K ARSI N OM A DI N I LAM BU N G
OLEH :
Dr.FI T RI AN I LU M ON GGA
DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
PENDAHULUAN
Karsinoma gaster merupakan suatu tumor epitel pada mukosa gaster yang bersifat
malignan dengan diferensiasi kelenjar. Secara anatomi, kelenjar pada gaster
mempunyai dua komponen, yaitu : foveola (crypt , pit ) dan komponen sekretori
(adenomere ). Bagian foveola ini merupakan daerah yang penting untuk pertumbuhan
karsinoma lambung, terutama lapisan sel generatif yang terletak pada bagian basal.
Perbedaan antara tipe – tipe karsinoma lambung tergantung pada proporsi dari foveola
dan sekretori. 1.2
Menurut Japanese Society of Gastroenterological Endoscopy pada tahun 1962,
karsinoma dini pada lambung yaitu suatu adenocarcinoma yang terbatas pada mukosa
atau mukosa dan sub mukosa ( tidak mencapai muskularis externa ) tanpa
memperhatikan adanya keterlibatan lymph node regional. Karsinoma ini tidak sama
dengan karsinoma insitu ataupun displasia gaster, karena pada keadan ini tumor belum
melewati basal membrane dan tidak menyebabkan metastase. Tetapi pada karsinoma
dini lambung , pada beberapa kasus dapat dijumpai metastase pada lymph node
maupun pada hepar. 1,2,3,4
EPIDEMIOLOGI
Karsinoma gaster merupakan jenis karsinoma terbanyak kedua didunia pada tahun
1990, diperkirakan 800.000 kasus baru dan angka kematian 650.000 pertahun. Sekitar
60 % dari kasus tersebut terdapat pada negara berkembang. Insiden penyakit ini
dijumpai 20 kali lebih banyak dinegara Jepang , bila dibandingkan dengan dinegara
Amerika Serikat. Pada daerah dengan resiko tinggi lebih sering dijumpai karsinoma
gaster dengan tipe intestinal.
Karsinoma gaster tipe intestinal lebih sering terdapat usia diatas 30 tahun dengan
laki-laki lebih sering bila dibandingkan dengan wanita. Tetapi pada karsinoma gaster tipe
diffuse cenderung terdapat pada usia yang lebih muda dan lebih sering terjadi pada
FAKTOR RESIKO PADA TERJADINYA KARSINOMA LAMBUNG
Beberapa ahli meneliti bahwa karsinoma gaster merupakan proses yang berlanjut yang
dimulai dari gastritis kronik atrofi gastritis kronis metaplasia intestinal displasia
dan akhirnya menjadi karsinoma lambung.
Pendapat ahli lainnya menyatakan bahwa :
Atrofi gaster dapat disertai dengan hilangnya sel parietal sehingga dapat
mengakibatkan berkurangnya produksi asam lambung (hipochlorhidria ataupun
achlorhidria ), menurunkan kadar vitamin C dan dikompensasi dengan meningkatnya
serum gastrin. Keadaan ini dapat menyebabkan induksi potensial untuk proliferasi sel
epitel gaster.
Faktor –faktor lain yang berperan terhadap timbulnya karsinoma lambung :
1. Infeksi Helicobacter pylori
Karsinoma lambung mempuyai hubungan yang kuat dengan infeksi Helicobacter
pylori. Pada penelitian menunjukkan H.pylori menimbulkan perubahan fenotip yang
dapat menimbulkan karsinoma , antara lain : atrofi mukosa lambung, metaplasia
intestinal dan displasia.
2. Diet
Pada studi epidemiologi menunjukkan adanya hubungan antara diet dengan
karsinoma lambung, terutama tipe intestinal. Diet dengan intake buah segar dan
sayuran yang adekuat dapat menurunkan resiko karsinoma ini, oleh karena adanya
efek antioksidan. Intake garam, alcohol asap rokok dan paparan nitrosamin diduga
3. Reflux empedu
Resiko karsinoma gaster dapat meningkat pada penderita yang mengalami operasi
gaster setelah 5 – 10 tahun, terutama dengan jenis operasi Bilroth II yang dapat
meningkatkan reflux empedu.
