Panduan Rekam Medik Kedokteran Gigi

[J

17.6

Ind

p

PANDUAN REKAM MEDIK

KEDOKTERAN GIGI

@tOoOCQC S$6

ｾＮＢ Ｂ Ｎ ｉｉ Ｂ ｮ ｬｊ ＢＧ Ｓ＠

ifl"EXlXlCI'@

• II •

---.e

«I 'l U I 1I n ,. " Jo If "

..

-_

..

IbIA UPA VA KESEHATAN DASAR

C .. 'TIC· D·

ｩｾｾ＠

KESEHAT AN RI

2014

•

•

•

•

617 .6

Ind

p

Katalog Oalam Terbitan . Kementerian Kesehatan RI

Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal

Bina Upaya kesehatan

Panduan pelaksanaan rekam med ik kedokteran gig i. ---Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2014

ISBN 978-602-235-722-3

J

1

.. Kata Pengantar

Rekam m edik kedokteran gigi merupakan dokumen terpenting

da lam bidan g pelayanan medis kedokteran gigi, karena di dalamnya

te reatat data r inei mengenai ke adaa n pa sien dan se mua tindakan yang

dilakukan t enaga m edik kedokteran gigi untuk pa siennya.

Reka m medik merupakan sa rana komunika si yang pe nting antar

pa ra t enaga medis dalam menangani pa sien yang sama sehingga perlu

diatur oleh peraturan perund anga n bahwa setiap dokter gigi wajib

membuat reka m medik kedokteran gigi.

Untuk membuat keku atan hukum pad a rekam m edik kedokteran

gigi yang dibuat, dan memuda hkan komunikasi antar t enaga m edis

kedokteran gigi di Indonesia, maka disusun lah Standar Rekam

M edik Ke dokte ran Gigi Indon es ia pada tahun 2004, y ang kemudian

disempurnakan dengan Buku Panduan Pela ksa naan Rekam M edik

Kedokteran Gigi tahun 2014 ini, dalam rangka meningkatkan mutu

pelayanan kesehatan gigi dan mulut.

Puji syukur kami panjatka n ke hadirat Tuhan Yang Mah a Esa,

set elah m elalu i diskusi - diskusi yang mendalam antar pada stakehol der

kedokteran gigi di Indonesia, buku ini dapat diselesa ikan dengan

melakukan sejum lah penyempurnaan se suai referensi na si onal dan

internasional.

Semoga buku ini dapat bermanfaat bagi seluruh masyarakat

kedokteran gigi di Indonesia.

Oktober 2014

J

; ; ta Keseh at an Dasar

drg. Kartin i Rust andi, M.Kes

J

Sambutan

Direktur Jenderal Bina upaya Kesehatan

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas

berkat rahmatNya , Panduan Rekam Medik Kedokteran Gigi dapat

tersusun denga n baik . Panduan ini merupakan sa lah satu NSPK yang

diperlukan dalam pelaksa naan pelayanan kesehatan gigi untuk menjadi

acuan bagi dokter gigi.

Rekam m edik merupakan sarana komunikasi penting antar

ten aga medis dalam menangani pasien aga r pa sien dapat m emperoleh

pelayanan yang optimal dan komprehensif.

Panduan rekam med ik kedokteran gigi merupakan penyempurn aa n

suatu rekam medik kedokteran gigi Indonesia yang diterbitkan tahun

2004 yang diharapkan akan mendukung pelayanan kesehatan gigi dan

mulut pada Era JKN .

Saya mengucapkan terima kasih pada sem ua pihak yang telah

berkontribu si dalam penyu sunan buku ini . Se moga buku ini dapat

bermanfa at bagi peningkatan kesehatan gigi dan mulut masyarakat

Indonesia.

Oktober 2014

na Upaya Kesehatan

. (K)

J

-

Pendahuluan

Rekam medik kedokteran gigi ada lah suatu dokumentasi yang

sistemati s mengenai riwayat perawatan kesehatan gigi seo rang pasien

oleh sa ranan pelayanan kesehatan. Dokumentasi ini dapat berupa

catatan tertuli s atau dalam bentuk elektronik, namun harus berisi

informasi yang lengkap dan akurat tentang identitas pasien, diagnosa,

perjalanan penyakit, kode penyakit ICD 10, proses pengobatan dan

tindakan medis serta dokumentasi hasil pemeriksaan.

