GASTROPERASI S D I ABETI KA
SRI M ARYAN I SUTAD I
Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Ba gia n I lm u Pe n ya k it D a la m
Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
Diabet es m ellit us m erupakan penyakit sist em ik yang dapat m engakibat kan disfungsi berbagai organ t ubuh. Gangguan fungsi saluran cerna t erny at a m erupak an m asalah yang sering dit em ui pada penderit a- penderit a disbet es m ellit us lanj ut , dim ana hal ini sebagian disangk ak an berkait an dengan t erj adiny a disfungsi neurogenik dari saluran cerna t ersebut ( 1- 4) .
Sering t erj di penderit a diabet es m ellit us m engeluhkan gej ala gangguan saluran cerna at as t anpa sebab yang j elas. Penderit a sepert i ini bila dilakukan uj i t ert ent u dapat m enunj ukkan adanya ket erlam bat an pengosongan lam bung, keadaan sepert i ini dinam ai gast roparesis diabet ika ( 1) . Gast roparesis diabet ika m erupak an kom plikasi dari diabet es m ellit us yang kini sem akin dikenal.
Gast roparesis diabet ika adalah suat u kelainan m ot ilit as lam bung yang t erj adi pada penderit a diabet es y ang dapat dim anisfest asik an oleh berbagai m acam gej ala sert a dij um painya kelainan pada uj i pengosongan lam bung ( 5) .
I st ilah “ gast roparesis diabet icorum ” pert am a sekali digunakan oleh Kassender t erhadap keadaan ret ensi lam bung yang dij um pai pada penderit a diabet es m ellit us y ang asim pt om at ik ( 6) . Gast roparesis diabet ika dapat t erj adi pada penderit a I DDM m aupun NI DDM. Horow it z dk k m em perk irak an k et erlam bat an w ak t u pengosongan lam bung dij um pai pada sek it ar 50% penderit a I DDM m aupun NI DDM ( 7- 9) .
Selain dapat m enim bulkan keluhan yang t erkadang sam pai berlarut - larut dan sulit diat asi, Gast roparesis diabet ika j uga dapat m eny ulit k an pengendalian gula darah ( 7,10,11) . Nam un dengan dit em uk anny a berbagai m acam obat gast rok inet ik m ak a pengelolaan gast roparesis m enj adi lebih efekt if.
Tulisan ini ak an m enguraik an berbagai aspek dari gast roparesis diabet ika.
GAM BARAN PREVALEN SI
Suat u st udi m enunj ukkan bahw a diabet es m ellit us m erupakan penyebab k edua t ersering dari gast roparesis ( 24% ) set elah isiopat ik ( 33% ) , sedang peny ak it t ersering lainny a adalah paska operasi lam bung ( 19% ) ( 112) .
Laporan m engenai prevalensi gangguan m ot ilit as lam bung pada penderit a diabet es m em berikan hasil y ang berbeda- beda, al ini disebabk an beberapa fact or ant ara lain : t ipe penderit a diabet es y ang diselidik ( I DDM at au NI DDM, diabet es y ang lam a dan berat , dengan at au t anpa gej ala gast riparesis) , crit eria y ang digunak an unt uk diagnosa gast roparesis ( berdasarkan gej ala- gej ala saj a, berdasark an adany a k elainan m ot orik at uapun elekt rik lam bung, at au berdasark an k et erlam bat an pengosonganlam bung) , dan m et ode yang digunakan unt uk m enilai, m engosongkan lam bung ( pem eriksaan barium , radiopaque m arker, USG, at aupun scint igraphy) ( 15) . Dari hasil berbagai laporan disim pulk an bahw a sek it ar 30- 60% penderit a diabet es m engalam i ket erlam bat an w akt u pengosongan lam bung, dan bahw a prevalensi k et erlam bat an pengosongan lam bung diperkirak an sam a pada penderit a I DDM m aupun NI DDM ( 8,9,13,19) .
dan t idak ada y ang m engalam i k et erlam bat an pengosongan lam bung solid digist ibel ( 13) . Penelit ian t erhadap 45 penderit a I DDM oleh Horow it z dk k m enunj uk k anadany a k et erlam bat an pengosongan solid ( persent ase ret ensi pada 100 m enit ) , liquid ( T50) at au k eduany a pada 58% penderit a, present ase ret ensi m ak anan solit pada 100 m enit lebih besar dari norm al pada 36% penderrit a dan T 50 liquid y ang lebih besar dari norm al pada 29% pendeerit a ( 8) .
Pada I DDM, uj i scint igraphy oleh Chang dk k t erhadap 70 penderit a m enunj ukkan 27,5% m engalam i ket erlam bat an pengosongan liquid dan 58,6% m engalam i k et erlam bat an pengosongan solid ( 18) . Pada NI DDM y ang baru t erdiagnosa, Fest a dk k m enem uk an adany a k et erlam bat an pengosongan lam bung sem isolid pada 36,6% dari 30 penderit a ( 20) .
Pada kasus I DDM degan neuropat i, Keshavarzian dkk secara scint igraphy m enem uk an k et erlam bat an pengosongan solid pada 27% k asus ( 17) , sedang laporan dari Rum ah Sak it Sut om o Surabay a m engat ak an bahw a pem erik saan dengan solid radiopaque m arker t erhadap penderit a I DDM dengan neuropat i aut onom m enunj ukkan 52% kasusm engalam i gangguan pengosongan lam bung ( 21) .
