Trial RCW : Removable Cast Walker ROM : Range Of Motion
RS : Rumah Sakit
xiii TB : Tinggi Badan
xiv Lampiran 1. Lembar Penjelasan Penelitian
Lampiran 2. Kuesioner, Observasi, Informed Consent
Lampiran 3. Panduan Pengkajian Proses Penyembuhan Ulkus Kaki Diabetik BJWAT
Lampiran 4. Prosedur Penilaian Vaskularisasi Perifer Lampiran 5. Prosedur Penilaian Kadar Glukosa Darah Lampiran 6. Prosedur Penilaian Indeks Massa Tubuh
xv
Doni Setiyawan , Sagiran , Novita Kurnia Sari ABSTRAK
Latar Belakang : Ulkus kaki diabetik merupakan salah satu komplikasi yang paling serius pada penderita diabetes melitus. Terdapat 3 prinsip utama yang sangat penting dalam penatalaksanaan ulkus kaki diabetik yaitu kontrol infeksi, debridement, serta off-loading. Pengendalian infeksi dengan moist dressing dapat menstimulasi dan mempercepat penyembuhan luka. Off-loading alternatif dengan menggunakan kruk yang mudah didapatkan dengan harga yang terjangkau tanpa mengurangi prinsip dari off-loading. Tujuan : Menganalisis pengaruh moist dressing dan off-loading menggunakan kruk terhadap proses penyembuhan ulkus kaki diabetik pada pasien diabetes melitus. Metode : Desain penelitian ini adalah quasi experiment dengan rancangan pre-test post-test control group design dengan total sampel 30 responden yang dibagi menjadi 3 kelompok. Kelompok 1 moist dressing dan off-loading menggunakan kruk selama 1,83 jam/hari. Kelompok 2 moist dressing dan off-loading dengan lama penggunaan kruk 3,19 jam/hari dan kelompok kontrol. Teknik pengambilan sampel menggunakan nonprobability sampling dengan metode consecutive sampling dan dianalisa dengan paired t-test, one way
annova, regresi linear. Penilaian skor penyembuhan luka menggunakan
Bates Jensen Wound Assessment Tools (BJWAT). Hasil : BJWAT antara
kelompok 1 dengan kelompok 2 nilai p=0.049. BJWAT pada kelompok 1 dengan kelompok kontrol didapatkan nilai p=0.256. BJWAT antara kelompok 2 dengan kelompok kontrol didapatkan nilai p=0.650. Kesimpulan : Moist dressing dan off-loading menggunakan kruk berpengaruh terhadap penyembuhan ulkus kaki diabetik pada fase proliferasi. Moist dressing dan off-loading menggunakan kruk merupakan faktor yang paling berpengaruh terhadap penyembuhan ulkus kaki diabetik dibandingkan dengan vaskularisasi perifer, glukosa darah dan status nutrisi.
Kata Kunci : Ulkus kaki diabetik, Off-loading, Moist dressing, BJWAT, Penyembuhan luka
1
Mahasiswa Magister Keperawatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
2
Dosen Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
3
xvi
Doni Setiyawan , Sagiran , Novita Kurnia Sari
ABSTRACT
Background: Diabetic foot ulcer is one of the serious complications on diabetes mellitus patient. There are three main and important principals in diabetic foot ulcer treatment: infection control, debridement, and off-loading. The infection control using moist dressing that can stimulate and heal the wound fastly. Alternative off-loading using crutch which is easily available with affordable price without decreasing the principal of off-loading. Purpose : Analyze the effects of moist dressing and off-loading using crutch towards healing of diabetic foot ulcer in patient with diabetes mellitus. Methods: The design of this research was quasy experiment with pre-test post-test control group design. The total number of the sample was 30 respondents that divided into 3 groups. The Group 1, the moist dressing and off-loading using crutch for 1,83 hours/day. The Group 2, the moist dressing and off-loading using crutch for 3,19 hours/day and the last group was controlling group. The data collecting technique used non probability sampling with consecutive sampling method and analyzed using paired t-test, one way annova, and linier regression. The scoring assesment of wound healing used Bates Jansen Wound Assessment Tools (BJWAT). Results: The score of BJWAT between Group 1 and Group 2 is p=0.049. The score of BJWAT between Group 1 and Controlling Group is p=0.256. The score of BJWAT between Group 2 and Controlling Group is p=0.650. Conclusion: Moist dressing and off-loading using crutch has affected the healing of diabetic foot ulcer on proliferation phase. Moist dressing and off-loading using crutch is one of the most influential factors towards the healing of diabetic foot ulcer compared to the peripheral vascularity, blood glucose, and nutritional status. Keywords: Diabetic foot ulcers, Off-loading, Moist dressing, BJWAT, Wound healing
1
Student of Nursing Magister Universitas Muhammadiyah Yogyakarta 2
Lecturer of Universitas Muhammadiyah Yogyakarta 3
xv
Doni Setiyawan , Sagiran , Novita Kurnia Sari ABSTRAK
Latar Belakang : Ulkus kaki diabetik merupakan salah satu komplikasi yang paling serius pada penderita diabetes melitus. Terdapat 3 prinsip utama yang sangat penting dalam penatalaksanaan ulkus kaki diabetik yaitu kontrol infeksi, debridement, serta off-loading. Pengendalian infeksi dengan moist dressing dapat menstimulasi dan mempercepat penyembuhan luka. Off-loading alternatif dengan menggunakan kruk yang mudah didapatkan dengan harga yang terjangkau tanpa mengurangi prinsip dari off-loading. Tujuan : Menganalisis pengaruh moist dressing dan off-loading menggunakan kruk terhadap proses penyembuhan ulkus kaki diabetik pada pasien diabetes melitus. Metode : Desain penelitian ini adalah quasi experiment dengan rancangan pre-test post-test control group design dengan total sampel 30 responden yang dibagi menjadi 3 kelompok. Kelompok 1 moist dressing dan off-loading menggunakan kruk selama 1,83 jam/hari. Kelompok 2 moist dressing dan off-loading dengan lama penggunaan kruk 3,19 jam/hari dan kelompok kontrol. Teknik pengambilan sampel menggunakan nonprobability sampling dengan metode consecutive sampling dan dianalisa dengan paired t-test, one way
annova, regresi linear. Penilaian skor penyembuhan luka menggunakan
Bates Jensen Wound Assessment Tools (BJWAT). Hasil : BJWAT antara
kelompok 1 dengan kelompok 2 nilai p=0.049. BJWAT pada kelompok 1 dengan kelompok kontrol didapatkan nilai p=0.256. BJWAT antara kelompok 2 dengan kelompok kontrol didapatkan nilai p=0.650. Kesimpulan : Moist dressing dan off-loading menggunakan kruk berpengaruh terhadap penyembuhan ulkus kaki diabetik pada fase proliferasi. Moist dressing dan off-loading menggunakan kruk merupakan faktor yang paling berpengaruh terhadap penyembuhan ulkus kaki diabetik dibandingkan dengan vaskularisasi perifer, glukosa darah dan status nutrisi.
