Wanita Kehamilan Dan Penyakit Jantung
T. Bahri Anwar
Bagian Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
Bab I
Perobahan Kardiovaskuler Pada Wanita Normal Dengan Kehamilan
Wanita normal yang mengalami kehamilan akan mengalami perubahan fisiologik dan anatomic pada berbagai system organ yang berhubungan dengan kehamilan akibat terjadi perobahan hormonal didalam tubuhnya, Perobahan yang terjadi dapat mencakup system gastrointestinal, respirasi, kardiovaskuler, urogenital, muskuloskeletal dan saraf Perobahan yang terjadi pada satu system dapat saling memberi pengaruh pada system lainnya dan dalam menanggulangi kelainan yang terjadi harus mempertimbangkan perobahan yang terjadi pada masing-masing system, Perobahan ini terjadi akibat kebutuhan metabolic yang disebabkan kebutuhan janin, plasenta dan rahim.
Adaptasi normal yang dialami seorang wanita yang mengalami kehamilan termasuk system kardiovaskuler akan memberikan gejala dan tanda yang sukar dibedakan dari gejala penyakit jantung. Keadaan ini yang menyebabkan beberapa kelainan yang tidak dapat ditoleransi pada saat kehamilan.
Perobahan hemodinamik
Pada wanita hamil akan terjadi probahan hemodinamik karena peningkatan volume darah sebesar 30-50% yang dimulai sejak trimester pertama dan mencapai puncaknya pada usia kehamilan 32-34 minggu dan menetap sampai aterm. Sebagian besar peningkatan volume darah ini menyebabkan meningkatnya kapasitas rahim, mammae, ginjal, otot polos dan system vascular kulit dan tidak memberi beban sirkulasi pada wanita hamil yang sehat. Peningkatan volume plasma (30-50%) relatif lebih besar dibanding peningkatan sel darah (20-30%) mengakibatkan terjadinya hemodilusi dan menurunya konsentrasi hemoglobin. Peningkatan volume darah ini mempunyai 2 tujuan yaitu pertama mempermudah pertukaran gas pernafasan, nutrien dan metabolit ibu dan janin dan kedua mengurangi akibat kehilangan darah yang banyak saat kelahiran.
gejala, dan pada beberapa wanita hamil lebih menyukai posisi supinasi. Tetapi pada posisi supinasi yang dipertahankan akan memberi gejala hipotensi yang disebut supine hypotensive syndrome of pregnancy. Keadaan ini dapat diperbaiki dengan memperbaiki posisi wanita hamil miring pada salah satu sisi, Perobahan hemodinamik juga berhubungan dengan perobahan atau variasi dari cardiac output. Cardiac output adalah hasil denyut jantung dikali stroke volume. Pada tahap awal terjadi kenaikan stroke volume sampai kehamilan 20 minggu. Kemudian setelah kehamilan 20 minggu stroke volume mulai menurun secara perlahan karena obstruksi vena cava yang disebabkan pembesaran uterus dan dilatasi venous bed. Denyut jantung akan meningkat secara perlahan mulai dari awal kehamilan sampai akhir kehamilan dan mencapai puncaknya kira-kira 25 persen diatas tanpa kehamilan pada saat melahirkan.
Cardiac output juga berhubungan langsung dengan tekanan darah merata dan berhubungan terbalik dengan resistensi vascular sistemik. Pada awal kehamilan terjadi penurunan tekanan darah dan kembali naik secara perlahan mendekati tekanan darah tanpa kehamilan pada saat kehamilan aterm. Resistensi vascular sistemik akan menurun secara drastic mencapai 2/3 nilai tanpa kehamilan pada kehamilan sekitar 20 minggu. Dan secara perlahan mendekati nilai normal pada akhir kehamilan. Cardiac output sama dengan oxygen consumption dibagi perbedaan oksigen arteri-venous sistemik Oxygen consumption ibu hamil meningkat 20 persen dalam 20 minggu pertama kehamilan dan terus meningkat sekitar 30 persen diatas nilai tanpa kehamilan pada saat melahirkan. Peningkatan ini terjadi karena kebutuhan metabolisme janin dan kebutuhan ibu hamil yang meningkat.
Cardiac output juga akan meningkat pada saat awal proses melahirkan. Pada posisi supinasi meningkat sampai lebih dari 7 liter/menit. Setiap kontraksi uterus cardiac output akan meningkat 34 persen akibat peningkatan denyut jantung dan stroke volume, dan cardiac output dapat meltingkat sebesar 9 liter/menit. Pada saat melahirkan pemakaian anestesi epidural mengurangi cardiac output menjadi 8 liter/menit dan penggunaan anestesi umum juga mengurangi cardiac output. Setelah melahirkan cardiac output akan meningkat secara drastis mencapai 10 liter/menit (7-8 liter / menit dengan seksio sesaria) dan mendekati nilai normal saat sebelum hamil, setelah beberapa hari atau minggu setelah melahirkan. Kenaikan cardiac output pada wanita hamil kembar dua atau tiga sedikit lebih besar dibanding dengan wanita hamil tunggal. Adakalanya terjadi sedikit peningkatan cardiac output sepanjang proses laktasi.
EKG sehingga didapati deviasi aksis kekiri, sagging ST segment dan sering didapati gelombang T yang inversi atau mendatar pada lead III.
Distribusi Aliran Darah
Aliran Darah pada wanita hamil tidak sepenuhnya diketahui. Distribusi aliran darah dipengaruhi oleh resistensi vaskuler lokal. Renal blood flow meningkat sekitar 30 persen pada trimester pertama dan menetap atau sedikit menurun sampai melahirkan. Aliran darah kekulit meningkat 40 - 50 persen yang berfungsi untuk menghilangkan panas. Mammary blood flow pada wanita tanpa kehamilan kurang dari 1 persen dari cardiac output. Dan dapat mencapai 2 persen pada saat kehamilan aterm. Pada wanita yang tidak hamil aliran darah ke rahim sekitar 100 ml/menit (2 persen dari cardiac output) dan akan meningkat dua kali lipat pada kehamilan 28 minggu dan meningkat mencapai 1200 ml/menit pada saat kehamilan aterm, mendekati jumlah nilai darah yang mengalir ke ginjalnya sendiri. Nilai semasa kehamilan pembuluh darah rahim berdilatasi maksimal, aliran darah meningkat akibat meningkatnya tekanan darah maternal dan aliran darah. Pada dasarnya wanita hamil selalu menjaga aliran darah ke rahimnya, apabila redistribusi aliran darah total diperlukan oleh ibu atau jika terjadi penurunan tekanan darah maternal dan cardiac output, maka aliran darah ke uterus menurun dan tetap dipertahankan.
Vasokonstriksi yang disebabkan katekolamin endogen, obat vasokonstriksi, ventilasi mekanix, dan beberapa obat anestetik yang berhubungan dengan pre eklampsi dan eklampsi akan menurunkan aliran darah ke rahim. Pada wanita normal aliran darah rahim mempunyai potensi dapat dibatasi. Dan pada wanita berpenyakit jantung, pengalihan aliran darah dari rahim menjadi masalah karena aliran darah sudah tidak teratur. Mekanisme perubahan hemodinamik juga tidak sepenuhnya dimengerti, yang diakibatkan oleh perobahan volume cairan tubuh.. Total body water semasa kehamilan meningkat 6 sampai 8 lifer yang sebagian besar berada pada ekstraseluler. Segera setelah 6 minggu kehamilan volume plasma meningkat dan pada trimester kedua mencapai nilai maksimal 11/2 dan normal. Masa sel darah merah juga meningkat tetapi tidak untuk tingkatan yang
Perobahan hemodinamik dengan exercise
Kehamilan akan merobah respons hemodinamik terhadap exercise. Pada wanita hamil derajat exercise yang diberikan pada posisi duduk menyebabkan peningkatan cardiac output yang lebih besar dibanding dengan wanita tanpa kehamilan dengan derajat exercise yang sama. Dan maksimum cardiac output dicapai pada tingkatan exercise yang lebih rendah. Peningkatan cardiac output relatif lebih besar dari peningkatan konsumsi oksigen, sehingga terdapat perbedaan oksigen arterio-venous yang lebih lebar dari yang dihasilkan pada wanita tanpa kehamilan dengan derajat exercise yang sama. Keadaan ini menunjukkan pelepasan oksigen ke perifer sedikit kurang efisien selama kehamilan.
Pada wanita tanpa kehamilan, latihan akan meningkatkan stroke volume yang lebih besar dan sedikit peningkatan denyut jantung dari pada yang didapati pada individu yang tidak terlatih. Pada saat kehamilan efek latihan ini tidak kelihatan dan kemungkinan karena peningkahin stroke volume dibatasi akibat kompresi vena kava inferior atau meningkatnya distensibility vena. Exercise semasa kehamilan tidak jelas apakah lebih berbahaya atau lebih bermanfaat pada wanita dengan penyakit jantung daripada pada wanita tanpa kehamilan. Pada manusia, diketahui tipe exercise mempengaruhi hemodinamik maternal dan perfusi uterus. Regular aerobic endurance exercise semasa hamil berhubungan dengan berkurangnya berat kelahiran. Sebagian besar pengurangan tersebut karena berkurangnya massa lemak janin dan tidak jelas apakah hal ini merugikan.