SI STEM SYARAF SALUTRAN CERN A
Fungsi m ot orik lam bung sangat t ergant ung kepada keadaan syst em saraf. Sist em syaraf saluran cerna t erdiri dari syaraf- syaraf int rinsic dan ekst rinsik. Syaraf int rinsic m em bent uk syst em persy arafan y ang disebut sebagai ent eric nervous syst em ( sy st em syaraf ent eric) y ait u berupa k um pulan neuron- neuron pada saluran cerna yang dapat berfungsi m andiri w alaupun t anpa kendali dari syst em syaraf pusat , sehingga disebut j uga sebagai “ brain of t he gut ” ( 4,22) . Sist em syaraf ent eric, m engat ur berbagai fungsi saluran cerna t erm asuk m ot ilit as, sekresi eksokrin dan endokr in yang j uga m ikr osirkulasi ( 22) . Sist em syar af ent er ic m em bent uk 2 flexus ut am a. Flesus m yent eric ( Auerbach’s) t erlet ak diant ara lapisan ot ot longit udinal dan sirkuler sepanj ang saluran cerna, t erut am a m em berikan inerv asi m ot orik k epadaa k edua lapisaan t ersebut dan int ervasi sek ret om ot or k e m uk osa. Flexus subm ucosa ( Meissner’s) t erlet ak di subm uk osa y ait u ant ara lapisan ot ot sirkuler dan m uskularis m ukosa, flesus ini m enginervasi epit el granduler, sel- sel endokrin usus dan pem buluh darah subm uk osa ( 22) . Sebagai am na pada syst em saraf pusat , m ak a neuron syst em syaraf ent eric j uga m enggunakan berbagai neurot ransm it t er sebagai m ediat or, ant ara lain acet y l- choline, neuropept ida sepert i cholecy st ok inin ( CCK) , glanin, calcit onin gene relat ed pept ide ( CGRP) , gast rin releasing pept ide( GRP) , enk ephalins, som at ost at in, subst ance P, v asoact iv e int est inal polypept ide ( VI P) ; purine, nit ric oxide, dan kem ungkinan j uga asam - asam am ino sepert i gam m a am ino but y ric acid ( GABA) ( 4,22) .
Sy araf eksent rik berupa serabut - serabut sensorik ( afferent ) dari syaraf parasim pat is, sim pat is m aupun som at ic. Syaraf- syaraf ini m enghubungkan syst em syaraf eksent rik dengan sit em syaraf pusat y ang berperan pent ing dalam peny elarasan berbagai fungsi sy st em sy araf ent eric.( 4,22)
serabut parasim pat ik t ersebut banyak m engadakan koneksi dengan neuron- neuron m y ent eric sehingga sehingga k endali syst em syaraf pusat pada t em pat - t em pat t erseburt lebih langsung ( 4) .
Serabut sim pat ik efferent yang m em asuki saluran cerna m erupakan serabut post ganglionic adrenergig, sedangkan serabut preganglionicnya t erlet ak si spinal cord ( T5 s/ dL3) . Sy araf sim pat is efferent ini m eny elenggarak an sebagian besar ak siny a secara indirek m elalui neuron ent eric, y ait u berupa inhibisi pada seluruh saluran cerna k ecuali pada sk fink t er y ang ak an berkont rak si oleh ak si sy araf sim pat is ( 4,23) .
Serabut - serabut sensorik yang m em baw a inform asi sensorik ke syst em syaraf pusat disebut sebagai prim ary efferent neurons. Prim ary v agal afferent neurons berasal dari lapisan ot ot plos ( sensit iv e t erhadap dist ensi m ek anis usus) dan dari m uk osa ( sensit iv e t erhadap gluk osa, asam am ino, asam lem ak rant ai panj ang dan j uga rangsang kim ia dan m ekanis) . Splanchnic prim ary afferent neurons berasal dari dinding serosal usus, m erupakan suat u nosisept or, berperan dalam t im bulnya rasa nyeri saluran cerna, dan bereaksi t erhadap rangsang m ekanis, t erm is dan kem is berint ensit as t inggi ( 22,23) .
FI SI OLOGI PEN GOSON GAN LAM BUN G
Akt ifit as pengosongan lam bung m encakup proses penam pungan bahan m akanan solid m aupun liquid, penghancuran bahan solid sert a m encam purnya dengan asam lam bung sehingga part ikel- part ik el k ecil y ang opt im al bagi pencernaan, pengosongan bahan liquid dan bahan solid yang t elah dihancurkan ke duodenum pada periode digest ive post prandial, dan pengosongan sem ua sisa m ak anan t erm asuk bahan y ang non digest ible pada periode int erdigest iv e ( 4,23,24) . Proses pengosongan lam bung t ersebut diat ur oleh aksi yang berbarengan dengan fundus,ant rum ,pylorus dan duodenum ( 4,24,25)
Lam bung proksim al yait u fundus dan sepert iga at as corpus m erupakan bagian lam bung yang t idak m em iliki akt ivit as list rik m iogenik spont an ( 25,27) . Lam bung proksim al ikut berperan dalam proses pengosongan liquid k arena adany a perbedaan t ekanan fundic- duaodenum akibat kont raksi t onik yang lam bat ( 1- 3m enit ) yang t erj adi di fundus ( 4,25,27) . Kont rak si t onik ini dist im ulasi oleh excit at ory fibers dari nervus vagus dan neurohorm on sepert i m ot ilin ( 4,27,29)
Fungsi lain dari lam bung proksim al adalah sebagai penam pung m akanan. Pada w akt u proses m enelan lam bung proksim al m engalam i fase relaksasi yang disebut “ recept iv e relax at ion” , dim ana t erj adi peningk at an v olum e lam bung t anpa disert ai peningkat an t ekanan lam bung sehingga m em am pukannya berfungsi sebagai reservoir ( 4,24,27,30) . Kem am puan relaksasi t ersebut dipert ahankan oleh inhibit or fibers dari nervus vagus dan pengaruh inhibisi dari neurohorm onal ( 4,27,31)
Penderit a y ang div agot om y dapat m engalam i gast ric st at is at aupun rasa penuh epigast ric w alaupun sedikit m akan, diare bahkan dum ping syndrom e sebagai akibat t erganggunya fungsi lam bung proksim al ( 27,31)
bahan-bahan m akanan yang kont ak ke m ukosa. Pada periode gigest ive kont raksi t ersebut berperan pent ing dalam proses pengosongan lam bung dim ana k ont rak si t ersebut ak an m endorong isi lam bung k e arah gast roduodenal j unct ion ( 23,25,27,30)
Makanan solid sebelum dikosongkan akan m engalam i proses pencam puran dan penggilingan ( m ixing & grinding) oleh kont raksi ot ot - ot ot ant rum yang t ebal, sehingga m enj adi pert ikel- pert ik el k ecil ( < 1 m m ) agar dapat m elew at i py lorus ( 24,27,32,33) . Wak t u y ang diperluk an unt uk proses t ersebut disebut lag phase.
