SEMINAR HASIL PENELITIAN
IMPLEMENTASI MANAJEMEN AKTIF
KALA TIGA OLEH BIDAN
BERSERTIFIKASI ASUHAN
PERSALINAN NORMAL
DI KODYA MEDAN
OLEH :
Abdul Hadi
PEMBIMBING :
1. PROF.Dr. R.HARYONO ROESHADI, SpOG(K)
2. Dr RISMAN F KABAN,SpOG.
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
HALAMAN PENGESAHAN
Penelitian ini telah disetujui oleh Tim-5
Pembimbing
Prof.Dr.R.Haryono Roeshadi,SpOG(K) ... Pembimbing I Tgl...
Dr.Risman F.Kaban,SpOG ... Pembimbing II Tgl...
Penyanggah :
Dr.Indra Z.Hasibuan,SpOG ... Sub.Bagian Fetomaternal Tgl...
Prof.DR.M.Thamrin Tanjung,SpOG(K) ...
Sub.Bagian Fertilitas dan Tgl……….
Endokrinologi Reproduksi
KATA PENGANTAR
Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Penyayang
Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah Subhana Wa Ta’ala, Tuhan Yang
Maha Kuasa, berkat Rahmat dan Kurnia-Nya penulisan tesis ini dapat
diselesaikan.
Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas – tugas dan memenuhi salah satu
syarat untuk memperoleh keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi.
Sebagai manusia biasa saya menyadari bahwa tesis ini masih jauh dari
sempurna, namun demikian besar harapan saya kiranya tulisan sederhana ini
dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan bacaan khususnya
tentang:
”IMPLEMENTASI MANAJEMEN AKTIF KALA TIGA OLEH BIDAN BERSERTIFIKASI ASUHAN PERSALINAN NORMAL DIKODYA MEDAN”
Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah saya menyampaikan
rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi – tingginya kepada yang
terhormat:
1. Rektor Universitas Sumatera Utara dan Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada
saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas
2. Prof. Dr. Delfi Lutan,Msc, SpOG (K), Kepala Departemen Obstetri dan
Ginekologi FK - USU Medan; Dr. Einil Rizar, SpOG(K), Sekretaris Bagian
Obstetri dan Ginekologi FK – USU Medan; Prof. Dr. M. Fauzie Sahil,
SpOG(K), Ketua Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi
FK – USU Medan; Dr. Deri Edianto, SpOG(K), Sekretaris Program Studi
Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK –USU Medan; Prof. Dr.
M.Yusuf Hanafiah, SpOG(K); Dr. Erdjan Albar, SpOG(K); Prof. Dr. Herbert
Hutabarat, SpOG; Prof. Dr. Pandapotan Simanjuntak, MPH, SpOG (Alm),
Prof. Dr. Hamonangan Hutapea, SpOG(K); Prof. Dr. Djafar Siddik,
SpOG(K); Prof. DR. Dr. M. Thamrin Tanjung, SpOG(K),
Prof.Dr.R.Haryono Roeshadi,SpOG(K) yang secara bersama – sama
telah berkenan menerima saya untuk mengikuti pendidikan spesialis di
Departemen Obstetri dan Ginekologi.
3. Prof. Dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG(K) bersama Dr. Risman
F.Kaban,SpOG yang telah meluangkan waktu yang sangat berharga
untuk membimbing, memeriksa dan melengkapi penulisan tesis ini hingga
selesai. Dr. Indra Z.Hasibuan, SpOG, Prof.Dr. Thamrin Tanjung,
SpOG(K), Dr. Deri Edianto, SpOG(K) selaku tim penyanggah dan nara
sumber dalam penulisan tesis ini yang telah banyak memberikan
4. Dr. Amirrudin Siregar, SpOG, selaku ketua P2KS, serta staf yang telah
memberikan informasi yang sangat membantu dalam penyelesaian tesis
ini.
5. Ketua Ikatan Bidan Indonesia Cabang Medan beserta staf, atas
kerjasama yang baik selama saya melakukan penelitian ini.
6. Seluruh Bidan yang telah bersedia membantu dan bekerjasama dalam
penyelesaian tesis ini.
7. Dr. T.M. Ichsan, SpOG, selaku bapak angkat saya selama menjalani
masa pendidikan, yang telah banyak mengayomi, membimbing, dan
memberikan nasehat-nasehat yang bermanfaat kepada saya dalam
menghadapi masa-masa sulit selama pendidikan.
8. Prof. Dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG.K beserta keluarga yang telah
memberikan saya kesempatan, motivasi sekaligus semangat bagi saya
untuk dapat mengikuti pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi
FK-USU/RSHAM/RSPM
9. Seluruh staf pengajar di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK – USU
saya sejak awal hingga akhir pendidikan. Semoga Yang Maha pengasih
membalas budi baik guru – guru saya tersebut.
10. Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI dan Kepala Kantor
Wilayah Departemen Kesehatan Propinsi Sumatera Utara, atas izin yang
diberikan kepada saya untuk mengikuti program Dokter Spesialis Obstetri
dan Ginekologi FK – USU Medan.
11. Direktur RSUP Haji Adam Malik Medan yang telah memberikan
kesempatan dan sarana untuk bekerja selama mengikuti pendidikan di
Departemen Obstetri dan Ginekologi.
12. Direktur RSUD Dr. Pirngadi Medan dan Kepala SMF Kebidanan dan
Penyakit Kandungan RSUD Dr. Pirngadi Medan, yang telah memberikan
kesempatan dan sarana bekerja selama mengikuti pendidikan.
13. Direktur RS PTPN II Tembakau Deli Medan, Dr. Sofian Abdul Ilah, SpOG
dan Dr. Nazaruddin Jafar, SpOG(K) beserta staf yang telah memberi
kesempatan dan bimbingan selama saya bertugas di bagian tersebut.
14. Direktur RSU Pertamina Dumai beserta staf atas kesempatan kerja dan
15. Kepala Departemen Patologi Anatomi FK USU Medan beserta staf, atas
kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya bertugas di
departemen tersebut.
16. Terima kasih kepada senior-senior saya Dr.Sugianto,SpOG, Dr Erwinson
Simanjuntak,SpOG, Dr Harry C Simanjuntak,SpOG, Dr Harianto
Lumbanraja ,SpOG, Dr Angel Jelita,SpOG, Dr Roy Simanjuntak SpOG, Dr
Johny Marpaung,SpOG, Dr Eka Purnama Dewi,SpOG dan seluruh senior
saya yang tidak pernah letih untuk membina, mengajari saya selama
menjalani pendidikan. Semoga ilmu yang diberikan menjadi amal yang
mulia.
17. Terimakasih kepada teman-teman baik saya Dr Hayu Lestari
Haryono,SpOG, Dr Juni H.Tarigan,SpOG, Dr Renardy, Dr T.R.Iqbal, Dr
Nismah,SpOG, Dr David L.Ginting,SpOG, Dr Rachma Bachtiar,SpOG,
yang telah memberikan bantuan, semangat serta saling pengertian
selama menjalani masa pendidikan.
18. Teman – teman sejawat asisten ahli, khususnya Dr Tomy, Dr P.Gottlieb S,
Dr T.M.Rizky, Dr Mulda F.S, Dr Sim Romi, Dr T.Jeffry, Dr Aidil Akbar, Dr
T.Johansyah, dan rekan PPDS lainnya yang sebenarnya ingin saya sebut
semuanya, terima kasih atas kebersamaannya, dorongan semangat dan
19. Bidan dan paramedis yang telah ikut membantu dan bekerja sama dalam
menjalani pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi di FK USU /
RSUP H. Adam Malik – RSUD Dr. Pirngadi Medan. Terima kasih atas
dorongan dan semangat yang telah diberikan kepada saya.
20. Seluruh karyawan dan karyawati serta para pasien di Departemen
Obstetri dan Ginekologi FK USU / RSUP H. Adam Malik – RSUD Dr.
Pirngadi Medan, atas kerjasama dan saling pengertian yang diberikan
kepada saya sehingga dapat menyelesaikan pendidikan ini.
Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan
kepada Ayahanda dr.H. Abdul Gani,SpM dan Ibundaku tercinta alm Darmiana
Lubis, SH,SpN, yang telah membesarkan, membimbing, dan mendidik saya
dengan penuh kasih sayang dari masa kanak-kanak hingga kini mengantarkan
saya meraih cita-cita, tanpa kenal lelah memberikan semangat, motivasi,
perhatian dan doa selama saya menjalani pendidikan ini
Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan
kepada Bapak Mertua Drs Irawan Anwar dan Ibu Mertua Rosmerita, yang telah
banyak membantu, mendoakan dan memberikan dorongan dan perhatian
Buat Istriku, Sherli Firmayanti,SE, tiada kata lain yang dapat saya sampaikan
selain terima kasih atas kesabaran, dorongan, semangat, pengorbanan dan doa
yang telah diberikan kepada saya sehingga saya dapat menyelesaikan
pendidikan ini.
