BAB I
PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Beberapa tahun terakhir ini semakin banyak orang yang menderita atau mengalami suatu Penyakit Peredaran Darah Otak (PPDO) atau Stroke. Penyebab kecacatan utama pada penyakit ini adalah pada golongan umur 45 tahun keatas . Penyakit ini ditandai dengan muncul nya tanda kehilangan rasa pada tubuh atau lemah pada bagian muka, bahu atau kaki, terutama hanya terjadi pada sebagian tubuh. Stroke sering menimbulkan permasalahan yang kompleks, baik dari segi kesehatan, ekonomi mauoun sosial serta memerlukan penganan yang komprehensif termasuk upaya pemulihan dalam jangka waktu yang lama bahkan sepanjang sisa waktu pasien.
Stroke merupakan salah satu masalah kesehatan paling serius dalam kehidupan modern ini. Badan kesehatan dunia memprediksikan bahwa kematian stroke akan meningkat seiring dengan kematian akibat dari penyakit jantung kurang lebih 6 juta pada tahun 2010 dan akan menjadi 8 juta pada tahun 2030. Negara Amerika mencatat hampir setiap 45 detik terjadi kasus stroke dan setiap 4 detik terjadi kematian akibat stroke. Yayasaan Stroke indonesia atau (Yastroki) menyebutkan, angka kejadian stroke menurut data dasar Rumah Sakit 63,52 % penduduk usia diatas 65 tahun, sedangkan jumlah penderita yang meninggal dunia lebih dari 125.000 jiwa.
Di Indonesia masih belum terdapat epidemiologi tentang insidensi dan prevalensi penderita stroke secara nasional. Dari beberapa data penelitian yang minim pada populasi masyarakat didapatkan angka prevalensi penyakit stroke pada daerah urban sekitar 0,5% (Darmojo , 1990) dan angka insidensi penyakit stroke pada darah rural sekitar 50/100.000 penduduk (Suhana, 1994). Sedangkan dari data survey Kesehatan Rumah Tangga (1995) DepKes RI, menunjukkan bahwa penyakit vaskuler merupakan penyebab
kematian pertamadiIndonesia
Stroke terdiri dari beberapa macam stroke yaitu stroke hemoragik dan non hemoragik. Banyak masyarakatluas hanya memahami stroke hemoragik daripada stroke non
hemoragik.
Namun stroke hemoragik lebih berbahaya karena adanya perdarahan. USA menjelaskan bahwa kurang lebih 82% dari stroke adalah stroke non hemoragik. Stroke Hemoragik terjadi umumnya pada penderita darah tinggi karena stroke hemoragik terjadi apabila terjadi nya perdarahan di otak pecah. Untuk mencegah terjadi nya komlikasi dan masalah lain maka diperlukan adanya pelayanan kesehatan yang memadai kepada masyarakat dan asuhan keperawatan yang sesuai dengan standart keperawatan dan ikutkan peran serta keluarga klien untuk memotivasi dan berikan dorongan kepada klien untuk semangat dalam melawan peyakit yang di derita nya.
Pada penderita stroke hemoragik klien sudah pasti mengalami gangguan pergerakan yaitu gangguan mobilisasi. Gangguan mobilisasi merupakan keadaan dimana seseorang dengan keterbatasan dalam kemandirian, pergerakan fisik yang bermanfaat dari tubuh atau satu ekstermitas atau lebih.
Setelah mengalami gangguan mobilisasi biasanya pasien juga mengalami masalah kesehatan lainnya, seperti masalah defisit perawatan diri, karena pada umumnya pasien yang mengalami gangguan mobilisasi akan susah atau tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri , misalnya : mandi, makan, kebersihan diri , dressing, dan toiletting. Jika hal-hal tersebut tidak terpenuhi maka kemungkinan terjadi masalah kesehatan seperti kerusakan integritas kulit yang akan memicu timbulnya luka decubitus.
Penggunaan proses keperawatan memungkinkan perawat mengembangkan rencana keperawatan secara individual untuk klien yang mengalami gangguan mobilisasi dan juga yang berisiko. Rencana keperawatan di buat untuk meningkatkan status fungsioal klien. Meningkatkan perawatan mandiri , mempertahankan kondisi, meningkatkan mobilisasi dan mengurangi bahaya ganggauan mobilisasi.
Dari latar belakang tersebut penulis mengambil kasus tersebut sebagai penyusunan laporan komprehensif dan mengambil judul “Asuhan Keperawatan pada Tn.S dengan Masalah Gangguan Moilitas di Kelurahan Harjosari Kecamatan Medan Amplas”.
B. Tujuan
Karya tulis ilmiah ini bertujuan untuk mangetahui pemenuhan kebutuhan dasar mobiitas fisik pada Ny.M dengan diagnosis medis stroke hemoragik di lingkungan VII Harjosari 2 dengan menggunakan asuhan keperawatan.
Agar mampu memberikan asuhan keperawatan komprehensif pada klien dengan masalah gangguan mobilisasi yang dimulai dari pengkajian, merumuskan diagnosa , merencanakan intervensi keperawatan, melakukan implementasi , hingga melakukan evaluasi sebagai proses penilaian keberhasilan perawatan. Serta mampu mendokumentasikan setiap asuhan yang telah diberikan.
C. Manfaat 1. Institusi
Sebagai bahan bacaan ilmiah , kerangka perbandingan
untuk mengembangkan ilmu keperawatan , serta menjadi sumber informasi bagi mereka yang ingin mengadakan penilitian lebih lanjut.