Tabel l. Perobahan hemodinamik normal semasa kehamilan Parameter
hemodinamika
Perobahan saat kehamilan normal
Perobahan saat melahirkan
Perobahan masa post partum
Volume Darah 40 - 50%
Denyut Jantung 10 – 15 beat per
menit
Cardiac output 30 – 50% diatas
nilai-nilai normal
Bertambah 50% Mula, dengan pre
load, kemudian
dengan diuresis
Tekanan Darah 10 mm HG Kembali normal
Stroke Volume Pada trimester I
dan II, sedikit pada
trimester III
(300 – 500 ml
perkontraksi)
Resistensi Vascular
Sistemik
Kembali normal
Masalah Kardiovaskuler Pada Wanita Yang Berpenyakit Jantung Dengan Kehamilan
Tabel 2. Kelainan kardiovaskuler resiko tinggi terhadap Ibu dan Janin
Dianjurkan menghindarkan kehamilan atau menghentikan kehamilan
Hipertensi pulmonal
Dilated cardiomyopathy dengan gagal jantung kongestif Sindroma Marten dengen dilatasi aorta
PJB sianotik
Kehamilan yang memerlukan konsultasi dan follow up ketat
Katup protesa Koarktasio aorta Sindroma Martan
Dilated cardiomyopathy yang asimtomatik Lesi obstruktif
Pada saat kehamilan kesehatan ibu dan janin adalah sangat penting dan saling mempengaruhi. Kondisi janin yang baik sangat diperlukan tetapi keselamatan ibu menjadi prioritas utama. Idealnya pengobatan ibu dengan obat-obatan, pemeriksaan diagnostik dan pembedahan perlu dihindarkan pada ibu hamil, tetapi bila diperlukan dapat dilakukan.
Mengenal kelainan kardiovaskular pada wanita yang mengalami kehamilan sangat sukar. Gejala penyakit jantung seperti kelelahan, dispnea, ortopnea, edema tungkai dlan rasa tidak enak didada sering didapati pada wanita normal dengan kehamilan. Pada tabel 1 dapat dilihat beberapa perobahan kardiovaskular yang didapati wanita hamil normal. Tetapi dalam pemeriksaan system kardiovaskuler perhatian perlu lebih ditingkatkan untuk mengenali kelainan kardiovaskuler karena penyakit jantung. Perhatian perlu ditingkatkan bila pada wanita hamil bila didapati dispnea atau ortopnea yang progressif dan membatasi aktifitas, hemoptisis, sinkope saat exercise atau nyeri dada saat exercise.
Pemeriksaan fisik yang sering didapati pada wanita hamil seperti edema dorsum pedis, basilar pulmonary rales, suara jantung ketiga, bising sistolik dan pulsasi vena leher bisa didapati. Tetapi jika didapati sianosis atau clubbing, bising sistolik yang kuat (≥ 3/6), kardiomegali, fixed split suara jantung kedua, atau tanda-tanda hipertensi pulmonal (suara P2 mengeras) merupakan hal yang abnormal pada wanita hamil dan perhatian perlu ditingkatkan. Bising diastolic yang didapati pada wanita hamil menunjukkan tanda-tanda penyakit jantung.
Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan ekokardiografi
Pemeriksaan ekokardiografi, termasuk Doppler sangat aman dan tanpa resiko terhadap ibu dan janin. Pemeriksaan tranesofageal ekokardiografi pada wanita hamil tidak dianjurkan karena resiko anestesi selama prosedur Pemeriksaan radiografi. Semua pemeriksaan radiografi mesti dihindarkan terutama pada awal kehamilan.
Pemeriksaan radiografi mempunyai resiko terhadap organogenesis abnormal pada janin, atau malignancy pada masa kanak-kanak terutama leukemia. Jika pemeriksaan sangat diperlukan sebaiknya dilakukan pada kehamilan lanjut, dosis radiasi seminimal mungkin dan perlindungan terhadap janin seoptimal mungkin.
Pemeriksaan elektrokardiografi
Pemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab pertanyaan rang spesifik. Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari variasi gelombang ST-T lebih sulit dari yang biasa, Depresi segmen ST inferior sering didapati pada wanita hamil normal. Pergeseran aksis QRS kekiri sering didapati, tetapi deviasi aksis kekiri yang nyata (-30°) menyatakan adanya kelainan jantung.
Pemeriksaan radionuklide.
Beberapa pemeriksaan radionuklide akan mengikat albumin dan tidak akan mencapai fetus, pemisahan akan terjadidan eksposure terhadap janin mungkin terjadi. Sebaiknya pemeriksaan ini dihindarkan. Adakalanya pemeriksaan ventilasi pulmonal/perfusi scan atau scan perfusi miokard thallium diperlukan saat kehamilan. Diperkirakan eksposur terhadap fetua rendah.
Magnetic resonance imaging
Meskipun tidak tersedia informasi mengenai keamanan prosedur MRI pada evaluasi wanita hamil dengan kehamilan, dilaporkan tidak didapati efek fetal yang merugikan bila digunakan pada tujuan yang lain. Pemeriksaan ini mesti dihindarkan pada wanita dengan implantasi pacu jantung atau defibrillator.
Menilai resiko pada pasien yang berpenyakit jantung
Tabel 3. Prediktor resiko ibu untuk komplikasi jantung (Predictors of maternal risk for cardiac complication).
Kejadian pada jantung sebelumnya (gagal jantung, transient ischemic attack, stroke sebelum kehamilan) .
Aritmia jantung sebelumnya (symptomatic sustained tachyarrhytmia atau bradiaritmia yang memerlukan pengobatan)
NYHA fungsional klas > 2 atau sianosis.
Obstruksi outflow tract atau valvular (aortic valve area < 1,5 cm2, mitral valve area < 2 cm2 atau left ventricular outflow tract peak gradient > 30 mm Hg)
Myocardial dysfunction (L VEF < 40% atau restrictive cardiomyopathy atau hypertrophic cardiomyopathia)
Penatalaksanaan Sindroma Kardiovaskuler
Komplikasi kardiovaskuler dapat terjadi pada penderita penyakit jantung yang memerlukan penatalaksanaan. Penatalaksanaan antara satu penderita dengan penderita lainnya sangat individual dan berbeda, dibawah ini disampaikan rekomendasi yang dapat digunakan pada sebagian besar penderita.
Sindroma Cardiac output Rendah
Tabel 4. Tindakan atau sikap yang perlu dilakukan untuk mencegah penurunan volume darah sentral.
Posisi :
45.600 lateral kiri Trendelenburg 10o
Kaus kaki yang menutupi seluruh kaki
Volume cairan preload untuk pembedahan atau melahirkan 1500 ml glucose atau normal saline Obat-obatan:
Hindarkan vasodilator
Efedrin untuk hipotensi bila cairan replacement tidak respons Anestetik (jika diperlukan)
Regional: bolus kecil dan serial
Umum : ditekankan pada benzodiazepin dan narkotik, bahan inhalasi dosis rendah
Gagal Jantung kongestif
Penatalaksanaan gagal jantung kongestif pada masa kehamilan tidak banyak berbeda dengan keadaan gagal jantung lainnya. Masukan garam mesti dikurangi dan aktifitas fisik dibatasi sampai dibawah tingkatan yang menimbulkan gejala gagal jantung. Pada wanita dengan gejala gagal jantung yang signifikan atau edema paru, terapi standard dapat digunakan dengan menggunakan obat-obatan yang dapat digunakan pada wanita dengan kehamilan . Penggunaan obat ACE inhibitor mesti dihindarkan. Gagal jantung kongestif pads kehamilan adalah suatu keadaan dimana posisi supinasi sangat bermanfaat karena akan mengurangi beban preload dengan obstruksi aliran darah dari vena cava inferior.
Komplikasi tromboemboli
Hipertensi
Hipertensi bisa didapati sebelum kehamilan (1-5 persen) dan menetap semasa kehamilan atau dapat terjadi dengan kehamilan. Bila wanita normotensi mengalami kehamilan, maka hipertensi dapat terjadi sebesar 5-7 persen. Karena sistemik vascular resisted yang menurun pada awal kehamilan, maka hipertensi ini sering tidak didapati hingga pertengahan kedua kehamilan. Keadaan ini disebut dengan pregnancy-induced atau gestational hypertension atau toxemia. Bila disertai dengan proteinuria, edema kaki, iritabilitas SSP, peningkatan enzim hati, gangguan koagulasi, maka sindroma hipertensi ini disebut preeklamsi. Jika disertai konvulsi maka disebut eklamsi. Tidak jelas apakah hipertensi sendiri menempatkan ibu atau janin mempunyai resiko selama kehamilan, tetapi preklamsi jelas akan meningkatkan resiko pada ibu (kira-kira 1-2 persen perobahan perdarahan SSP, konvulsi atau penyakit sistemik berat lainnya) dan retardasi perkembangan janin (10-15 persen). Morbiditas dan mortalitas ibu dan janin meningkat dengan berlanjutnya eklampsi.