Buat Abdul Rahmadi Marsadhia, Muhammad Dirly Falah, buah cinta, harapan
dan anugerah yang terindah dalam hidup kami, yang menjadi sumber inspirasi
saya dalam menyelesaikan pendidikan ini.
Kepada seluruh keluarga besar, kakak, adik dan ipar-ipar serta semua
keponakan yang saya sayangi, terima kasih atas do’a dan dorongan yang telah
diberikan.
Akhirnya kepada seluruh keluarga dan handai tolan yang tidak dapat saya
sebutkan satu persatu, yang secara langsung maupun tidak langsung telah
memberikan bantuan baik moril dan materil, saya ucapakan terima kasih yang
sebesar-besarnya.
Semoga Allah Subhanahu Wa Ta’ala senantiasa memberikan Rahmat dan
Hidayah-Nya kepada kita semua.
Amin ya Rabbal ‘Alamin.
Medan, November 2008
DAFTAR ISI
Hal
DAFTAR ISI ... viii
DAFTAR TABEL ... x
ABSTRAK ... xi
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1. Latar Belakang ... 1
1.2. Masalah Penelitian ... 3
1.3. Tujuan Penelitian ... 3
1.4. Manfaat Penelitian ... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 5
II.1. Implementasi Manajemen aktif kala III ... 5
II.2. Faktor-faktor yang mempengaruhi implementasi ... 7
manajemen aktif kala III A. Kebijakan Pemerintah ... 7
B. Faktor Penolong ... 9
C. Faktor Logistik ... 10
II.3. Manajemen Aktif Kala III ... 12
BAB III. METODE PENELITIAN ... 21
III.1. Bentuk Penelitian ... 21
III.2. Lokasi dan Waktu ... 21
III.4. Kriteria Penerimaan ... 22
III.5. Kriteria Penolakan ... 22
III.6. Variabel Penelitian ... 22
III.7. Cara Kerja ... 22
III.8. Batasan Operasional ... 24
III.9. Pengolahan Data ... 25
BAB IV. HASIL ... 26
IV.1. Implementasi Manajemen Aktif Kala Tiga... ... .. 26
A. Penggunaan Uterotonika ... 28
B. Pelepasan Plasenta ... 29
C. Massase dan palpasi Uterus ... 29
IV.2. Efek Manajemen aktif kala tiga ... 31
IV.3. Faktor-Faktor penghambat implementasi manajemen aktif kala tiga.... 33
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN ... 35
DAFTAR PUSTAKA ... 37
DAFTAR TABEL DAN GAMBAR
Tabel 1.1. Kondisi penyimpanan uterotonika ... 11
Tabel 1.2. Faktor-faktor resiko perdarahan pasca persalinan ... 13
Tabel 4.1. Karakteristik Implementasi Manajemen aktif Kala III ... 26
Tabel 4.2. Karakteristik Bidan dalam penggunaan Manajemen Kala III ... 27
Tabel 4.3. Karakteristik penggunaan uterotonika ... 28
Tabel 4.4. karakteristik pelepasan plasenta ... 29
Tabel 4.5. Karakteristik massase dan palpasi uterus ... 30
Tabel 4.6. Karakteristik penambahan uterotonika ... 31
Tabel 4.7. Rata-rata lamanya kala III ... 32
Tabel 4.8. Rata-rata jumlah perdarahan ... 32
Tabel 4.9. Karakteristik alasan dari faktor penolong yang tidak melaksanakan manajemen aktif kala III... 34
DAFTAR SINGKATAN
APN : Asuhan Persalinan Normal
AKI : Angka Kematian Ibu
ASEAN :Association of South East Asian Nations
BKKBN :Badan Kordinasi Keluarga Berencana Nasional
FIGO : International Federation of Gynecology and Obstetrics
ICM : International Confederation of Midwives
IBI : Ikatan Bidan Indonesia
JNPK-KR : Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi
POGI : Persatuan Obstetri dan Ginekologi Indonesia
POPPHI :Prevention of Post Partum Hemorrhage Initiative
PTT : Penegangan Tali Pusat terkendali
Unicef : United Nation Children Fund
USAID :United States Agency International Development
ABSTRAK
Tujuan : Untuk mengevaluasi penatalaksanaan kala tiga persalinan oleh bidan yang pernah mengikuti program pelatihan Asuhan Persalinan Normal di klinik atau praktek bidan di Kodya Medan.
Rancangan Penelitian : merupakan penelitian observasional yang dilakukan secara cross sectional.
Kesimpulan : dari hasil observasi ini ditemukan banyaknya variasi dari manajemen aktif kala III. Meskipun begitu, manajemen aktif kala tiga yang sesuai dengan kriteria APN secara statistik memberikan keuntungan lebih baik dalam hal lamanya kala tiga dan jumlah darah yang hilang.
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Kematian ibu akibat melahirkan menurut WHO 1990, UNICEF 1996 akibat
melahirkan dilaporkan antara 500.000 sampai dengan 600.000 per tahunnya,
penyebab terbanyak dari komplikasi yang terjadi adalah pada persalinan kala
tiga.1,2
Angka Kematian Ibu di Indonesia masih relatif lebih tinggi jika dibandingkan
dengan negara-negara anggota ASEAN. Risiko kematian ibu karena melahirkan
di Indonesia adalah 1 dari 65, dibandingkan dengan 1 dari 1100 di Thailand.
Meskipun hasil survei menunjukkan bahwa AKI di Indonesia telah turun menjadi
307 per 100.000 kelahiran hidup antara 1998-2002, hal itu perlu ditafsirkan
secara hati-hati mengingat keterbatasan metode yang dipergunakan.3,4
Adapun penyebab kematian ibu adalah perdarahan, eklampsia atau gangguan
akibat tekanan darah tinggi saat kehamilan, partus lama, komplikasi aborsi dan
infeksi. Perdarahan, yang biasanya tidak bisa diperkirakan dan terjadi secara
mendadak, bertanggung jawab atas 28 persen kematian ibu. Sebagian besar
kasus perdarahan dalam masa nifas terjadi karena retensio plasenta dan atonia
kelahiran dan pelayanan emergensi obstetrik dan perawatan neonatal yang tepat
waktu.3,5
Penyebab umum perdarahan post partum termasuk kegagalan uterus
berkontraksi secara adekuat setelah melahirkan sampai terjadinya atonia uteri,
robeknya jalan lahir oleh karena trauma dan perdarahan oleh karena retensi
jaringan plasenta. Atonia uteri adalah penyebab paling sering perdarahan post
partum sehingga menyebabkan kematian ibu.4
Intervensi yang efektif untuk mengurangi atau mencegah atonia uteri adalah
manajemen aktif kala tiga persalinan. Intervensi ini digambarkan dalam
Cochrane review : pemberian uterotonik profilaktik setelah bayi lahir,
pengkleman dan pengguntingan tali pusat segera dan pelepasan tali pusat
terkendali. Menurut ICM (international Confederation of Midwives) dan FIGO
(International Federation of Gynecology and Obstetrics), komponen yang
biasanya dipakai dalam manajemen aktif adalah pemberian agen uterotonik,
penegangan tali pusat terkendali dan masase uterus setelah plasenta lahir,
sebagaimana dalam petunjuk WHO, langkah-langkah manajemen aktif kala tiga
persalinan melibatkan pemberian oksitosin segera, melahirkan plasenta dengan
penegangan tali pusat terkendali dan masase uterus. Lima penelitian telah
- Manajemen aktif dapat mengurangi 60% angka kejadian PPH. Kebutuhan
akan uterotonik juga berkurang sampai 80%.
- Pada penelitian diatas tidak melibatkan adanya retensio plasenta.
Lamanya kala tiga dapat dikurangi secara bermakna pada grup yang
mendapatkan manajemen aktif.
Berdasar survey demografi dan kesehatan Indonesia 2002 – 2003
memperlihatkan 9,2% persalinan terjadi dirumah sakit umum, sementara itu
30,5% terjadi di rumah sakit swasta dan 59% di rumah. Pemerintah Indonesia
telah melakukan usaha-usaha untuk menurunkan Angka Kematian Ibu, antara
lain dengan program Safe Motherhood, Gerakan Sayang Ibu, Making Pregnancy
Safer, Sistem Rujukan dalam Pelayanan Kesehatan Reproduksi, Audit maternal
Perinatal, Asuhan Pasca Keguguran, Alarm. Program pelatihan yang dilakukan
oleh Depatemen Kesehatan melalui JNPK-KR yaitu Asuhan Persalinan Normal,
mencakup penatalaksanaan Manajemen Aktif Kala Tiga.7
B. MASALAH PENELITIAN
Banyaknya persalinan yang ditolong oleh bidan, menjadikan bidan sebagai ujung
tombak dalam menurunkan angka kematian ibu akibat perdarahan pasca
persalinan di Indonesia, maka perlu untuk mengevaluasi penatalaksanaan kala
tiga persalinan oleh para bidan bersertifikasi Asuhan Persalinan Normal (APN),
C. TUJUAN PENELITIAN
Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi penatalaksanaan kala tiga oleh para
bidan yang pernah mengikuti program pelatihan Asuhan Persalinan Normal pada
pasien yang menjalani persalinan normal di klinik atau praktek bidan di Medan
sekitarnya.