Kata Kunci : Ulkus kaki diabetik, Off-loading, Moist dressing, BJWAT, Penyembuhan luka
1
Mahasiswa Magister Keperawatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
2
Dosen Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
3
xvi
Doni Setiyawan , Sagiran , Novita Kurnia Sari
ABSTRACT
Background: Diabetic foot ulcer is one of the serious complications on diabetes mellitus patient. There are three main and important principals in diabetic foot ulcer treatment: infection control, debridement, and off-loading. The infection control using moist dressing that can stimulate and heal the wound fastly. Alternative off-loading using crutch which is easily available with affordable price without decreasing the principal of off-loading. Purpose : Analyze the effects of moist dressing and off-loading using crutch towards healing of diabetic foot ulcer in patient with diabetes mellitus. Methods: The design of this research was quasy experiment with pre-test post-test control group design. The total number of the sample was 30 respondents that divided into 3 groups. The Group 1, the moist dressing and off-loading using crutch for 1,83 hours/day. The Group 2, the moist dressing and off-loading using crutch for 3,19 hours/day and the last group was controlling group. The data collecting technique used non probability sampling with consecutive sampling method and analyzed using paired t-test, one way annova, and linier regression. The scoring assesment of wound healing used Bates Jansen Wound Assessment Tools (BJWAT). Results: The score of BJWAT between Group 1 and Group 2 is p=0.049. The score of BJWAT between Group 1 and Controlling Group is p=0.256. The score of BJWAT between Group 2 and Controlling Group is p=0.650. Conclusion: Moist dressing and off-loading using crutch has affected the healing of diabetic foot ulcer on proliferation phase. Moist dressing and off-loading using crutch is one of the most influential factors towards the healing of diabetic foot ulcer compared to the peripheral vascularity, blood glucose, and nutritional status. Keywords: Diabetic foot ulcers, Off-loading, Moist dressing, BJWAT, Wound healing
1
Student of Nursing Magister Universitas Muhammadiyah Yogyakarta 2
Lecturer of Universitas Muhammadiyah Yogyakarta 3
1 A. Latar Belakang
Diabetes melitus adalah salah satu dari masalah kesehatan utama pada masyarakat modern di dunia. Angka penderita diabetes melitus di dunia tercatat 382 juta jiwa menderita penyakit ini pada 2013 dan diperkirakan jumlahnya akan meningkat secara signifikan menjadi 592 juta jiwa pada tahun 2035 (Guariguata, et al., 2013).
Diabetes melitus merupakan masalah kesehatan kronis yang sangat merugikan dan dampaknya sangat buruk untuk penderitanya. Diabetes melitus adalah penyakit gangguan metabolik di dalam tubuh yang berkaitan dengan dua hal penting yaitu kadar glukosa darah dan insulin. Hal ini ditandai dengan tingginya kadar glukosa darah yang dihasilkan dari kegagalan dalam produksi insulin, aksi insulin, atau keduanya (Ujwala, 2015).
terjadi pada penderita diabetes melitus adalah neuropati khususnya tipe polineuropati sensorik menyebabkan penurunan sensibilitas terhadap nyeri, tekanan, dan suhu sehingga pasien neuropati beresiko mengalami cidera dan infeksi pada kaki tanpa diketahui (Aguilar, 2009).
Ulkus kaki diabetik merupakan salah satu komplikasi yang paling serius dan dapat menyebabkan kecacatan pada penderita diabetes melitus. Terjadinya ulkus kaki diabetik merupakan representasi dari neuropati. Salah satu penyebab dari ulkus kaki diabetik adalah penurunan sirkulasi perifer yang sangat dipengaruhi oleh tingginya kadar glukosa darah dan berhubungan erat dengan penyakit arterial perifer. Sirkulasi perifer yang menurun akan menyebabkan kematian jaringan dan iskemik yang beresiko menjadi ulkus kaki diabetik. Prevalensi kejadian ulkus kaki diabetes pada penderita diabetes melitus adalah antara 4-10% dan diestimasikan seumur hidup penderita dapat mengalami ulkus kaki hingga 25% (Singh, Armstrong & Lipsk, 2005; Sumpio, 2000).
menyembuhkan keadaan tersebut kearah normal menjadi sangat sulit. Hal ini dikarenakan kerusakan yang terjadi umumnya akan menjadi kronis dan bisa sampai pada tindakan amputasi (Bowker & Pfeifer, 2008; Bryant & Nix, 2007). Angka kematian yang disebabkan oleh ulkus kaki diabetik mencapai 17-23% dan 15-30% disebabkan karena tindakan amputasi. angka kematian pada 1 tahun pasca amputasi sebesar 14,8% dan akan meningkat pada 3 tahun pasca amputasi sebesar 37% (Perkeni, 2009).
Perawat profesional harus memahami upaya komprehensif penanganan ulkus kaki diabetik untuk mencegah tingginya angka kesakitan, amputasi bahkan kematian yang disebabkan dari komplikasi penyakit tersebut. Upaya komprehensif yang dapat dilakukan untuk mempercepat penyembuhan ulkus terdiri dari berbagai faktor meliputi faktor internal dan eksternal.
Penatalaksanaan ulkus kaki diabetik diperlukan untuk mempercepat proses penyembuhan dalam hal ini agar setiap fase penyembuhan dapat difasilitasi dengan baik. Terdapat 3 prinsip utama yang sangat penting dalam penatalaksanaan ulkus kaki diabetik yaitu, kontrol infeksi, debridement, serta off-loading. Pengendalian infeksi dapat dilakukan dengan pemilihan dressing yang tepat yang dapat berfungsi mencegah terjadinya kontaminasi dengan lingkungan luar luka. Dressing yang baik juga dapat menstimulasi dan mempercepat penyembuhan luka. Jenis dressing ini dikenal dengan konsep moist dressing yang sudah banyak diteliti oleh para ahli yang terbukti dapat menyediakan lingkungan yang lembab untuk mempercepat proses epitelisasi dan granulasi pada ulkus (Clayton & Elasy, 2009; Delmas, 2006; Jeffcoate & Harding, 2003; Kruse & Edelman, 2006).
mengurangi tekanan pada plantar kaki atau daerah yang mengalami ulserasi dengan mentransfer beban kedaerah lainnya. Tekanan yang berlebihan pada area luka akan mengakibatkan terhambatnya proses penyembuhan ulkus sehingga ulkus sulit untuk sembuh. Menurut Cavanagh (2005) off-loading terbukti dapat mempercepat penyembuhan luka.
Bus (2008) menjelaskan empat metode off-loading yang umum digunakan di seluruh dunia dalam praktek klinis yaitu : teknik casting, penggunaan sepatu khusus, teknik off-loading bedah, dan teknik off-loading alternatif. Dari empat teknik tersebut metode casting dengan menggunakan Total Contact Cast (TCC) merupakan metode off-loading yang paling efektif dibandingkan dengan metode lain (Armstrong, et al., 2005).
dari gesekan mekanik yang merupakan faktor penghambat penyembuhan luka (Maryunani, 2013).
Proses penyembuhan luka harus dievaluasi untuk mengetahui perkembangan penyembuhan ulkus yang sedang terjadi. Untuk melakukan evaluasi pada ulkus kaki diabetik diperlukan penilaian karakteristik luka yang dapat dilakukan setiap kali ganti balutan atau setiap minggunya dengan menilai kemajuan ulkus. Hasil penilaian digunakan dengan cara membandingkan pengukuran hari pertama dan hari-hari berikutnya selama proses penyembuhan (Bozan, et al., 2006; Clayton & Elasy, 2009; Delmas, 2006; Jeffcoate & Harding, 2003; Kruse & Edelman, 2006).
penyembuhan pada ulkus kaki diabetik dengan menggunakan metode off-loading adalah 30 hari (21-20%) (Jeffcoate & Harding, 2003).