Pada periode int ergest iv e y ait u ± 2 j am sesudah m ak an dan pada w ak t u t idur, lam bung m elak uk an ak t iv it as m ot orik secara sik lik y ang disebut dengan “ I nt erdigest ive Migrat ing Mot or Com plex ” ( I MMC) dengan w ak t u ± 100 m enit / sik lus ( 4,23,24,27) . Fase I dari sik lus ini m erupak an fase diam k areena j arang t erj adi kont raksi, berlangsung ± 1 j am . Fase 2 berlangsung ± 30 m enit , lebih ak t if dim ana t erj adi 1 at au 2 k ont rak si set iap beberapa m enit y ang sifat ny a int erm it t en dan irregular. Puncak ak t iv it as dari I MMC adalah fase 3 dim ana t erj adi rent et an k ont rak si dengan k ecepat an 3 k ont rak si / , bersifat singk at , rit m ik, k uat dan m endorong k e arah duodenum , berlangsung selam a 5 – 10 m enit ( gam bar 3)
Pada fase ini berlangsung pengosongan t erhadap bahan- bahan solid digest ible ( sepert i serat , bij i, say ur at aupun part ikel m ak anan k eras y ang t idak dapat dihancurk an oleh lam bung) sebab pada saat y ang bersam aan t erj adi pem buk aan dan relak sasi dari py lorus. Fase 4 m erupak an t ransisi dari fase 3 k e fase 4. Ak t iv it as I MMC ini dipengaruhi oleh nervus v agus.
Pylorus dan duodenum berfungsi sebagai pengat ur at aupun barier m ekanis t erhadap aliran k eluar dari lam bung ( 34- 37) , py lorus berbent uk t erow ongan berdinding t ebal y ang dapat secara ak t if m engubah uk uran lum enny a dibaw ah pengaruh neurohum oral akibat st im ulasi resept or- resept or di duodenum m aupun usus halus lainnya ( 4,27,34,37) . Sefera set elah m akan, kont raksi lam bung akan m endorong m akanan ke arah pylorus, nam un pylorus akan t erbuka sebahagian saj a sehingga hany a bagian liquid at au part ikel k ecil saj a y ang dapat lew at , sedangk an part ikel yang lebih besar akan t ert ahan diant rum unt uk m enj alani proses m ixing dan grinding oleh k onst ruksi ant rum ( 4,25,27,34,36) . Pada fase 3 I MMC py lorus t erbuka lebar sehingga bahan solid non digest ible dengan pert ikel besar dapat m elew at i pylorus oleh dorongan kont raksi ant rum yang t erkoordinasi dengan m ot ilit as duodenum ( 27) .
Di duodenum t erdapat resept or- resept or sensorik y ang k an t erst im ulasi oleh bahan- bahannut rien yang m elew at i lum en duodenum ( 25,27,35,37,38) . Bahan nut rien dengan k alori t inggi, k andungan lem ak t inggi, osm olit as t inggi at aupun PpH y ang lebih t inggi asam ak anm em berikan st im ulasi y ang lebih k uat t erhadap resept or t ersebut yang kan m enyebabkan relaksasi fundus, t erlam bat nya perist alt ic ant rum , m engecilnya lum en ant rum ,pylorus dan duodenum , t erangsangnya kont raksi local di py lorus, berkurangny a ak t iv it as perist alt ik m di duodenum , sert a berkurangny a koordinasi kont raksi ant ara ant rum dan duodenum , sehinngga keseluruhan efek ini ak an berfungsi sebagai rem t erhadap proses pengosongan lam bung.
Karbohidrat selain dapat m em perlam bat pengosongan lam bung m elalui efek st im ulasi langsung resept or- resept or di usus halus, j uga efek peningkat an gula darah y ang diak ibat k anny a ( 39- 41) .
PATOFI SI OLOGI GASTROPARESI S D I ABETI KA
( 1,5,11) . Berbagai penelit ian m enunj ukkan bahw a adanya gast roparesis pada penderit a- penderit a diabet es m ellit us sangat berkorelasi dengan keberadaan aut onom dari nervus vagus ( 8,16,17,42,43) . Nam un dem ikian, penelit ian m orfologis t erhadap nervus vagus m asih m enunj ukkan hasil yang bert ent angan. Pada sebagian penderit a diabet es dengan at au t anpa gast roparesis dapat dit unj uk k an adany a penurunan densit as serabut m y elinat ed v agus dan degenerasi serabut unm y elinat ed ( 44) . Sedangkan penelit ian lain t idak m enem ukan adanya kelainan m orfologis dari nervus v agus abdom inalis pada penderit a gast roparesis diabet ika, baik j um lah m aupun penam pilan dari neuron dan axonnya ( 45)
Keadaan hiperglikem ia m erupakan fact or pent ing lainnya yang m enyebabkan t erj adiny a gast roparesis ( 1,5,10) . Terny at a bahw a peningk at an k adar gula darah m eskipun m asih dalam rent ang norm al dapat m eny ebabk an k et erlam bat an pengosongan lam bung pada orang norm al m aupun penderit a diabet es ( 41) . Burgst aller dkk m engat akan bahw a pengosongan lam bung m elam bat secara berm agna pada k eadaan hiperglikem ia dibandingk an dengan k eadaan euglikem ia pada penderit a diabet es ( pengosongan lam bung ± 1180 m enit pada k adar gula darah 5,5 m m ol / 1, dan ± 240 m enit pada k adar gula darah 14 m m ol / 1) ( 14) .
Diduga m ekanism e hiperglikem ia m em perlam bat pengosongan lam bung adalah secara t ak langsung y ang m elibat k an perubahan pada ak t iv it as v agus, akt ivit as list rik lam bung, sekresi horm on- horm on gast roint est inal dan m ekanism e m iogenik ( 7) . Fischer dkk m enunj ukkan bahw a hipergilem ia post prandial pada penderit a diabet es m enyebabkan t erj adinya penurunan akt ivit as m ioelekt rik lam bung, pengurangan ak t iv it as m ot orik ant rum dan k et erlam bat an pengosongan lam bung ( 47) . St udi oleh Barnet t dan Ow yang m enunj ukkan bahw a m ot ilit as ant rum puasa akan m enurun pada kadar gula darah 7,8 m m ol/ 1 sedangkan m ot ilit as ant rum post prandial ak an m enurun pada k adar gula darah 9,7 m m ol/ 1 ( 48) .