Membuat rekam medik m erupakan kewajiban seo rang dokter

gigi yang melakukan pe layanan ke se hatan gigi pada pasien. Hal ini

tercantum dalam Undang - undang nomor 29 tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran pasal 46(1) yang berbunyi :

" Setiap dokter dan dokter gigi dalam menjalankan praktik

kedokteran wajib membuat rekam medis."

Pelanggaran terhadap pasa l 46(1) ini diancam hukuman sesuai pasal

79(b) yang berbunyi :

"dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau

denda paling banyak Rp . 50.000.000,- (lima puluh juta rup iah), setiap

dokter gigi yang:

1.

Dst

2.

Dengan sengaja tidak membuat rekam medis se bagaimana

dimaksud pasal 46(1); atau

3.

Dst

Pentingnya catatan/rekam medik kedokteran gigi, perlu

disosia lisasikan kepada seluruh ma sya rakat Indonesia, agar setiap

individu mempunyai rekam medik kedokteran gigi yang baik dan

seragam .

Memenuhi Permenkes 269 tahun 2008 tentang Rekam Medik,

Odontogram masuk dalam stand ar rekam med ik kedokteran gigi.

maka telah dilakukan pertemuan penyu sunan penyusunan norma,

standar, prosedur dan kriteria (NSPK) Pelayanan Kesehatan Gigi

dan Mulut pada tanggal 28 - 30 Agu stu s 2014, yang dihadiri oleh

PB PDGI , Maj elis Kolegium Kedokteran Gigi, Kolegium - kolegium

di Kedokt eran Gigi, AFDOKGI serta para pakar di bidang kedokteran

gigi. Dalam pertemuan tersebut menyepakati penggunaan rekam

medik kedokteran gigi. Ke menterian Kesehatan akan memasukkan

Odontogram ke da lam aplikasi SIKDA generik .

Rekam medik kedokteran gigi terbagi dal am 4 ba gian utama :

1.

Identitas pa sien

2.

Odontogram

3.

label perawatan

4.

Lampiran pelengkap/ penunjang : Fot o x-ray, hasillaboratorium,

inform consent dsb

I

KAlTU REKAM MEDIK

KEDOKTERAN GIGI

lembar Identitas Pasien •

Identitas Pasien :

Terdiri atas 2 bagian :

1. Identitas diri pasien

2. Penyakit pada pasien yang perlu diperhatikan

No. Fil e: ... .

DATA

PASIEN

1.

Nama

2.

Tempat/Tgi Lahir

REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI

Nama Dokter

Ala mat Praktek

Telepon

3.

No . Induk Kependudukan

4 .

Jenis Ke lamin

Laki - laki / Perempuan

5. 5uku / Ra s

6.

Pekerjaan

7 .

Alamat Rumah

8 .

Telepon Rumah

9.

Pekerjaan

10.

Alamat Kantor

11. Telepon Seluler

DATA

MEPIK YANG PERLU PIPERHATIKAN

1.

Golongan Darah

Lampiran 1

2.

Tekanan Darah

: ... / ... Hypertensi / Hypotensi / Normal

3.

Penyakit Jantung

: Tidak Ada / Ada

4.

Diabetes

: Tidak Ada / Ada

5.

Haemopilia

: Tidak Ada / Ada

6.

Hepatitis

: Tidak Ada / Ada

7. Gastring

: Tidak Ada / Ada

8.

Penyakit lainnya

: Tidak Ada / Ada

9. Alergi terhadap obat-obatan : Tidak Ada / Ada

10. Alergi terhadap makanan

: Tidak Ada / Ada

Tangga Pen ca tatan Data

Tanda Tangan

ODONT06RAM

adalah suatu gambar peta mengenai keadaan

gigi di dalam mulut yang merupakan

bagian yang tak terpisahkan

dari Rekam Medik Kedokteran Gigi.

18

17

16

15

14

13

12

I I T 21

22

2J

24

25

26

27

28

55

54

53

52

5 1

6 1

62

63

64

65

[§F:fft§§fl)jlo]

&

T

85

84

83

82

8 1

71

72

73

74

75

48

47

46

45

44

43

42

41 . 3 1

32

33

34

35

36

37

38

Tujuan Umum :

Untuk mengetahui keadaan gigi geligi sesora ng

Tujuan Khusus :

1.

Memberikan gambaran umum keadaan gigi dan mulut

pa sien.

2.

M erupakan dokumen legal yang dapat melindungi dokter

gigi maupun pasien.

3.