D. MANFAAT PENELITIAN
1. Penelitian ini diharapkan dapat mengetahui implementasi manajemen aktif
kala tiga persalinan normal oleh bidan yang bersertifikasi Asuhan
Persalinan Normal.
2. Hasil penelitian diharapkan dapat menunjukkan faktor-faktor penghambat
dalam implementasi manajemen aktif kala tiga.
3. Dari hasil penelitian ini diharapkan dapat diperoleh masukan untuk
program pemerintah.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. IMPLEMENTASI MANAJEMEN AKTIF KALA TIGA PERSALINAN
Motivasi kerja adalah suatu proses yang kompleks. Banyak hal yang
menentukan motivasi kerja didalam sektor kesehatan, yaitu : individunya sendiri,
organisasi kerja yang menaunginya, sektor kesehatan yang lebih besar,
sosio-kultural dan pengaruh lingkungan.8
Individu pekerja memerlukan konsep diri, harapan untuk luaran dan konsekuensi,
yang merupakan faktor penting yang menentukan dalam tingkatan individual
untuk motivasi kerja. Faktor-faktor ini berpasangan dengan kemampuan teknik
individu pekerja, kapasitas intelektual dan sumber daya yang tersedia, untuk
menjadikan suatu performans dari pekerja.8,9 Motivasi juga dipengaruhi oleh
pengalaman dari pekerja terhadap hasil dan konsekuensinya, pengawasan
performans pekerja, umpan balik dari pengawasan atau komunitas atau
penghargaan atau hukuman untuk hasil kerja.9
Motivasi kerja sebagai suatu proses persetujuan, motivasi pekerja bergantung
pada organisasi dimana pekerja tersebut berada. Organisasi hendaknya
memberikan dukungan-dukungan (seperti ketersediaan obat-obatan dan
perlengkapan), sistem yang efisien dan jelas. Struktur organisasi dan proses
diterima pekerja baik itu dari teman sejawat maupun dari pengawas dalam
sistem kesehatan. Sistem pengembangan sumber daya akan mempengaruhi
kemampuan dari pekerja dan cara pandang mereka terhadap kemampuan
mereka melalui mekanisme seperti pelatihan, pengawasan dan dorongan lain
yang lebih konkrit seperti gaji dan promosi. Pada akhirnya kondisi kerja dari
organisasi memberikan pengaruh terhadap komitmen dan motivasi pekerja.8
Selain kondisi organisasi, sosio-kultur juga memberi pengaruh terhadap proses
motivasi individu. Di pusat layanan kesehatan, peran ini terlihat pada hubungan
antara individu pekerja kesehatan dan kliennya. Anggota masyarakat memiliki
harapan tentang bagaimana pelayanan yang didapatkannya dan juga mereka
akan memberikan umpan balik terhadap performans pekerja kesehatan tersebut
baik secara formal maupun informal.
Secara keseluruhan faktor-faktor pengaruh diatas akan mempengaruhi kondisi
pelaksanaan atau implementasi dari suatu pelayanan dalam sektor kesehatan.
Bila perubahan akan dilakukan oleh sektor kesehatan maka perubahan besar
dari sistem struktur kesehatan dan proses hendaknya dilakukan,
perubahan-perubahan ini akan memberi efek langsung pada motivasi individual. Pola dan
implementasi dari perubahan sektor kesehatan hendaknya memperhitungkan
motivasi daripada pekerja kesehatan. Kegagalan dalam pelaksanaan merupakan
kurangnya motivasi dan kebingungan telah memperlambat atau menghambat
suatu perubahan.
II.2. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI IMPLEMENTASI MANAJEMEN AKTIF KALA TIGA.
Intervensi yang praktis dan mudah untuk mengurangi kejadian dari perdarahan
pasca persalinan telah lama diketahui dan telah dikenal secara luas, yaitu
manajemen aktif kala tiga. Penggunaan rutin dari manajemen ini telah
memperlihatkan menurunnya angka kejadian perdarahan sampai 60%, juga
menurunkan penggunaan obat-obatan serta penggunaan transfusi darah.
Terdapat 3 faktor utama yang menentukan pelaksanaan manajemen aktif kala
tiga secara rutin yaitu :10
A. Kebijakan Pemerintah
Pada tahun 1998 pemerintah Indonesia merasa belum ada tindakan yang
strategis untuk menurunkan AKI maka pemerintah bersama
departemen-departemen yang mempunyai peran utama dalam mendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayinya, beserta Menteri Negara Pemberdayaan Perempuan,
BKKBN, Departemen Kesehatan, Departemen Agama dan BAPPENAS diajak
kerjasama untuk mendirikan Safe Motherhood. Sejak ditampilkannya angka
kejadian yang banyak dari perdarahan pasca persalinan yang merupakan salah
satu penyebab tingginya kematian ibu, FIGO dan ICM yang merupakan partner
menurunkan angka kejadian perdarahan pasca persalinan. Pada tahun 2003
FIGO dan ICM menyatakan Manajemen Aktif Kala Tiga hendaknya dilakukan
pada setiap wanita yang menjalani persalinan, yang kemudian direkomendasikan
digunakan pada setiap penolong yang terlatih pada setiap persalinan.11,12
WHO juga telah merekomendasikan penggunaan Manajemen Aktif Kala Tiga
pada setiap wanita yang dalam persalinan, meskipun dalam pelaksanaannya
masih menimbulkan beberapa kontroversi.2
Program Maternal and Neonatal Health (MNH) dari JHPIEGO pada tahun 2001
telah membantu berbagai negara dalam membuat panduan baru berdasarkan
Managing Complication in Pregnancy and Childbirth. Melalui kerjasama dengan
program MNH, Indonesia meluncurkan Buku Panduan Praktis Pelayanan
kesehatan Maternal dan Neonatal (Rujukan nasional untuk Kesehatan ibu dan
neonatal). Buku ini telah disebarluaskan ke setiap bidan, spesialis dan dokter
umum, termasuk fakultas kedokteran dan akademi kebidanan serta
program-program pelatihan kesehatan reproduksi di Indonesia.13
Pada Tahun 2003, Departemen Kesehatan Indonesia kerja sama dengan POGI,
IDAI dan IBI mengeluarkan sebuah pegangan untuk persalinan normal yaitu
Asuhan Persalinan Normal (APN). Pada pegangan tersebut penanganan kala
tiga adalah seperti juga pernyataan dari ICM dan FIGO yaitu melakukan
Manajemen Aktif Kala Tiga sebagai langkah preventif dari perdarahan pasca
dilakukan pelatihan-pelatihan untuk pegangan ini melalui suatu badan Jaringan
Nasional Pelatihan Klinik - Kesehatan Reproduksi (JNPK-KR).14
B. Faktor Penolong
Kinerja seseorang didefinisikan sebagai hasil yang dicapai seseorang atas
perilaku kerjanya menurut yang berlaku dalam pekerjaannya. Kinerja dalam
suatu bidang pekerjaan merupakan kombinasi antara kemampuan, usaha dan
kesempatan. Kemampuan kerja dalam kerja atau jabatan tertentu didasari oleh
kemampuan profesional yang diperoleh dari hasil belajar pada satu lembaga
pendidikan. Dalam teori perspektif harapan, kinerja merupakan fungsi dari
interaksi antara kemampuan dan motivasi.8
Pengetahuan dan keahlian untuk melakukan Manajemen Aktif Kala Tiga adalah
sangat mempengaruhi dalam penggunaan rutin Manajemen aktif kala tiga dalam
praktek sehari-hari. Meskipun begitu motivasi penolong juga merupakan kunci
dalam pelaksanaannya.10
Pemerintah Indonesia telah lama berperan dalam peningkatan pengetahuan dan
keahlian dari para penolong persalinan. Di dalam kurikulum pendidikan untuk
dokter, bidan dan perawat telah dimasukkan penjelasan terhadap Manajemen
Aktif kala Tiga. Asuhan Persalinan Normal (APN) merupakan modul yang telah
digunakan didalam kurikulum tersebut. Pelatihan-pelatihan APN juga telah
(2006) yang mensurvey 27 rumah sakit di Indonesia, 78 % dilaporkan para
bidannya telah mengikuti pelatihan yang telah mencakup Manajemen Aktif Kala
Tiga, dan 52 % dokter juga telah mengikuti pelatihan yang sama. Meskipun
begitu, mereka menemukan tidak adanya evaluasi penilaian kualitas dari yang
mengikuti pelatihan. Meskipun APN telah dijadikan standard nasional,