Adany a k orelasi ant ara k adar gula darah y ang t inggi dengan k et erlam bat an pengosongan lam bung dij um pai pada I DDM m aupun NI DDM ( 8,9,43) . Tidak j elasny a k olerasi ant ara k adar HbA1c dengan k et erlam bat an pengosongan lam bung m enunj ukkan bahw a ket erlam bat an pengosongan lam bung lebih m erupakan efek ak ut hiperglikem ia k et im bang efek k ronisny a ( 8,9,16,17,40) .
Peranan horm on- horm on gast roint est inal dalam m engat ur m ot ilit as lam bung t elah diket ahui, nam un keberm aknaan perubahan horm on t ersebut t erhadap m ot ilit as yang abnorm al m asih belum j elas ( 7) . Tingginya kadar m ot ilin plasm a pada penderit a gast roperasis diabet ika m enunj ukkan bahw a kelainan m ot ilit as yang t erj adi kelihat annya t idak berkait an dengan defisiensi m ot ilin ( 42) . Pem berian infus cholecy st ok inin oct apept ida( CCK8) pada penderit a baru NI DDM j elas m engak ibat k an k et erlam bat an pengosongan lam bung ( 49) ak an t et api belum pernah dit elit i begaim ana k adar CCK pada penderit a gast roparesis diabet ika ( 5)
KELAI N AN M OTI LI TAS PAD A GASTROPARESI S D I ABETI KA
Sem ua unsure m akanan baik liquid, solid digest ible m aupun solid non digest ible dapat m engalam i k et erlam bat an pengosongan dari lam bung secara sendiri- sendiri m aupun bersam a- sam a pada gast roparesis diabet ika ( 8,9,13,14,17,18,50) .
Adapun adany a percepat an pengosongan lam bung liquid pada sebagian penderit a diabet es t elah dilaporkan oleh beberapa st udi ( 17,20,51,52) , y ang dapat m erupak an m anisfest asi dini dari gast roparesis. Diduga hal ini diak ibat k an oleh berkurangny a recept iv e relax ion dari lam bung ( 52) .
hipom ot ilit as ant rum post prandial, t erj adinya peningkat an akt ifit as m ot orik py; oruss ( 4,24) , sert a t erganggunya koordinasi dari m ot ilit as ant ropyloroduodenal ( 53,54) .
Hilangnya at au berkurangny a ak t iv it as fase 3 I MMC pada penderit a diabet es, yang m engakibat kan t erj adinya ket erlabat an pengosongan lam bung solid non digest ible adalah t em uan paling dini dan indik at or paling sensit ive dari gast roparesis diabet ika ( 55,56) . Feldm an dk k m em erik sa adany a k et erlam bat an pengosongan lam bung non digest ible ini dengan cara m enyuruh penderit a m enelan 10 pot ongan nasogast ric t ube radiopaque dan k em udian dipant au dengan fot o polos abdom en. Terny at a 62% dari para penderit a diabet es t idak dapat m engosongk an k eseluruhan pot ongan- pot ongan t ersebut dari lam bung dalam w ak t u 6 j am ( 113)
GAM BARAN KLI N I S
Gam baran k linis gast roparesis diabet ika sangat beragam ( 6,8,9,15,17,42,50) , bahk an sering pula t anpa gej ala gangguan saluran cerna at as y ang m inim al at aupun t anpa gej ala sam a sek ali ( 28) . Sehingga t idak lah berlebihan k alau Kassender pada t ahun 1958 m engat akan bahw a gast roparesis diabet icorum lebih sering t erabaikan disbanding y ang t erdiagnosa ( 6)
Berbagai penelit ian t elah m enunj ukkan lem ahnya at au t idak adanya korelasi ant ara t ingk at k eparahan sym pt om saluran cerna dengan k et erlam bat an w ak t u pengosongan lam bungpada penderit a diabet es ( 8,9,15,16,43,50) . Dengan perkat aan lain bisa saj a dij um pai penderit a diabet es dengan k eluhan saluran cerna at as y ang berat nam un w akt u pengosongan lam bung relat if norm al, dem ikian pula sebaliknya dapat t erj adi.
Adanya neuropat i sensori afferent disam ping neuropat i m ot orik afferent , t urt t erganggunya m ot ilit as esophagus dan int est inal, dan adanya gangguan psikiat rik pada penderit a diabet es, diduga m erupak an fact or peny ebab k et idak sesuaian ant ara kelainan m ot orik lam bung dan gej ala- gej ala saluran cerna ( 1,8,43)
Gej ala- gej ala y ang bisa dit em uk an pada penderit a gast roparesis diabet ika ant ara lain m ual, m unt ah, anoreksia, ny eri abdom en, rasa cepat k eny ang, rasa t idak enak diperut bagian at as, rasa t erbak ar di dada ( heart burn) , regurgit asi asam , sendaw a, halit osis dan penurunan berat badan ( 5,8,9) .Karena gast roparesis diabet ika sering disert ai gangguan pada saluran cerna lainny a m ak a gej ala- gej ala disgfagi ( disfungsi esophagus) , diare dan at au konst ipasi ( disfungsi usus halus dan colon) sering pula dit em ui ( 8,11) .
Pengam at an oleh Merio dk k t erhadap 22 penderit a I DDM dengan ket erlam bat an pengosonganlam bung m enem ukan adanya keluhan rasa gem bung post prandial di perut bagian at as pada57% k asus, rasa cepat k eny ang 41% k asus, rasa m ual post prandial 27% k asus, m unt ah post prandial 9% k asus, heart burn 9% kasus, diare 10% kasus dan konst ipasi 18% kasus ( 16) . Lam anya gej ala dialam i penderit a sangat bervariasi, bisa berm inggu- m inggu, bisa pula berlangsung singk at diselingi w ak t u bebas gej ala ( 5) .