Sebagai re sume keadaan gigi dan mulut pasien baik untuk

kepentingan pa sien maupun rujukan.

4.

Sebagai da sa r perencanaan perawatan/kebutuhan alat/

bahan kedokteran gigi melalui perhitungan DMF/T

5.

Sebagai bahan penel itian .

6.

Sebagai sara na identifikasi.

Contoh

Formulir Rekam Medik

di Kedokteran Gigi

KOP SATKER

FORMU LI R PEMER IKSAAN ODONTOGRAM

JE NIS KELAMIN : L I P NAMA LEN GKAP

NI KiNo.KTP TTL ... ..

1511 '1521 ·1531

I· ;41

4 4 41 45 B51 44 4 : 4: 41

Occlusi

18 17 1& 15 14 IJ 12 11 -.. 21 22 2J 24 25 26 27 211

ｭ

ｬｾｰｔｴｬｊｲｮ＠

115 8.& 83 82 III 7 1 72 73 ' 4 15

48 41 46 45 44 .'3 42 4 • .., 3 1 32 JJ J 4 J5 36 3 7 311

Normal Bite I Cross Bite I Steep Bite Torus Palatlnus T ldak Ada I KecH I Seda ng I Besar I Multiple

Torus Mandlbu lar ls : Tid ak ada I sisi kiri I sisi kanan J kedua slsi Palatum Oalam I Sedang f Rend ah

Diaste ma Tidak Ada' Ada : (dijelaskan dimana dan berapa febarnya)

Gig! Anoma tl Tldak Ad a I Ada : (dije/a s kan glgl yang mana, dan bentulmys) ... .

27 28

17:

'2

'3 '4 35 74134 33 32 13 1

La in·lai n (h al. hal yang ti dak ter cakup diatas) ... .

0 : ... M : ... F : ... .

. ... (d igital/intraora l)" Jumlah pho lo yang d iambil. ....

Jumlah ro ntgen photo yang diambll ... (DentaIIPAJOPG/Ceph )"

DIPERIK$A OlEH: TANGGAl PEMER IKSAAN TANDA TANGAN PEMERIKSA:

.... 1 .... .1 ..

Pengisian Odontogram

•

Pemeriksaan terhadap seluruh keadaan gigi dan mulut

pasien dilakukan dan dicatat pada kunjungan pertama atau

kesempatan pertama sehi ngga memberikan gambaran

keadaan secara keseluruhan

•

Selama perawatan belum mencapai restorasi tetap, tidak

perlu dilakukan perbaikan odontogram.

•

Setelah perawatan mencapai restorasi tetap, dapat dilakukan

koreksi pada gambar odontogram yang ada, dan diberikan

paraf dan tanggal perubahan .

•

Ji ka koreksi dinilai sudah terlalu banyak, dapat dibuat

odontogram baru. Odontogram lama tetap dilampirkan

sebanyak 2 odontogram yang lama .

•

Jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun,

dibuatkan odontogram baru .

Tabel perawatan diisi gigi yang dilakukan perawatan

pada tanggal dirawat.

Terdiri dari :

•

Tanggal

•

Gigi yang dirawat

•

Keluhan / diagnosa

•

Kode ICD 10

•

Perawatan

•

Paraf dokter gigi

•

Keterangan

[image:19.398.12.356.44.535.2]

Tabel Perawatan

Tanggal Gigi Keluhan/Diagnosa

Kode

Perawatan Para! Ket.

ICD 10

[image:20.399.29.362.38.539.2]

DAIlAH SIN6KAlAN DlN SIMBOL - SIMBOL

PlDl

ODONT06HlM

I.

KETENTUAN UMUM

1.

Pen uli sa n

menggunakan

FDI

(Federatian

Dentaire

internationaie ) Numbering System .

2.

Permukaan/Loka si /pos isi carie s atau tamba lan wajib di isi

MODVL

M = Mesial, 0 = a ccusa l, D = Di sta l, V = Vestibu lar,

l = Lingua l

3.

Restora si gigi, digunaka n warn a hitam-putih .

4.

Restora si yang mempunyai warna sama dengan gigi,

digunakan tand a arsir, dan dijelaska n pada tabel.

5.

Re stora si logam atau amalgam, digunakan warna hitam

penuh .

6.

Inlay digam barkan sa ma dengan tam balan, namun dirinci

pad a tabel

Catatan :

Jika akan digunakan warna, maka :

untuk logam berwarna emas : warna merah

untuk Amalgam/logam biasa : warna hitam

untuk re storasi be rwarna sarna dengan gigi: warna hijau

untuk Fissure sealant (restorasi pencegahan)

=

merah muda

II. KETENTUAN KHUSUS

1.