Panduan untuk mengatur tekanan darah pada wanita dengan kehamilan belum ditetapkan dengan sempurna. Hingga saat ini masih didapati perbedaan pendapat dalam memelihara tekanan darah pada wanita dengan kehamilan dan dianjurkan tekanan darah sistolik dibawah 160 mm Hg dan tekanan darah diastolic dibawah 100 mm Hg. Angka ini merupakan batas keselamatan dalam menghadapi episode hipertensi berat dan untuk meningkatkan survival janin. Terapi non farmakologi bila memungkinkan lebih disukai, walaupun tidak jelas hasilnya. Meskipun bed rest yang ketat dapat menurunkan tekanan darah, tetapi umumnya keadaan ini tidak direkomendasikan. Membatasi aktifitas fisik dan mengurangi stress selalu dianjurkan. Membatasi masukan garam tidak dianjurkan, kecuali pada penderita yang jelas diketahui sebelumnya mempunyai hipertensi sensitive terhadap garam (salt-sensitive hypertension), karena wanita hamil dengan hipertensi mempunyai volume plasma yang lebih rendah dibanding wanita dengan normotensi. Jika diperlukan pengobatan farmakologik, methyldopa menjadi menjadi pilihan. Sebaliknya penggunaan antihipertensi tidak selalu menunjukkan meningkatkan survival pada janin dan menghasilkan anak dengan mental dan perkembangan fisik yang normal. Penggunaan obat-obat anti hipertensi lain akan mempunyai hasil yang sama, tetapi belum diteliti dengan sempurna. Termasuk terapi awal dengan beta bloker β1 selektif atau diuretic. Calcium channel blocker terbukti telah efektif dan penggunaan ACE inhibitor tidak boleh digunakan dan keamanan penggunaan angiotensin II blocking agent belum diketahui.
Hipertensi pulmonal
menempatkan pasien pada resiko yang tinggi. Resistensi vascular sistemik dan tekanan darah mesti dijaga pada penderita hipertensi pulmonal dengan pirau kanan-kiri. Perhatian yang ketat harus dilakukan untuk menghindarkan trombus atau emboli udara yang berasal dari kateter intravena yang dapat menimbulkan emboli sistemik. Pada saat melahirkan, vena sentral pertu dipasang untuk memantau pemberian cairan yang adekuat, dan kateter arteri pertu dipasang untuk memantau tekanan darah dan saturasi oksigen.
Aritmia
Pada wanita dengan kehamilan yang disertai rasa pusing, palpitasi dan sakit kepala ringan, aritmia mesti dipertimbangkan sebagai penyebabnya. Tata cara pengobatan aritmia pada wanita dengan kehamilan sama dengan wanita yang tidak hamil dengan kemungkinan pengecualian bahwa aritmia dapat menyebabkan ketidak stabilan hemodinamik dan mesti segera mendapat pengobatan dan agresif karena pengalihan aliran darah pada aritmia dapat menjauhi rahim. Jika kemungkinan penyebab reversible diketahui maka mesti segera dikoreksi. Jika diperlukan pengobatan maka diperlukan pemeriksaan elektrokardiografi untuk mencatat irama jantung.
Takiaritmia sering didapati semasa kehamilan dan juga pada keadaan lainnya. Didapatinya atrial atau ventricular premature beat, atau sinus takikardia, mesti dicari dan dikoreksi penyebabnya, dan bukan alasan untuk memulai pengobatan spesifik.
Paroksismal supraventrikular takikardia agak sering terjadi semasa kehamilan dibanding tanpa masa kehamilan, dapat disebabkan mekanisme AV node reentry ("dual AV node mechanism") atau atrial ventricular reentry ("accessory pathway mechanism"). Paroksismal supraventricular tachycardia merupakan irama abnormal yang paling sering didapati pada masa kehamilan dan pengobatan awal dengan vagal maneuvers cukup tepat pada waktu lain. Jika diperlukan terapi medik pemberian adenosine intravena atau verapamil cukup efektif. Kardioversi dapat dilakukan jika diperlukan, tetapi harus diingat "kardioversi tidak pernah dilakukan pada penderita sadar" dan hanya dilakukan semasa kehamilan pada keadaan lainnya. Jika episode tersebut berulang dipertukan pengobatan hari demi hari dan verapamil atau obat penyekat beta adalah pilihan optimal. Digoksin juga efektif, walaupun mesti dihindarkan jika pasien mempunyai preeksitasi. Penatalaksanaan atrial fibrilasi dan atrial fluter juga seperti pada wanita tanpa kehamilan. Jika kelainan irama ini terdapat pada wanita dengan stenosis mitral, disfungsi ventrikel kiri yang berat atau riwayat tromboemboli sebelumnya, maka terapi anti trombotik dengan heparin diindikasikan.
Sindroma Interval QT memanjang dapat diagnosis pertama kali saat kehamilan. Jika keadaan ini ditemui dan merupakan bentuk yang didapat (sering disebabkan obat-obatan) maka penyebabnya mesti dieliminasi. Jika sindroma ini merupakan bentuk congenital obat penyekat beta semasa kehamilan diperlukan. Defibrilator implantable telah digunakan pada aritmia ventrikel berulang, tetapi hasilnya tidak terbukti pada sindroma ini, walaupun tidak berhubungan dengan kehamilan. Pada penderita dengan sindroma congenital, transmisi dengan autosomal dominan dapat mempengaruhi anak.
Bradiaritmia juga dapat terjadi semasa kehamilan, dan mesti dicari penyebabnya yang reversible. Pengobatan umumnya tidak diperlukan kecuali mengakibatkan gangguan hemodinamik. Komplit heart blok yang sering bersifat bawaan pacta kelompok ini, dapat menyelesaikan kehamilan dengan sempurna. Jika diperlukan dapat dilakukan pemasangan pace maker permanen.
Serangan kehilangan kesadaran ( Loss of consciouness spells)
Melakukan pemeriksaan kehilangan kesadaran pada kehamilan lebih sulit daripada keadaan yang biasa ditemui. Sindroma supinasi hipotensi dapat menyebabkan kehilangan kesadaran. Menghindarkan supinasi merupakan salah satu usaha pengobatan. Diperlukan evaluasi pemeriksaan elektroenselografi untuk menyingkirkan kejang sebagai penyebab. Jika kejang tidak memungkinkan sebagai penyebab atau telah disingkirkan, maka sinkope sebagai perlu dipertimbangkan.
Endokarditis
Endokarditis bisa didapati wanita semasa kehamilan tanpa diketahui adanya kelainan jantung, dan kelainan struktur jantung merupakan resiko yang terbesar untuk mengalami infektif endokarditis. Penampilan klinis infektif endokarditis semasa kehamilan sama dengan kasus infektif endokarditis lainnya. Streptokokus merupakan penyebab tersering. Stafilokokus sering didapati pada pemakai salah guna obat intravena dan infeksi gram negatif -terutama Escheria coli- sering didapati sebagai penyebab pada wanita dengan infeksi traktus urogenital. Pencegahan untuk terjadinya infektif endokarditis diperlukan dalam penatalaksanaan infektis endokarditis. Dianjurkan pemberian antibiotika profilaksis pada saat akan dilakukan pencabutan gigi, tindakan pembedahan atau saat melahirkan. Jika endokarditis telah terjadi diperlukan terapi medik yang agresif dan optimal dan tindakan pembedahan dapat dilakukan semasa kehamilan. Jika tindakan bedah jantung terbuka diperlukan pacta kehamilan lanjut, tindakan seksio sesaria yang bersamaan dapat dipertimbangkan.
Pembedahan
kelahiran. Jika diperlukan bantuan ventilasi, hiperventilasi mesti dihindarkan karena dapat menyebabkan penurunan venous return. Menghilangkan rasa sakit mesti dilakukan untuk meminimalisir peningkatan kadar katekolamin yang dapat menurunkan aliran darah kerahim. Monitoring fetus mesti dilakukan. Tindakan bedah jantung saat kehamilan mempunyai resiko yang sangat tinggi dibanding wanita tanpa kehamilan dan juga pada janin yang dikandung.
Bab II
Penyakit Jantung Katup Pada Wanita Dengan Kehamilan.
Penyakit jantung katup pada wanita muda paling sering disebabkan oleh penyakit jantung rematik, kelainan kongenital, atau endokarditis sebelumnya, dan penyakit jantung katup ini menambah resiko pada ibu dan janin yang dikandung pada saat kehamilan. Pada wanita dengan manifestasi klinis miokarditis, demam rematik mesti dipertimbangkan sebagai penyebab, terutama bila didapati demam, gangguan sendi, nodul subkutan, critema marginatum, atau korea dan jika ada tanda-tanda infeksi streptokokus grup A. Demam rematik paling sering sebagai penyebab timbulnya stenosis katup mitral, kelainan regurgitasi katup mitral, aorta, dan tricuspid yang tersendiri, kelainan ganda dan tripel. Mengenali demam rematik sebagai penyebab penyakit jantung sangat penting, karena pada demam rematik diperlukan pemberian antibiotika profilaksis untuk mencegah berulangnya serangan demam rematik. Pemberian penisilin dua kali sehari merupakan terapi pilihan dan mesti dilanjutkan semasa kehamilan. Kelainan morfologi katup dapat dideteksi dari pemeriksaan ekokardiografi dan kelainan katup yang didapati berhubungan erat dengan jenis dan derajat kelainan yang terjadi dan akan menyebabkan kelainan kapasitas fungsional, gangguan fungsi ventrikel kiri dan tekanan di paru.
Tabel 2.1 Resiko pada lbu, Janin dan Neonatus berdasarkan klasifikasi lesi katup jantung
Resiko pada Ibu, Janin dan Neonatus berdasarkan klasifikasi lesi katup jantung
Resiko Ibu dan Janin atau II dengan fungsi sistolik ventrikel kiri normal
Regurgitasi mitral dengan NYHA kelas I atau II dengan fungsi sistolik ventrikel kiri
Resiko Ibu dan Janin Tinggi
Stenosis aorta berat tanpa atau dengan III atau IV Regurgitasi mitral dengan simptom NYHA kelas III atau IV
Kelainan aorta atau
Fungsi sistolik ventrikel kiri berkurang (fraksi ejeksi ventrikel kiri <40%)
Gagal jantung sebelumnya
Stroke atau transient ischemic attack
sebelumnya
Resiko Janin tinggi
Usia ibu <20 tahun atau > 35 tahun
Resiko absolut yang terjadi pada kehamilan juga tergantung pada faktor klinik tambahan.