penggunaannya masih dibawah standard.9
Berbagai penelitian menunjukkan bahwa walaupun Dokter umum, Bidan dan
Bidan di Desa telah memperoleh pelatihan, namun kompetensi dan
keterampilan mereka dalam pelayanan maternal dan neonatal dasar, terutama
manajemen aktif persalinan Kala III dan pelayanan kedaruratan obstetri masih
kurang memadai. 14
Motivasi dan kepuasan kerja yang rendah terutama disebabkan karena tidak
adanya tingkat dan jenis penggajian yang sesuai dengan harapan petugas,
penggunaan tenaga yang tidak efektif, uraian pekerjaan yang tidak relevan,
kurangnya supervisi fasilitatif, kurangnya dukungan teman sejawat, kurangnya
kesempatan pengembangan staf dan karir, serta risiko kesehatan dan keamanan
di wilayah kerja. Kondisi penghidupan yang kurang menarik di daerah pedesaan,
seperti fasilitas pendidikan untuk tenaga kesehatan dan keluarganya, tantangan
terhadap keterbatasan komunikasi, perasaan terasing di daerah terpencil dan
C. Faktor Logistik
Semua obat yang beredar di Indonesia mesti teregistrasi oleh Badan Pengawas
Obat dan Makanan. Terdapat beberapa persyaratan tertulis untuk pengawasan
dan registrasi obat-obatan termasuk didalamnya mengenai hal keamanannya,
effikasinya dan kualitas produknya melalui data klinis dan farmakokimia atau
juga kualitas kontrol laboratorium. Sertifikat pengesahan dari WHO dibutuhkan
pada obat-obat yang diimpor ke Indonesia.15
Ketersediaan obat-obatan uterotonika, jarum suntik pada tingkat nasional
maupun lokal merupakan hal yang dasar dalam pelaksanaan Manajemen Aktif
Kala Tiga secara rutin. Efektifitas penggunaan dari Manajemen Aktif Kala Tiga
juga tergantung dari transportasi dan penyimpanan agar meyakinkan bahan aktif
obat tersebut, sterilitas jarum suntik.16
Oksitosin dan ergometrin telah teregistrasi sebagai obat-obatan uterotonika yang
digunakan di Indonesia. Misoprostol juga telah teregistrasi, tetapi sebagai
obat-obatan ulkus gaster. 15
Pada penelitian USAID 2004, obat-obatan uterotonika yaitu ergometrine dan
oksitosin (oral ataupun injeksi) terdapat dalam jumlah yang adekuat di farmasi
pusat dan penyimpanannya juga sesuai dengan rekomendasi manufaktur yaitu di
Tabel 1.1. Kondisi Penyimpanan Uterotonika (WHO 1993)2
Simulation condition
Ergometrine/ Methylergometrine
Oxytocin
Refrigeration for 12
months
Lost 4-5% active ingredient No loss
30oC, dark Lost 25% Lost 14%
21–25oC, light Lost 21–27% in one month
>90% in 12 months
Lost 5%
40oC dark Lost > 50% Lost 80%
II.3. MANAJEMEN AKTIF KALA III
Kebanyakan kasus dari perdarahan pasca persalinan terjadi mulai dari kala III
persalinan. Kala III persalinan adalah waktu yang dimulai dari lahirnya bayi
hingga lahirnya plasenta. Proses alami yang terjadi pada kala akhir ini termasuk
diantaranya berhentinya pulsasi dari tali pusat, terpisahnya plasenta dari dinding
uterus dan lahirnya plasenta melalui jalan lahir. Banyaknya darah yang keluar
tergantung dari berapa lamanya yang dibutuhkan untuk terpisahnya plasenta dari
dinding uterus dan seberapa efektifnya kontraksi otot uterus segera setelah
periode pasca persalinan.17,18,19
Perdarahan pasca persalinan sering terjadi pada wanita yang tidak memiliki
faktor resiko. Atonia uteri adalah penyebab paling sering perdarahan pasca
prostaglandin) telah dipergunakan secara luas di negara-negara berkembang
dan telah menjadi standard pengobatan dalam penatalaksanaan perdarahan
pasca persalinan.1
Menurunnya prevalensi dari perdarahan pasca persalinan pada kebanyakan
negara berkembang kemungkinan adalah dengan semakin membaiknya
penatalaksanaan pada kala III persalinan. Pada negara-negara berkembang
perdarahan pasca persalinan diperkirakan bertanggung jawab terhadap 28%
kematian maternal. Kejadian pada negara-negara tersebut dimana banyaknya
multiparitas, persalinan lama, fibroid dan anemia berat (kemungkinan
disebabkan rapatnya kehamilan, gizi buruk atau infeksi parasit) sering
ditemukan. Resiko kematian dari perdarahan pasca persalinan tergantung dari
jumlah darah yang hilang dan juga status kesehatan ibu. Pada saat wanita
tersebut sebelumnya telah mengalami anemia berat dan penyakit penyerta,
kehilangan darah sebanyak 250 ml dapat berakibat fatal.7,10
Pada manajemen aktif kala III penolong memfasilitasi pelepasan dan kelahiran
plasenta dan menjadikan kontraksi uterus lebih efektif untuk memperpendek
durasi dari kala III persalinan dan mengurangi resiko perdarahan pasca
persalinan.7,10
Manajemen aktif kala III persalinan adalah intervensi yang mudah dan tidak
tiga prosedur dasar : penggunaan agen uterotonika (dianjurkan oksitosin) dalam
satu menit sesudah lahirnya bayi, melahirkan plasenta dengan penegangan tali
pusat terkendali dan pemijatan uterus sesudah lahirnya plasenta. Berdasarkan
percobaan klinis, International Confederation of Midwives (ICM) dan International
Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) menyatakan pada tahun 2003,
bahwa setiap wanita hendaknya dilakukan penanganan aktif kala III yang berarti
menurunkan kejadian perdarahan pasca persalinan. The World Health
Organization (WHO), merekomendasikan setiap penolong melakukan
penanganan aktif kala III persalinan pada setiap persalinan untuk mencegah
perdarahan post partum.7,8,20
Adapun komponen dari manajemen aktif kala III persalinan adalah :6,9,10,12
1. Pemberian obat-obatan uterotonika dalam satu menit setelah kelahiran
bayi.
2. Pengkleman dan pemotongan tali pusat sesegera mungkin setelah lahir
bayi.
3. Melakukan penegangan tali pusat terkendali pada tali pusat sambil
melakukan tekanan balik pada uterus melalui abdomen.
4. Sesegera mungkin melakukan pijatan pada fundus uterus melalui perut
ibu sampai uterus berkontraksi.
Hal ini telah dibuktikan dapat menurunkan angka kejadian perdarahan pasca
fisiologis. Manajemen aktif persalinan kala III ini biasa dilakukan di Inggris,
Australia dan beberapa negara lain.21
Di Indonesia, aturan dan kurikulum manajemen aktif kala tiga telah tercakup
dalam Asuhan Persalinan Normal (APN). Definisi yang digunakan pada APN
sedikit berbeda dari definisi FIGO dan ICM. Pada APN pemberian obat-obatan
uterotonika diberikan dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, yang
selanjutnya sama dengan komponen dari FIGO dan ICM.14,15,16
Angka kejadian tentang bentuk pelaksanaan dari manajemen aktif kala III ini
masih terbatas. Pada penelitian Global Network for Perinatal and Reproductive
Health (2003), 15 pusat pendidikan obstetri dan ginekologi di negara maju dan
berkembang memperlihatkan banyak variasi, hanya satu (di Dublin,irlandia) yang
secara konsisten menggunakan ketiga komponen keseluruhan dari manajemen
aktif kala tiga. Variasi dalam penggunaan oksitosin profilaksis berkisar dari 0%
sampai 100 %; pelaksanaan penegangan tali pusat terkendali bervariasi dari 13
– 100%. Hasil ini menunjukkan meskipun penggunaan manajemen aktif kala tiga
relatif rendah sesuai definisi tetapi prakteknya definisinya bervariasi.21,22,23
1. Uterotonika
Penyuntikan obat uterotonika segera setelah melahirkan bayi adalah suatu
intervensi yang paling penting yang digunakan untuk mencegah perdarahan
pasca persalinan. Obat uterotonika yang paling umum digunakan adalah
Pasca Persalinan dan persalinan kala III yang lama.24 Sintometrin (campuran
ergometrin dan oksitosin) ternyata malah lebih efektif daripada oksitosin saja.