Singkatan permukaan / lokasi/posisi caries atau tambalan

ditu lis dengan

huruf

kapital/besar, di depan singkatan yang

lain . Misal : 0 car (Occlusal caries); MO amf (Mesial Occlusal

amalgam filling) ;

2.

Singkatan kondisi lain (keadaan gigi, bahan resto rasi, re storasi,

dan protesa) ditulis dengan

huruf

kedl;

3.

Bi la satu gigi memiliki dua atau lebih keterangan akan kondi si

giginya, maka tiap singkatan dari kond isi gigi terse but di beri

tanda (-). Misal : gigi 16 : 0 cof-rct; gigi 46 : mis-pon-pob

4.

Keterangan tambahan tentang kondisi gigi yang tidak terdapat

pada dattar singkatan, bisa ditambah tanda (" ... ").

Misal : gigi 12 : cfr"

Y,

in sisal" (crown fracture "

Y,

insisal" )

.8 Daitar SinQkatan

PERMUKAAN GIGI

SINGKATAN ARTI

M MESIAL

0

OCCLU SA L

D DISTAL

V VESTIBULAR/BUKAL/LABIAL

L LINGUAL/PALATAL

KEADAAN GIG I

SINGKATAN ART! KETERANGAN

sou Gigi sehat. normal, tanpa kelainan non Gigi tidak ada / tidak diketahui

une

Un -erupted

Perlu dukungan Ro photo (u sia

dewasa)

p re

Partial erupted

imv

Impacted visible impa ksi

ano Anomali Peg shape, fudimeter,

supernumerary DLL

dia Dia stema Ada jarak anta r g igi

att Atrisi

abr Abrasi

car Caries

I

karies Harus di ikuti pemukaan giginya

(MODVL), misal : o Car, OM car

cfr Crown Fra cture/ Frakt ur Mahkota Bisa di t ambahkan informasi frakturnya. m isal: efr '1/2 insisal'

nvt Gigi Non Vital Biasanya dii kuti kondisi ka r ies/

tumpatan, misal :

o

Car-nvt

rrx

Sisa Akar

mis Gigi Hilang

BAHAN RESTORASI

SINGKATAN ARTI KETERANGAN

amf Amalgam Filling Harus di ikuti permukaan gigi

(MODVL) m isal 0 amf

gif GIC/Si lika M isa l : 0 gif

co f Composite fil ling M isal: MO cof

fi s Fissure Sealant M isal :

a

f is

inl Inlay

RESTORASI

SINGKATAN ARTI KETERANGAN

Imc Full M eta l Crown Mahkota Logam

poe Porce lain Crown Mahkota Porcelain

mpc M etal Porcelai n Crown

gmc Gold M etal Crown

"t Roar

Conal Treotment/Perawatan

Biasanya diikuti kondisi

Saluran Akar tumpatan /restorasi, misal :

o

amf-rct; poe-ret

ipx Implan

meb Metal Bridge Jembatan Logam

pob Porcelain Bridge Jembatan Porcelain

pon Ponti c Bisa di tambah kondisi missing

Misal: mis-pon

ab u Gig; abutment Gigi Penyangga PROTESA

SINGKATAN ARTI KETERANGAN

prd Partial Denture Gigi Tiruan Sebagian

lid Full Denture Gigi Tiruan Lengkap

acr Acrilic Misal : prd-acr (Gigi tiruan

sebagia n akrilik)

ｾ＠

Simbol-simbol

ｏ､ｯｮｴｯｾｲ｡ｭ＠

ｾ＠

=

Tambalan Amalgam =

amf

ｾｾ＠

=

Tambalan Composite (di arsir) (eof)

rnnIll

=

di arsir

ｾ＠

=

pit dan fis sure sealant

=

(fis )

ｾ＠

=

gigi non-vita l (nvt)

ｾ＠

=

Perawatan Saluran Akar (ret )

ｾ＠

=

gigi tidak ada, tidak diketahui ada atau tidak ada.