2.Pasien dan keluarga
Memperoleh pengetahuan tentang stroke hemoragik serta meningkatkan kemandirian dan pengalaman dalam menolong diri sendiri serta sebagai acuan bagi keluarga untuk melakukan perawatan kepada keluarga yang menagalami stroke hemoragik .
3.Peneliti
Dapat menambah pengetahuan tentang intervensi terhadap gangguan mobilisasi serta meningkatkan keterampilan dan wawasan bagi penulis .
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Perubahan dalam tingkat mobilisasi fisik dapt mengakibatkan instruksi pembatasan gerak dalam bentuk tirah baring, pembatasan gerak fisik selama pengguanaan alat bantu eksternal (mis: Gips atau trkasi rangka), pembtasan gerakan volunteer atau kehilangan fungsi motorik apabila ada perubahan Mobilisasi, maka setiap sistem tubuh berisiko terjadi gangguan. Tingkat keparahan dari gangguan tersebut tergantung pada umur klien dan kondisi kesehatan secara keseluruhan, serta tingkat imbolisasi yang dialami. Misalnya, perekmbangan pengaruh imobilisasi lansia berpenyakit kronik lebih cepat dibandingkan klien yang lebih muda (perry&potter, 2005).
Selain itu Imobilitas atau lebih dikenal dengan keterbatasan gerak dan juga di defenisikan oleh North American NursingDiagnosis Assocation (NANDA) Ssebagai suatu keadaan ketika individu mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerak fisik baik aktif dan pasif memiliki dampak pada sistem tubuh( kim et al, 1995) selain itu Imobilitas dapat mempengaruhi fisiologis sistem tubuh yang abnormal dan patologis seperti perubahan sistem muskuluskeletal, sistem kardiovaskuler, sistem respirasi , sistem urinari dan endokrin , sistem integumen, sistem neurosensori, perubahan metabilisme dan nutrisi , perubahan eliminasi bowel, perubaha sosial, emosi dan intelektual ( kozier&erb, 1987)
Imobilisasi merupakan suatu kondisi yang relatif yang dapat dialami setiap individu dengan tidak saja kehilangan kemampuan gerak nya secara total, tetapi juga mengalami penurunan aktivitas dari kebiasaan normalnya . Masalah imobilisasi dapat menimbulkan berabgai dampak, baik dari segi fisik maupun psikologis. Immobilisasi merupakan keadaan dimana seseorang tidak dapat bergerak secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas), misalnya mengalami trauma tulang belakang, cedera otak berat disertai fraktur pada ekdtremitas dan sebagainya (Azis, 2009)
Berdasarkan jenisnya, menurut (Azis,2009) mobilisasi terbagi atas dua jenis, yaitu: 1. Mobilisasi Penuh
2. Mobilisasi sebahagian
Mobilisasi sebagian adalah ketidakmamuan seseorang untuk bergerak secara bebas dan aktif karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya.
Moblisasi sebagian terbagi atas dua jenis, yaitu:
a. Mobilisasi sebahagian temporer, merupakan kjemamppuan individu untuk bergerak dengan batasan yang tidak menetap. Hal tersebut dinamakan sebagai batasan yang bersifat reversibel pada sistem musculuskelectal, contohnya: adanya dislokasi pada sendi dan tulang.
b. Mobilisasi sebahagian permanen, Merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap, contohnya: terjadinay kelumpuhan karena stroke, lumpuh karena cedera tulang belakang, serpoliomyelitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik.
B. STROKE
WHO mendefinisikan bahwa stroke adalah gejala-gejala defisit fungsi susunan saraf yang diakibatkan oleh penyakit pembuluh darah otak dan bukan oleh yang lain dari itu. Di Amerika Serikat setiap tahunnya 15.000-an orang berusia antara 30-44 tahun terserang stroke. Di Indonesia angkanya tidak pernah jelas. Harap maklum, karena data belum dianggap penting. Tapi para pakar sependapat bahwa usia penderita stroke di sini semakin muda.
Secara garis besar, stroke dibagi menjadi 2 yaitu : 1. Stroke karena pendarahan (Haemorragic)
Pada Stroke Iskemik, aliran darah ke otak terhenti karena atheroklerosis (penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah) atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak. Hampir sebagian besar pasien atau sebesar 83% mengalami stroke jenis ini. Stroke Hemoragik yaitu penyakit stroke yang terjadi oleh karena pecahnya pembuluh darah di otak terdiri dari perdarahan intraserebral, perdarahan subarakhnoid.
Pada stroke haemorragic pembulih darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes kedalam suatu daerah diotak dan merusaknya. Hampir 70% kasus stroke ini terjadi pada penderita hipertensi.
C. Patofisiologi
Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola yang berdiameter 100-400 mcmeter mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Arteriol-arteriol dari cabang-cabang lentikulostriata, cabang-cabang tembus arterio talamus (talamo perforate arteries) dan cabang-cabang paramedian arteria vertebro-basilaris mengalami perubahan-perubahan degenaratif yang sama. Kenaikan darah yang “abrupt” atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari. Berikut ini Asuhan keperawatan pada masalah gangguan mobilitas yaitu:
1. Pengkajian
Pengakajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilisasi adalah sebagai berikut (Aziz Alimul, 2009)
1. Keperawatan Sekerang
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasasn klien yang menyebabkan terjadi/gangguan dalam mobilisasi, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan , tingkat mobilisasi dan gangguan mobilisasi, daerah terganggunya mobilisasi dan lama terjadinya gangguan mobilisasi.