Namun, tetapi sintometrin dikaitkan dengan lebih banyak efek samping,
seperti sakit kepala, rasa mual, muntah, dan tekanan darah tinggi.1
Perempuan dengan tekanan darah tinggi (atau pre-eklampsia atau
eklampsia, yang diderita kira-kira 10% dari seluruh ibu hamil) tidak dapat
menggunakan ergometrin. Dibandingkan dengan oksitosin, ergometrin
kurang stabil pada suhu ruangan dan cenderung lebih cepat kehilangan
potensinya, khususnya di daerah iklim tropis.25
Pada manajemen aktif kala tiga, satu menit setelah lahirnya bayi, lakukan
palpasi abdomen untuk menyingkirkan kemungkinan adanya bayi lain dan
kemudian berikan oksitosin 10 IU secara intramuskular. Oksitosin lebih
dianjurkan dibanding uterotonika lain karena efektif setelah 2 – 3 menit
setelah injeksi, memberikan efek samping yang sedikit dan dapat digunakan
pada semua wanita. Jika oksitosin tidak tersedia, uterotonika lain dapat
digunakan seperti ergometrin 0,2 mg IM, Syntometrine (1 ampul) IM atau 400
– 600 ug secara oral.14,15,16
Prostaglandin juga efektif untuk mengendalikan perdarahan, mudah diberikan
(melalui mulut, vagina ataupun anus), murah dan stabil.26 Efektifitasnya,
dibandingkan dengan obat-obatan uterotonika yang lain dalam mengurangi
Prostaglandin E2, F2 dan analog F2 telah digunakan dengan sukses
secara injeksi langsung terhadap otot uterus melalui dinding abdomen atau
pada waktu laparatomi. Pemberian melalui dinding abdomen meningkatkan
resiko injeksi terhadap vena yang berakibat pasien kolaps akibat efek
vasodilator. Prostaglandin PG E2 dapat diberikan secara intravagina atau
perrektal atau dimasukkan secara langsung ke kavum uteri dengan kompresi
bimanual. Dosis alternatif prostaglandin :23
1. PGF2 0,25-1 mg disuntikkan langsung ke miometrium
2. Secara intramuskuler atau disuntikkan secara langsung ke
miometrium secara langsung setiap 15-90 menit 15 metil PGF2
0,25 mg.
3. PGE2 dengan pemberian perrektal setiap 4-6 jam.
Efek samping yang dilaporkan pada pemberian prostaglandin adalah
gangguan gastrointestinal pada pireksia sedang, hipotensi berat juga pernah
dilaporkan.27 Hogdall menyimpulkan bahwa penggunaan prostaglandin untuk
mengontrol perdarahan pasca persalinan yang berat yang disebabkan atonia
uteri dapat menghindari intervensi secara bedah sampai 60% kasus.28
2. Penjepitan tali pusat
Pada manajemen aktif persalinan kala III, tali pusat segera dijepit dan
yang lain. Pada manajemen menunggu, penjepitan tali pusat biasanya
dilakukan setelah tali pusat berhenti berdenyut. Walaupun tampaknya kedua
praktek tersebut tidak mempunyai perbedaan dalam pengaruhnya terhadap
ibu, penjepitan segera dapat mengurangi jumlah darah plasenta yang
dialirkan pada bayi yang baru lahir. Diperkirakan bahwa penjepitan tali pusat
secara dini mencegah 20% sampai 50% darah janin mengalir dari plasenta
ke bayi.30,31 Berkurangnya aliran darah mengakibatkan tingkat hematokrit dan
hemoglobin yang lebih rendah pada bayi baru lahir, dan dapat mempunyai
pengaruh anemia zat besi pada pertumbuhan bayi.27,32 Satu studi
menemukan bahwa menunggu untuk menjepit tali pusat sampai ia berhenti
berdenyut mengurangi separuh dari tingkat anemia bayi pada usia 2 bulan.33
3. Peregangan tali pusat terkendali
Pada keadaan normal menurut Caldeyro-Barcia plasenta akan lahir spontan
dalam waktu + 6 menit setelah anak lahir lengkap. Untuk mengetahui apakah
plasenta telah lepas dari tempat implantasinya, dipakai beberapa perasat
antara lain : 1
a. Perasat Kustner
b. Perasat Strassmann
c. Perasat Klein
d. Perasat Crede
Pada manajemen aktif kala III, dilakukan pelepasan plasenta secara
dilakukan dengan cara : satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas
simpisis pubis, selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan
gerakan dorsokranial kearah belakang dan kearah kepala ibu; Tangan yang
satu memegang tali pusat dengan klem 5 – 6 cm didepan vulva; Jaga
tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat (2 – 3
menit); Selama kontraksi, lakukan tegangan terkendali pada tali pusat yang
terus menerus, dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.14,33,34
Praktek ini membantu dalam pemisahan plasenta dari uterus dan
pelepasannya. Dengan melakukannya hanya selama kontraksi uterus, maka
mendorong tali pusat secara hati-hati ini membantu plasenta untuk keluar.
Tegangan pada tali pusat harus dihentikan setelah 30 atau 40 detik bila
plasenta tidak turun, tetapi tegangan dapat diusahakan lagi pada kontraksi
uterus yang berikut.14,35
Jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit, berikan 10 unit oksitosin
Intramuskular dosis kedua, penegangan tali pusat dapat dilanjutkan dan bila
sampai 30 menit tidak juga lahir maka plasenta dikeluarkan secara
manual.14,15,36
Bagi ibu hamil yang melahirkan, resiko potensial yang berkaitan dengan
peregangan tali pusat terkendali adalah resiko uterus untuk inversio dan tali
pusat putus dari plasenta. Pada 5 uji klinik terkontrol mengenai manajemen
aktif dibandingkan dengan manajemen menunggu, tidak tercatat kasus
4. Massase Fundus Uteri
Segera setelah plasenta dan selaputnya dikeluarkan, masase fundus agar
menimbulkan kontraksi. Hal ini dapat mengurangi pengeluaran darah dan
mencegah perdarahan pasca persalinan.39,40,41
Setiap 15 menit, uterus dipalpasi untuk memeriksa kontraksinya, bila
diperlukan masase uterus dapat diulangi. Hal ini dilakukan selama 1 jam
pertama.14,40
Sebagian besar kesakitan dan kematian ibu di Indonesia disebabkan oleh
perdarahan pasca persalinan, dimana sebagian besar disebabkan oleh atonia
uteri dan retensio plasenta yang sebenarnya dapat dicegah melalui manajemen
aktif kala tiga.13
Suatu meta-analisa dari studi-studi tersebut, yang tersedia melalui database
Cochrane dan WHO Reproductive Health Library menegaskan bahwa
manajemen aktif berkaitan dengan berkurangnya kehilangan darah ibu
(termasuk Perdarahan Pasca Persalinan), berkurangnya anemia pasca
persalinan, dan berkurangnya kebutuhan terhadap transfusi darah.2,33,36
Manajemen aktif juga berkaitan dengan berkurangnya resiko persalinan kala III
yang lama, dan berkurangnya penggunaan obat-obat uterotonika
BAB III
METODE PENELITIAN
III.1. BENTUK PENELITIAN
Penelitian ini adalah suatu penelitian observasional yang dilakukan secara
cross sectional.
III.2. LOKASI DAN WAKTU
Penelitian ini dilakukan di Klinik Bersalin dan praktek bidan di Medan selama
periode Agustus sampai jumlah sampel terpenuhi.
III.3 POPULASI DAN SAMPEL
a. Populasi
Populasi penelitian adalah bidan yang bersertifikasi Asuhan Persalinan
Normal (APN) di Medan yang berpraktek berjumlah 196 orang.43
b. Sampel
Sampel penelitian adalah bidan yang bersertifikasi APN yang akan
menolong persalinan normal sesuai dengan kriteria inklusi. Adapun
perhitungan sampelnya adalah sebagai berikut :
n = { Z2. 2. [ N / (N – 1)] } {ME2 + [ z2. 2 / (N – 1)]}
n = besar sampel
= nilai baku normal yang besarnya tergantung pada nilai yang
ditentukan berdasar pada confidence level (95 %),
dimana = 1 – 0,95 = 0,05, Untuk = 0,05 maka :
Z = Z (0,5 – /2) = Z0,4750= 1,96
ME = margin of error = 5% = 0,005
Maka jumlah sampel yang diambil :
n = 80 sampel
III.4. KRITERIA PENERIMAAN
Kriteria penerimaan sampel : Bidan bersertifikasi APN yang akan menolong
persalinan pervaginam dan setuju untuk ikut dalam penelitian.
III.5. KRITERIA PENOLAKAN
Bidan yang tidak bersedia untuk di interview.
III.6. VARIABEL PENELITIAN
Variabel yang diteliti adalah variabel observasi manajemen aktif kala III yang
dilakukan oleh para bidan yaitu: pemberian uterotonika (waktu
pemberian/jenis/dosis/rute/tambahan uterotonika); metode pelepasan plasenta
(waktu pengkleman tali pusat, metode penegangan tali pusat terkendali, lama
lepasnya plasenta/lama kala III); metode masase/pijatan pada uterus 1 jam
III.7. CARA KERJA
Pengumpulan data diperoleh dengan mengunjungi tempat praktek bidan,
dengan 2 proses, yaitu:
Proses I : Observasi terhadap suatu persalinan pada kala tiga yang dilakukan
oleh bidan tersebut sesuai dengan Core Observational of Delivery dari
POPPHI yaitu
1. Saat pengkleman tali pusat yaitu waktu yang dibutuhkan untuk
mengklem tali pusat.
2. Pemberian uterotonika : saat pemberian, jenis, rute, dosis, waktu
pemberian.
3. Tambahan pemberian uterotonika kala tiga : jenis, rute, dosis, waktu
pemberian.