(non )

ｾ＠

=

Un-Erupted (une)

ｾ＠

=

Partial Erupt (pre)

ｾ＠

=

Normal/ baik (sou )

ｾ＠

=

Anomali (ano)

Pegshaped, micro, fusi , etc

J

[§

=

Caries

=

Tambalan sementara (car)

..J

(garis batas ca ries dibuat sesuai posisi caries, dan di posi si

carie s dituli s di ta bel. misal O·car)

ｾ＠

=

fracture (cfr )

ｾ＠

=

Tambal an Amalgam pada gigi non vital

=

Root Canal

...J

Filling ( ...

IDlf -

rct )

..J

ｾｾ＠

=

Tambalan Compo site pada gigi non-vital

=

Root Cana l

..J

Filling ( ...

ｾ＠

- ret )

ｾ＠

=

Full metal crown pada gigi vital (fmc )

ｾ＠

=

Full meta l crow n pada gigi non-vital (fme-rct )

oJ

- '

III

=

Porce lain crown pada gigi vital (poe)

"

=

Porcelain crown pada gigi non vital (poe-ret)

-'

rsA

=

Sisa Akar (rrx)

..;

...,)

-'

18

Ponduan Pelaksanoan Rekam Medik Kedok teran Gigl

J

IPX

00

PRD/ FLD

=

Gigi hilang (mis)

=

Implant

+

Porcelain crown (ipx - poe)

Full meta l bridge 3 units . (meb) (ma sing-masing

gigi dijelaska n, Pontic =PON)

=

Porcelain bridge 4 units (pob)

=

full meta l canti lever bridge (meb)

=

Partial Den ture/ Full Denture (frm =Frame;

acr = Acrylic)

--'

BBBB=

ｾ＠

Migrasi/ Version / Rota si dibuat panah

sesuai arah

Contoh Pengisian Odontogram DeW'asa

KOP SATKER

FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM (DEWASA)

.... ｾ ＹＺｋｏ＠ SUS llO JENI S KELAMIN : L ( .f'-NAMA LENGKAP

NIKlNo KTP . ;J173021 202670QOJ

..

.. ... TTL . .. ｾａｎ

...

ｮｈＮ＠ .. Ｑ ｾ＠ ｦ ｾ ｢ｲｙ.

... ....

Ａｊｩ ｲ ｉ Ｑ Ｙ Ｖ Ｗ＠

. ...

11

1M car

S<lli

r...n

21

12

ano

1

24

13

sou sou

14

ou

, col

15

lis mis ｾ＠

25

16

' amI

ooe-ret

t 7

- 'N

18

non non

' I'." "

" " "

IJ

Ar? II

'Y

21

"

2J

" " "

ｾ＠-

'!','

U , PRO PRO UN'

48

une une

38

47

o

car - nvt Otis

37

46

o

cot -

ret poe

36

45 r8.il

pob sou

1061 35

ｾ＠

miss-oon-oob miss-ord-acr

34

43

pcb miss-ord-acr

33

42

sou sou

32

41

sou sou

2'1 131

Occlusl : Normal Bite I Gress Bite f Stee" Bite Toru s Palatlnus : Tidak Ad a Ｑ Ｍｋ･･ｕＭｉｾ ｦ ＭＸ･Ｖﾥ ｦ ｾ＠

Toru s Ma ndibularls : Tidak ada Ｑ ｾ Ｏ Ｘｩ Ｘ ｩ＠h8f1 BA f ｨ ･ ｂ ｾｂ＠ elel

Pal atum : ｾ ｉ＠ Sedang I Refld&tl

...J

Dias te ma : Tldak Adal A4a.; (d /je /u hf! dlmsna dan ber. ". iebamya) .... .. ... .

Gigi Anomalf : "'Fldsh Ada l Ad a : (dlje/;uh n g /gl yang mana, dan bentulmya) .. ＿ ＮＱＮ ｉ＿ＮｦＮＡｩｉ Ｎ ｾ ｾ ｾｾ Ｎ＠

L ain -l ain : (hal-ha l ya ng tldak I.",akup d lalas) ... ... - '

0 : ... M : ... F : ... .

Jumlah photo yang diambil .. (digitalfintraoral)"

Jumlah rontgen pOOIO yang diambil ... (DentaIlPAlOPG/Ceph)"

OIPERIKSA OLEH : T ANGGAL PEMERIKSAAN TANOA TANGAN PEMERIKSA:

Drg .. INORA .. ｾ＠ . Ｎｉ ｾｾ＠ .. Ｎｉ ﾥ Ｎ ｾｾｾ＠

....