2. Riwayat Keperawatan Penyakit yang Pernah Diderita
Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilisasi, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis (kecelakaan cerebrovaskular, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, miastenia gravis, guilain barre, cedera medula spinalis, dan lai-lain), riwayat penyakit sistem kardiovaskular (infark miokard, gagal jantung kognestif), riwayat penyakit sistem muskuloskeletal (osteoporosis, fraktur, arthritis), riwayat penyakit sistem pernafasan (penyakit paru obstruksi menahun, pneumonia dan lain-lain.
3. Kemampuan Fungsi Motorik
Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan atau spatis.
Pengkajian mobilisasi dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemapuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut :
Tabel 2.1 Tingkat Aktivitas/Mobilisasi Tingkat Aktivitas/Mobilisasi Kategori
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh.
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat. Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau
pengawasan orang lain.
Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan peralatan.
Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan.
5. Kemampuan Rentang Gerak
Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan pnggul dan kaki.
6. Perubahan Intoleransi Aktivitas
Pengkajian intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain : suara nafas, analisa gas darah, gerakan dindiing thorak, adanya mukus, batuk yang produktif di ikuti panas, nyeri saat respirasi. Pengkajian intoleransi aktivitas terhadap perubahan sistem kardiovaskuler, seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi.
7. Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi
Tabel 2.2 Derajat Kekuatan Otot Skala Persentase Kekuatan
Normal
Karakteristik
0 0 Paralisis Sempurna
1 10 Tidak ada gerakan , kotraksi
otot dapat di palpasi atau dilihat
2 25 Gerakan yang normal
melawan gravitasi dengan topangan
3 50 Gerakan yang normal
melawan gerakan gravitasi
4 75 Gerakan penuh yang normal
melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal
5 100 Kekuatan normal, gerakan
penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh.
8. Perubahan psikologis
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilisasi antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme koping dan lain-lain.
Selain itu pengkajian keperawatan harus berfokus pada area fisiologis. Berikut sistem yang harus dikaji pada gangguan mobilisasi yaitu :
1. Sistem Metabolik
Ketika mengkaji sistem metabolik, perawat menggunakan pengukuran antropometrik untuk mengevaluasi atrifi otot, menggunakan pencatatan asupan dan haluaran serta laboraturium untuk mengevaluasi status cairan, elektrolit, maupun kadar serum protein, mengkaji penyembuhan luka dan mengevaluasi perubahan transport nutrien, mengkaji asupan makanan dan pola eliminasi untuk menentukan fungsi gastrointestinal.
Pengukuran asupan dan haluaran membantu perawat untuk menentukan apakah terjadi ketidakseimbangan cairan. Dehidrasi dan edema dapat meningkatkan laju kerusakan pada klien gangguan mobilisasi.
Apabila klien gangguan mobilisasi mempunyai luka, maka kecepatan penyembugan menunjukkan indikasi nutrient yang di bawa kejaringan. Kemajuan penyembuhan yang normal mengindikasikan kebutuhan metabolik jaringan luka terpenuhi (Potter & Perry, 2006).
Pengkajian sistem respiratori harus dilakukan minimal setiap 2 jam pada klien yang mengalami keterbatasan aktivitas. Perawat meninspeksi pergerakkan dinding dada selam siklus inspirasi-ekspirasi penuh. Jika klien mempunyai area aletektasis, gerakan dadanya menjadi asimetris. Selain itu perawat mengauskultasi seluruh area paru-paru untuk mengidentifikasi ganguan suara nafas, crackles, atau mengi. Pengkajian sistem respiratori lengkap mengidentifikasi adanya sekresi dan menentukan tindakan keperawatan yang di butuhkan untuk mengoptimalkan fungsi respiratori (Potter & Perry, 2006).
3. Sistem Kardiovaskuler
Pengkajian sistem kardiovaskular pada klien gangguan mobilisasi termasuk memantau tekanan darah. Tekanan darah harus diukur terutama jika berubah dari berbaring ke duduk atau berdiri akibat resiko terjadi hipotensi ortostatik. Dengan cara ini, kemampuan mentoleransi perubahan posisi dapat dikaji (Potter & Perry, 2006). 4. Sistem Muskuloskeletal
Kelainan muskuloskeletal utama dapat diidentifikasi selama pengkajian keperawatan meliputi penurunan tonus otot , kehilangan masa otot dan kontraktur (Potter & Perry, 2006).
5. Sistem Integumen
Perawat harus terus menguji kulit klien terhadap tanda-tanda kerusakan. Kulit harus di observasi ketika klien bergerak dan di perhatikan higenisnya (Potter & Perry,2006). 6. Sistem Eliminasi
Status eliminasi klien harus dievaluasi. Total asupan dan haluaran dievaluasi setiap 24 jam. Tidak kuat asupan, haluaran cairan dan elektrolit meningkatkan risiko gangguan sistem ginjal, bergeser dari infeksi berulang menjadi gagal ginjal. Dehidrasi juga meningkatkan resiko kerusakan kulit, pembentukan trombus, infeksi pernafasan, dan konstipasi. Komplikasi fisik dapat menurunkan keseluruhan tingkat mobilisasi (Potter & Perry, 2006).