4. Metode pelepasan plasenta.
5. Waktu yang dibutuhkan pada kala tiga
6. Massase uterus : saat dan frekuensinya.
7. Perkiraan jumlah perdarahan, dengan cara :
a. Mengganti ember penampungan pada saat hendak
melahirkan plasenta,setelah dilakukan pengosongan kandung
kemih.
b. Darah yang keluar di tampung di ember bersih, kasa yang
digunakan diperas. Penampungan dilakukan sampai 1 jam
c. Darah yang terkumpul dIukur dengan menggunakan gelas
takar 500 cc.
Observasi penyediaan logistik manajemen aktif kala tiga juga dilakukan.
Setelah menganalisa hasil tahap I yaitu dengan memisahkan sampel yang
melakukan manajemen aktif kala tiga APN, maka dilakukan proses II :
Interview untuk penilaian faktor penghambat implementasi manajemen aktif
kala tiga pada sampel yang tidak melaksanakan manajemen aktif kala tiga
sesuai APN (Non-APN). Kemudian hasil interview digolongkan kepada tiga
faktor hambatan-hambatan seperti :
- Faktor Kebijakan pemerintah
- Faktor Penolong
- Faktor Logistik
III.8. BATASAN OPERASIONAL
1. Kala III persalinan adalah waktu yang dibutuhkan untuk pengeluaran
plasenta yang dimulai setelah bayi lahir hingga lahirnya plasenta.
2. Manajemen aktif kala tiga APN adalah suatu metode yang digunakan
untuk mencegah terjadinya perdarahan post partum, yang terdiri dari
pemberian oksitosin dalam waktu 1 menit (FIGO/ICM) atau 2 menit (APN)
sesudah bayi lahir (pada penelitian ini digunakan rentang waktu 2 menit
tersebut adalah mulai dari 0 detik hingga 179 detik) , kemudian
3. Manajemen aktif kala tiga non-APN adalah manajemen kala tiga yang
dilakukan tidak sesuai dengan definisi FIGO/ICM atau APN ataupun yang
dilakukan dengan kriteria APN tetapi dengan tambahan metode lain.
4. Penegangan tali pusat terkendali adalah suatu tindakan yang digunakan
untuk melahirkan plasenta, dengan cara : satu tangan diletakkan pada
korpus uteri tepat diatas simpisis pubis, selama kontraksi tangan
mendorong korpus uteri dengan gerakan dorsokranial kearah belakang
dan kearah kepala ibu; Tangan yang satu memegang tali pusat dengan
klem 5 – 6 cm didepan vulva; Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan
tunggu adanya kontraksi kuat (2 – 3 menit); Selama kontraksi, lakukan
tegangan terkendali pada tali pusat yang terus menerus, dalam tegangan
yang sama dengan tangan ke uterus.
5. Massase uterus segera adalah suatu tindakan pemijatan pada fundus
uteri dengan cara menggerakkan tangan secara memutar pada fundus
uteri sehingga uterus berkontraksi yang dilakukan segera setelah plasenta
lahir (tidak diselingi oleh kegiatan lain oleh penolong).
6. Kala IV persalinan adalah masa satu jam setelah lahirnya plasenta.
7. Uterotonika : obat-obatan yang dapat merangsang kontraksi uterus.
8. Manual plasenta adalah suatu tindakan dengan memasukkan salah satu
tangan penolong secara sistematis ke rongga rahim dengan tujuan untuk
9. Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan lebih dari 500 ml dalam
masa 24 jam setelah anak lahir.
III.9. PENGOLAHAN DATA
Data diolah dari formulir penelitian yang telah diisi oleh peneliti. Data dari
penelitian ini disajikan dalam bentuk tabel sesuai dengan tujuan penelitian dan
BAB IV HASIL
IV.1. Hasil Implementasi Manajemen Aktif Kala Tiga
Manajemen aktif kala tiga persalinan memiliki beberapa kriteria yang secara
keseluruhannya menjadi satu dalam pelaksanaannya. Adapun komponennya
adalah :
1. Pemberian uterotonika dalam waktu 1 menit (FIGO/ICM) atau 2 menit (APN)
setelah lahir bayi secara intramuscular.
2. Pelepasan plasenta secara penegangan tali pusat terkendali.
3. Masase uterus segera setelah lahir plasenta dan dipalpasi untuk kontrol
kontraksi uterus tiap 15 menit setelah lahir plasenta hingga 1 jam.
Pada tabel 4.1, dapat dilihat bahwa jumlah bidan yang melaksanakan
manajemen aktif kala tiga yang sesuai dengan kriteria manajeman aktif kala III
adalah sebanyak 11 bidan (14%) dan yang melaksanakan tidak sesuai dengan
kriteria manajemen aktif kala III adalah sebanyak 69 bidan (86%).
Tabel 4.1. Karakteristik Implementasi Manajemen aktif Kala III
Manajemen kala III n %
- APN - Non – APN
11 69
14 86
Festin R.M, et.al (2003), terdapat variasi yang cukup besar dalam pelaksanaan
antara lain dalam penggunaan oksitosin (0 – 100%), pelaksanaan pelepasan
plasenta (13,3 – 100%), masase uterus (0 – 60%).
Pemerintah telah menetapkan tentang pelaksanaan manajemen aktif kala tiga
hendaknya dilakukan pada setiap persalinan dan pada penolong yang terlatih.
Usaha pemerintah seperti membuat buku panduan, pelatihan (APN) telah
dilaksanakan.
Tabel 4.2. Karakteristik Bidan dalam penggunaan Manajemen Kala III
APN Non APN
Riwayat pelatihan APN
Pada tabel 4.2 diperoleh umur bidan yang paling banyak melakukan manajemen
aktif kala III sesuai APN adalah pada umur 46 – 50 tahun dan >50 tahun yang
masing-masing adalah 4 bidan (36,4%), sementara dari jumlah banyaknya
persalinan tiap bulan didapatkan yang memiliki persalinan 6 – 10 tiap bulannya
adalah yang paling banyak melakukan manajemen aktif kala III sesuai APN
(81,8%). Sementara dari riwayat pelatihan APN yang paling banyak melakukan
manjemen aktif kala III adalah dari yang pernah mendapatkan pelatihan 4 – 5
tahun yang lalu (81,8%), tetapi sama halnya dengan yang tidak melakukan
manajemen aktif kala III sesuai APN (52,2%).
Berikut ini akan dibahas setiap komponen dari manajemen aktif kala tiga tersebut
:
A. Penggunaan Uterotonika
Tabel 4.3. Karakteristik penggunaan uterotonika
Komponen APN n %
Penggunaan uterotonika
- oksitosin - methergin
- oksitosin dan methergin
Waktu pemberian uterotonika
- 0 – 60 dtk - 61 – 180 detik - > 180 detik
Saat pemberian
- Sesudah lahir bayi
- Selama melahirkan plasenta
- Sesudah lahir plasenta
Rute pemberian
- IM - IV - IV drip
0
80 0 0
100
Pada tabel 4.3, Uterotonika yang digunakan pada seluruh persalinan yang
diobservasi seluruhnya (100 %) menggunakan jenis oksitosin yang diberikan
secara intramuscular (100%) dengan dosis 10 IU (100%), pemberiannya adalah
saat sesudah bayi lahir (100%). Sementara itu waktu pemberian dengan kriteria
FIGO/ICM (1 menit ) hanya ditemukan 1 bidan (2%), dengan kriteria APN (2
menit) atau dalam penelitian ini diambil durasi waktu mulai dari 60 detik sampai
180 detik adalah 62 bidan (77%) dan yang memberikan lebih dari 180 detik
adalah 17 bidan (21%).
USAID dan POPPHI (2006), pada penelitiannya didapatkan penggunaan
oksitosin sebagai uterotonika di manajemen aktif kala tiga adalah 99,2 %, saat
pemberiannya adalah setelah bayi lahir (99%) dengan dosis 10 IU (99%) dan
pemberian secara intramuscular (100%), waktu pemberian yang benar adalah
sebesar 77,9 %.8
B. Pelepasan Plasenta
Pelepasan plasenta menurut kriteria APN adalah dengan cara penegangan tali
Tabel 4.4. karakteristik pelepasan plasenta
Metode pelepasan plasenta n %
- Metode PTT
Dari tabel 4.4, dapat dilihat bahwa kriteria dari pelepasan plasenta yang sesuai
dengan APN yaitu metode PTT adalah sebesar 42%, sementara itu yang tidak
melaksanakannya dengan benar adalah 38%. Meskipun begitu tidak ada dari
kedua kelompok yang dilakukan manual plasenta.
USAID dan POPPHI (2006), melaporkan pelaksanaan dari pada penegangan tali pusat terkendali adalah sebesar 76,9%.
Cherine M,et.al (2004), melaporkan yang tidak melaksanakan penegangan tali
pusat terkendali yang merupakan bagian dari manajemen aktif kala III di rumah
sakit pendidikan Mesir adalah sebesar 49%.