Evaluasi
wanita hamil dengan penyakit jantung katup, evaluasi mesti dilakukan tiap trimester atau bila didapati perubahan simptom untuk menilai perubahan yang terjadi pada jantung ibu.
Stenosis mitral
Stenosis mitral rematik merupakan kelainan katup yang paling sering ditemui secara klinis pada wanita dengan kehamilan. Kelainan ini sering berhubungan dengan kongesti paru, edema, dan aritmia atrium semasa kehamilan dan segera setelah melahirkan. Meningkatnya volume darah dan cardiac output semasa kehamilan akan meningkatkan volume dan tekanan darah di atrium kiri, meningkatnya tekanan vena pulmonal, dispnea dan menurunkan toleransi exercise. Meningkatnya denyut jantung ibu akan menurunkan diastolic filling period dan selanjutnya akan meningkatkan tekanan di atrium kiri. Gejala klinis berhubungan dengan kongesti vaskular paru yang didapati pada 25 persen pasien dengan mitral stenosis semasa kehamilan. Gejala ini semakin jelas pada kehamilan 20 minggu dan dapat bertambah jelek pada saat melahirkan. Wanita dengan simptom stenosis mitral yang jelas dan akan hamil mesti diterapi sebelumnya dengan balon dilatasi atau operasi katup sebelum konsepsi. Jika stenosis mitral diketahui saat kehamilan dan gejalanya bertambah jelas, terapi medik standard mesti diberikan. Untuk penderita dengan symptom ringan sampai sedang semasa kehamilan, terapi medik ditujukan untuk mengatasi beban volume dengan pemberian diuretika, mengurangi masukan garam yang banyak dan mengurangi aktifitas fisik. Obat penyekat beta akan mengurangi denyut jantung dan memperpanjang diastolic filling periode dan akan mengurangi symptom. Jika didapati fibrilasi atrium, diperlukan pengobatan yang segera termasuk dengan kardioversi. Obat penyekat beta dan digoksin digunakan untuk mengkontrol denyut jantung. Jika diperlukan terapi supresif antiaritmia pemberian prokainamid dan kuinidin sering digunakan. Resiko emboli sistemik pada penderita stenosis mitral dan fibrilasi atrium semakin meningkatnya karena itu diperlukan pemberian terapi antikoagulan.
Regurgitasi mitral
Regurgitasi mitral pada wanita muda disamping disebabkan oleh demam rematik juga sering disebabkan prolaps katup mitral. Dan biasanya dapat ditoleransi semasa kehamilan karena berkurangnya resistensi vaskular sistemik. Gejala yang timbul sering dimanifestasikan dengan mudah capek dan dispnea. Pengobatan terhadap gagal jantung harus diberikan dan salah satu komponen terapi yang diperlukan adalah mengurangi beban afterload. Tetapi pemberian ACE inhibitors tidak boleh digunakan karena mempunyai pengaruh tehadap kelainan perkembangan ginjal janin. Pada penderita dengan prolaps katup mitral, kehamilan akan menyebabkan perobahan tekanan dan volume darah sehingga akan merobah gambaran yang terjadi pada pemeriksaan fisik. Komplikasi seperti aritmia, endokarditis, emboli serebral dan regurgitasi hemodinamik yang signifikan biasanya jarang terjadi dan jarang terjadi semasa kehamilan. Pemeriksaan fisik cukup untuk menegakkan diagnosis, dan pemeriksaan diagnostik lain seperti ekokardiogram sedikit membantu penderita. Pemberian antibiotika profilaksis pada saat melahirkan direkomendasikan pada penderita dengan bising jantung.
Stenosis aorta
Valvular stenosis aorta kongenital sering merupakan penyebab stenosis aorta pada wanita muda. Kriteria diagnostik pada masa kehamilan sama dengan stenosis aorta lainnya. Penoerita yang simtomatik atau mempunyai peak outflow gradient lebih dari 50 mm Hg atau stenosis yang berat dianjurkan untuk menunda konsepsi sampai selesai koreksi bedah atau ballon valvulotomy. Terminasi kehamilan harus dipertimbangkan jika penderita simtomatik sebelum akhir trimester pertama kehamilan. Jika kehamilan telah terjadi dan disertai dengan stenosis aorta berat, tindakan pencegahan hipovolemia sangat penting dilakukan. Jika gagal jantung terjadi, maka dapat diobati sebagaimana pengobatan gagal jantung yang sebelumnya dengan penekanan menghindarkan diuresis yang berlebihan. Jika stenosis berat menetap, ballon valvuloplasty atau bedah katup aorta dapat dilakukan semasa kehamilan dan berhubungan dengan kematian ibu dan janin yang tinggi.
Regurgitasi aorta
Tidak seperti stenosis aorta yang penyebabnya sering kongenital, regurgitasi aorta dapat disebabkan oleh demam rematik, endokarditis, dilatasi annulus aorta, katup aorta bicuspid dan diseksi aorta. Oilatasi aorta atau diseksi aorta dapat disebabkan oleh Sindroma Marfan. Regurgitasi aorta umumnya dapat ditoleransi semasa kehamilan. Gagal jantung dapat terjadi dan respons terhadap pengobatan dengan penekanan mengurangi afterload. Pemberian diuretika dan vasodilator sangat dianjurkan dan hindari pemakaian ACE inhibitor semasa kehamilan dan dapat digantikan dengan hidralazin atau nifedipin. Jika terjadi infektif endokarditis dan infeksi tidak cepat diatasi, angka mortalitas dengan terapi medik tinggi dan diperlukan terapi surgikal.
Penyakit katup pulmonal
tidak mempengaruhi kehamilan. Adakalanya penderita dengan stenosis katup pulmonal yang tidak mendapat pengobatan dapat toleransi semasa kehamilan. Kekurangan volume intravaskular mesti dihindarkan. Jika symptom berat (sinkope berulang, dispnea yang tidak terkontrol dan nyeri dada) terjadi, ballon valvuloplasty dapat dilakukan.
Penyakit katup trikuspid
Penyakit katup tricuspid jarang didapati semasa kehamilan. lnsidens regurgitasi meningkat karena penggunaan obat intra vena dengan akibat endokarditis. Tidak diperlukan pengobatan semasa kehamilan terhadap regurgitasi. Stenosis tricuspid jarang didapati dan bila didapati hindari deplesi volume intravaskular.
Katup protese
Katup bioprotese tidak memerlukan penggunaan antikoagulan, tetapi tidak bertahan lama seperti katup mekanik. Penggunaan katup protege mempunyai hubungan dengan komplikasi -berupa tromboemboli, perdarahan (akibat pemakaian antikoagulan), endokarditis, disfungsi katup, reoperasi atau kematian- yang akan mempengaruhi penderita. Kehamilan akan menambah resiko setiap komplikasi dan katup protege itu sendiri dan obat-obatan yang digunakan untuknya akan mempengaruhi janin. Semua alasan tersebut menyebabkan katup protege merupakan kontra indikasi relatif terhadap kehamilan. Tetapi wanita dengan katup protege sering mengalami kehamilan. Kehamilan tidak akan menambah angka kegagalan katup mekanik maupun katup bioprotese dan perobahal pada katup bioprotese tidak dipacu oleh kehamilan. Kehamilan pada wanita dengan katup mekanik diperkirakan mempunyai mortalitas ibu sebesar 1 - 4 persen sebagai akibat komplikasi trombosis.
tromboemboli yang sempurna dan derajat degenerasi katup ini tinggi pada wanita sehingga memerlukan penggantian katup. Pilihan untuk penggunaan katup mekanik atau jaringan pada wanita usia subur merupakan hal yang sulit
Panduan dari The American Heart Association dan The American College of Cardiology merekomendasikan untuk melakukan evaluasi dan perawatan terhadap wanita yang menggunakan protege katup mekanik dan memakai antikoagulan dapat dilihat pada table dibawah ini.
Tabel 3.1. Rekomendasi untuk evaluasi dan perawatan Wanita Usia Subur dengan protege katup mekanik yang menggunakan antikoagulan
Rekomendasi untuk evaluasi dan perawatan Wanita Usia Subur dengan protege katup mekanik yang menggunakan antikoagulan
Sebelum konsepsi
Evaluasi klinis dari status fungsi jantung dan keadaan pada jantung sebelumnya
Pemeriksaan ekokardiografi tentang fungsi ventrikel dan katup jantung dan tekanan pulmonal Diskusi tentang yang berhubungan dengan kehamilan
Diskusi tentang resiko dan manfaat yang berhubungan denganterapi antikoagulan Keluarga berencana atau rencana kehamilan
Konsepsi
Perobahan terapi, penyesuaian dosis heparin unfractionated (dengan titrasi untuk mencapai APTT atau factor Xa pada level terapeutik pertengahan interval) mulai saat kehamilan sampai 12 minggu
Akhir trimester pertama
Terapi warfarin, pada minggu 12-36
Minggu ke-36 Warfarin dihentikan
Perobahan terapi menjadi heparin unfractionated untuk mencapai APTT atau factor Xa pada level terapeutik pertengahan interval
Persalinan
Terapi heparin dimulai kembali 4 sampai 6 jam setelah kelahiran jika tidak ada kontraindikasi. Menyimpulkan terapi warfarin pada malam berikutnya setelah kelahiran jika ada pendarahan
daripada resiko yang terjadi maka dapat digunakan. Bakteremia setelah partus per vaginam terjadi pada 2 persen penderita. Antibiotika profilaksis pada saat kelahiran tidak dianjurkan untuk diberikan pada wanita dengan penyakit jantung katup kecuali didapati infeksi secara klinis. Penderita yang mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya infektif endokarditis mesti diberikan antibiiotika. Obat-obatan yang sering digunakan dapat dilihat pada tabel dibawah ini.