Contoh Pengisian Odontogram Anak

KOP SATKER

FORMULIR PEMERIKSMN ODONTOGRAM (ANAK)

FIRMAN _{JENI S KELAMIN : L}

I-f'--NAMA LENGKAP

NIKlNo.KTP TIL : .. ＮＬｉ ｾ ｾ ｦｉ Ｎｾ ｾＮ ｊｾ Ｎ ｾ ｒｾｉｊＩｾ ｻ ｾＹｑ ｾ＠... . .

sou sou

12 sou sou

13 sou 63 V cof ; 23 : sou

14 sou sou

25 : une ; 65 : sou

sou sou

pre pre

une une

ｕｉｾｅ＠

Fff

16 ｕ ｉ ｾ ｾ ｅ＠ , ..

" "

1\ ". 2 1

"

" "

ｵＬｾＧ＠

"

"1\'

ｵＬｾＧ＠

1.:::Ji

I[

ｾＺ＠

1[ [ I :::J I

I [[ I

.. It

-I'

46 .. ｾ＠ oW -I) .n 4 . ... J I 31 JJ .l4 ｊｾ＠ J6 37 38

UHE PRE UNE PRE PRE UNE

48 une une

47 re pre

46

D amf

o

cof

45 85

45 :

une ;

65 :

sou pre

44

84

sou sou

43 83 sou

33 :

sou ;

73

: sou

42 82 sou sou

41[81] sou sou

Occlusl ｾｊ ･ ｲ ＢＧｬｉｬ＠ 81te I Cross Bite I Sleep Bite Torus Palat inus : Tir;fak Alia I ｋ ･｣ｬｬ Ｏ ｾ ｬ ＭＸ･Ｖ｡ｦＺ＠ ｦ ｾ＠

Torus Mandlbularis : Tidak ada ｉ ｾ ｉ＠ aiel hBA8" I !letitia alai Palatum Oalam f ｾ＠ I ｾ＠

[651 ｾ＠

ｾ＠

28

38 37 36 75 35 74

34

[73 33

72

32 [71] 31

Diastema TIdak ａ､ ｡ｊ ｾ＠ (dIJel.slfan dim.". dan be,..". ,*b/lmyaj ... ..

Glgi An omall "Fidel! Ada I Ad a : (dlJeluhn glgl yang mana, dan ｾｮｬｵＯ｣ｮｹＮ Ｉ＠ ..

Lain-lain (hal-hal ya ng tidal< tercakup dlatas) ... .

0 : .. M : ... F : ... .

Jumlah photo yang diambil ... (digitallintraoral )" Jumlah ronlgen pholO yang dlambil ... .. . (DentaLfPAlOP G/Ceph )"

DI PERIKSA OLEH : T ANGGAL PEMERIKSAAN TANOA TAN GAN PEMERIKSA:

...

ｾ＠

..

lampiran Pelemtkap

-Merupakan bagian akhir dari rekam medik ke do kteran gigi. Pada

lampiran pe lengkap disimpan berbaga i hal yang melengkapi

perawatan yang dilakukan, misalnya : x-ray pa sien, hasi l

laboratorium termasuk juga Persetujuan Tindakan Kedokteran

(Informed Consent)

dan Penolakan Tindakan Kedokteran

(Informed Refusal) .

Persetujuan tindakan kedokteran terdiri atas 2 bagian :

a.

Bag ian dokumenta si pem berian inform asi

b.

Bagian persetuju an tindakan kedokteran

Penolakan tindakan kedokteran juga terdiri dari 2 bagian :

a.

Bagian dokumentasi pem berian informa si

b.

Bagian penolakan tindakan kedokt eran

Bagian dokumentasi pemberia n inform asi da n bagia n persetuj uan

atau pe no laka n ti ndakan ke dokt eran harus berada pada satu

le mbar ya ng utu h, untuk memastika n ba hwa pa sien ata u w alil

ke lua rga pasien mengetahui dengan be nar info rma si yang diset ej ui

atau dito laknya

Contoh Format Dokumentasi Pemberian Informasi

DDKUMEN PEMBER IAN INFORMASI

Dokler Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi

JENIS INFORMASI lSI INFORMASI TANDAI

1 D iagnosis (WD & DO )

2

Oasar Diagnosis

3

Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5

Tata Cara

6

Tujuan

7 Risiko

8

Komplikasi

Prognosis

Alternatif

&

Risiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya lelah menerangkan hal-hal di atas

secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya

dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi

sebagaimana di atas yang saya bed landa/paraf di kolom kanannya , dan

lelah memahaminya

Contoh Format Persetujuan Tindakan Kedokteran

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana T indakan Pemberi Informasi