C. Massase dan palpasi uterus
Tabel 4.5. Karakteristik massase dan palpasi uterus
Dari tabel 4.5, dapat dilihat masase yang dilakukan sesuai dengan kriteria APN
adalah sebesar 58% dan metode palpasi tiap 15 menit adalah sebesar 31%.
Sementara itu USAID dan POPPHI (2006), melaporkan pelaksanaan daripada
masase segera uterus adalah sebesar 75% begitu juga dengan palpasi uterus
tiap 15 menit sebesar 75%.
Gambar 4.1. Grafik pelaksanaan manajemen aktif kala tiga pada masing-masing
komponennya.
IV.2. EFEK MANAJEMEN AKTIF KALA TIGA
Manajemen aktif kala tiga persalinan memiliki beberapa tujuan yaitu dengan
menggunakan uterotonika profilaksis ( pemberian dalam waktu 1 menit atau 2
menit setelah lahirnya bayi) diharapkan penggunaan dari uterotonika yang
Tabel 4.6. Karakteristik penambahan uterotonika
Metode n %
- APN dengan penambahan uterotonika - Non APN dengan penambahan uterotonika
2 23
3 28
Pada penelitian ini terdapat 25 bidan (31%) yang memberikan tambahan
uterotonika baik itu dikala III maupun dikala IV. Dari tabel 4.6, bidan yang
memenuhi kriteria daripada APN yang membutuhkan tambahan uterotonika
adalah 3%, sementara itu yang tidak memenuhi kriteria APN yang membutuhkan
tambahan uterotonika adalah 28 %.
Tabel 4.7. Rata-rata lamanya kala III Metode Rata-rata lamanya
kala III
Pada tabel 4.7, dapat dilihat bahwa dengan metode APN waktu rata-rata kala III
adalah 283 detik atau 4 menit 43 detik, sementara itu pada yang Non-APN
adalah 365 detik atau 6 menit 5 detik, secara statistik nilai ini bermakna dengan
p < 0,001
USAID dan POPPHI (2006), pada pelaksanaan APN dengan benar akan
Fenton J,et.al (2005), mendapatkan pada penelitiannya rata-rata lamanya kala
III adalah 12,7 menit.
Tabel 4.8. Rata-rata jumlah perdarahan Metode Rata-rata jumlah
darah yang hilang (ml)
95%
Pada tabel 4.8, terlihat jumlah rata-rata darah yang hilang pada yang
melaksanakan APN adalah 269 ml dan pada yang tidak melaksanakan APN
adalah 333 ml, secara statistik nilai ini bermakna yaitu nilai p < 0,001. Terdapat 4
kasus, dimana darah yang hilang melebihi 500 ml pada pasca persalinan dan ke
4 kasus tersebut berada di kelompok manajemen aktif kala III non-APN.
Fenton J,et.al (2005), pada penelitiannya mendapatkan rata-rata perkiraan
darah yang hilang pada penggunaan manajemen aktif adalah 355 ml.
IV.3. Faktor – Faktor Penghambat Implementasi Manajemen Aktif Kala Tiga
Terdapat 3 faktor utama yang mempengaruhi pelaksanaan rutin manajemen aktif
kala tiga yaitu :
1. Faktor kebijakan pemerintah.
2. Faktor penolong
Dari hasil interview, didapatkan seluruhnya (100%), yaitu 69 bidan yang
melaksanakan tidak sesuai dengan manajemen aktif kala tiga, menyatakan
faktor penghambatnya adalah dari faktor kebijakan pemerintah dan faktor
penolong. Dan secara keseluruhannya menyatakan bahwa dalam pelaksanaan
daripada manajemen aktif kala tiga tidak ada pengawasan dari pemerintah.
Dari faktor penolong, penelitian ini juga mendapatkan bahwa dalam perihal
pengetahuan tentang manajemen aktif kala tiga semua responden mengetahui
tentang manajemen aktif kala tiga, definisi yang sesuai.
Tabel 4.9. Karakteristik faktor penghambat dalam pelaksanaan manajemen aktif kala III.
Alasan n %
Faktor Kebijakan Pemerintah
- KetiadaanPeraturan Pemerintah
yang tegas.
- Ketiadaan evaluasi pemerintah
Faktor Penolong
- Tidak yakin akan efektifitas
- Lingkungan tak mendukung
Faktor Logistik
- Hambatan ketersediaan obat
Dari tabel 4.9, dapat dilihat bahwa 66% dari bidan yang tidak melaksanakan
manajemen aktif kala tiga persalinan masih belum yakin akan efektifitasnya, dan
34% bidan yang menyatakan kondisi lingkungan yang tidak mendukung seperti
tidak ada yang membantu dalam menolong persalinan termasuk diantaranya
tidak ada yang mengurus bayi, tidak ada yang mengingatkan masalah waktu dan
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
1. Pelaksanaan manajemen aktif kala tiga oleh bidan – bidan yang bersertifikasi
Asuhan Persalinan Normal (APN) dikodya Medan pada penelitian ini berjumlah
11 bidan ( 14%).
2. Adapun langkah – langkah APN dalam pelaksanaan Manajemen Aktif kala
tiga yang tidak dilaksanakan dengan benar, yaitu waktu pemberian oksitosin
yang salah ( 21% ), pelepasan plasenta tidak dengan PTT ( 47% ), masase
uterus tidak segera ( 42 %), palpasi tidak tiap 15 menit ( 62%).
3. Seluruh (100%) dari sampel bidan menggunakan oksitosin sebagai
uterotonika dan dosis pemberian 10 IU, dan rute pemberian adalah
intramuskular. Pemberiannya seluruh sampel (100%) pada saat setelah bayi
lahir.
4. Rata-rata lamanya kala III pada pelaksanaan manajemen aktif kala III adalah
283 detik atau 4 menit 43 detik sementara pada yang tidak melaksanakan
5. Rata-rata jumlah darah yang hilang pada yang melaksanakan manajemen
aktif kala III sesuai APN adalah 269 ml, sementara yang tidak melaksanakan
manajemen aktif kala III sesuai APN adalah 333 ml.
6. Adapun faktor penghambat tidak terlaksananya manajemen aktif kala III
secara rutin adalah dari faktor kebijakan pemerintah dan faktor penolongnya
dengan alasan ketidakyakinan akan efektifitas daripada manajemen aktif kala III
( 66% ).
B. SARAN
1. Penelitian ini memiliki harapan sebagai masukan kepada program pemerintah
yang bertujuan untuk menurunkan angka kematian ibu. Oleh karena itu
diharapkan pemerintah dapat menetapkan peraturan yang tegas serta
pengawasan terhadap pelaksanaan manajemen aktif kala tiga.
2. Dibutuhkan publikasi lebih lanjut kepada bidan – bidan tentang efektifitas
daripada manajemen aktif kala III, atau mungkin masih dibutuhkannya penelitian
yang bersifat lokal untuk mengetahui efektifitas daripada manajemen aktif kala
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham F.G,et al. Management of the third stage. Williams Obstetric ed
21:2001:p 320 -325.
2. WHO Technical consultation on prevention of post partum haemorrhage.
WHO Recommendation for the Prevention of Post partum Haemorrhage.
October 2006
3. Laporan Perkembangan Pencapaian Tujuan Pembangunan MilenIUm
Indonesia. Tujuan 5 : Meningkatkan kesehatan ibu. Hal 58-62.
4. Active Management of the Third Stage of Labor : a simple practice to prevent
post partum hemorrhage. Medscape
5. Wiknjosastro H. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, Jakarta,1994 : hal 198 -200.
6. Mariano R. Management of the third stage of labor to prevent post partum
hemorrhage. Int Joint Policy Statement no 136, November 2003.
7. Statistik Indonesia (Badan Pusat Statistik), Survey demografi dan kesehatan
Indonesia 2002-2003.
8. Notoatmojo. Pendidikan dan Perilaku Kesehatan. Rineka Cipta, Jakarta,
2003.
9. POPPHI/USAID. Active management of the third stage of labor in
Guatemala.1997.
10. POPPHI/USAID, Active Management of the Third Stage of Labor in Cirebon
11. POPPHI. Identifying barriers to the use of active management of the third
stage of labor (AMTSL) by providers: a set of tools. USAID-POPPHI May
8,2007.
12. Joint statement WHO,ICM and FIGO. Making Pregnancy Safer: the critical
role of the skilled attendant. WHO, Geneva,2004.
13. Maternal and Neonatal Health. Preventing Postpartum Hemorrhage:
Community-Based Approach Proves Effective in Rural Indonesia. Program
Brief. www.mnh.jhpiego.org.
14. Hermiyanti S, Wiknjosatro G. Indonesia & its innovation: AMTSL for 70.000
Midwives.
15. Saifuddin A.B. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,Jakarta,2002 : hal
N19-20.
16. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Asuhan Persalinan Normal,
Jakarta,2004 : hal 5.1 – 5.7.
17. Prendville W.J, Elbourne D, Mc Donald S. Active versus expectant in the third
stage of labor. Cochrane Collaboration 2007, issue 4.
18. Cherine M, et.al. Management of the third stage of labor in an Egyptian
teaching hospital. Int J Gyn Obst 2004; 87(1); 54 – 58.