KLASIFIKASI
Klasifikasi karsinoma dini lambung berdasarkan gambaran lesi makroskopis dari hasil
pemeriksaan endoskopi ( Japanese Gastroenterological Endoscopic Society ) , yaitu :
Type I : Lesi menonjol pada permukaan mukosa ( polypoid, nodular ataupun villous)
Type IIa : Lesi yang elevasi pada permukaan mukosa
Type IIb : Lesi yang berbentuk rata / flat dengan permukaan mukosa
Type IIc : Lesi yang depressed dari permukaan mukosa
Type III : Lesi yang excavated dari permukaan mukosa. 1,2
Klasifikasi KLL lainnya menurut Borrman :
1. Fungating
2. Fungating dengan krater
3. Fungating dengan ulcer
Klasifikasi berdasarkan gambaran histopatologi :
Klasifikasi berdasarkan gambaran histopatologi yang banyak digunakan dibeberapa
negara adalah klasifikasi Lauren . Klasifikasi ini dihubungkan dengan faktor lingkungan,
kecenderungan insiden dan adanya precursor.2,3, 4
• Type intestinal
Pada type ini tampak adanya struktur kelenjar dengan differensiaasi baik
maupun sedang. Kadang-kadang dapat juga dijumpai sel-sel tumor dengan
differensiasi buruk. Gambaran ini biasanya berasal dari metaplasia epitel
intestinal.
Tipe intestinal ini mempunyai gambaran yang mirip dengan adenocarcinoma
colon, terdiri dari susunan kelenjar dengan daerah yang solid ataupun papillary.
Sel-sel dengan bentuk kolumnar ataupun kuboidal dengan inti terletak pada
• Type diffuse
Type ini memperlihatkan kohesi antar sel yang rapuh dan sel-sel yang
menembus dinding gaster secara diffuse dengan adanya sedikit ataupun tidak
ada gambaran struktur kelenjar. Pada type ini dijumpai adanya sekresi mucus,
bila mucus berada didalam sel tumor dapat mendorong inti sel kepinggir
sehingga disebut dengan signet ring sel. Biasanya tumor ini sering disebut
dengan linitis plastica
• Type campuran
Pada tipe ini memperlihatkan antara tipe intestinal dan tipe diffuse dalam jumlah
yang hampir sama.
Pada karsinoma dini lambung, secara histopatologi tampak type intestinal pada
sebagian besar kasus. Tetapi type diffuse dan tipe campuran juga dapat dijumpai
dengan frekuensi yang lebih sedikit.
Klasifikasi histopatologi lainnya adalah menurut WHO, berdasarkan gambaran histologi
yang dominan :
• Tubular adenocarcinoma
Pada keadaan ini tampak gambaran tubulus yang dilatasi maupun
bercabang-cabang dengan ukuran yang berbeda , dapat dijumpai struktur aciner. Sel-sel
dapat berbentuk kolumnar, kuboidal maupun flat. Pada intraluminal dapat terlihat
mucin. Clear cell dapat juga dijumpai.
• Papillay adenocarcinoma
Karsinoma type ini merupakan well differentiated exophytic carcinoma yang
berbentuk finger like dengan pelapis epitel torak ataupun kuboidal dan stroma
• Mucinous adenocarcinoma
Karsinoma ini mempunyai dua gambaran utama yaitu :
- kelenjar yang dilapisi oleh epitel kolumnar yang mensekresi mucus dan
interstitial mucin,
- kelompokan sel-sel yang ireguler yang berada diatas cairan mucinous.
• Signet-ring cell carcinoma
Bila tumor ini terdiri dari lebih 50 % sel-sel malignan dengan intrasitoplasma
mucin.
GEJALA KLINIS
Karsinoma dini pada lambung sering tidak menimbulkan gejala , meskipun 50 %
penderita merasakan keluhan yang tidak khas pada daerah abdomen , seperti :
dyspepsia , rasa panas pada perut ( heart burn ) dan hilangnya selera makan 1,6
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pemeriksaan radiologi yang sering dilakukan untuk jenis penyakit ini adalah endoskopi,
merupakan pemeriksaan yang paling sensitif dan spesifik untuk mendiagnosa
karsinoma gaster. Endoskopi dengan resolusi tinggi dapat mendeteksi perubahan
ringan pada warna, relief arsitektur dari permukaan mukosa gaster yang mengarah
pada karsinoma dini gaster.
Pemeriksaan radiologi dengan menggunakan barium enema masih digunakan di
Jepang sebagai protokol untuk skrining, bila kemudian dijumpai kelainan selanjutnya
PEMERIKSAN SITOLOGI
Pemeriksan sitologi pada gaster dilakukan melalui sitologi brushing. Pada keadaan
normal, tampak kelompokan sel-sel epitel superficial yang regular membentuk
gambaran seperti honey comb. Sel sel ini mempunyai inti yang bulat dengan kromatin
inti yang tersebar merata.
Pada keadaan gastritis , sel tampak lebih kuboidal dengan sitoplasma yang sedikit dan
inti sel sedikit membesar. Pada karsinoma , sel sel menjadi lebih tersebar ataupun
sedikit berkelompok yang irregular, inti sel membesar dan hiperkromatin dan
mempunyai anak inti yang multiple ataupun giant nukleoli .