Ny eri abdom en pada gast roperasis diabet ika bisa sam ar- sam ar berupa rasa t idak enak di perut , at aupun angat j elas y ang t erasa di abdom en bagian t engah dan at as ( 4) . Rasa nyeri ini t idak berkait an langsung dengan dist ensi lam bung, nam un disangk ak an sebagai ak ibat k et erlibat an sy araf sim pat is v isceral dan j uga neuropat i som at ic nervus t horacalis abdom en ( 11) .
Gast roparesis, m eskipun t anpa gej aladapat m eny ebabk an gangguan t erhadap k ont rol gula darah dan absorbsi obat - obat an ( 5,11) . Pada penderit a gast roparesis diabet ika , ak ibat k et idak sesuaian ant ara onset insulin at aupun obat hipoglikem ik oral dengan absorbsi bahan nut risi di usus halus, dpat t erj adi kendali gula darah yang t idak st abil ( 4,7,8,43)
DI AGNOSA
Adany a gast roparesis diabet ika pat ut dicurigai pada penderit a diabet es y ang m engalam i gej ala- gej ala saluran cerna at as sepert i m isalny a m ual, m unt ah dan cepat k eny ang ( 1) , j uga pada penderit a diabet es y ang t anpa gej ala nam un didapat i keadaan sepert i sulit nya m encapai kendali gula darah yang baik ( 11) . Harus diingat bahw a t idak ada gej ala y ang k has unt uk gast roparesis sehingga perlu dilak uk an ekslusi dari kelainan- kelainan lain sepert i ulkus pept ic, esophagit is m aupun lesi- lesi lainnya dengan m enggunkan t est - t est diagnost ikrut in sepert i endoskopi m aupun radiology ( 7) . Dengan st udi barium at aupun endoskopi bisa dij um pai buk t i t ak langsung dari gast roparesis yait u adanya ret ensi dan at aupun dilat asi lam bung, nam un hal ini belum m em buk t ik an adany a gast roparesis, dan disam ping it u t em uan y ang nor m al t idak pula m enyingkirkan adanya kelainan m ot or ik lam bung ( 11) . Karena k urang baikny a nilai predikt if dari gej ala- gej ala, am k a diperluk an penguk uran obj ek t if dari k et erlam bat an pengosonganlam bung dengan t est - t est t ert ent u ( 7,24)
Dalam m endiagnosa gast roparesis diabet ika perlu disingk irkan k eadaan-k eadaan lain y ang dapat m ey ebabeadaan-k an gast roparesis,obat - obat an y ang m em pengaruhi m ot ilit as lam bung harus dihent ikan 12 – 24 j am sebelum t est ant ara lain narkot ik, benzodiazepin, β adrenergic agonist , calcium channel blocker, lev odopa, obat - obat dengan ak t ifit as ant i cholinergic, rok ok , obat - obat prokinet ik, ant asid β block er dan lain- lain ( 24,58)
Sebaikny a t est dilak uk an dalam k eadaan euglikem ia dan j uga diperik sa adany a t anda- t anda neuropat i aut onom dengan t est reflex cardiov ascular y ang t ersandarisasi ( 7,58- 60) .
Scint igraphy saat ini m erupakan suat u cara pengukuran w akt u pengosongan lam bung yang paling akurat , dan dapat digunakan di klinis karena non invasive dan hanya m enyebabkan paparan radiasi yang relat if rendah ( 7,10,43) . Cara ini dapat m engukur pengosongan lam bung liquid, solid at aupun keduanya dengan cara m em asukkan bahan radioisot op ( biasanya indium at aupun t echnet ium ) kedalam m ak anan, dengan suat u k am era gam m a direk am dist ribusi radioisot op di lam bung selam a periode w akt u sekurang- kurangnya 2 j am at au hingga 50% ( T50) dari isi lam bung t elah dikosongkan ( 5,7,58) . Karena ket erkait an ant ara pengosongan m ak anan solid dengan liquid pada penderit a diabet es relat if lem ah, dim ana pengosongan bahan y ang sat u t idak dapat m eram alkan pengosongan y ang lainny a, sebaikny a t est dilak uk an t erhadap k edua j enis m ak anan t ersebut dengan label isot op sendiri- sendiri ( gam bar 6) ( 7,11,24) . Pem eriksaan yang dem ikian m erupakan “ gold st andard” pem eriksaan pengosongan lam bung ( 1) . Dengan m enilai ret ensi bahan solid pada 100 m enit dan T50 bahan liquid suat u st udi scint igraphy t erhadap 86 pendeerit a diabet es diperoleh hasil berikut ini : 16 ( 19% ) penderit a m engalam i ket erlam bat an pengosongan solid m aupun liquid, 7 ( 8% ) penderit a norm al solid t et api pengosongan liquid t erlam bat , dan 30 ( 35% ) norm al liquid t et api solid t erlam bat ( 43) .
Pem eriksaan radiologis dengan fluoroskopi dan CT scan selain t idak sensit ive j uga m eny ebabk an paparan radiasi y ang t inggi ( 7,24) . Nam un m et ode y ang dilakukan Feldm an dkk dengan m enggunakan solid radiopaque m arker t ernyat a m erupak an cara y ang sensit ive dalam m endet eksi k et erlam bat an pengosonganlam bung pada gast roparesis diabet ika ( 13) . Set elah m enelan 10 buah m arker radiopaque bersam a dengan m ak anan st andard, m ak a m asih dij um pai m arker dalam lam bung set elah 6 j am yang dilihat dengan fot o polos abdom en m enunj ukkan adanye ket erlam bat an pengosongan lam bung solid non digest ible yang berkait an dengan hilangny a fase 3 dari I MMC ant rum . Met ode ini sederhana, am an, dit oleransi baik, relat if m urah dan reproducible, dan m ungkin lebih sensit ive disbanding scint igraphy , sehingga dapat digunak an sebagai uj i peny aring unt uk penent uan gangguan pengosongan lam bung ( 13,61,62)
Uj i nafas radioisot o[ ( radioisot op breat h t est ing,( 13C) oct anoic acid breat h t est ) m erupak an t ek nik y ang baru dik em bangk an. Dengan m enguk ur k adar 13CO2 dalam nafasset elah m enelan 13C- oct anoic acid yang dim asukkan ke dalam m akanan dapat diperoleh w ak t u pengosongan lam bung y ang hasilny a berkolerasi baik dengan scint igraphy ( 11,24,63) .