Penggunaan TCC dianggap sebagai standar emas untuk pengelolaan ulkus plantar neuropatik. Namun demikian manajemen pasien dengan TCC menimbulkan beberapa masalah, aplikasi yang tepat pada penggunaan TCC dengan menghindari lesi iatrogenik membutuhkan teknisi pemasangan yang terampil, memerlukan biaya yang mahal dan prosesnya membutuhkan waktu yang lama (Brem, Sheehan & Boulton, 2004; Rathur & Boulton, 2005). Dengan menggunakan TCC luka pada pasien juga tidak dapat diamati secara langsung dan mempersulit untuk melakukan penilaian proses penyembuhan terhadap luka. Faktor-faktor tersebut yang membuat penggunaan TCC untuk mempercepat penyembuhan pada ulkus kaki diabetik belum sepenuhnya diterapkan di Indonesia.
karena dapat menghambat proses penyembuhan luka. Dengan menggunakan kruk pasien dapat tetap berjalan serta melakukan aktifitas seperti biasa. Alat yang digunakan pada lipatan ketiak ini bertujuan untuk mengurangi berat badan yang bertumpu pada tungkai bawah atau area ulkus dengan mendukung berat badan melalui lengan untuk mengkompensasi saat pasien berjalan agar tidak terjadi penekanan pada area ulkus yang dapat meningkatkan resiko perdarahan luka, merusak granulasi dan menghambat penyembuhan luka (Borrelli & Haslach, 2013; Clayton & Elasy, 2009; Delmas, 2006; Jeffcoate & Harding, 2003; Kruse & Edelman, 2006).
Hal lainnya yang dapat diamati adalah cara berjalan dari pasien dengan ulkus kaki diabetik yang masih bertumpu pada kaki yang terdapat ulkus saat berjalan. Fenomena tersebut menarik untuk diteliti karena off-loading adalah salah satu faktor dalam manajemen luka yang mempengaruhi penyembuhan ulkus kaki diabetik.
B. Perumusan Masalah
Manajemen ulkus kaki diabetik harus memperhatikan jenis balutan yang digunakan pada ulkus serta pengurangan tekanan mekanik pada daerah ulkus (off-loading). Menilik dari hal tersebut,
maka masalah dalam penelitian ini adalah: ―Bagaimanakah pengaruh
moist dressing dan off-loading menggunakan kruk terhadap proses penyembuhan luka pada pasien Diabetes melitus yang mengalami ulkus kaki diabetik di RSPAU Dr. S Hardjolukito Yogyakarta?‖
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum Penelitian
2. Tujuan Khusus Penelitian
a. Menganalisis perbedaan penyembuhan ulkus kaki diabetik pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol.
b. Mengetahui faktor yang paling berpengaruh dalam penyembuhan ulkus kaki diabetik pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol.
D. Manfaat Penelitian 1. Aspek Teoritis
Hasil penelitian ini dapat digunakan untuk menambah wawasan keilmuan dan memperluas hasanah penelitian khususnya tentang pengaruh off-loading menggunakan kruk, serta dapat digunakan sebagai data dasar untuk penelitian lebih lanjut dengan menggunakan desain dan sampel yang lebih besar.
2. Aspek Praktis
Hasil penelitian ini diharapkan dapat bermaanfaat untuk pasien dengan ulkus kaki diabetik dalam mempercepat waktu penyembuhan ulkus dan menjegah terjadinya komplikasi pada ulkus tersebut.
keterampilan khususnya dalam membantu merawat pasien diabetes melitus dirumah untuk mencegah komplikasi lebih lanjut dan meningkatkan kenyamanan pasien.
Hasil penelitian ini dapat digunakan untuk mengembangkan upaya penatalaksanaan ulkus kaki diabetik dengan cara mensosialisasikan hasil penelitian sehingga menjadi bahan pertimbangan rumah sakit untuk menerapkan teknik off-loading menggunakan kruk dalam meningkatkan proses penyembuhan ulkus kaki diabetik.
Hasil penelitian ini juga dapat diaplikasikan pada tatanan pelayanan keperawatan baik di rumah sakit maupun di komunitas sebagai salah satu intervensi keperawatan mandiri perawat.
E. Penelitian Terkait
1. Penelitian Vaglia dan Caravaggi, 2010 Effectiveness of Removable Walker Cast Versus Nonremovable Fiberglass Off-Bearing Cast
in the Healing of Diabetic Plantar Foot Ulcer, A randomized
iskemik, dan infeksi dari ulkus neuropati secara acak dibagi menjadi 2 group TCC dan Stabil-D grup diamati perkembangan luas ulkus dan tingkat penyembuhan selama 90 hari kemudian dievaluasi. Hasilnya adalah tidak ada perbedaan yang signifikan dalam karakteristik demografi dan klinis dari 45 pasien yang menyelesaikan penelitian, luas ulkus menurun 1,41-0,21 cm2 (P <0,001) pada kelompok TCC dan 2,18-0,45 cm2 (P <0,001) pada kelompok Stabil-D, dengan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok (P = 0,722). Rata-rata waktu penyembuhan adalah 35,3 ± 3,1 dan 39,7 ± 4,2 hari di TCC dan kelompok Stabil-D, masing-masing (P = 0,708). Tidak ada perbedaan yang signifikan antara penggunaan 2 alat tersebut dalam proses penyembuhan ulkus kaki diabetik. Persamaan dengan penelitian adalah tujuan penelitian yang bertujuan untuk mengetahui proses penyembuhan luka dengan teknik off-loading pada ulkus kaki diabetik. Perbedaan dengan penelitian ini adalah pada penelitian ini tidak membandingkan 2 alat untuk mengetahui proses penyembuhan pada ulkus kaki diabetik.
pendekatan nonequivalent control group design yang bertujuan mendapatkan gambaran pengaruh elevasi ekstremitas bawah terhadap proses penyembuhan ulkus diabetik dengan jumlah sampel 7 orang kelompok kontrol dan 6 orang kelompok intervensi. Adapun hasil penelitian menunjukkan ada pengaruh elevasi ekstremitas bawah terhadap proses penyembuhan ulkus (p value 0,003). Persamaan dengan penelitian ini adalah tujuan penelitian yaitu untuk mengetahui proses penyembuhan luka. Perbedaan dengan penelitian ini adalah teknik yang digunakan untuk mempercepat penyembuhan luka yaitu dengan elevasi ekstremitas bawah.
3. Penelitian Taufiq, 2011 Pengaruh latihan range of motion (ROM) ankle terhadap proses penyembuhan ulkus kaki diabetik di RSUD
Dr. H Abdoel Moeloek dan RSUD Jendral A. Yani Propinsi
15 A. Landasan Teori
1. Ulkus Kaki Diabetik a. Pengertian
b. Etiopatologi
Ulkus kaki diabetik terjadi sebagai akibat dari berbagai faktor, seperti kadar glukosa darah yang tinggi dan tidak terkontrol, perubahan mekanis dalam kelainan formasi tulang kaki, tekanan pada area kaki, neuropati perifer, dan penyakit arteri perifer aterosklerotik, yang semuanya terjadi dengan frekuensi dan intensitas yang tinggi pada penderita diabetes. Gangguan neuropati dan vaskular merupakan faktor utama yang berkonstribusi terhadap kejadian luka, luka yang terjadi pada pasien diabetes berkaitan dengan adanya pengaruh saraf yang terdapat pada kaki yang dikenal dengan nuropati perifer, selain itu pada pasien diabetes juga mengalami gangguan sirkulasi, gangguan sirkulasi ini berhubungan dengan peripheral vascular diseases. Efek dari sirkulasi inilah yang mengakibatkan kerusakan pada saraf-saraf kaki.