19. Cook C. Active Management of the Third Stage of Labor for preventing of
Post partum hemorrhage : a fact sheet for Policy Makers and Program
20. Cotter A, Ness A. Prophylactic oxytocin for the third stage of labor. Cochrane
database of systematic reviews 2001.
21. Winter C,et al. Variations in policies for management of the third stage of
labor and the immediate management of post partum haemorrhage in
Europe. www.blackwellpublishing.com/bjog. March 2007.
22. Edmonds D.K. Third stage of labour and abnormalities. Dewhurst’s Textbook
of Obstetrics and gynaecology for postgraduates;6th ed;1999 : p 330 – 340.
23. Fenton J.J. Active Management of the third stage of labor among American
Indian woman. Family medicine, June 2005;37(6):410-4.
24. Fischer J. Management of the third stage of labor. The Royal Australian and
New Zealand College of Obstetricians and gynaecologist. November 2007
25. Shane B. Preventing post partum haemorrhage. Outlook vol 19.2002
26. Getachew A,et al. Reduce Postpartum hemorrhage in Ethiopia and focus on
the active management of the 3rd stage of labor. ESOG; March 2003.
27. NZCOM.The third stage of labor. NZCOM Practise guidelines. May 2006.
28. Giacalone P.L. A randomized evaluation of two techniques of management of
the third stage of labor in woman at low risk of post partum haemorrhage.
BJOG, march 2000, vol 107,pp 396-400.
29. Mc Donald S.J. Randomised controlled trial of oxytocin alone versus oxytocin
and ergometrine in active management of labor. BMJ Volume 307,6 Nov
1993.
30. Saving Mothers. Policy and Management Guidelines for common causes of
31. Prendville W.J. The Bristol third stage trial : active versus physiological
management of third stage of labor. BMJ volume 297, 1988.
32. Smith R.J, et al. Management of the third stage of labor. eMedicine, June
2006.
33. Carpenter J.P. Misoprostol for prevention post partum haemorrhage.
Evidence based Tevine US Pharmacopecia,2001.
34. Leung.S.W, Ng P.S, Wong W.Y. A randomized trial of carbetocin versus
syntometrine in the management of the third stage of labor.
www.blackwellpublishing.con/bjog. September 2006.
35. Mario R.F. International survey on variations in practice of the management of
the third stage of labor. WHO bulletin.2003;81:286-294.
36. Nordstram L. Routine oxytocin in the third stage of labor : a placebo
controlled randomized trial. BJOG, July 1997, vol 104, pp 781 – 786.
37. Su L.L, Chong Y.S, Samuel M. Oxytocin agonist for preventing post partum
hemorrhage. Cochrane Collaboration 2007,issue 4.
38. Martin J.E.. The third stage of labor. Maternal care Manual/Perinatal
Education programme. Unit 11 :1/2006.
39. Thornton S, Davison J.M, Bayliss P.H. Plasma oxytocin during third stage of
labor : comparison of virtual and active management. BMJ vol 297.1988.
40. Maughan K.L. Preventing post partum hemorrhage : Managing the third stage
41. Marti G.P, Carrasco C. Fundal pressure versus controlled cord traction as
part of the active management of the third stage of labor. Cochrane
Collaboration 2007, Issue 4
42. International Confederation of Midwives, International Federation of
Gynaecology and Obstetrics. Joint statement management of the third stage
of labour to prevent post-partum haemorrhage. The Hague: ICM; London:
FIGO; 2003.
43. IKATAN BIDAN INDONESIA. Data Bidan berpraktek di Kodya Medan tahun
Lampiran 1
LEMBARAN OBSERVASI
IMPLEMENTASI MANAJEMEN AKTIF KALA TIGA
Identitas Penolong
Nama :
Umur :
Alamat Praktek : No Sertifikat APN : Riwayat praktek :
NO PERTANYAAN RESPONS KETERANGAN
1 Saat pemberian uterotonika Menjelang lahirnya bayi Sesudah lahir bayi Selama lahir plasenta Sesudah lahir plasenta 2 Waktu untuk pemberian
uterotonika
Menit
3 Waktu yang dibutuhkan untuk klem tali pusat
Menit
4 Dosis pemberian 5 Rute pemberian 6 Jenis uterotonika 7 Tambahan Uterotonika
- Jenis 8 Pada saat melahirkan
plasenta :
- Adakah dilakukan tekanan pada fundus ? - Adakah massase
uterus dilakukan?
- Adakah dilakukan tekanan keatas pada uterus?
- Adakah penarikan plasenta?
YA - TIDAK
YA - TIDAK
YA - TIDAK
10 Waktu yang dibutuhkan untuk lahirnya plasenta ?
Menit
11 Lamanya Kala III Menit
11 Adakah massase uterus segera dilakukan setelah lahirnya plasenta ?
YA - TIDAK
12 Adakah kontraksi baik YA - TIDAK
13 Pemberian Uterotonika kala IV
- Jenis - Dosis - Rute
- Waktu menit
14 Adakah uterus dipalpasi tiap 15 menit ?
15 Adakah kontraksi bertahan baik
YA - TIDAK
16 Berapakah jumlah perdarahan yang terjadi ?
II. Persediaan Uterotonika
No Jenis Uterotonika Trolley Lemari Tipe Penyimpanan
1 Oksitosin - Tersimpan dalam pendingin (Ya / Tidak)
- Tersimpan dalam gelap (Ya/Tidak)
- Terkena langsung matahari (Ya / Tidak)
2 Ergometrin - Tersimpan dalam pendingin (Ya / Tidak)
- Tersimpan dalam gelap (Ya/Tidak)
- Terkena langsung matahari (Ya / Tidak)
3 Misoprostol - Tersimpan dalam pendingin (Ya / Tidak)
- Tersimpan dalam gelap (Ya/Tidak)
Lampiran 2
LEMBARAN IN-DEPTH INTERVIEW 11
Selamat pagi, nama saya dr Abdul Hadi, terima kasih atas waktu yang telah anda berikan untuk dapat berbicara dengan saya.
Saat ini kita akan membicarakan hal-hal yang saudara rasakan tentang beberapa tahapan selama menolong persalinan. Saya berharap dapat menggunakan informasi ini untuk mengembangkan sebuah program untuk menurunkan kejadian perdarahan pasca persalinan. Saya hanya menggunakan informasi yang anda berikan untuk tujuan tersebut. Jawaban yang anda berikan adalah rahasia dan kamu dapat tidak memberikan nama anda bila anda tidak berkenan, jadi saya berharap anda bebas untuk berbicara. Interview ini akan membutuhkan waktu sekitar 45 menit.
Data responden
Nama :
Perkiraan jumlah persalinan perbulan : Lamanya telah berpraktek :
Pertama-tama saya akan menanyakan beberapa pertanyaan tentang pelatihan yang telah anda dapatkan dalam Manajemen kala III persalinan.
1. Pelatihan apa yang telah anda dapatkan dalam penatalaksanaan kala tiga persalinan ? kapan ?
2. Apakah dalam praktek sehari-hari berbeda dengan dalam pelatihan ? kenapa ?
3. Terdapat beberapa cara dalam manajemen kala tiga persalinan, bisakah anda sebutkan cara tersebut? Pernahkah anda mendengar tentang Manajemen Aktif Kala Tiga Persalinan?
Bila jawaban tidak pernah, tetap jelaskan tentang definisi manajemen aktif kala III.
4. Bagaimana pendapat anda tentang manajemen kala tiga ini ? apakah menurut anda manajemen aktif kala III ini dapat menurunkan kejadian perdarahan pasca persalinan? Kenapa?
5. Apakah ini merupakan bagian penting dari suatu persalinan ? kenapa? 6. Seringkah anda menolong persalinan yang berkomplikasi perdarahan
pasca persalinan ?
7. Dapatkah anda jelaskan persalinan mana yang membutuhkan manajemen aktif kala tiga? Kenapa?
Sekarang saya hendak membicarakan kondisi dalam ruang persalinan ketika anda menolong persalinan.
8. Apakah ada penolong lain yang membantu anda dalam menolong persalinan? Keahliannya ?
9. Apakah anda akan mempraktekkan manajemen aktif kala tiga? Kenapa? 10. Apakah yang menjadi penghambat untuk anda dapat melaksanakan
manajemen aktif kala III dalam sehari-hari secara rutin?
11. Apakah yang dapat mempermudah anda melaksanakan manajemen aktif kala tiga secara rutin?
12. Kebutuhan obat-obatan dan peralatan apa saja yang anda butuhkan dalam manajemen aktif kala tiga? Apakah terus-menerus tersedia? Kenapa? Apa hambatannya?
13. Apakah ada pengawasan rutin dalam praktek anda ? oleh siapa? Seberapa sering? Apakah pengawasannya juga termasuk tentang manajemen aktif kala III?
14. Apakah menurut anda cara yang efektif untuk mengingat penggunaan manajemen aktif kala III pada setiap persalinan?
KAL klem tali pusat