2. Analisa data Data subjektif :
pasien yang kehilangan kemampuan berkomunikasi, keluarga pasien sering mengeluh tentang kebrsihan pasien (wahid,2005).
Data Objektif :
Data objektif yang sering dijumpai pad apasien stroke adalah peningkatan tekanan intracarnial, gangguan perfusi jarinhan otak, gangguan psikologis, gangguan penglihatan, peningkatan tekanan darah dan tanda vital lainnya, mengalami kerusakan neuromuscular, keadaan umum pasien sering terlihat kotor, tidak terawat dan lemah, akibat tirah baring yang lama pada pasien stroke sering dijumpai decubitus atau peradangan pada tubuh yang menonjol, penurunan kesadaran, penurunan kemampuan komunikasi, serta penurunan kemampuan mobilisasi. Kelemahan neuromuscular dpat menyebabkan tidak tercukupinya kebutuhan nutrisi dan elektrolit (Wahid,2005).
3. Rumusan masalah
Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selam pengkajian. Analisa menampilkan kelompok data yang mengidentifikasi ada tau resiko terjadi masalah. Saat mengidentifikasi diagnosa keperawatan, peraat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (potter&perry,2006)
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi dan ketidakmampuan mekanika tubuh (NANDA dalam potter &perry) yaitu:
1. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. 3. Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan fraktur/trauma.
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparase/hemiplagia, kerusakan neuromuscular pada ekstermitas yang ditandai dengan ketidakmampuan bergerak, keteratasan renatang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot.
6. Resiko gangguan intgritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas sekunder akibat stroke.
7. Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu tempat orang, perubahan dalam respon terhadap rangsangan.
8. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara hemisfer otak yang ditandai dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat bicara, mampu memahami bahasa tertulis/ucapan.
9. Nyeri kepala berhbungan dengan penurunan darah ke jaring otak dan peningkatan tekanan intrakranial.
4. Perencanaan
Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap pasien yang bermasalah kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual maupun beresiko. Perawat merencanakan terapi sesuai dengan derajat risiko pasien , dan perencannan bersifta individu disesuaikan perkembangannya pasien, tingkat ksehatan, dan gaya hidup. Perencanaan perawatan juga termasuk pemahaman kebutuhan pasien untuk mempertahankan keterlibatan pasien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang optimal dimana pasien berada dirumah sakit ataupun di rumah (potter&perry,2006). Pasien berisiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan gangguan mobilisasi, membtuhkan cara keperawatan langsung melalui pemberian posisi secara actual atau potensial serta kebutuhan mobilisasi. Potter &perry (2006) rencana asuhan keperawatan didasari oleh satu atau lebih tujuan berikut ini:
1. Menunjukkan tingkat mobilisasi ditandai dengan indikator tingkat ketergantungan fisik individu (0-4) yaitu: mampu merawat diri sendiri secara penuh, memerlukan penggunaan alat, memerlukan bantua atau pengawas orang lain, memerluakn bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan
2. Meningktakan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibiltas sendi
5. Mengurangi cedera pada sistem kulit dan musculuskelektal dan ketidaktepatan mekanika dan keejajaran
6. Mencapai ROM penuh dan optimal 7. Mencegah kotraktur
8. Mempertahankan kepatenan jalan nafas 9. Meningkatkan toleransi aktivitas
10. Mencapai pola eliminasi normal
11. Menncapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri 12. Mencapai stimulasi fisik dan mental
13. Memperbaiki gangguan psikologi dan koping indivdu yang efektif
C. Asuhan keperawatan kasus Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal praktek mahasiswa di Kelurahan
Harjosari II Kecamatan Medan Amplas, pada tanggal 18 mei 2015, mahasiswa mulai melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Ny.S Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat dilampiran 1.
Tn.S berusia 67 tahun berjenis kelamin laki-laki, agama islam bersuku jawa. Tn.S berpendidikan SD dan Tn. S bekerja sebagai wiraswasta , tinggal di Jl.Bajak IV Barat No. 17A. Saat dilakukan pengkajian Tn.S mengatakan tidak dapat menggerakkan ekstermitas dextra inferior dan superior. Tn.S menderita stroke kurang lebih selama 1 tahun. Pada saat pertama kali terkena stroke Tn.S tidak langsung di rawat kerumah sakit, Tn.S hanya berobat jalan dan pergi ke tukang pijat.
Untuk melakukan aktivitas Tn.S dibantu oleh istrinya. tn.S merasa sedih dengan keadaannya sekarang karena tidak dapat bekerja dan menafkahi anak dan istrinya. Tn.S yakin
bahwa dia akan sembuh. ANALISA DATA
Data Etilologi Masalah
DS: Pasien mengatakan tidak dapat beregerak jika tidak dibantu oleh anak dan istrinya
Do: Pasien mengalami gangguan mobilitas, pasien mengalami kerusakan neuromuskular , pasien tidak mampu menggerakkan ekstermitas dextra superior dan inferior.
DS: Pasien mengatakan tidak dapat melakukan kegiatan toiletting dan kebersihan diri dengan sendiri.
DO: Pasien tampak tidak rapi, lesu, kuku pasien kotor, mukosa bibir kering, keadaan lidah dan gusi juga kotor
Riwayat stroke hemoragik
Kerusakan neuromuskular
Kelemahan otot
Gangguan mobilitas fisik
Gangguan mobilitas fisik
Penurunan dan kelemahan otot
Penurunan kemampuan perawatan diri
Kurang perawatan diri
Gangguan Mobilitas fisik
DS : Pasien mengatakan adanya rasa gatal dan panas pada daerah paha bagian bawah.