mencapai daerah tepi atau perifer. Efek ini mengakibatkan gangguan pada kulit yang menjadi kering dan mudah rusak sehingga mudah untuk terjadi luka dan infeksi. Dampak lain dari neuropati perifer adalah hilangnya sensasi terhadap nyeri, tekanan dan perubahan temperatur (Chuan, et al., 2015; Frykberg, et al., 2006; Rowe, 2015; Syabariyah, 2015).
c. Klasifikasi
Tabel 2.1 Klasifikasi Ulkus Kaki Diabetik Wagner-Meggitt
Grade Deskripsi
0 Tidak terdapat luka, gejala hanya seperti nyeri 1 Ulkus dangkal atau superficial
2 Ulkus dalam mencapai tendon
3 Ulkus dengan kedalaman mencapai tulang 4 Terdapat gangrene pada kaki bagian depan 5 Terdapat gangren pada seluruh kaki
Klasifikasi ini [Tabel 2.1] telah dikembangkan pada tahun 1970-an, dan telah menjadi sistem penilaian yang paling banyak diterima secara universal dan digunakan untuk ulkus kaki diabetik (James, 2008; Mark & Warren, 2007).
Tabel 2.2 Klasifikasi Ulkus Kaki Menurut University Of Texas
Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Stage A Pre/post
ulserasi, dengan jaringan epitel yang lengkap Luka superfisial, tidak melibatkan tendon atau tulang Luka menembus ke tendon atau kapsul tulang Luka menembus ke tulang atau sendi
Stage B infeksi infeksi infeksi infeksi Stage C iskemia iskemia iskemia iskemia Stage D Infeksi dan
[image:38.516.162.448.139.297.2] [image:38.516.122.447.466.655.2]Klasifikasi University of Texas merupakan kemajuan dalam pengkajian kaki diabetes. Sistem ini menggunakan empat nilai, masing-masing yang dimodifikasi oleh adanya infeksi (Stage B), iskemia (Stage C), atau keduanya (Stage D). Sistem ini telah divalidasi dan digunakan pada umumnya untuk mengetahui tahapan luka dan memprediksi hasil dari luka yang bisa cepat sembuh atau luka yang berkembang kearah amputasi (James, 2008).
2. Konsep Penyembuhan Ulkus Kaki Diabetik a. Fase Penyembuhan Ulkus Kaki Diabetik
Proses penyembuhan luka adalah proses restorasi alami luka yang melibatkan sebuah proses yang kompleks, dinamis dan terintegrasi pada sebuah jaringan karena adanya kerusakan. Dalam kondisi normal proses tersebut dapat dibagi menjadi 4 fase yaitu : (1) Fase Hemostasis (2) Fase Inflamasi (3) Fase Proliferasi (4) Fase Remodeling (Sinno & Prakash, 2013; Suriadi, 2015).
karena terdapat berbagai macam penyulit diantaranya: kadar glukosa darah yang tinggi, infeksi pada luka dan luka yang sudah mengarah dalam keadaan kronis. Hal tersebut memperpanjang fase inflamasi penyembuhan luka karena zat inflamasi dalam luka kronis lebih tinggi dari pada luka akut (Syabariyah, 2015).
kapiler yang disebabkan oleh tingginya kadar glukosa darah menyebabkan peningkatan viskositas darah dan berpengaruh pada penebalan membrane kapiler tempat menempelnya eritrosit, trombosit dan leukosit pada lumen pembuluh darah. Hal-hal tersebut dapat menjadi penyebab gangguan dari fase inflamasi yang memperburuk proses penyembuhan luka (Krents, 2000; King, 2001; Syabariyah, 2015).
disebabkan karena kekurangan oksigen pada jaringan, oksigen berperan sebagai pemicu aktivitas dari makrofag. Epitelisasi pada luka ini juga mengalami gangguan migrasi dari keratinosit yang nantinya akan membentuk lapisan luar pelindung atau stratum korneum sehingga mengakibatkan kelembaban dari luka akan berkurang yang membuat proses penyembuhan akan sangat lambat. Karena terjadi gangguan pada tahap penyembuhan luka maka luka menjadi kronis yang menyebabkan fase proliferasi akan memanjang yang berakibat pada fase remodeling berlangsung selama berbulan-bulan dan dapat berlangsung hingga bertahun-tahun (Sinno & Prakash, 2013; Suriadi, 2015; Syabariyah, 2015).
b. Faktor Penyembuhan Ulkus
[image:42.516.143.452.522.650.2]Ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi penyembuhan ulkus, antara lain :
Tabel 2.3 Faktor-faktor penyembuhan ulkus
No Faktor Efek Pada Penyembuhan
Luka 1 Lingkungan luka yang
lembab
a. Memacu pertumbuhan jaringan lebih cepat b. Memungkinkan sel-sel
epitel untuk bermigrasi ke permukaan luka. c. Kering pada permukaan
No Faktor Efek Pada Penyembuhan Luka
cairan fisiologis yang mendukung
penyembuhan luka.
2 Stres a. Stres menyebabkan
terjadinya hambatan substansial dalam proses penyembuhan luka. b. Stress memicu tubuh
untuk melepaskan katekolamin yang menyebabkan
vasokontriksi
3 Kurang tidur/istirahat a. Perbaikan dan laju pembelahan sel dapat ditingkatkan dengan tidur/istirahat yang cukup dan berkualitas.
b. Tidur adalah periode
dimana sel-sel
melakukan perbaikan, termasuk hormon yang aktif saat tidur.
4 Obat-obatan yang mengandung antiseptik dan zat pembersih. (iodine, peroksida,alcohol,dll)
a. Menyebabkan kerusakan sel-sel dan jaringan dalam perbaikan luka. b. Bersifat toksik pada
fibroblast, sel darah merah dan sel darah putih.
5 Sel debris, jaringan mati dan benda asing
a. Menghambat penutupan luka.
b. Meningkatkan respon inflamasi.
c. Menghambat proses proliferasi luka.
6 Infeksi a. Meningkatkan respon
inflamasi.
No Faktor Efek Pada Penyembuhan Luka
c. Infeksi yang
berkelanjutan pada luka akan memperburuk kondisi luka dan dapat menyebabkan sepsis. 7 Stres mekanik
(gesekan,tekanan dan pergeseran)
a. Tekanan yang menetap pada luka mengakibatkan aliran darah terganggu dan berdampak pada penyembuhan luka. b. Gesekan akan mengikis,
merusak jaringan granulasi dan epitel yang baru terbentuk.
c. Memperpanjang fase inflamasi dari luka.
8 Radiasi a. Menghambat aktivitas
fibrilastik dan pembentukan kapilaria. b. Bisa menyebabkan
nekrosis jaringan
9 Anemia Mengurangi suplai oksigen kedalam jaringan.
10 Usia Penuaan dapat menyebabkan
banyak perubahan yang mempengaruhi kemampuan kulit dalam penyembuhan dan regenerasi.
11 Sistem imun a. Sistem imun yang optimal diperlukan untuk penyembuhan luka. b. Individu yang berubah
sistem kekebalan
tubuhnya akan
mengalami peningkatan resiko infeksi.