Tabel.3.2. Obat yang sering digunakan pada penyakit jantung katup pada ibu, indikasi, resiko dan effeknya terhadap Janin.
Obat yang sering digunakan pada penyakit jantung katup pada ibu, indikasi, resiko dan effeknya terhadap Janin.
Obat Efek pada janin Indikasi pada ibu hamil dengan
penyakit jantung katup
Kategori Resiko Diuretika
Furosemide Meningkatkan derajat Na dan K diurine jantung, kemungkinan berat badan lahir rendah
Efek tidak ada
Hipertensi, aritmia supraventrikular untuk mengontrol denyut jantung pada wanita dengan stenosis mitral. Hipertensi
Dm
C Vasidilator
ACE inhibitors Defek urogenital, kematian, retardasi pertumbuhan intrauterin
Tidak boleh diberikan selama kehamilan dan mesti dihentikan
Dm
Hindralazin Tidak mempunyai effek yang besar Untuk dilatasi pada kasus regurgitasi aorta dan disfungsi ventrikel
Cm
Nitrat Kemungkinan bradikardi Jarang digunakan untuk menurunkan kongesti vena
B - Cm
Antikoagulan dan antitrombotik
Warfarin Perdarahan, gangguan
perkembangan bila digunakan pada kehamilan 6 - 12 minggu
Antikoagulan untuk katup mekanik, penyakit jantung katup yang disertai fibrilasi atrium selama kehamilan 12 – 36 minggu
Dm
Unfractionated Heparin
Perdarahan, defek congenital tidak ada
Antikoagulan untuk katup mekanik, penyakit jantung katup yang disertai fibrilasi atrium selama kehamilan 12 – 36 minggu
Cm
Heparin berat molekul rendah
Perdarahan Saat ini tidak diindikasikan selama kehamilan
Dm
Aspirin Perdarahan, memperpanjang proses kelahiran, berat badan lahir rendah (bila dimakan pada dosis besar)
Aspirin dosis rendah (81 mg/hari) adakalanya digunakan sebagai tambahan pada pasien dengan riwayat emboli sebelumnya atau trombosis katup protese
C
Antiaritmia
Digoksin Tidak mempunyai efek yang besar Supresi aritmia supraventrukuler C Adenosin Tidak mempunyai efek yang besar Konversi aritmia supraventrikuler Cm Kuinidin Dosis besar bisa oksitosik Adakalanya digunakan untuk supresi
aritmia atrial atau ventrikel
Obat Efek pada janin Indikasi pada ibu hamil dengan penyakit jantung katup
Kategori Resiko Prokainamid Tidak mempunyai efek yang besar Adakalanya digunakan untuk supresi
aritmia atrial atau ventrikel
Cm
Amiodaron Hipotiroidism, retardasi pertumbuhan intrauterine, kelahiran prematur
Jarang digunakan selama kehamilan karena efek samping; digunakan untuk supresi aritmia atrial atau ventikel pada pasien resiko tinggi
Cm
Antibiotika untuk profilaksis endokarditis
Ampisilin Tidak mempunyai efek yang besar Diberikan dengan gentamisin pada pasien resiko tinggi untuk mencegah endokarditis
B
Vankomisin Tidak mempunyai efek yang besar Diberikan dengan gentamisin pada pasien resiko tinggi untuk mencegah endokarditis
Cm
Gentamisin Tidak mempunyai efek yang besar Diberikan dengan ampisilin atau van komisin pada pasien resiko tinggi untuk mencegah endokarditis
C
Bab III
Penyakit Jantung Bawaan Pada Wanita Dengan Kehamilan
Dengan kemajuan dalam diagnostik, terapi medik, dan terapi surgikal pada penyakit jantung bawaan, saat ini penderita tersebut dapat hidup sampai dewasa. Sebagian dari penderita ini dapat mengalami kehamilan. Tiap kelainan pada penderita penyakit jantung bawaan mempunyai keunikan tersendiri, dan keunikan tersebut menjadi pertimbangan dalam menangani penderita penyakit jantung bawaan. Pertimbangan tersebut berupa: 1. Beberapa tipe kelainan pada penyakit jantung bawaan akan menambah resiko
morbiditas dan mortalitas maternal secara signifikan.
2. Meningkatnya derajat lesi pada ibu, akan meningkatkan angka kematian janin.
3. Terdapatnya penyakit jantung bawaan pada orang tua atau saudaranya akan meningkatkan resiko kelainan bawaan pada jantung dan kelainan kongenital lainnya, (lihat tabel 3.1)
Penyakit jantung bawaan didapati pada 0,8 - 1 persen dari seluruh kelahiran hidup, dan didapatnya penyakit jantung bawaan pada orang tua akan menambah resiko 2 - 15 persen. Resiko tersebut akan meningkat 2 - 3 kali lebih besar jika didapati pada ibu dibanding pada ayah, tetapi keadaan ini tidak bersifat universal. Resiko pada anak ini akan mencapai 50 persen bila kelainan tersebut diturunkan secara autosomal dominant pada kasus sindroma Marfan, sindroma Long - QT congenital, atau hipertropik kardiomiopati. Bila diketahui, penyakit jantung bawaan pada ibu mesti dikoreksi sebelum pembedahan. Pada beberapa kasus hal tersebut akan membuat keadaan intra uterin sangat baik untuk perkembangan janin.
4. Implikasi lesi residual atau lesi yang tidak dapat dioperasi mesti dimengerti sebelum kehamilan dan mesti dilakukan tindakan terhadapnya.
Dalam penatalaksanaan terhadap wanita hamil dengan penyakit jantung bawaan perlu diperhatikan perlu dijelaskan kemungkinan resiko yang dialami janin yang dikandungnya. Pada tabel dibawah ini disampaikan resiko penyakit jantung bawaan pada bayi yang orang tuanya menderita penyakit jantung bawaan.
Tabel 3.1. Penyakit jantung bawaan pada bayi yang orang tuanya menderita penyakit jantung bawaan.
Penyakit Jantung Bawaan Pada Orang Tua
Persentase Resiko Penyakit Jantung Bawaan Pada Bayi Bila Satu Orang Tua Menderita
Penyakit Jantung Bawaan Pirau intra kardiak
Defek septum atrium 3 – 11
Defek septum ventrikel 4 – 22
Duktus anteriosus persisten 4 -11
Obstruksi bagian kiri 3 – 26
Obstruksi bagian kanan 3 – 22
Kelainan yang kompleks
Tetralogy Fallot 4 – 15
Anomali Ebstein Tidak dapat ditentukan
Transposisi pembuluh darah besar Tidak dapat ditentukan Kardomiopati hipertropik dengan hipertrofi septum
yang asimetris
50
Sindroma marfan 50
Pirau kiri ke kanan
Penyakit jantung bawaan dengan pirau kiri ke kanan, pada sebagian wanita, sering tidak diketahui sampai usia dewasa dan sampai mereka mengalami kehamilan. Pirau kiri ke kanan akan meningkatkan kejadian untuk terjadinya hipertensi pulmonal, gagal jantung kanan, aritmia dan emboli, walaupun komplikasi ini tidak jelas disebabkan oleh kehamilan. Derajat pirau dipengaruhi oleh resitensi relatif sirkuit sistemik dan pulmonal yang biasanya akan menurun semasa kehamilan. Beban volume ventrikel kanan yang meningkat pada pirau kiri ke kanan umumnya dapat ditoleransi selama kehamilan. Sebaiknya penderita dengan pirau kiri ke kanan harus menjalani bedah koreksi sebelum menjalani kehamilan. Tindakan bedah koreksi ini tidak mempengaruhi insidens penyakit jantung bawaan pada keturunannya.
Defek Septum Atrium
Defek septum atrium bisa tidak diketahui sebelum kehamilan, karena gejala dan tandanya sering sering tidak jelas. Pada wanita dengan defek tipe ostium sekundum, kehamilan dapat ditoleransi oleh ibu dan janin. Bila salah satu orang tua mengalami defek septum atrium, kemungkinan anaknya mempunyai penyakit jantung bawaan sebesar 5 - 10 persen, dan nilai ini tidak berubah walaupun telah dilakukan tindakan bedah koreksi sebelumnya. Defek tipe primum juga dapat ditoleransi selama kehamilan, kecuali jika disertai kelainan kongenital lain yang signifikan.
Defek Septum Ventrikel
semasa kehamilan. Pada penderita defek septum ventrikel, kehamilan umumnya masih dapat ditoleransi. Kadang-kadang dapat disertai gagal jantung kongestif atau aritmia semasa kehamilan dan mesti diterapi. Jika tidak disertai hipertensi pulmonal, tidak akan mempengaruhi mortalitas maternal. Mortalitas janin dapat mencapai 20 persen jika ibu yang lesinya tidak dikoreksi. Kemungkinan janin mempunyai penyakit jantung bawaan sebesar 5 - 10 persen, dan nilai ini tidak berubah walaupun telah dilakukan tindakan bedah koreksi sebelumnya.