Penerima Informasi/pemberi persetujuan'

JENIS INFORMAsr lSI INFORMASI TANDA (v)

1 Diagnosis (WD & DO)

2 oasar Diagnosis

3 T indakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Ri siko

8 Komplika si

9 Prognosis

10 Allerna!i f & Ri siko Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya latah menerangkan hal- tandatangan

hal di alas secara benar dan jujur dan memberikan kesempalan untuk bertanya dan/alau berdisku sl

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima Informasi tandatangan sebagaima na d i alas yang saya bed tandaJparaf di kolom

kanannya, dan letah memahaminya

' Bila paslen tidak kampelan alau tidak mau menerima informasi , maka penerima informa si adalah waH atau keluarga terdekat.

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandalangan dl bawah ini, saya , nama ... . .. . .. . umur . Tahun, laku/perempuan" alamat

... ...

.... ... ...

,

.

dengan in! menya takan perseluJuan unluk dilakukannya tindakan

. ...

...

.... . terhadap saya I ...

... ...

. saya " bernama ...

... ...

. ... , umur .... .. .... lahun, laku-laki I perempuan ", ala mat

.. .. ...

..

... ... .... .... .... ...

... .. ... .

..

Saya memahami perlunya dan manfaal tindakan lersebut sebagaimana lelah dijelaskan seperti di alas kepada saya , lermasuk fisiko dan komplikasi yang mung kin timbuL Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti. maka keberhasilan lindakan kedokleran bukanlah keniscayaan . melainkan sanga l bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

. Ianggal pu kul

Yang menyatakan' Saksi:

(

...

.. ...

..

....

... ) ( ..

.. ...

...

) ( . . ... ... .. ... ...

)

Contoh Format Penolakan Tindakan Kedokteran

PEMBERIAN INFORMASI

Dekler Pelaksana Tindakan Pemberi lnformasl Penerima Informasi/pemberi persetujuan"

JENIS INFORMASI lSI INFORMASI TANDA(v)

1 Diagnosis (WO & 00)

2 Oasar Diagnosis

to

Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tala Cara

rS

Tujuan

7 Risiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

C;o

Alternatif & Risiko

r--

Lain-Jain

Dengan ini menyatakan bahwa saya lelah menerangkan hal- tandatangan hal di alas secara benar dan jujur dan memberikan

kesempatan unluk bertanya dan/alau berdiskusi

-Dengan ini menyatakan bahwa saya lelah menerima informasi tandalangan sebagaimana di alas yang saye beri tanda/paraf di kolom

kanannya , dan telah memahaminya

"Bila paslen lidak kompeten alau l idak mau menerima informasl . maka penerima informasi adatah wall alau keluarga lerdekat.

-I-v_

PENOLAKAN TlNDAKAN KEDOKTERAN

-Yang bertandalangan d l bawah ini. saya. nama ... ... , umur .. ... Tahun , laku/perempuan" alamal

...

...

.. ... ... ... ..

... .

dengan inl menyatakan penolakan unluk ditakukannya lindakan

...

... ... ...

... ....

..

....

.. lerhadap saya I ... ... saya " bernama .... ... ... .. ... umur ... lahun , laku-Iaki I perempuan· . ala mat

.... ... ... ... ...

...

.... ...

.

...

Saya memahami perlunya dan manfaa! Iindakan lersabut sebagaimana latah dijelaskan seperti di alas kepada saya , termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul . Saya juga menyadari bahwa oteh karena ilmu kedokleran bukanlah ilmu past! , maka keberhasilan lindakan kedokleran bukanlah kenlscayaan , metainkan sangal bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa .

, lan99al pukul

Yang menyalakan" Saksi :

( ..

... ....

) (.

. ...

)(

..

.•...••••••..

)

Prosedur PenQisian Rekam Medik

-Kadang diperlukan pemutakhiran terhadap data pasien, data penyakit

yang perlu mendapat perhatian maupun Odontogram nya . Pemutakhiran

ini tidak perlu dilakukan pada setiap kunjungan, namun dilakukan dengan

alur diagram sebagai berikut :

Bagaimana Prosedur Pengisian Rekam Medik:

ls i Oala Idcntita s

dan Oala Mcdik Pasicn

ill

Bua. ODONTOGRAM

Iii

Perawat an, isi Icmbar

ca lalan pe rawalan .