Pemeriksaan sitologi brushing ini jika dilakukan dengan benar, mempunyai nilai
keakuratan sampai 85 %, tetapi bila pemeriksaan ini dilanjutkan dengan biopsy
lambung maka nilai keakuratannya dapat meningkat mencapai 96 %. 3
PEMERIKSAAN MAKROSKOPIS
Secara makroskopis, ukuran karsinoma dini pada lambung ini terbagi atas dua
golongan, yaitu tumor dengan ukuran < 5 mm , disebut dengan minute dan tumor
dengan ukuran 6 – 10 mm , disebut dengan small.
Lokasi tumor pada karsinoma lambung ini adalah : pylorus dan antrum (50-60 %),
curvature minor ( 40 %) , cardia (25 %), curvature mayor (12%). Paling banyak terjadi
karsinoma lambung pada daerah kurvatura minor bagian antropyloric.
TERAPI
Standar terapi pada karsinoma gaster adalah gastrectomy. Operasi ini biasanya berupa
subtotal, radical subtotal gastrectomy dan total gastrectomy, tergantung pada
gastrectomy lebih disukai, oleh karena morbiditas yang rendah. Karsinoma gaster
memberikan respon yang minimal terhadap terapi radiasi dan relatif tidak memberikan
respon terhadap kemoterapi. 2
PROGNOSIS
Karsinoma dini lambung merupakan tumor dengan prognosis yang baik oleh karena
metastase ke lymph node dan angioinvasi jarang terjadi. Tumor ini dengan tindakan
bedah memberikan hasil yang baik. Tumor yang terbatas pada intra mukosa , dengan
gastectomy, menghasilkan angka kesembuhan 93 % bila tanpa metastase ke lymph
node regional dan 91 % bila disertai metastase ke lymph node regional. Bila sel kanker
mencapai bagian submukosa tanpa disertai metastase ke lymph node regional , angka
kesembuhan setelah gastrectomy sekitar 89 %, tetapi bila sudah terjadi metastase ke
lymph node regional , angka keberhasilan menjadi 80 %. Survival life year setelah lima
tahun reseksi gaster adalah 80 – 95 %. Insiden lokal rekuren pada karsinoma ini sangat
rendah. Bila pada penderita karsinoma dini lambung tidak dilakukan gastrektomi maka
akan berlanjut menjadi advance carcinoma.
Penderita dengan karsinoma type diffuse mempunyai prognosa yang lebih buruk bila
dibandingkan dengan type intestinal, Prognosis buruk juga bisa terjadi bila usia
penderita masih anak-anak ataupun dewasa muda.
Secara umum prognosis pada karsinoma ini berhubungan dengan beberapa faktor ,
antara lain :
• Usia penderita.
Penderita dengan usia yang lebih muda mempunyai prognosa yang lebih buruk
• Lokasi tumor
Bila lesi tumor terdapat pada daerah distal, prognosis menjadi lebih baik bila
dibandingkan dengan lesi pada daerah lain.
• Ukuran tumor
Tumor dengan ukuran lebih kecil mempunyai prognosis yang lebih baik.
• Keterlibatan lymph node regional
Bila belum terdapat metastase pada lymph node regional, prognosis menjadi
lebih baik. Bila lymph node regional sudah diinvasi oleh se-sel ganas, prognosis
menjadi berkurang sekitar 10 %.
• Reaksi inflammatory.
Adanya infiltrasi seluler antara tumor dan jaringan yang normal sering
dihubungkan dengan perubahan degenerasi pada tumor, ini merupakan
prognosis yang baik.
• Tipe gambaran mikroskopis
Karsinoma lambung tipe intestinal mempunyai prognosis yang lebih baik bila
dibandingkan dengan tipe difuse.
METASTASE
Metastase pada karsinoma dini lambung terutama melalui limfogen tetapi dapat juga
melalui invasi lokal sel-sel ganas maupun hematogen. Pada beberapa kasus dapat
terjadi adanya nodul pada supraclavicular sentinel ( Virchow ) sebagai manifestasi klinis
yang pertama . Sel-sel tumor dapat juga bermetastase ke daerah periumbilikal dan
membentuk subcutaneous nodul. Invasi lokal pada tumor ini terjadi pada daerah
duodenum, pancreas dan organ-organ retroperitoneum dan ovarium (krukenberg tumor)
LAPORAN KASUS
Kasus I :
Pasien : wanita , usia 44 tahun
Dilakukan reseksi lambung pada bagian antrum
GAMBARAN MAKROSKOPIS :
Tidak jelas
GAMBARAN MIKROSKOPIS
Pada sediaan jaringan , tampak mukosa dengan kelenjar-kelenjar pada satu daerah
dengan pelapis epitel torak yang mengalami proliferasi dengan inti yang disorganisasi,
kromatin kasar berkelompok, sitoplasma eosinofilik, dan dijumpai adanya sel-sel goblet.