12 Rokok a. Merokok dapat
No Faktor Efek Pada Penyembuhan Luka
yang menyebabkan agregat trombosit, dan bekuan darah.
b. Karbon monoksida dapat mengikat hemoglobin yang mengakibatkan menurunnya kadar oksigen untuk jaringan. (Maryunani, 2013; Suriadi, 2015)
Selain beberapa faktor diatas terdapat beberapa faktor-faktor lain yang mempengaruhi penyembuhan luka yaitu :
1) Vaskularisasi perifer
2) Kadar glukosa darah
Kondisi hiperglikemi dapat menghambat sintesa kolagen, menganggu sirkulasi dan pertumbuhan kapilaria. Hiperglikemia juga mengganggu proses fagositosis. Pada pasien diabetes melitus terdapat hambatan sekresi insulin yang mengakibatkan peningkatan gula darah, sehingga nutrisi tidak dapat masuk kedalam sel.
3) Status gizi dan nutrisi
3. Manajemen Ulkus Kaki Diabetik
4. Pengaruh Moist Dressing terhadap Penyembuhan Luka Prinsip lama atau konvensional yang dipakai dalam perawatan luka adalah balutan dengan prinsip kering, kondisi yang kering pada luka dapat menghambat penyembuhan luka karena menghambat proliferasi sel dan kolagen. Perawatan luka konvensional harus sering mengganti kain kasa pembalut luka, sedangkan perawatan luka modern memiliki prinsip menjaga kelembaban luka atau dikenal dengan moist dressing (Sibbald, 2006).
Perawatan luka modern telah menggunakan sistem perawatan yang lembab pada pemilihan jenis dressing, hal ini bertujuan untuk mempercepat penyembuhan luka dengan memfasilitasi luka untuk pemulihan jaringan melalui granulasi dan epitelisasi, mempercepat fibrinolisis, mempercepat angiogenesis, menurunkan resiko infeksi, serta mempercepat pembentukan growth factor (Suriadi, 2015).
a. Foam/Busa
Balutan ini dapat menyerap eksudat yang keluar dari luka serta menggunakan bahan silikon yang dapat direkatkan pada permukaan luka. Silikon mencegah perlengketan pada permukaan kulit pada area luka yang hasilnya dapat mengurangi trauma yang terjadi pada luka dan membantu proses penyembuhan.
b. Hydro active gel
Bertujuan memberikan rehidrasi dan melunakan jaringan nekrotik yang keras serta memfasilitasi proses autolytic debridement tanpa merusak granulasi baru yang terbentuk. c. Alginate
Balutan ini dapat menyerap eksudat pada luka atau menghentikan perdarahan yang terjadi dengan membentuk jeli lembut pada permukaan luka yang dapat membantu saat pergantian balutan selanjutnya tanpa menimbulkan trauma. d. Madu
merangsang granulasi dan menstimulus pembentukan pembuluh darah baru.
Balutan yang lembab tidak menimbulkan perlengketan pada permukaan luka yang dapat memudahkan untuk dilepas dan tidak menimbulkan trauma pada luka. Trauma yang terjadi akibat pergantian balutan dapat memperluas lebar luka yang berakibat pada gangguan penyembuhan luka (Bryant & Nix, 2007; Brunner & Suddarth, 2005; Lemone & Burke, 2004; Suriadi, 2015).
5. Pengaruh Off-loading terhadap Penyembuhan Luka
Penanganan pada ulkus kaki diabetik membutuhkan tindakan yang komprehensif. Penangananan yang tidak tepat pada ulkus kaki diabetik dapat meningkatkan resiko amputasi 25-30% (Boulton, 2004; Brem, 2004; Singh, Armstrong & Lipsky, 2005).
adalah faktor kunci dalam penyembuhan luka, hal ini terkait dengan berkurangnya peradangan dan mempercepat perbaikan luka (Wu, Crews & Armstrong, 2005).
Metode off-loading yang dijelaskan oleh Bus (2008) dibagi dalam empat kelompok yaitu :
a. Teknik casting
Metode ini digunakan dengan cara melakukan pengecoran pada area kaki yang mengalami luka, TCC adalah salah satu yang direkomendasikan dari metode ini. TCC dirancang mengikuti bentuk kaki dan tungkai, dan dirancang agar tekanan plantar kaki terdistribusi secara merata. Telapak kaki bagian tengah diganjal dengan karet sehingga memberikan permukaan rata dengan telapak kaki sisi depan dan belakang bagian tumit (Amstrong, 2005).
b. Sepatu khusus
c. Teknik off-loading bedah
Off-loading bedah merupakan cara untuk mengurangi beban pada kaki yang mengalami ulkus dengan tindakan bedah. Beberapa jenis off-loading bedah diantaranya : Achilles tendon lengthening (ATL), Osteotomy, Arthroplasty, Ostectomy, Exostectomy, fiksasi eksternal dari tulang.
d. Alternatif off-loading
Metode ini menggunakan bantuan alat yang dapat menopang beban tubuh bagian bawah seseorang dengan menggunakan alat seperti kursi roda, tongkat walker dan kruk.
Kruk adalah sebuah alat bantu gerak yang didesain seperti huruf T dan menggunakan bahan yang terbuat dari kayu atau aluminium yang mempunyai prinsip ringan dan kuat. Kruk mempunyai beberapa tipe dasar kruk: aksila (ketiak), lengan bawah (Lofstrand), platform, strutter, dan dukungan kaki. Semua harus dipasang dengan benar untuk membantu menopang beban tubuh dan mengurangi masalah gerakan. Kruk dibuat dalam semua ukuran dan dapat digunakan untuk orang dewasa dan anak-anak.
diabetik mengalami peningkatan tekanan pada kaki, beban mekanis yang ada pada area plantar kaki menyebabkan tekanan berulang pada area tersebut selama berjalan. Akibat dari tekanan yang berlebih membuat perluasan infeksi masuk ke dalam kompartemen sehingga meningkatkan tekanan intracompartmental yang selanjutnya dapat mengganggu suplai darah ke bagian distal kaki, beban yang berulang pada kaki juga mengakibatkan terganggunya proses granulasi dan epitelisasi pada ulkus dengan demikian akan memperburuk masalah ulserasi luka. Hal ini yang mendasari perlunya off-loading yang memiliki peranan penting pada pengembangan penyembuhan ulkus kaki diabetik (Maharaj, et al., 2005; Monteiro, et al., 2012; Waaijman, et al., 2014; Younes, 2006).
6. Instrument Penyembuhan Luka
jaringan dasar luka, tepi luka, atribut luka dan tanda-tanda infeksi (Romanelli, et al., 2002; Suriadi, 2015).
Penilaian luka dapat dilakukan saat pertama kali kunjungan atau saat pertama kali terjadi luka, yang kemudian dilakukan evaluasi setiap minggu atau sesuai dengan keadaan luka (Baranoski & Ayello, 2008). Penilaian ulkus kaki diabetik memerlukan suatu alat ukur yang dapat mewakili gambaran luka secara langsung dan mendeteksi adanya perkembangan atau kondisi yang memburuk dari luka disetiap waktu sehingga dapat menilai efektifitas tindakan yang telah dilakukan. Salah satu instrument pengkajian yang dapat digunakan untuk ulkus kaki diabetik adalah Bates-Jensen Wound Assessment Tool.