DO : pasien bedrest di tempat tidur , segala aktifitas di bantu oleh istri
pasien yang
menyebabkan terdapat peradangan pada paha sebelah kanan , warna kulit sedikit memerah karena jarang dilakukan nya mobilisasi
Gangguan mobilitas fisik dan penurunan kekuatan otot
Penurunan kemampuan merawat diri
Resiko rusaknya integritas kulit
3.Rumusan Masalah
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular ditandai dengan peningkatan hemiparase pada ekstermitas kanan, dengan skala kekuatan otot dextra 1.
2.Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, gangguan neuromuscular, kekuatan otot depresi ditandai dengan keadaan umum pasien yang kotor dan tidak rapi, mukosa mulut kering, keadaan gigi dan lidah tidak terawat dan kuku pasien yang terlihat kotor.
3. Gangguan integritas kulit, berhubungan dengan ketidakmampuan mobilisasi ditandai dengan terdapat peradangan pada paha sebelah kanan, warna kulit sedikit kulit agak kemerahan.
Diagnosa keperawatan (Prioritas)
3. Perencanaan Hari/Tanggal No
Dx
Perencanaan Rencana Rasioanl
Rabu / 20 mei 2015
1 Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 4 hari gangguan
mobilitas fisik dapat mengalami perubahan yang baik.
Kriteria Hasil : 1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
3Memverbalisasik an perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah 4. Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien 2. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap 3. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
4. Latih pasien dalam pemenu-han kebutupemenu-han ADL secara mandiri
5 Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADL pasien
1.Mengidentifika si kekuatan otot.
Kamis/ 21 Mei 2015
2 Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 4 hari Defisit perawatan diri teratas
kriteria hasil: 1.klien terbebas
dari bau badan 2.Menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs 3.Dapat melakukan
ADLS dengan
6.Memberikan alat bantu jika klien memerlukan. 7. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan 8.Melakukan ROM aktif pada pasien 1. Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toiletting dan makan. 3. sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh 6. Mencegah terjadinya cedera 7.mencegah terjadi nya luka pada ekstermitas yag tidak dapat diferakkan.
8. Agar sendi-sendi ekstermitas pasien tidak kaku.
bantuan melakukan self-care
4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai dengan kemampuan yang dimiliki pasien
5. Dorong pasien untuk melakukan aktifitas secara mandiri, tapi beri klien bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. 6.Ajarkan klien/keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya 7. Berikan aktivitas rutin sehhari-hari sesuai
4. Melatih pasien melakukan ADL secara mandiri dan membantu melatih sendi sendi ekstermitas pada saat melakukan mobilisasi. 5. Mengidentifi- kasi kemampuan pasien saat melakukan perawatan mandiri. 6. Membantu klien dalam dalam pemunuhan perawatan diri yang tidak bisa dilakukan dan di bantu oleh keluarga,
Jumat/ 22 Mei 2015
III Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 4 hari Gangguan integritas kulit tidak terjad lagi. Kriteria hasil: 1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan 2. Melaporkan
adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami Ggangguan 3. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang kemampuan 8. Pertimbang-kan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari 1. Hindari kerutan pada tempat tidur 2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
3. mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
4. Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada daerah yang tertekan 5. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien dengan sabun 8.Menghindari cedera fisik pada saat melakukan perawatan diri.
1.Mengurangi resiko bertambah meradangnya luka.
2.Mengurangi resiko
peradangan semakin lebar dan turgor kulit dalam keadaan normal
3. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
4. Status nutrisi adekuat 5. Sensasi dan
warna kulit norma
‘’
dan air hangat 6. Monitor status nutrisi pasien
7. Memandikan pasien dengan sabun dan air
8. Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang meninjol dan titik-titit tekanan ketika meerubah posisi pasien 9. Jaga kebersihan alat tenun 6.agar
peradangan yang ada pada bagian paha tidak semakin
bertambah merah, sehingga perlu dilakukan 7.monitoring pada saat pasien melakukan mobilisasi 8.Membantu proses penyumbuhan luka 9.Menjaga kebersihan kulit Mengurangi resiko semkain rusaknya
integritas pada kulit klien pada saat melakukan mobilisasi
-Mencegah adanya bakteri yang
atau
Implementasi dan Evaluasi Hari/Tanggal No
DX
Implementasi Evaluasi
Selasa/ 19 Mei 2015
Rabu/ 20 Mei 2015
1
II.
. 1. Memonitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
2. Membantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
3 Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi -4. Melatih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri 5.Mendampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi dan bantu penhi kebutuhan ADLs ps.
6. Memberikan alat Bantu jika klien memerlukan 7. Mengajarkan pasien
bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan.
8.Melakukan ROM aktif pada pasien
k1. Memonitoring
kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
S:
Pasien mengatakan belum bisa melakukan mobilisasi secara mandiri dan masih harus dibantu oleh anak dan istrinya. Pasien mengatakan harus menggunakan kursi roda jika ingin erpindah tempat.