Duktus arteriosus persisten
Duktus arteriosus persisten umumnya dapat ditoleransi semasa kehamilan. Bila terjadi gagal jantung kongestif, pengobatan dengan terapi standard umumnya cukup efektif Pemberian antibiotika profilaksis untuk pencegahan infektif endokarditis sangat dianjurkan. Angka mortalitas janin tidak lebih besar dari angka yang didapati pada wanita tanpa penyakit jantung.
Pirau kanan ke kiri (Penyakit jantung sianotik)
Pirau kanan ke kiri dapat terjadi melalui defek ditingkat atrium, ventrikel atau duktus arteriosus persisten, dimana resistensi vascular paru melebihi resistensi vascular sistemik atau bila didapati obstruksi pada right ventricular outflow sedangkan resistensi vascular paru dalam keadaan normal. Semuanya akan menimbulkan penyakit jantung sianotik. Sianosis sendiri akan menyebabkan peningkatan kadar hemoglobin dan akan menyebabkan kematian janin yang tinggi, prematuritas dan berat badan lahir rendah. Keadaan resistensi vascular paru yang tinggi atau sindroma Eisenmenger ini disebut juga dengan hipertensi pulmonal, dan dalam keadaan ini dianjurkan untuk menghindarkan atau menghentikan kehamilan. Bila sianosis bukan karena sindroma eisenmenger, angka kematian ibu berkurang dan resiko untuk terjadinya gagal jantung meningkat (kira-kira 15 persen) dan dari tromboemboli, aritmia dan endokarditis (4,5 persen).
Tetralogy Fallot
Merupakan pirau kanan ke kiri yang terbanyak, akibat obstruksi aliran darah ke paru dimana resistensi vascular paru masih normal. Bila kelainan ini tidak dikoreksi, kehamilan yang sempurna dapat dicapai tetapi mortalitas maternal masih tinggi dan angka kehilangan janin mencapai lebih dari 50 persen. Setelah tindakan operasi koreksi total defek, mortalitas maternal tidak jelas melebihi dari wanita tanpa penyakit jantung; kesempatan keturunan untuk mendapatkan penyakit jantung sekitar 5 - 10 persen.
LESI OBSTRUKTIF
Ada dua rekomendasi pada wanita dengan lesi jantung obstruktif. Pertama deplesi cairan mesti dihindarkan, karena akan menyebabkan penurunan cardiac output yang bermakna dimana lesi obtruksi terjadi dibagian sisi kiri atau sisi kanan jantung. Kedua, tindakan bedah atau tindakan pemasangan kateter untuk mengatasi obstruksi dianjurkan sebelum kehamilan dengan tujuan tidak hanya untuk meningkatkan keselamatan maternal tetapi juga untuk menurunkan kesempatan penyakit jantung bawaan pada keturunan.
insidens penyakit jantung bawaan pada turunan. Jika lesi obstruktif menetap sampai saat kehamilan, pencegahan deplesi volume cairan sangat penting diperhatikan. Lesi obstruksi pada sisi kiri jantung termasuk stenosis aorta valvular telah dijelaskan sebelumnya. Hanya sedikit pengalaman yang diketahui pada stenosis aorta valvular yang isolated, yang disertai band atau dengan subvalvular band, tetapi pendekatan yang direkomendasi untuk stenosis aorta valvular akan dapat dipakai. Dua proses penyakit lesi obstruksi kiri yang lain yaitu koarktasio aorta dan kardiomiopati hipertrofi obstruktif memerlukan beberapa diskusi.
Koarktasio aorta
Kelainan ini lebih sering pada laki-laki, tetapi dapat juga terjadi pada wanita, dan pada laki-laki sering disertai katup aorta bicuspid. Individu yang dikenainya dapat mencapai usia dewasa muda dan mengalami kehamilan. Mortalitas maternal bervariasi dari 3 - 8 persen. Koreksi bedah sebelum operasi akan mengurangi resiko untuk diseksi aorta atau furfur -dan kematian- kurang dari 1 persen. Jika kehamilan terjadi pada wanita dengan koarktasio aorta, perlu kontrol tekanan darah dan profilaksis antibiotika diperlukan karena sering berhubungan dengan katup aorta bicuspid. Efek dilatasi koarktasio dengan menggunakan kateter pada kehamilan yang berikutnya tidak dapat ditentukan, tetapi tampaknya kemungkinan menurunkan resiko yang berhubungan dengan kehamilan sebagaimana dengan prosedur bedah. Tidak jelas apakah terapi mekanik menurunkan derajat yang berhubungan dengan ruptur aneurisma intracranial.
Kardiomiopati hipertrofi obstruktif
Kardiomiopati hipertrofi obstruktif (HOCM) (disebut juga dengan idiopathic hypertrophic sub aortic stenosis = IHSS) merupakan penyakit turunan yang bersifat autosomal dominan dengan penembusan yang bervariasi; jadi turunan akan mempunyai kesempatan kelainan yang sama sebesar 50 persen. Penurunan pada resistensi vascular periper dan penumpukan darah diperiper dapat menyebabkan hipotensi dan peningkatan katekolamin yang intermiten pada kehamilan dapat mmeningkatkan obstruksi left ventricular outflow. Peningkatan gejala dispnea, rasa tidak enak didada dan palpitasi selama kehamilan dapat terjadi selama kehamilan. Tidak jelas apakah kehamilan akan meningkatkan kira-kira 1-3 persen kesempatan kematian mendadak pertahunnya, walaupun kematian telah dilaporkan pada sindroma ini pada masa kehamilan. Pada lesi obstruktif ini peflu dihindarkan hipovolemia. Terapi dengan penyekat beta sangat dianjurkan pada saat kelahiran dan konsep ini dapat dimengerti walaupun tidak terbukti.
LESI KONGENITAL KOMPLEKS
Amat sulit menduga hasil kehamilan pada wanita dengan kelainan jantung congenital yang kompleks. Secara umum angka mortalitas dan morbiditas sangat tinggi terutama bila kelainan tersebut menyebabkan sianosis pada ibu. Tindakan bedah telah membuat kehamilan dipertimbangkan, meskipun pada wanita dengan penyakit yang berat seperti ventrikel tunggal yang fungsional atau atresia tricuspid.
Transposisi pembuluh darah besar
dan janin sangat jelek. Koreksi bedah yang parsial maupun yang komplit terhadap lesi yang ada dan dilakukan sebelum kehamilan memperlihatkan hasil yang lebih baik terhadap ibu dan janin. Pada l-transposition of the great arteries dan tidak disertai kelainan yang sulit seperti sianosis, disfungsi ventrikel atau blok jantung, umumnya kehamilan dapat ditoleransi.
Anomali Ebstein katup tricuspid
Keadaan ini bisa ringan atau tidak dikenali selama kehamilan. Meningkatnya problema disfungsi ventrikel kanan, obtruksi pada sisi kanan jantung dan pirau kanan ke kiri yang mengakibatkan sianosis akan meningkatkan resiko pada wanita selama kehamilan. Mortalitas ibu dan janin rendah jika penderita tidak mempunyai penyakit yang berat dan angka kehilangan janin sekitar 25 persen. Adanya pirau kanan ke kiri menjadi alasan untuk menghindarkan kehamilan.
Sindroma Marfan
Kemungkinan amat sulit untuk menegakkan sindroma Marfan, tetapi hal ini sangat penting dilakukan karena kehamilan sangat berbahaya pada wanita yang menderita sindroma Marfan. Pertama karena resiko kematian akibat ruptur aorta atau diseksi aorta sangat tinggi semasa kehamilan, terutama jika aorta sangat besar (lebih dari 40 mm pada ekokardiografi). Kedua angka harapan hidup wanita dengan sindroma Marfan berkurang kira-kira separuh dari normal, secara tidak langsung usia ibu akan terbatas. Ketiga setengah dari keturunannya akan dikenai sindroma ini. Alasan ini yang menyebabkan wanita dengan sindroma marfan dianjurkan untuk tidak hamil. Resiko diatas juga menjadi rekomendasi untuk menghentikan kehamilan jika telah terjadi. Jika orang tua memilih untuk meneruskan kehamilan, maka aktivitas mesti dibatasi dan hipertensi mesti dicegah. Obat penyekat beta jelas terbukti tidak bermanfaat bila digunakan sebagai profilaksis, tetapi penggunaannya pada penderita sindroma Marfan dengan kehamilan kelihatan menjadi suatu alasan. Sindroma Marfan merupakan salah satu sindroma kardiovaskuler dimana seksio sesaria dianjurkan untuk mencegah stress hemodinamik pada saat kelahiran.
PENYAKIT MIOKARD
Kardiomiopati hipertropik Kardiomiopati hipertropik diatandai sebagai konsentrik atau asimetrik. Bentuk asimetrik dikenal sebagai kardiomiopati hipertropik obstruktif dan diketahui sebagai lesi obstruktif Kardiomiopati hipertropik konsentrik bisa terjadi sebagai akibat stenosis aorta atau hipertensi. Jika bukan disebabkan kedua hal diatas, penyebab, prognosis dan penatalaksanaan sering tidak jelas, walaupun tidak berhubungan dengan kehamilan. Jika gagal jantung kongestif atau irama abnormal terjadi maka terapi standard cukup memadai. Selanjutnya hipovolemia mesti dihindarkan.