Dengan m anom et ri dapat dinilai ak t iv it as t ek anan pada berbagai t em pat di lam bung dan usus halus, m elalui suat u t ransducer yang dihubbungkan dengan kat et er m anom et rym ult ilum en yang dim asukkan dalam saluran cerna ( 37,67) . Dengan pem eriksaan ini dapat dilihat pengat uran t em poral m aupun spasial dari t ekanan di ant rum , pylorus m aupun duodenum . Pem eriksaan ini m am pu m em berikan gam baran yang luas dari fisiologi lam bung norm al dan disfungsi yang berkait an dengan pengosongan lam bung, nam un pem eriksaan ini sangat spesialist ik, m em iliki t ingkat kesulit an t eknis yang t inggi dan kesediaannya j uga sangat t erbat as ( 7,11,24,37)
Elect rogast rography ( EGG) m erupak an suat u prosedur perek am an ak t iv it as elekt rik lam bung yang dilakukan dengan cara m enem pat kan beberapa elect rode pada daerah epigast rium y ang dilak uk an dengan cara m enem pat k an beberapa elect rode pada daerah epigast rium dengan sebuah lim b lead sebagai referensi ( 4,48) . Dengan EGG dapat diuk ur ak t iv it as elekt ris berbagaibagianlam bung. Norm alnya akt ivit as elekt rik lam bung dist al m em iliki depolarisasi siklis ( slow w ave) dengan k ecepat an 3 sik lus / m enit . Abnorm alit as dari depolarisasi sik lis ini ( dy srhy t m ia) dapat berupa t echigast ria ( peningk at an frekw ensi slow w av e) bradygast ria ( penurunan frekw ensi slow w ave) at aupun gast ric arrhyt hm ia ( t idak t erat urny a frekw ensi slow w av e) ( 4) Dengan pem erik saan EGG t erlihat bahw a dy srhy t hm ia lam bung relat if sering t erj adi pada penderit a diabet es, nam un k orelasi ant ara EGG dengan pengosongan lam bung m aupun sim pt om - sim pt om st at is lam bung t idak j elas ( 1,5)
D I AGN OSA D I FEREN SI AL
Pada k ebany ak an k asus, diagnosa gast roparesis dibuat berdasark an adany a m ual dan m unt ah yang berlarut - larut pada penderit a diabet es yang lanj ut , nam un perlu diingat bahw a m ual dan m unt ah sering dialam i penderit a diabet es dan buk an seluruhnya disebabkan oleh gast roparesis. Mual dan m unt ah lazim t erj adi pada ket oasidosis akut yang um um nya akan m ereda set elah koreksi kelainan m et abolic t ersebut ( 4) .
Sebelum m enyim pulkan adanya suat u gangguan m ot ilit as harus disingkirkan kem ungkinan obst ruksi m ekanis, peradangan m aupun ulkus dengan endoskopi at aupun fot o serial saluran cerna at as ( 5) . Mesk ipun agak j arang, obst ruk si saluran cerna bagian t engah dan baw ah dapat m eny erupai gast roparesis, bila t anda k linis m engarah ke kem ungkinan t ersebut perlu dilakukan pem eriksaan sepert i fot o polos abdom en, barium follow t hrough at aupun CT scan ( 11) . Harus pula diingat kem ungkinan adanya perforasi, appendicit is, pankreat it is,penyakit susunan syaraf pusat , sindrom a paraneoplast ik, efek sam ping obat , keham ilan dan psikogenik ( 11) .
Bany ak k eadaan- k eadaan lain y ang dapat m eny ebabk an gast roparesis ( t able 1) ( 24) , k eadaan t ersebut bisa m eny ebabk an gast roparesis y ang t ak berkait an dengan diabet ikny a pada penderit a diabet es, sehingga sebelum m em ulai t erapi k eadaan- k eadaan t ersebut , t erut am a y ang rev ersible haruslah diat asi ( 24)
Tabel 1. Et iologi dari gast roparesis
Ket erlam bat an pengosongan lam bung sem ent ara
Post operat ive ileus
Acut e viral gast roent erit is Hyperglycem ia
Hyperkalem ia
Hypot hy roidism
Obat - obat an m orphine,ant icholinergics,levodopa,β- adrenergic agonisis, nicot ine
St ress : Labyrint hine st im ulat ion, cold pain St at is Lam bung Kronik
I diopat hic ( non ulcer at au funct ional dy spepsia)
Diabet es m ellit us
Post surgical : post v agot om y gast roesophageal reflux disease Tum or- associat ed ( carcinom a lung, pancreas)
Anorexia nervosa
Progressive syst em ic selerosis
Chronic idiopat hic int est inal pseudo- obst ruct ion Am yloidosis
My ot ania Dy st rophica Derm at om yosit is
Aut om at ic degenerat ion Brain st em t um or
Spinal cord inj ury Post - irradiat ion Porphyria
KOM PLI KASI
Kom plikasi gast roparesis diabet ika sangat serius sehingga sedapat m ungk in harus dicegah. Akibat m unt ah- m unt ah at aupun regurgit asi yang berulang- ulang sering t erj adi esofagit is y ang berat dan luas y ang m eny ebabk an perdarahan saluran cerna at as y ang ak ut m aupun k ronis, dapat pula t erj adi robek an esophagus Mallory w eiss, pneum onia aspirasi, m alnut risi m aupun gangguan keseim bangan air dan elekt rolit ( 11) .
Ak ibat t ergangguny a pengosongan lam bung solid non digest ible dapat t erj adi pem bent uk an bezoar di lam bung ( 68) .
Gast roparesis j uga dapat m eny ebabk an t ergangguny a absorbsi obat oral sehingga m enyebabkan flukt uasi kadar obat dalam darah, hal ini m enj adi m asalah y ang pent ing bagi penderit a diabet es dew ngan obat hipoglikem ik oral ( 24) .