O:
Pasien tampak masih menggunakan kursi roda Skala kekuatan otot 1 Tingkta aktivitas 2 TD : 160/90 mmHg HR: 80x/i
RR : 20x/i
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Kamis/ 21 Mei 2015
III
2. Memonitoring kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. 3. Menyediakan bantuan
sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. 4. Mendorong klien untuk
melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
5. Mendorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. -6. Mengajarkan klien/
keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
7. Memberikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
jj 1. Menghindari kerutan padaa tempat tidur
2. Menjaga kebersihan kulit S:
Pasien mengatakan sudah bisa melakukan pemenuhan makan dan minum. Tapi untuk pemenuhan toileting pasien masih di bantu oleh istrinya karena keterbatasan dalam bergerak.
O:
Pasien tampak dibantu istrinya pada saat mandi, dan dibantu anaknya pada saat makan dan minum dan lainnya.
A:
Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan -Latih pasien dalam pemenuhan toiletting secara mandiri
agar tetap bersih dan kering 3. Memmobilisasikan pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 3. Memonitoring kulit akan
adanya kemerahan 4. Mengoleskan lotion atau
minyak/baby oil pada daerah yang tertekan 5. Memonitoring aktivitas
dan mobilisasi pasien 6. Memonitoring status
nutrisi pasien
7. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
8. Menginspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. 9.Menjaga kebersihan alat
tenun
Pasien mengatakan luka merah pada paha bagian bawah sudah mulai membaik, tetapi masih ada rasa gatal yang mengganggu
kenyamanan pasien
O:
Luka merah paha bagian paha sudah mulai kering Luka radang sudah tidak terlalu lebar dan merah
A:
Masalah teratasi sebahagian.
P:
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penulisan karya ilmiah tentang asuhan keperawatan pada
Tn.S dengan prioritas masalah kebutuhan dasar mobilitas fisik, penulis akan membahas tentang asuhan keperawatan yang dilakukan pada Tn.S pada tanggal 18 mei 2015 di Kelurahan Harjosari 2 Medan amplas.
Keluhan utama yang diderita Tn.S adalah Tn.S tidak dapat mengerakkan ekstermitas dextra dan superior. Setelah pergi kerumah sakit dan dilakukan pemeriksaan Tn.S di diagnosa terkena stroke hemoragik, yaitu kondisi medis yang ditandai dengan pecahnya satu atau lebih pembuluh darah di otak. Setelah dilakukan observasi selama lima hari, penulis mendapat tiga prioritas masalah diagnosa keperawatan yang dialami oleh Tn.S.
Masalah keperawatan yang pertama adalah gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan neuromuscular yang masih belum teratasi ditandai dengan kekuatan otot ekstermitas dextra 1. Disini penulis mengajarkan keluarga pasien untuk membantu pasien dalam memenuhi aktivitas sehari-harinya, dengan mengajarkan latihan ROM pasif dan ROM aktif pada keluarga pasien untuk dilakukan pada anggota keluarga yang mengalami gangguan mobilisasi.
Pada masalah Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan gangguan neuromuscular setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 4 hari masalah defisit perawatan diri belum teratasi dengan baik. Ditandai dengan keadaan umum pasien yang kotor sudah tampak bersih, pakaian pasien sudah bersih dan rapi kuku pasien sudah bersih dari sebelumnya. Tetapi dalam pemenuha kebutuhan toiletting dan lainnya pasien belum dapat melakukannya secra mandiri. Dalam hal ini keluarga diajak berkolaborasi dalam merawat dan memenuhi ADL pasien.
Pada masalah gangguan integritas kulit, decubitus berhubungan dengan ketidakmampuan mobilisasi, setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 4 hari
Masalah teratasi sebagian ditandai dengan kerusakan kulit dan adanya peradangan pada paha sebelah kanan, warna kulit sedikit memerah karena jarang dilakukannya mobilisasi.
B. Saran
1. Untuk keluarga
Kepada keluarga pasien diharapkan dapat membantu keluarga yang sakit dalam pemenuhana aktivitas sehari-hariny , te1rutama masalah kebutuhan mobilisasi
Pada keluarga yang mengalami stroke hemoragik
1. Untuk Penulis
mengaplikasikan ilmu keperawatan yang telah diterima.
2. Bagi praktik keperawatan
DAFTAR PUSTAKA
Alimul aziz. (2006). Pengantar Kebutuhan dasar Manusia Aplikasi konsep dan Proses keperawatan. Jakarta: Salemba Medika
Harsono, (2008). Buku ajar neurologi klinis. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press. Hidayat, A.A. (2007). Metode penelitian keperawatan dan tehnik analisis data. Jakarta: Salemba Medika
Iqbal, Wahid. (2005). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia, Teori dan aplikasi dalam Praktik. Jakarta: EGC
Potter, A.P. & Perry, A.G. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep,Proses dan Praktik, Edisi Keempat. Jakarta :EGC
Potter, A.P. & Perry, A.G. (2006). Buku Ajar Fundamental keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik. Edisi keempat. Jakarta: EGC.
Smeltze , Suzanne. C & Bare, Brenda G. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta: EGC
Wilkson,Judith M, dan Ahern, Nancy R, 2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan : dengan Diagnosis NANDA, Intervensi NIC. Dan kriteria Hasil NOC. Edisi 9. Jakarta: EGC
Lampiran 1 PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I.BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S
jenis kelamin : Perempuan Umur : 67 tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jln
Tanggal Masuk RS : - No Register : - Ruangan/kamar : - Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015 Tanggal Operasi :-
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
I. KELUHAN UTAMA
Pasien tidak dapat menggerakkan ekstermitas dextra inferior dan superior
II. RIWAYAT KESEHAAN SEKARANG
A.Provocative / palliative
1. Apa penyebabnya:
Pasien mengalami stroke dan sebelumnya sudah memiliki riwayat hipertensi 2.Hal-hal yang memperbaiki keadaan:
Pasien sudah berobat jalan dan sering pergi ke tukang pijat
B.Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan :
2. Bagaiamana dilihat:
Pasien tampak lemah dan duduk di kursi roda. C. Region
1. Dimana Lokasinya:
Pasien tidak bisa menggerakkan ekstermitas dextra inferior dan superior 2. Apakah Menyebar:
Tidak D. Severity:
Iya, Akibatnya pasien tidak bisa melakukan aktivitas.