>-N

_'-.j

&

rcvisi data mcdik jika

ada pcn ya kil baru

y

N

Kunjung:m

1---...

Se lesai

Penjelasan Diagram:

1.

Soot pasien datang, jika ada keluhan akut, segera atasi dahulu

keluhan pasien.

2.

Jika kunjungan pasien terse but adalah kunjungan pertama,

segera setelah kandisi akut teratasi, pasien diminta mengisi

data, dan dibuatkan adantagram.

3.

Jika kunjungan tsb bukan kunjungan pertama, namun sudah

lebih dari satu tahun sejak kunjungan terakhir, maka pasien

memeriksa kembali datanya dan dibuatkan adantagram baru.

4.

Jika kunjungan terakhir belum satu tahun, maka perawatan

dilakukan hingga restarasi tetap, dan setelah restarasi tetap,

adantagram dikareksi (update) dan diberi para! Jika kareksi

sudah penuh atau mengganggu adantagram, maka dibuatkan

adantagram baru.

5.

Kunjungan selesai.

Penufup

-Data rekam medik secara nasional diperlukan agar setiap

dokter gigi dan perawat gigi atau orang yang membutuhkan dapat

membaca dengan baik dan benar. Sehingga mengurangi keragu

-raguan para dokter gigi untuk membaca data rekam medik yang

dibuat oleh dokter gigi/perawat gigi lainnya.

Perlu

kerjasama

Kementerian

Kesehatan

RI , Fakultas

Kedokteran Gigi dan Perhimpunan Profesi Gigi agar ada

keseragaman rekam medik gigi mulai dari produsen dokter gigi

yaitu Fakultas Kedokteran Gigi sampai konsumen yaitu jajaran

- '

kesehatan.

• Dallar Pnstaka

•

Siamet P, Peter S, Yo sep hine L, Agu s M, Pedoman Penatalaksanaan

Identifikasi Korban Mati pada bencana Massa l, Jakarta: Departemen

Kesehatan Republik Indonesia dan Kepolisian Negara Republik

Indonesia ; 2004. H. 1-23

•

Bu ku Standar Nasiona l Rekam M edi k Kedokteran Gigi, Departemen

Kesehatan RI Tahun 2004

•

Undang - undang Republ ik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran

•

Undang - undang Repub lik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 t entang

Kesehatan

•

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun

2008 tentang Re kam M edis

•

Peter Sahelangi, Novi ta M., Journal of Foren sic Odonto -Stomatology

volume 30 - 2012, Rol e of Dentist in Indonesia Di saster Victim

Identification Operati ons: Religious

&

Culcural Aspects

•

Surat Edaran Kepolisian Republik Indonesia Nomor SE/ll/VIlI / 2012

tentang Pedoman Pena talaksa naan Odontogram Di Lingkungan

Kepo lisisan Negara Repub lik Indonesia

Tim Penyusun •

•

drg. Kartini Rustandi, M.Kes

-•

drg Farichah Hanum , M.Kes

'-'

•

drg. Saraswati, MPH

•

drg. Rudi Kurniawan, M .Kes

•

drg. Dew i Ka rtini Sari, M .Kes

•

drg. Saljiyana, DFM

•

drg. Luh Ike Kristianti , SpKG

•

drg. Peter Sahelangi, DFM

-J

•

drg Alphonsus Quendangen, DFM

-•

drg. Astiti Handayani, GDFO

'-'

•

drg. Nurtami Sudarsono, Ph.D

-J

•

drg, Indra Rachmad Dharmawan

....I

•

drg. Aditia Putri

ｾ＠

Kontribotor

•

Prof. Dr. drg. Bergman Thahar, Sp .Ort (K)

•

Prof. Coen Pramono, drg,SU, Sp .BM (K)

•

Prof.Dr. drg. Seno Pradopo, Sp.KGA

•

Prof. Dr. drg. Latief Mooduto, Sp .KG (K), MS

•

Prof. Dr. drg. Iwan Tofani, Sp.BM, PhD

'-'

•

drg. Yanti Ruyanti, MS, Sp .Perio

'-'

•

drg. Afi Savitri Sarsito, Sp.PM

•

drg. Muslita Indrasari, M.Kes, Sp .Pros (K)

•

drg. Krisnawati, Sp.Ort

•

drg. Iwan Dewanto, MM

•

drg. Nurindah Kuswandaningsih, M .Kes

•

drg Naneu Retna Arfani

•

Epi Nopiah, S.Pd ., M.AP

L