B. Kerangka Teori
Skema 2.1 Kerangka Teori
(Dinh, Elder & Veves, 2011; Harris, et al., 2010; Maharaj, et al., 2005; Maryunani, 2013; Monteiro, et al., 2012; Suriadi, 2015; Syabariyah, 2015; Waaijman, et al., 2014; Younes, 2006)
Mempercepat proses
penyembuhan ulkus BJWAT
↓gesekan ↓tekanan ↓pergeseran ↑granulasi ↑epitelisasi ↑granulasi ↑epitelisasi ↑fibrinolisis ↑angiogenesis ↓infeksi
↑growth factor
Ulkus Kaki Diabetik
Gangguan proses penyembuhan ulkus
Faktor yang mempengaruhi penyembuhan ulkus 1. Lingkungan luka yang lembab
2. Stres
3. Kurang tidur/istirahat 4. Obat-obatan
5. Sel debris, jaringan mati dan benda asing 6. Infeksi
7. Stres mekanik 8. Radiasi
9. Penyakit Diabetes Melitus 10. Anemia
11. Usia 12. Sistem Imun 13. Rokok
14. Gizi dan Nutrisi 15. Vaskularisasi perifer 16. Glukosa darah Manajemen ulkus
kaki diabetik
C. Kerangka Konsep
Skema 2.2 Kerangka Konsep
D. Hipotesis Penelitian
1. Ada pengaruh moist dressing dan off-loading menggunakan kruk terhadap penyembuhan ulkus kaki diabetik.
2. Ada hubungan vaskularisasi perifer, kadar glukosa darah, dan status nutrisi pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol.
Variabel Independen Variabel Dependen
Moist Dressing
Penyembuhan Ulkus kaki diabetik
Variabel Konfonding
1. Vaskularisasi
perifer (ABI)
2. Kadar glukosa
darah 3. Status nutrisi Off-loading
38 A. Desain Penelitian
Desain penelitian adalah rancangan penelitian yang disusun sebagai tuntunan peneliti dalam mendapatkan jawaban terhadap pertanyaan penelitian (Sastroasmoro & Ismael, 2014). Proses penelitian memerlukan strategi dari peneliti yang merupakan hasil interpretasi dari pertanyaan dan hipotesis penelitian (LoBiondo & Haber, 2006).
Desain penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah quasi experiment dengan rancangan pre-test post-test control group design. Desain penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efek intervensi yang diberikan terhadap variabel dependen. Subyek diobservasi sebelum dilakukan intervensi, kemudian diobservasi kembali setelah dilaksanakan intervensi (Sastroasmoro & Ismael, 2014).
Skema 3.1 Desain Penelitian
Kelompok 1 A1 I A2
Kelompok 2 B1 I2 B2
Kelompok Kontrol C1 O C2
Keterangan :
I : Intervensi 1 (Moist dressing dan Off-loading menggunakan kruk selama 1,83 jam/hari)
I2 : Intervensi 2 (Moist dressing dan Off-loading dengan lama penggunaan kruk 3,19 jam/hari)
O : Perawatan luka sesuai standar yang ada di RS
A1 : Skor ulkus kaki diabetik pada kelompok 1 sebelum mendapatkan perawatan luka dengan moist dressing dan off-loading
A2 : Skor ulkus kaki diabetik pada kelompok 1 sesudah mendapatkan perawatan luka dengan moist dressing dan off-loading
B1 : Skor ulkus kaki diabetik pada kelompok 2 sebelum mendapatkan perawatan luka dengan moist dressing dan off-loading
B2 : Skor ulkus kaki diabetik pada kelompok 2 sesudah mendapatkan perawatan luka dengan moist dressing dan off-loading
C1 : Skor ulkus kaki diabetik pada kelompok kontrol
C2 : Skor ulkus kaki diabetik pada kelompok kontrol sesudah mendapatkan perawatan luka sesuai dengan standar RS
B. Populasi dan Sampel Penelitian
dalam penelitian ini adalah seluruh pasien ulkus kaki diabetik di RSPAU dr. S Hardjolukito Yogyakarta yaitu sebanyak 30 pasien.
Perhitungan jumlah sampel dilakukan untuk menentukan subjek dari penelitian yang sebenarnya yang disebut proses sampling. Sampel adalah subjek yang diteliti dan dianggap mewakili dari populasi penelitian yang ada. Sampel dipilih dengan cara tertentu untuk mewakili populasi (Nursalam, 2013).
Perhitungan jumlah sampel pada penelitian ini menggunakan perhitungan sebagai berikut (Dipiro, et al., 2008) :
) )
Keterangan:
n : Jumlah sampel
Zcrit : Nilai berdasarkan ketepatan untuk kriteria signifikansi yang diharapkan, ditetapkan sebesar 5% (hipotesis dua arah) = 1,960 (Sastroasmoro & Ismael, 2014)
Zpwr : Nilai berdasarkan ketepatan untuk kekuatan statistik yang
di harapkan, ditetapkan sebesar 95% = 1.645 (Sastroasmoro & Ismael, 2014)
: Estimasi variant kedua kelompok (diasumsikan sama untuk dua kelompok)
: Perbedaan minimum yang diharapkan antara dua mean (effect size)
Perhitungan jumlah sampel dalam penelitian ini mengikuti rumus diatas dengan:
b. Estimated standard deviation ( )
c. Desired power 0,95
d. Zcrit 0,05 = 1,960
e. Zpwr 0,95 = 1,645
Maka besar sampel yang dibutuhkan adalah :
) )
) )
= 20,306 = 20
Perhitungan jumlah sampel ditambahkan nilai loss to follow up sebesar 10%. Jumlah sampel kelompok 1 atau n1 = 22, kelompok 2 atau n2 = 22 dan sampel kelompok kontrol n3 = 22.
Teknik pengambilan sampel menggunakan nonprobability sampling dengan metode consecutive sampling. Pengambilan sampel dengan tehnik ini berarti mengambil sampel tanpa menggunakan random, tidak dilakukan dengan cara acak yang tidak berdasarkan kemungkinan yang dapat diperhitungkan. Sampel yang ada dan memenuhi kriteria inklusi diambil hingga memenuhi perhitungan besar sampel, consecutive sampling merupakan jenis nonprobability yang paling baik.
menggunakan kruk selama 1,83 jam/hari, kelompok 2 adalah kelompok yang diberikan perlakuan moist dressing dan off-loading dengan meningkatkan penggunaan kruk yaitu selam 3,19 jam/hari dan kelompok kontrol yang tidak diberi perlakuan dari peneliti. Untuk menentukan responden tersebut masuk dalam kelompok 1, kelompok 2 atau kontrol, 2 minggu sebelum penelitian dimulai peneliti mencari responden dengan tehnik consecutive sampling sesuai dengan kriteria yang ditentukan, setelah mendapatkan responden peneliti melakukan simple random dengan pengocokan sederhana pada sampel yang ada untuk menentukan responden tersebut masuk dalam kelompok 1, kelompok 2 atau kelompok kontrol. Pada responden kelompok intervensi 2 adalah responden yang sama dengan kelompok 1 yang sudah mendapatkan intervensi selama 1 bulan kemudian dilanjutkan dengan intervensi 2 .
minimum jumlah sampel adalah 10 sampai 20 subjek per kelompok (Dempsey dan Dempsey, 2002).
Pada pengambilan sampel, untuk mengurangi resiko terjadinya bias pada penelitian digunakan kriteria inklusi dan eksklusi. Responden yang tidak memenuhi kriteria inklusi yang ditetapkan, otomatis tidak termasuk kedalam subyek penelitian.
Kriteria inklusi yang ditetapkan adalah: 1. Usia 40 sd 60 tahun.