E. Time :
Pasien tidak dapat menggerakkan ekstermitas dextra setiap saat. III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami: Hipertensi
B. Pengobatan/ Tindakan yang dilakukan: Tidak ada
C. Pernah dirawat/ dioperasi: Tidak pernah
D. Lamanya Dirawat: Tidak Pernah
E. Alergi:
Tidak ada riwayat alergi F. Imunisasi:
Pasien tidak mendapat imunisasi lengkap.
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua:
Tidak ada riawayat penyakit keluarga B. Saudara Kandung:
kakak pasien meninggal karena hipertensi. C. Penyakit keturunan yang ada:
Tidak ada
Ayah dan Ibu
E. Penyebab Meninggal:
Tidak diketahui penyebab meninggalnya. V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL. A. Persepsi pasien tentang penyakitnya:
Pasien yakin bhawa penyakit stroke yang dialami akan sembuh. B. Konsep diri
- Gambaran diri :
Pasien merasakan bahwa ia adalah seorang ayah dan seorang suami dari anak- anknya dan istri
nya. - Ideal diri:
Pasien mengharapkan menjadi suami dan ayah yang baik buat anak-anaknya. - Harga diri :
` Pasien tidak mengalami gangguan harga diri, terlihat dari kunjungsn keluarga dan tidak mau
menutup diri. - Peran diri:
Sewaktu belum sakit pasien berperan sebagai seorang suami yang berangung jawab dan bekerja
keras untuk anak dan istrinya. - Identitas:
Pasien berperan sebagai seorang ayah dan seorang suami. C. Keadaan emosi
Menurut hasil waawancara dengan istri nya , semenjak sakit pasien sering merasa sedih dengan
keadaan nya yang sekarang. D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti : Keluarga
- Hubungan dengan keluarga:
hubungan pasien dengan orang lain juga sanga baik. - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain. E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan:
Percaya dengan ajaran dengan agama islam dan percaya akan adanya tuhan. - Kegiatan ibadah:
Pasien ibadah di tempat di tempat tidur kadang di kursi roda. VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Pasien terlihat kurang bersih dan terlihat lemas. B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh: 37 C
-Tekanan darah : !160/90 mmHg -Nadi : 86x/i
-Pernapasan: 20x/i -Tinggi badan: 165 cm -Berat: 67 kg
C. Pemeriksaan head to toe Kepala
- Bentuk :simetris dan oval - Ubun-ubun : tepat di tengah
- Kulit kepala : kecoklatan dan seikit kotor Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : merata - Bau : agak berbau karena jarang di bersihkan - Warna kulit : Kecoklatan
Wajah
- Warna kullit : sawo matang - Struktur : oval dan simetris
Mata
- Konjungtiva dan sklera : konjungtiva (tidak anemis) dan sklera ( tidak icterus) - Pupil : reflek terhadap cahaya normal
- Cornea iris : cornea bening
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal dan simetris - Lubang hidung : normal , simetris dan terdapat rambut hidung - Cuping hidung : cukup bersih dan normal
Telinga
- Bentuk telinga : Normal dan simetris - Ukuran telinga: Normal
- Lubang telinga: cukup bersih dan normal Mulut dan Faring
- Keadaan bibir : mukosa kering dan pucat
- Keadaan gusi dan mulut: gigi terlihat kuning, dan beberapa gigi sudah tanggal karena faktor usia
- Keadaan Lidah : Lidah sedikit kotor
Leher
- Posisi trachea : normal , simetris , tegak lurus terhadap dada - Thyroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid - Suara: normal
- kelenjar limfe: -
- Vena jugularis: Teraba, kuat dan teratur - Denyut nadi karotis : teraba, kuat dan teratur Pemeriksaan intrgumen
- Kebersihan : kulit pasien tampak kotor - Warna : kecoklatan dan sawo matang - Turgor : <3detik
- Kelembaban : Kering
- Warna luka: memerah pada sekeliling peradangan
Pemeriksaan thoraks /dada - inspeksi thoraks : normal - Pernafasan :
frekuensi : 20x/i irama : teratur
- Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada
Pemeriksaan paru
- Palapasi getaran suara : merata , teraba keseluruhan tangan - Perkusi : resonan
- Auskultasi (suara nafas , suara ucapan ,suara tambahan): tidak ada suara tambahan Pemeriksaan Jantung
- inspeksi : tidak ada pembengkakan - palpasi : tidak ada kelainan
- Perkusi : dulness
- Auskultasi : bunyi jantung (lup-dup)dan frekuensi (86x/i ) Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk , benjolan) : simetris , tidsk ada benjolan -auskultasi : peristaltik usus 8x/i , tidak ada suara tambahan Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitar nya
- Genitalia ( rambut pubis, lubang uretra) : terdapat rambut pubis , normal - Anus dan perineum (lubang anus, kelainan usus, perineum) : normal
Pemeriksaan muskuluskelektal/ ekstermitas
Otot simetris sumbu tubuh, tidak ada tanda-tanda sianosis pada ekstermitas , kekuatan otot ekstermitas , kekuatan otot ekstermitas dextra 1 , tidak ada tanda-tanda edema. Pemeriksaan neurologi
- Nervus olfaktorius/N I
Pasien mampu mengientifikasi bau dengan baik - Nervus Optikus/N I
Pasien cukup membaca hingga jarak 1 meter
Mampu menggerakkanboala mata dengan baik. - Nervus Trigeminus/ N V
Pasien mampu membedakan panas/ dingin , tajam/tumpul, getaran pada ekstermitas sinistra.