PEN ATALAKSAN AAN
Terhadap penderit a gast roparesis y ang sim pt om at ik sebaikny a dilak uk an penyesuaian diit , yang dianj urkan adalah porsi kecil nam un sering, dengan kadar lem ak dan serat yang rendah dan t et ap m enj aga asupan kalori yang cukup ( 4) . Bila cara t ersebut t idak m enolong dapat diberik an m ak anan cair at aupun y ang dihom ogenesisasi, dan pada kasus yang sangat berat m ungkin diperlukan suat u feeding t ube ke j ej unum unt uk nut risi ent ernal ( 1)
Penggunaan obat - obat prokinet ik unt uk m eningk at k an k ecepat an pengosongan lam bung m erupak an pendekat an paling efekt if dalam pengobat an penderit a gast roparesis y ang sim pt om at ik ( 7) . Sebelum t erapi prokinet ik dim ulai seharusnya w akt u pengosongan lam bung diukur, nam un karena t idak prakt is dapat diberik an t erapi pengobat an selam a 4 m inggu, bila sym pt om t idak berkurang at aupun m uncul kem bali set elah t erapi dihent ikan m aka w akt u pengosongan lam bung harus diukur ( 24)
Ada berbagai bahan fannakologik yang m em iliki efek prokinet ik lam bung, nam un obat - obat prokinet ik yang secara luas digunakan, dalam m engobat i gast roparesis diabet ika adalah m et oclopram ide, dom peridone, cisapride dan ery t hrom y cin ( 4,10,24,70) .
Karena sifat k elainan m ot orik y ang beranek a ragam pada gast roparesis diabet ika m aka t idak m ungkin unt uk m em peroleh perbaikan t erhadap seluruh kelainan m ot orik / sensorik dengan sat u obat ( 7) . Wakt u pem berian obat prokinet ik haruslah sedem ik ian rupa sehingga k adar plasm a obat ( &) . Wak t u pem berian obat prokinet ik haruslah sedem ik ian rupa sehingga k adar plasm a puncak dan ak t iv it as t erapeut ik bert epat an dengan w ak t u m ak an y ait u set idak ny a 30 m enit peprandial, selain it u j uga perlu diberik an dosis m alam hari unt uk m engurangi pem bent uk an bezzoar ( 69) .
Met oclopram ide adalah suat u deriv at procainam ide m erupak an ant agonis resept or dopam ine D2 dan resept or 5HT3, pelepas acet y lcholine dan inhibit or cholinest erase, m em iliki khasiat prokinet ik lam bung dan ant i em et ik dan dapat m elew at i saw ar darah ot ak ( 4) . Ak t iv it as prokinet ikny a diperkirak an berasal dari ant agonism e resept or dopam ine lam bung peningk at an pelepasan acet y lcholine dari plexus m yent ericus. Adapun aksi prokinet iknya ant ara lain m eningkat kan t ekanan sfingt er esophagus baw ah, m engham bat relaksasi fundus, m eningkat kan kont rakt ilit as ant rum dan m erelaksasi sfingt er pylorus ( 69) . Aksi m et oclopram ide pada ak t iv it as I MMC m asih belum j elas ( 4) . Ak t iv it as ant iem et iknya adalah berdasark an ant agonism e resept or dopam ine sent ral pada chem orecept or t rigger zone dan v om it ing cent er ( 5,69) . Met oclopram ide dapat m enurangi sym pt om st at is lam bung dan m em perbaiki pengosongan lam bung solid m aupun liquid, nam un ant ara perbaik an sym pt om dengan pengosongan lam bung t idak berkorelasi ( 5) . Pada pem akaian yang berkepanj angan efek prokinet iknya akan m enghilang m eskipun perbaik an sim pt om at ik ny a t erus berlangsung ( 5,69) . Met oclopram ide dianggap m erupak an obat y ang paling efekt if dalam hal m em perbaiki sym pt om ( 70) .
Met oclopram ide diberik an per oral dengan dosis 5 – 20 m g sebelum m ak an dan pada w ak t u t idur. Dapat pula diberik an m elalui int rav ena, int ram usk uler, subkut an, int rarekt al m aupun int raperit oneal ( 5)
Dom peridone m erupak an deriv at benzim idalzole, suat u ant agonis resept or dopam ine y ang t idak m elew at i saw ar darah ot ak ( 71) . Ak si prokinet ik lam bungny a adalah m elalui pengham bat an resept or dopam ine pada lam bung dan duodenum ( 69) , sedangk an efek ant iem et ikny a hany a t erj adi pada chem orecept or t rigger zone ( 72) . Dom peridone efekt if dalam m engendalikan sym pt om dan m em perbaiki pengosongan lam bung pada gast oparesis diabet ika ( 73,74) . Pem berian secara ak ut pada pendderit a diabet es ak an m eningk at k an k ecepat an pengosongan solid m aupun liquid, sesudah pengobat an 4 m inggu peningk at an pengosongan liquid t et ap t erj adi nam un pengosongan solid t idak , sedangk an sym pt om k linis m em baik pada pengobat an akut m aupun kronis ( 4)
Dom peridone dapat diberikan m elalui oral, int ravena, int ram uskuler at aupun int rarekt al. Dosis aw al oral adalah 10 m g sebelum m ak an dan m alam sebelum t idur, dapat dit ingk at k an m enj adi 4 k ali 20 m g perhari, dan pada gast roparesis y ang berat dapat dit ingk at k an m enj adi 4 x 30 m g perhari ( 5,69,74)
I nsidens efek sam ping dom peridone bervariasi dari 2- 7% , um um ny a adalah m ulut k ering, sak it k epala, ruam k ulit , gat al diare, k egelisahan dan gangguan endok rin y ang berkait an dengan hiperprok lak t inem ia ( 4,69)
Cisapride m erupakan suat u derivat benzam ide yang t idak m em iliki sifat ant idopam inergik, ak an t et api m eningk at k an pelepasan acet y lcholine pada plexus m y ent ericus int est inalis dan j uga bersifat ant agonis t erhadap resept or 4 HT3 dan ant agonis 5HT4 ( 4,69,75) .