Proliferasi sel-sel ini sudah menembus basal membrane dari kelenjar. Sebagian
kelenjar tampak mengalami atrofi. Pada beberapa tempat tampak kelenjar-kelenjar
dalam batas normal.
Stroma terdiri dari jaringan ikat dengan sebukan sel-sel radang limfosit.
Kasus II
Pasien laki-laki , usia 37 tahun
Keluhan : disfagia
Pada pemeriksaan endoskopi : massa pada daerah cardia
Dilakukan reseksi gaster pada daerah cardia
Pemeriksaan histopatologi post operasi
No, PA : H.1024.07
Pemeriksaan mikroskopis:
Sediaan dari jaringan tampak dengan mukosa terdiri dari kelenjar- kelenjar dengan
pelapis epitel torak, yang sebagian mengalami proliferasi dengan inti yang mengalami
disorganisasi, kromatin kasar berkelompok. Sebagian kelenjar mengalami atrofi .
Stroma terdiri dari jaringan ikat fibrous yang diinfiltrasi oleh sel-sel ganas dengan
sitoplasma berisi mucin dan inti terdorong ke pinggir ( signet ring cel ) dan sebukan sel–
Kesimpulan : Karsinoma dini lambung tipe intestinal + gastritis atrofi
DISKUSI
1. Pada kasus ini, disimpulkan sebagai karsinoma dini lambung oleh karena sel-sel
tumor sudah menembus basal membran, tetapi kelenjar yang berproliferasi dalam
jumlah yang minimal
2. Untuk membantu menegakkan diagnosa , dapat dilakukan pemeriksaan
laboratorium tumor marker, dengan CEA dan CA 19-9, AE1/AE3, yang nilainya
3. Pada kasus-kasus dengan dugaan karsinoma lambung, sebelum dilakukan
tindakan reseksi gaster, terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan sitologi brushing
dan biopsi.
4. Pada saat ini , untuk melakukan biopsi lambung digunakan tehnik EUS (Endoskopi
Ultrasonografi)
cara ini diduga mempunyai nilai keakuratan yang lebih baik
5. Terapi pilihan pada karsinoma dini lambung adalah gastrektomy, tetapi pada saat
ini untuk kasus-kasus seperti ini dilakukan reseksi pada mukosa gaster, sehingga
tidak perlu reseksi lambung.
6. Untuk pemotongan makroskopis harus dilakukan dengan hati-hati oleh karena
DAFTAR PUSTAKA
1. Fine G, Chan K. Alimentary Tract. In:Kissane JM, editor. Anderson’s Pathology.
9th ED. Vol 2. The C.V. Mosby Company. Philadelphia.1990: p.1180 – 3 2. Preiser FG, et al. Gastric Carcinoma. In : Hamilton SR, Aaltonen LA, editors.
Pathology and Genetics of Tumours of the Digective System,World Health
Organization Classification of Tumours. IARC Press, Lyon. 2000 : p.38 – 49
3. Owen DA. The Stomach, In: Alimentary Canal and Associated Organs . In :Mills
SE editor , Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology. 4th Ed. Vol 2. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2204 :p. 435-6, 1455 - 60.
4. S Phillip Bralow , Early Gastric Cancer A Case Report, available at: http://patients.uptodate.com/topic.asp?file=gicancer/6577
5. Annie , Chan, Risk Factor For Gastric Cancer , available at http://patients .uptodate.com/topic.asp?file=gi dis/38267
6. Kyung, H Han, Associatioon between Helicobacter pylorivinfection and Gastrointestinal malignancy, available at :
http://patients.uptodate.com/topic.asp?file=gicancer/488
7 Rossai J, Stomach, In : Gastrointestinal Tract. In : Rossai and Ackerman’s
Surgical Pathology. 9th Ed. Mosby. 2004 : p .648 – 89
8 Liu C, Crawford JM, Gastrointestinal Tract. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N,
editors. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th Ed. Elsevier Saundeers. Philadelphia. 2005 :p. 810 – 12, 822- 6
9 Gastric Carcinoma, available at :
http://www.thedoctorsdoctor.com/disease/stomach ca.htm
10 Stomach Cancer, available at :http://en.wikipedia.org/wiki/stomach_cancer
11 Letters : Management of Early Gastric Cancer in Japan,