Kardiomiopati dilatasi
dalam berbagai bentuk penyakit miokard. Keadaan diatas juga berasal dan observasi dimana berkembangnya problem diatas sebagai akibat kehamilan. Kardiomiopati peripartum merupakan kardiomiopati dilatasi yang terjadi semasa kehamilan, tetapi kenyataannya hampir semata-mata terjadi dalam trimester ketiga atau enam minggu pertama postpartum dan merupakan kelainan yang unik. Beberapa laporan kasus menyokong bahwa miokarditis merupakan bagian dari penyakit ini dan dibuktikan dengan biopsy endomiokardial, dan pengobatan dengan obat anti inflamasi bisa mempengaruhi hasil dengan baik. Dan tidak jelas apakah miokarditis merupakan bentuk tersering dari bentuk kardiomiopati. Dan percobaan prospektif besar pada situasi rniokarditis lain telah gagal mcnyokong nilai pengobatan ini. Suatu studi kecil telah rnenyokong peranan pengobatan dengan imun globulin. Pada wanita dengan kardiomiopati dilatasi, semasa kehamilan, terapi standard untuk gagal jantung, tromboemboli dan aritmia cukup sempurna. Jika fungsi ventrikel tidak kembali normal setelah kehamilan, kehamilan berikutnya berhubungan dengan mortalitas maternal yang mencapai 50 persen. Bila fungsi ventrikel kembali normal, kehamilan berikutnya memungkinkan, tepai mortalitas maternal masih mencapai 10 persen.
Penyakit Jantung Koroner
Nyeri dada sering terjadi semasa kehamilan normal dan sebagian besar disebabkan distensi abdomen atau retluks gastroesofageal. Penyakit jantung koroner jarang sebagai penyebab, tetapi mungkin terjadi. Angina dan infark miokard dilaporkan telah terjadi semasa kehamilan. Penyakit jantung koroner dalam kehamilan dapat sebagai akibat aterosklerosis, terutama dengan hiperlipidemia familial, diabetes mellitus, hipertensi atau riwayat merokok. Penyebab lain adalah diseksi arteri koroner, spasme, emboli atau vaskulitis. Vaskulitis dapat sebagai akibat penyakit Kawasaki atau Takayasu yang sering terjadi pada wanita dari pada pria dan sebagai penyebab stenosis arteri yang proksimal dan dapat mempengaruhi arteri koroner. Jika penyakit jantung koroner dipertimbangkan sebagai penyebab pemeriksaan elektrokardiogram dan test stress exercise dapat membantu diagnosis. Jika diperlukan pemeriksaan image talium dan angiografi dapat dilakukan. Jika penyakit jantung koroner terbukti atau dipertimbangkan sebagai penyebab maka pengobatan terapi standard medik mesti diberikan. Jika gejala tidak berkurang maka agioplasti atau tindakan bedah by pass dapat dilakukan.
Bab lV
Penyakit Jantung Hipertensi Pada Wanita Dengan Kehamilan
Hipertensi semasa kehamilan dinyatakan bila tekanan sistolik ≥ 140 mm Hg dan / atau tekanan diastolic ≥ 90 mm Hg. Hipertensi semasa kehamilan dapat diklasifikasi dalam 3 kategori yaitu hipertensi kronik, hipertensi gestasional, dan pre eklampsi dengan atau tanpa hipertensi sebelumnya.
Hipertensi kronik dinyatakan bila tekanan darah ≥ 140/90 mm Hg didapati sebelum kehamilan, sebelum usia kehamilan 20 minggu atau menetap setelah 42 hari post partum. Obat-obatan yang diberikan untuk hipertensi diastolic > 110 mm Hg telah menunjukkan hasil mengurangi terjadinya resiko stroke dan komplikasi kardiovaskular. Hipertensi gestasional adalah hipertensi yang berkembang pada bagian akhir kehamilan, tidak berhubungan dengan proteinuria atau gambaran preeklamsi dan akan menghilang setelah 12 minggu postpartum. Keadaan ini bisa menandakan akan terjadinya hipertensi kronik pada masa yang akan datang, tetapi mempunyai hubungan dengan hasil yang baik terhadap ibu dan janin.
Pre-eklamsi bisa didapati pada 3 sampai 8 persen kehamilan. Wanita yang hamil pertama kali dibawah usia 20 tahun mempunyai resiko yang paling besar untuk mengalami preeklamsi. Gambaran klinis yang klasik berupa hipertensi yang terjadi secara perlahan-lahan, proteinuria (>300 mg/24 jam) dan edema. Simplom biasanya dimulai pada trimester ketiga dan menyembuh setelah kelahiran. Penyebab pre-eklamsi sampai saat ini masih belum jelas. Bila wanita dengan preeklamsi mengalami kejang grandmal maka disebut eklamsi. Pre-eklamsi yang tidak diobati mempunyai resiko terhadap ibu dan janin. Bila pre-eklamsi disertai factor resiko seperti kejang, hipertensi berat, sindroma HELLP (Hemolysis, elevated liver enzyme, low platelets), abrupsio plasenta, perdarahan serebral, edema pulmonal, gaga! ginjal atau gagal hati, maka janin harus segera dilahirkan. Hipertensi karena preeklamsi akan membaik dalam beberapa hari setelah melahirkan dan akan kembali normal setelah 12 minggu kelahiran.
menurunkan tekanan darah dan penggunaan ACE inhibitor tidak boleh digunakan dan keamanan penggunaan angiotensin II blocking agent belum diketahui. Pada tabel dibawah ini dapat dilihat obat yang dapat digunakan pada hipertensi dengan kehamilan.
Tabel 4.1. Obat anti hipertensi yang digunakan pada kehamilan.
Obat Contoh Obat Uraian
α2-adrenergic blocker Metil dopa Paling sering digunakan, aman,
obat pilihan
Beta blocker Atenolol, Meoprolol Aman, dilaporkan menyebabkan bradikardia janin, retardasi pertumbuhan
α, β blocker Labetolol Manjur, sangat sedikit data aman Vasodilator arterial Hydralazin Manjur dan aman semasa
kehamilan dan laktasi
ACE inhibitors Kaptopril Kontraindikasi semasa kehamilan karena toksik untuk janin
Calcium channel blocker Diltiazem Aman, tetapi tidak banyak data mendukung penggunaannya
Diuretik Furosemide Aman, tetapi terbatas
kemanjurannya
Sodium nitroprusside Hindarkan pada kehamilan
karena mempunyai potensi toksisitastiosianat pada janin
Magnesium sulfat Obat pilihan untuk mencegah
kejang eklamsi
Bab V.
Obat-Obat Kardiovaskuler Dan Kehamilan
Penggunaan obat-obat kardiovaskuler pada masa kehamilan dan menyusukan sangat penting diketahui dan dikuasai karena hampir sebagian besar obat-obat kardiovaskuler akan melewati plasenta dan disekresikan melalui air susu ibu. Bila informasi mengenai penggunaan obat-obat kardiovaskuler tidak lengkap, bila memungkinkan sangat baik untuk menghindarkan penggunaanya. Rekomendasi yang delinitif mengenai penggunaan obat-obat pada kehamilan sangat sukar, tetapi jika diperlukan untuk keselamatan ibu maka tidak dapat dihalangi penggunaannya.
Diuretika
Diuretika dapat digunakan untuk pengobatan gagal jantung kongestif yang tidak dapat dikontrol dengan restriksi natrium dan merupakan obat lini terdepan untuk pengobatan hipertensi. Tidak satu diuretika pun merupakan kontra indikasi dan yang paling sering digunakan adalah golongan diuretika tiazide dan furosemide. Diuretika tidak boleh digunakan untuk profilaksis terhadap toksemia atau pengobatan terhadap edema pedis.
Obat inotropik
Digoksin dengan dosis yang sama bila diberikan pada ibu hamil, akan menghasilkan kadar serum yang lebih rendah bila dibanding diberikan pada wanita yang tidak hamil. Jika effek klinis yang diinginkan tidak tercapai, maka perlu diukur kadarnya dalam serum. Digitalis dapat memperpendek masa gestasi dan kelahiran karena effeknya pada miometrium sama dengan effek inotropiknya pada miokardium. Bila inotropik intravena atau vasopressor diperlukan, obat-obat standard seperti dopamine, dobutamin atau norepineprin dapat digunakan, tetapi effeknya menbahayakan janin karena akan menurunkan aliran darah ke uterus dan menstimulasi kontraksi uterus. Efedrin adalah obat awal yang baik pada percobaan binatang dan tidak mempengaruhi aliran darah ke uterus yang merugikan. Informasi mengenai keselamatan dan kemanjuran penggunaan inhibitor fosfodies terasa seperti amrinone atau milrinone belum ada sehingga penggunaanya pada wanita hamil masih dipertanyakan.
Obat Penghambat Reseptor Adrenergik
Dalam observasi terlihat bahwa penggunaan obat penghambat beta dapat menurunkan aliran darah ke umbilikus, memulai kelahiran premature, dan mengakibatkan plasenta yang kecil serta infark plasenta dan mempunyai potensi untuk menimbulkan bayi berat badan lahir rendah, sehingga penggunaannya memerlukan perhatian. Sebagian besar penelitian tidak menyokong hal ini dan obat penghambat beta telah banyak digunakan pada wanita hamil tanpa effek yang merugikan. Sehingga penggunaannya untuk indikasi klinis sangat beralasan. Semua obat penghambat beta dapat melewati plasenta dan terdapat pada air susu ibu dan dapat mencapai kadar yang bermakna pada janin atau bayi. Akhir-akhir ini perhatian ditujukan pada bayi berat badan lahir rendah yang lahir dari ibu yang menggunakan atenolol pada awal kehamilan, sehingga membuat penggunaan obat beta1-selektif lebih disukai. Jika obat-obat ini digunakan semasa kehamilan, diperlukan
pemantauan denyut jantung janin, juga denyut jantung bayi, gula darah dan status respirasi segera setelah kelahiran.