Cisapride t idak m em punyai efek ant iem et ik langsung, nam un dapat m eningkat kan am plit udo kont raksi di seluruh bagian saluran cerna sehingga m engunt ungkan bagi penderit a ( 4,24) . Obat ini m eningkat kan kont raksi ant rum dan duodenum dan j uga m eningk at k an k oordinasi ant roduodenal ( 64,75) . Pada penderit a gast roparesis diabet ika cisapride dapat m em perbaiki pengosongan lam bung liquid, solid m aupun non digest ible solid ( 42,50,57) , dan efek perbaik an ini t erj adi pada pem berian ak ut m aupun k ronis ( 50,76- 78) . Dibanding dengan m et oclopram ide, cisapride lebih pot en dan dianggap sebagai obat pilihan ut am a unt uk gast roparesis pada saat ini ( 7) .
Cisapride diberik an m elalui oral dengan dosis 5- 20m g, sebelum m ak an dan at au pada w ak t u t idur ( 5) .
Efek sam ping cisaapride j auh lebih sedik it disbanding m et oclopram ide, um um ny a adalah k ram perut , diare dan sak it k epala, biasany a bersifat sem ent ara dan dapat diat asi dengan pengurangan dosis ( 11,24) .
Eryt hom ycin m erupakan ant ibiot ik m acrolide yang m em iliki efek m enyerupai m ot ilin t erhadap m ot ilit as saluran cerna, bekerj a sebagai agonis m ot ilin dengan cara berkait an dengan resept or m ot ilin pada ant rum dan duodenum bagaian at as, dan ak t iv it as ini t idak berkait an dengan efek ant im ik robialny a ( 20) . St udi inv iro m enunj ukkan bahw a selain m erangsang kont raksi ant rum dan duodenum , ery t hrom y cin j uga m enginhibisi ot ot py lorus ( 7( ) . Pada m anusia ery t hrom y cin dapat m eningkat kan kont raksi ant rum , m em perbaiki kont raksi ant roduodenal, m engurangi w ak t u ak t iv it as I MMC fase 2 dan m erangsang sert a m em perpanj ang ak t iv it as I MMC fase 3 ( 5 k ut ip) . Kao dk k m eny im pulkan bahw aeryt hrom y cin efekt if t erhadap gast roparesis diabet ika k arena m em perbaiki t ransit esophagus dan pengosonganlam bung ( 80) . St udi m et a analisis m engenai penggunaan obat - obat prokinet ik pada penderit a gast roparesis m enunj ukkan bahw a eryt hrom ycin lebih unggul disbanding cisapride, m et oclopram ide m aupun dom peridone dalam hal m em percepat pengosongan lam bung ( 70) .
bent uk st earat dan et y l succinat e. Dosis ery t hrom y cin st earst adalah 3 k ali 250 m g diberik an 30 – 60 m enit sebelum m ak an. Unt uk penggunaan int rav ena dalam bent uk lact obionat e diberik an sebagai infus selam a 30 m enit dengan dosis 200m g, diencerkan dalam larut an garam fisiologis ( 4) .
Pada orang norm al ery t hrom y cin dapat m enim bulk an efek sam ping m ual, m unt ah, kej ang abdom en dan diare ( 4,5) , sedangkan pem berian yang berlam a- lam a sebagai prokinet ik ak an m eningk at k an resik o t im bulny a st rain bak t eri resist en ( 1) .
Saat ini dik em bangk an deriv at ery t hrom y cin, ER 523, suat u agonis resept or m ot ilin yang 18 kali lebih kuat dari eryt hrom ycin nam un t idak m em iliki aksi ant ibiot ik, dan t erbuk t i efekt if m em perpendek w ak t u pengosongan lam bung liquid m aupun solid pada penderit a I DDM dengan gast roparesis y ang berat ( 82) .
Tindak an operat if sepert i loop gast roent erost om y , v agot om y dan py loroplast y t erhadap gast roparesis diabet ika um um ny a m engecew ak an sehingga ham pir t idak digunakan, kalaupun digunakan hanya pada kasus yang sangat berat yang t idak respons t erhadap t erapi m edis lainny a ( 1,5,11) .
Pem akaian gast ric pacing yait u st im ulasi list rik t erhadap ot ot polos lam bung sedang dlam penelit iaan. Kelihat anny a gast ric pacing dapat m em perbaiki sym pt om gast roparesis dan ,e,percepat pengosonganlam bung pada penderit a gast roparesis yang berat , sehingga pada m asa m endat ang m ungkin dapat m erupakan pilihan t erapi pada gast roparesis ( 83,84) .
KESI M PULAN
Gangguan m ot ilit as lam bung, khususnya ket erlam bat an pengosongan lam bung m erupakan kelinan yang seering dij um pai pada penderit a diabet es m ellit us.
Pada penderit a diabet es, adany a neuropat i ot onom dan t ingginy a k adar gula darah m erupak an fact or pent ing dalam t erj adiny a gast roparesis.
Banyak m et ode yang t elah dikem bangkan unt uk m enilai m ot ilit as lam bung, nam un m et ode radiologis dengan radiopaque m arker sangat m ungkin unt uk digunakan di I ndonesia karena non invasive, m udah dilakukan relat if kecil biayanya.
Karena k et erlam bat an pengosongan lam bung dapat berpengaruh t erhadap k endali gula darah m ak a pengelolaan y ang baik t erhadap gast roparesis diabet ika khususnya yang sim pt om at ik perlu m endapat parhat ian, dalam hal ini penggunaan obat - obat prokinet ik sangat berm anfaat .
KEPUSTAKAAN
1. Meari, F.: . Malagelada JR. Gast roparesis and dy spepsia in pat ient s w it h diabet es m ellit us. Eur J Gast roent erol HE: pat ol 1995,1/ 17- 23.
2. Von der One MR. Diarrhoea in pat ient s w it h diabet es m ellit us. Eur J Gast roent erol Hepat ol1995; 7: 730- 6.
3. May RJ. Gpyal RK. Effect s of diabet es m ellit us on t he digest ive syst em . I n: Kahn CR, Weif GC, eds. Joslin's Diabet es I . Mellit us. 13111 ed. Pensy lv ilnia: Lea & Febiger, 1994: 921- 54.