2. Pasien diabetes melitus dengan ulkus kaki diabetik. 3. Mobilisasi aktif.
4. Bersedia menjadi responden dan menandatangani surat informed consent.
Kriteria eksklusi :
1. Menderita penyakit berat pada hati, ginjal, jantung dan paru-paru.
2. Menderita gangguan kejiwaan.
3. Ulkus kaki diabetik jenis arterial ulcer daniskemik. Kriteria Drop Out :
C. Lokasi dan Waktu Penelitian
Tempat penelitian adalah di Poli kaki RSPAU dr. S Hardjolukito Yogyakarta. Pemilihan tempat berdasarkan insidensi kasus ulkus kaki diabetik yang cukup tinggi dirumah sakit tersebut dan juga telah tersedianya poli klinik khusus untuk perawatan kaki diabetik. Pemilihan tempat juga disesuaikan dengan kemampuan sumber daya peneliti dalam melakukan penelitian.
Waktu penelitan disesuaikan untuk mencari jumlah sampel yang memenuhi kriteria sampling dan waktu intervensi yang diberikan kepada responden. Penentuan sampel dilakukan 2 minggu sebelum dilakukan intervensi. Penelitian per-responden dilakukan selama 4 minggu.
D. Variabel Penelitian
Dalam penelitian ini terdapat 3 variabel yaitu :
1. Variabel independen pada penelitian ini adalah moist dressing dan off-loading menggunakan kruk.
2. Variabel dependen pada penelitian ini adalah penyembuhan ulkus kaki diabetik.
3. Variabel konfonding/perancu: a) Vaskularisasi perifer (ABI) b) Kadar glukosa darah c) Status nutrisi (IMT)
[image:65.516.104.501.412.656.2]E. Definisi Operasional
Tabel 3.1 Definisi Operasional Penelitian
Variabel Definsi Operasional Alat ukur Hasil Ukur Skala
Variabel Independen off-loading
menggunakan kruk
Suatu intervensi
yang diberikan
kepada klien yang
mengalami ulkus
kaki diabetik
dengan
menggunakan alat bantu jalan kruk untuk mempercepat proses
penyembuhan ulkus
kaki diabetik
dengan mengurangi
stress mekanik
pada ulkus serta meningkatkan
proses granulasi
dan epitelisasi yang dilakukan selama 4 minggu.
Observasi saat pasien
melakukan mobilisasi
Variabel Independen Moist dressing
Jenis penggunaan
dressing atau balutan pada ulkus
kaki diabetik
dengan prinsip
lembab untuk
mempercepat penyembuhan ulkus. Observasi setiap penggantian dressing Nominal
Variabel Dependen
penyembuhan ulkus
kaki diabetik.
Proses
penyembuhan ulkus pada jaringan yang mengalami
kerusakan dengan mengobservasi ukuran, kedalaman,
tepi luka,
undermining, jenis
jaringan nekrotik,
jumlah nekrotik,
granulasi dan
jaringan epitelisasi, jenis dan jumlah
eksudat, warna
kulit sekitarnya,
edema, dan indurasi luka.
Observasi luka menggunakan BJWAT yang terdiri dari 13 pertanyaan, penilaian dilakukan pada awal dan akhir
penelitian.
Skor ulkus
kaki diabetik pada rentang 13 - 65
Rasio Variabel Konfonding a. Vaskularisasi perifer (ABI) b. Kadar glukosa darah Perubahan vaskularisasi perifer yang diukur sebelum dilakukan
perawatan luka
selama penelitian. Penilaan
vaskularisasi perifer
menggunakan hasil
pengukuran ankle
brachial index
dilakukan pada
awal penelitian dan akhir penelitian. Pemeriksaan kadar glukosa darah yang
diukur sewaktu,
yang diukur
sebelum dilakukan
c. Status nutrisi
perawatan luka.
Dilakukan pada
awal penelitian dan akhir penelitian.
Perubahan indeks
massa tubuh pada hari ke-1 dan hari terakhir penelitian.
Timbangan
(kg) dan
meteran tinggi badan (m)
Nilai IMT
dalam kg/m2
Rasio
F. Instrument Penelitian
Instrumen penelitian ini terdiri dari :
1. Instrumen pengukuran luka yaitu Bates-Jensen Wound Assessment Tool (BJWAT). Instrumen pengukuran luka yang terdiri dari 13 item pertanyaan yang meliputi ukuran, kedalaman, tepi luka, undermining, jenis jaringan nekrotik, jumlah nekrotik, granulasi dan jaringan epitelisasi, jenis dan jumlah eksudat, warna kulit sekitarnya, edema, dan indurasi luka. Instrument ini dinilai menggunakan skala Likert yang telah dimodifikasi yaitu : skor 1 menunjukkan sehat dan 5 menunjukkan atribut yang paling tidak sehat untuk setiap karakteristik. Observasi penilaian perkembangan luka dilakukan pada awal penelitian dan akhir penelitian.
mempunyai garansi seumur hidup, mempunyai buku panduan dan SOP yang mudah dipahami, tingkat error dari alat ini adalaah 5-16% yang dianggap masih relevan sesuai riset National Institutes of Health (2007). Alat ini dapat mengetahui kadar glukosa darah sewaktu yang diambil melalui pembuluh darah perifer di ujung jari. Observasi kadar glukosa darah dilihat setiap kali dilakukan perawatan luka pada responden. Nilai glukosa darah yang digunakan dalam analisis adalah nilai glukosa darah pada awal dan akhir penelitian.
3. Alat yang digunakan sudah terkalibrasi untuk menilai status nutrisi menggunakan timbangan berat badan (kg) dengan merk onemed dan meteran tinggi badan (m) dengan rumus perhitungan
) . Status nutrisi diobservasi sebelum dilakukan
penelitian dan setelah penelitian. Obesitas dapat menghambat proses penyembuhan luka karena terjadi peningkatan jaringan adipose yang dapat memperburuk sirkulasi perifer (Bryant & Nix, 2007; Lemone & Burke, 2004).
4. Alat untuk off loading menggunakan kruk ketiak.
6. Lembar observasi digunakan untuk mendokumentasikan pelaksanaan perawatan luka menggunakan moist dressing dan off-loading menggunakan kruk yang dilakukan kepada responden. Lembar observasi ini digunakan untuk mendapatkan data tentang variabel perancu seperti ABI, kadar glukosa darah, dan status nutrisi. Untuk kuisioner berupa pertanyaan yang berisi data demografi responden meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan, lama menderita DM, dan riwayat merokok.
G. Uji Validitas Dan Reliabilitas 1. Uji Validitas
Validitas adalah suatu prinsip yang digunakan untuk pengukuran dan pengamatan yang mempunyai prinsip keandalan dalam mengumpulkan data, instrument harus dapat mengukur apa yang seharusnya diukur (Nursalam, 2013).
2. Uji Reliabilitas
H. Teknik Pengumpulan Data
Skema 3.2 Kerangka Kerja Penelitian :
Kelompok 1
Menganalisa perbedaan penyembuhan luka sebelum dan sesudah pada masing-masing kelompok menggunakan paired t test, Setelah itu diuji dengan uji komparatif pada tiga kelompok tidak berpasangan One way Anova.