Pengalaman dalam penggunaan obat penghambat alfa seperti penoksibenzamin dan pentolamin sangat jarang. Obat klonidin, prasozin, dan labetalol, dengan gabungan penghambat alfa dan beta, telah digunakan untuk terapi hipertensi, tetapi effek gangguannya tidak jelas.
Obat Calcium channel blocking
Nifedipin, verapamil, diltiazem, dan isradipin, telah digunakan untuk pengobatan hipertensi dan aritmia tanpa effek yang merugikan pada janin dan bayi. Obat ini menyebabkan relaksasi uterus dan nifedipin telah digunakan untuk tujuan tersebut.
Obat anti aritmia
janin atau anak. Jika obat anti aritmia diperlukan, lidokain merupakan obat garis pertama yang diberikan. Depresi neonatus transien telah terbukti terjadi bila kadar lidokain darah pada janin melebihi 2,5 µg/L, untuk itu direkomendasikan untuk memelihara kadar lidokain darah pada ibu 4 µg/L karena kadar pada janin 60 persen dari kadar pada ibu. Prokainamid atau kuinidin intravena bisa menyebabkan hipotensi dan tidak ada informasi mengenai amiodaron intravena. Berdasarkan effek pada tekanan darah ibu, bretilium kelihatannya menurunkan perfusi uterus.
Jika diperlukan obat anti aritmia oral dapat dimulai dengan kuinidin karena mempunyai availabilitas jangka panjang. Dan obat ini paling sering digunakan karena tidak jelas efek yang membahayakan pada bayi. Ada beberapa informasi mengenai prokainamid, disopiramid, mexiletine tlekainid dan sotalol, tetapi tidak cukup untuk merekomendasikan penggunaannya kecuali bila penggunaannya sangat diperlukan ibu. Informasi awal yang tersedia mengenai amiodaron menyokong kemungkinan meningkatnya angka kehilangan janin dan deformitas janin.
Obat vasodilator
Bila diperlukan, pada krisis hipertensi atau untuk mengurangi afterload dan preload emergensi, nitropruside merupakan obat vasodilator pilihan. Meskipun informasi mengenai penggunaannya semasa kehamilan masih kurang, rekomendasi yang kontroversi telah dibuat karena obat ini sangat effektif, bekerja segera, dan mudah ditoleransi. Juga effeknya segera menghilang bila penggunaan obat tersebut dihentikan. Perhatian mengenai penggunaan nitroprusside yaitu metabolit, sianide, dapat dideteksi pada janin, tetapi telah ditunjukkan tidak menjadi problem yang signifikan pada manusia. Metabolit ini menjadi salah satu alasan untuk membatasi penggunaan obat ini dalam jangka waktu bila memungkinkan. Hidralazin, nitrogliserin, atau labetalol intravena adalah pilihan lain untuk obat parenteral. Reduksi afterload kronik untuk pengobatan hipertensi, regurgitasi aorta atau mitral, atau disfungsi ventrikel semasa kehamilan telah didapat dengan obat calcium channel blocker, hidralazin dan metildopa. Effek yang membahayakan terhadap janin tidak dilaporkan. ACE (Angiotensin Converting Enzyme) inhibitor merupakan kontra indlkasi pada kehamilan, karena obat ini menambah resiko untuk terjadinya kelainan pada perkembangan ginjal janin. Tidak ada data yang tersedia mengenai penggunaan losartin, valsartin dan penghambat angiotensin II.
Obat Antitrombotik.
Pada wanita yang memerlukan antikoagulan, heparin lebih disukai daripada warfarin. Penggunaan heparin dosis tinggi subkutan (16.000 sampai 24.000 unit per hari) telah terbukti dapat dilakukan dengan mudah dan bermanfaat. Obat ini tidak melewati plasenta. Data yang ada menunjukkan bahwa penggunaan heparin berat molekul rendah, yang harganya lebih mahal sangat effektif dan mudah digunakan (satu atau dua kali sehari tanpa memerlukan pemeriksaan darah serial) dan keamanannya sama dengan terapi standard heparin. Meskipun telah ada evaluasi untuk profilaksis trombosis vena dalam mencegah tromboemboli ternyata manfaatnya pada pasien dengan protege mekanik tidak terbukti.
Bila diperlukan antikoagulan, sebagian penulis menganjurkan menggunakan heparin untuk trimester pertama dan kemudian dilanjutkkan dengan pemberian warfarin pada lima bulan berikutnya dan kembali lagi menggunakan heparin sebelum melahirkan. Walaupun kehamilan yang sukses dapat dicapai dengan cara ini, penulis memilih untuk menghindarkan penggunaan warfarin selama kehamilan. Obat anti platelet tenyata meningkatkan kesempatan untuk terjadinya perdarahan maternal dan dapat melewati plasenta. Sebagian besar penggunaan aspirin telah diamati dan secara teoritis merugikan, karena aspirin berhubungan dengan meningkatnya insidens abortus dan retardasi pertumbuhan janin. Juga aspirin menginhibisi sintesis prostaglandin dan bisa mengakibatkan penutupan duktus arteriosus semasa kehidupan janin. Sampai saat ini aspirin sering digunakan dan masih diindikasikan untuk hal-hal yang spesifik dan juga sebagai profilaksis pre eklamsi. Penggantian aspirin sulit untuk dievaluasi. Tidak ada data yang tersedia mengenai effek penggunaan clopidogrel atau ticlopidine selama kehamilan.
Penggunaan obat anestesi dan obat obstetri sewaktu kehamilan
Obat-obat rang digunakan untuk hal yang spesifik pada kehamilan dapat menyebabkan perobahan hemodinamik. Walaupun ada beberapa pertanyaan terhadap manfaatnya, beta simpatetik amin yang digunakan untuk menghentikan kelahiran premature akan menyebabkan takikardia maternal. Ritodrine dan terbutalin telah dihubungkan dengan edema pulmonal, biasanya bila glukokortikoid digunakan bersamaan untuk meningkatkan kematangan paru janin. Edema pulmonal ini memberi reaksi yang segera dengan menghentikan pemakaian obat tersebut dan memulai terapi dengan diuretic. Pada keadaan lain prostaglandin E2 dan F2 digunakan untuk merangsang kelahiran dan tidak mempunyai effek hemodinamik yang bermakna. Oksitosin sintetik (pitocin) diberikan untuk meminimalisir perdarahan setelah kelahiran. Ohat sintetik ini mencegah vasokonstriksi dan telah dihubungkan dengan hipotensi yang transien.
Tabel 5.1 Obat-obat kardiovaskuler pada kehamilan
Obat Penggunaan Efek samping
potensial
Kemanan Penggunaan saat
menyusui Adenosin Aritmia Belum dilaporkan Ya Data tidak ada Amiodaron Aritmia Retardasi pertumbuhan
intra uterin, prematuritas
Tidak Data tidak ada
ACE inhibitor Hipertensi Oligohidramnion, Retardasi pertumbuhan
Penyekat Beta Hipertensi, aritmia Infark miokard,
Digoksin Aritmia, gagal
jantung
Berat badan lahir rendah, prematuritas
Ya Ok
Dieretika Hipertensi, gagal jantung kongestif
Mengurangi perfusi utero plasenta
Belum jelas Ok
Flecainide Aritmia Kematian janin?; Data terbatas
Ya Ok
Lidokain Aritmia, anestesi Depresi susunan saraf pusat neonatus
Data terbatas Data terbatas
Nitrat Hipertensi Fetal distress dengan hipotensi maternal
Ya Data tidak ada
Prokainamide Aritmia Tidak dilaporkan Ya Ok
Sodium
Sotalol Aritmia Bradikardia janin,
Warfarin Katup mekanik, keadaan
hiperkoagulasi, Trombosis vena dalam, Fibrilasi atrium, Sindroma Eisenmenger
Embriopati warfarin, kelainan susunan saraf pusat nenatus
Ya, setelah 12 minggu gestasi
Ok
Tabel 5.2 Keadaan yang memerlukan antikoagulan pada kehamilan
Keadaan yang memerlukan antikoagulan pada kehamilan
• Katup protese mekanik
• Defisiensi antikoagulan turunan: - Defisiensi factor V Leiden - Mutasi gene protombin - Defisiensi protein S - Defisiensi protein C - Defisiensi antitrombin III
• Episode tromboemboli vena sebelumnya
• Trombosis vena dalam akut atau tromboemboli saat hamil
• Sindroma anti pospolipid antibody
• Fibrilasi atrium kronik
• Sindroma Eisenmenger
Gambar 5. Pilihan Antikoagulan pada kehamilan
A UH
1 2 3 melahirkan
B LMWH
1 2 3 melahirkan
C
UH/LMWH Warfarin UH/LMWH
Daftar Pustaka
McAnulty JH, Metcalfe J, Ueland K. Heart disease and preganancy. In Alexander RW, Schlant RC, Fuster V, O'Rourke, Roberts R, and Sonnenblick EH. Hurst's The Heart; 9th ed. Mc Graw-Hilllnternational: New York, 1999; p. 2271-88.
Reiltorld SC, Rutherford JD. Valvular heart disease in pregnancy. N.Engl J Med 2003; 349: 52-9.
Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alvarez N, and Mercier LA, et al. Prospective multicentre study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation. 2001; 104: 515-21.
Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulant in pregnant women with mechanical heart valves. Arch. Intern Med 2000; 160: 191-96.