- Nervus Fasialis / N VII
Pasien mampu menggerakkan otot wajah - Nervus Vestibulocochlearis/N VIII
Pasien cukup mampu mendengar dengan baik dan jarak 1 dengan menggunakan detik jam tangan
- Nervus Glossopharingeus /N Ix, vagus /N X Pasien kehilangan kemampuan menelan. - Nervus aksesorius / NXI
Pasien hanya mampu menggerakkan bahu sebelah kiri -Nervus Hipoglossus
kekuatan otot lidah pasien lemah, hanya mampu menjulurkan lidah sebentar Fungsi Motorik
Pasien tidak bisa menggerakkan ekstermitas dextra superior dan inferior. Refleks
-refleks bisep ka+ ki - -refleks trisep ka- ki+
-refleks brachioradialis ka- Ki+
-refleks patelar ka- ki+
-refleks tendon achilles ka - ki+
-refleks pantar -
A. Pola makan dan minum - frekuensi makan/hari : 3x/hari
- Nafsu selera makan : Nafsu makan pasien berkurang - Nyerti uku hati: tidak ada nyeri ulu hati
- Alergi : Tidak ada laergi terhadap makanan - Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah
- Waktu pemberian makan: pagi (07.00), siang (12.00) ,sore(18.00) - Jumlah makanan dan jenis makanan : Porsi normal
- Masalah makan dan minum: Pasien mengalami kesulitan dalam menelan. B. Perawatan diri/ Persona hygiene
- kebersihan tubuh : baju pasien tampak tidak rapi dan sedikit kotor
- Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut pasien tampak kuning dan mukosa mulut pasien kering
-Pemeliharaan kuku: kuku pasien tampak kotor C. Pola kegiatan / aktivitas
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi
Makan
BAB
BAK
Ganti pakaian
- Pasien ibadah di tempat tidur terkadang di kursi roda . D. Pola eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : 1-2 x/ hari
- Karakteristik feses : encer kuning , berbau khas - Riwayat perdarahan : Tidak ada
- BAB terakhir : -
- Diare : tidak ada riwayat diare
2. BAK
- Karakter urine : Kuning dan berbau khas
- Nyeri / rasa terbakar? Kesulitan BAK : tidak ada
- Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : tidak ada riwayat penyakit - Penggunaan diuretik : tidak
Lampiran 2 CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan evaluasi keperawatan No.
DX
Hari/ Tanggal
Pukul Implementasi keperawatan
Evaluasi (SOAP) 1 Rabu/
20.05.15
10.00 WIB/ 14.00
- Melakukan ROM pasif pada pasien.
- Mengkaji tanda-tanda vital pasien.
-Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
-Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
- Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
-Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri -Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
- Memberikan alat Bantu jika klien memerlukan - mengajarkan pasien
bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan.
S: Pasien mengatakan masih memerlukan bantuan keluarga dalam melakukan aktivitas
O:
Pasien mengalami gangguan mobilitas fisik, pasien mengalami kerusakan neuromuscular , mengatur posisi miring kiri dan miring kanan sudah dilakukan, ROM pasif juga sudah dilakukan , melatih pasien dalam memenuhi ADL nya juga sudah dilakukan.
TD : 160/90 mmHg HR : 80x/menit RR : 20x/menit T : 370c
A :
Masalah gangguan mobilitas belum teratasi.
P :
2 Kamis, 21.05.15 10.00 WIB/ 14.00 WIB
- Mengajarkan ROM pasif pada pasien
-Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
-Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
-Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
-Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
-Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu
melakukannya.
-Mengajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
-Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
S :
Pasien mengatakan setiap melakukan aktivitas selalu dibantu oleh keluarga.
O:
Gigi pasien sudah bersih, mukosa bibir pasien lembab, lidah cukup bersih, pakain pasien sudah diganti oleh keluarga dan kuku pasien sudah di potong dan bersih,
TD : 160/90mmHg HR : 80x/menit RR : 24x/menit T : 370C A :
Masalah deficit perawatan diri pasien sudah teratasi sebagian.
P:
3 Kamis/ 22.05.15
10.00 -- Hindari kerutan pada tempat tidur atau temapat duduk pasien.
- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
-Monitor kulit akan adanya kemerahan
-Mengoleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan
-Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
- Jaga kebersihan alat tenun
- -Mengobservasi daerah yang terjadi peradangan.
S:
Pasien mengatakan gatal dan panas pada daerah ekstermitas bawah sebelah kanan di paha bagian bawah
O:
Pasien mengalami penurunan mobilisasi , pasien mengalami kerusakan
neuromuscular , posisi pasien di ubah diubah setiap 2 jam sekali, tidak ada tanda-tanda edema , luka peradangan pada ekstermitas kanan bagian bawah sudah dirawat .