Hari 28 : Melakukan penilaian akhir (BJWAT, ABI, IMT, GDS) Kelompok 2
Hari 28 : Melakukan penilaian akhir (BJWAT, ABI, IMT, GDS)
Hanya diberikan moist dressing saja Diberikan moist dressing dan
off-loading menggunakan kruk
Kelompok kontrol Kelompok 1
Hari 1 : Melakukan penilaian tahap awal (BJWAT, ABI, IMT, GDS) Tahap Pelaksanaan
Kelompok kontrol
Informed Concent
Menentukan jumlah sampel yang sesuai dengan kriteria inklusi Menentukan populasi
2 minggu sebelum penelitian
Simple random
Diberikan moist dressing dan off-loading menggunakan kruk Hari 1 : Melakukan penilaian
Kelompok kelompok 1, kelompok 2 dan kelompok kontrol yang telah memenuhi kriteria inklusi sebelum dilakukan pemeriksaan diberikan informed consent. Responden yang diberikan penjelasan penelitian dan selanjutnya telah menandatangani informed consent dilakukan penilaian awal terhadap penilaian skor luka (BJWAT), vaskularisasi perifer (ABI), status nutrisi (IMT), glukosa darah (GDS).
tidak mendapat perlakuan dari peneliti tetapi mendapatkan terapi standar yang ada di tempat penelitian.
Setelah selesai melakukan perlakuan dan didapatkan data pengukuran skor luka (BJWAT), vaskularisasi perifer (ABI), status nutrisi (IMT), glukosa darah (GDS) responden pada kedua kelompok. Peneliti tidak mempunyai asisten peneliti dan melakukan sendiri semua tahapan yang ada dalam penelitian ini mulai dari pengambilan data, menentukan sampel, melakukan penilaian skor BJWAT, melakukan penilaian ABI, melakukan penghitungan IMT, melakukan pemeriksaan GDS serta melakukan perawatan luka.
I. Pengolahan dan Metode Analisa Data
1. Pengolahan Data (Hastono, 2007; Notoatmodjo, 2010) a) Editing
b) Coding
Pengkodean merupakan kegiatan merubah data berbentuk kalimat atau huruf menjadi data berbentuk angka atau bilangan. Setiap data diberikan kode-kode tertentu agar memudahkan dalam pengolahan data. Pemberian kode ini sangat berguna dalam memasukkan data.
c) Entry data
Merupakan proses memasukkan data kedalam komputer yang merupakan jawaban dari responden yang berbentuk kode untuk selanjutnya dilakukan analisis data dengan menggunakan komputer.
d) Cleaning
Merupakan proses pembersihan data atau pengecekan kembali data yang sudah dientry apakah terdapat kemungkinan adanya kesalahan, ketidaklengkapan dan sebagainya.
2. Analisa Data
a) Uji Normalitas dan Homogenitas Data
Uji normalitas data dilakukan untuk mengetahui apakah data berdistribusi normal. Sebelum digunakan, data yang sudah dimasukkan program analisis statistik dilakukan uji normalitas dan homogenitas. Uji normalitas data numerik menggunakan metode analisis Saphiro-Wilk karena jumlah
data kecil (≤ 50) (Dahlan, 2008). Data berdistribusi normal
[image:75.516.248.397.348.426.2]jika nilai uji ≥ 0,05.
Tabel 3.2 Hasil Uji Normalitas Variabel Usia, Jenis Kelamin, Agama, Riwayat Merokok dan Lama Menderita DM
Variabel p value
Usia 0,117*
Jenis Kelamin 0,000
Pekerjaan 0,000
Riwayat Merokok 0,000
Lama Menderita DM 0,000
*terdistribusi normal
Tabel 3.3 Uji Normalitas Skor BJWAT, Status Nutrisi, Vaskularisasi Perifer dan Glukosa Darah
Variabel p value
(kelompok 1)
p value (kelompok 2)
p value (kontrol) BJWAT
Sebelum 0,104 0,591 0,350
Setelah 0,591 0,516 0,272
IMT
Sebelum 0,056 0,089 0,227
Setelah 0,089 0,839 0,136
ABI
Sebelum 0,004 0,017 0,035
Setelah 0,004 0,015 0,025
GDS
Sebelum 0,385 0,594 0,558
Setelah 0,181 0,482 0,005
Hasil uji normalitas data pada variabel penyembuhan ulkus kaki diabetik (BJWAT) kelompok 1, kelompok 2 dan kelompok kontrol sebelum dan sesudah intervensi berdistribusi normal karena p-value > 0,05. Pada variabel
status nutrisi (IMT) juga berdistribusi normal karena p-value >
0,05 pada kelompok 1, kelompok 2 dan kelompok kontrol sebelum dan sesudah intervensi.
[image:76.516.191.452.128.292.2]0,05, pada kelompok kontrol sebelum perlakuan data berdistribusi normal tetapi setelah perlakuan data berditribusi tidak normal.
b) Analisis Univariat
Data yang telah didapatkan dilakukan analisa deskriptif untuk karakteristik responden yaitu usia, jenis kelamin, agama, pekerjaan, riwayat merokok, lama menderita DM dan kepatuhan mennggunakan kruk. Variabel yang dideskripsikan melalui analisis univariat adalah variabel dependen yaitu proses penyembuhan ulkus kaki diabetik, vaskularisasi perifer, kadar glukosa darah, dan status nutrisi.
c) Analisis Bivariat
d. Analisis Multivariat
Analisis selanjutnya untuk mengetahui hubungan lebih dari satu variabel independen atau variabel perancu dengan melakukan analisis multivariat. Uji statistik yang digunakan adalah regresi linier, untuk mengetahui variabel mana yang lebih erat hubungannya dengan variabel dependen.
J. Etika Penelitian
Penelitian dilakukan setelah mendapatkan surat pernyataan lulus uji etik dari Komisi Etik Penelitian Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta (Lampiran 8). Peneliti mendapatkan surat keterangan kelayakan etika penelitian dengan nomor surat 228/EP-FKIK-UMY/VI/2016. Surat etik tersebut selanjutnya diserahkan kepada kepala RSPAU dr. S Hardjolukito Yogyakarta untuk mendapatkan persetujuan penelitian. Peneliti mendapatkan nota dinas dari Kepala Bagian Binkompetensi dengan nomor surat B/ND-213/VII/2016/Binkompetensi untuk melakukan penelitian (Lampiran 9).
1. Fidelity
Pada prinsip etik ini peneliti menunjukkan komitmen terhadap profesi untuk mengembangkan ilmu keperawatan khususnya dibidang perawatan luka melalui penelitian di area keperawatan tentang perawatan ulkus kaki dabetik.
2. Beneficence
Pada prinsip etik ini peneliti mempertimbangkan bahwa tindakan yang dilakukan adalah untuk kebaikan responden. Pada penelitian ini peneliti memberikan intervensi moist dressing dan off-loading menggunakan kruk yang diharapkan dapat membantu proses penyembuhan ulkus kaki diabetik yang dialami oleh pasien. Intervensi yang diberikan ini telah melalui penelaahan manfaat intervensi moist dressing dan off-loading menggunakan kruk dari berbagai sumber dan berbagai hasil penelitian sebelumnya dimana intervensi tersebut berdampak positif bagi proses penyembuhan ulkus kaki diabetik.
3. Autonomy
dalam penelitian (right to self determination). Peneliti menjelaskan rencana, tujuan, manfaat serta resiko penelitian yang mungkin muncul kepada calon responden. Responden telah memahami penjelasan peneliti dan bersedia ikut serta dalam penelitian, ditunjukkan dengan menandatangani informed consent (Lampiran 2).
4. Justice
Pada prinsip ini peneliti bersikap adil pada kelompok intervensi maupun kelompok kontrol (the right to fair treatment) kelompok kontrol pada penelitian ini tidak mendapatkan perlakuan dari peneliti tetapi mendapatkan terapi standar dari tempat penelitian. Berdasarkan prinsip etik ini peneliti tidak boleh membeda-bed
