ANTERIOR ISKEMIK OPTIK
NEUROPATHY
Dr. Rodiah Rahmawaty Lubis, SpM
NIP : 19760417 200501 2 002
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
DAFTAR ISI HAL
I. DAFTAR ISI i
II. PENDAHULUAN 1
III. ANATOMI 2
IV. KLASIFIKASI 4
Anterior Ischemic Optic Neuropathy
Pendahuluan
Anterior iskemia optik neuropathy adalah merupakan neuropathy optik akut yang paling umum dijumpai pada pasien berumur diatas usia 50 tahun, yang mencerminkan kerusakan optik nerve head karena proses iskemik.
Pasien mengeluhkan terjadinya penurunan penglihatan secara mendadak dan gangguan lapang pandangan. Pada pemeriksaan fisik relative pupil afferent defect dijumpai, oedem optic nerve ( gambaran difus atau segmental; atau gambaran hiperemik atau pucat dapat dijumpai serta perdarahan peri papillar. 1,2,3
Berdasarkan literature yang ada insiden kejadian anterior iskemik optik neuropathy di Amerika Serikat 8000 penderita per tahun. 4
Sebagai dokter kita harus lebih berhati-hati menegakkan diagnosa karena sulitnya mengidentifikasi faktor pemicu terjadinya penyakit ini , dan pada beberapa penyakit mempunyai gejala yang hampir sama pada awal serangan penyakit sehingga lebih sulit memberikan penanganan yang tepat. 1
Secara umum penyebab utama anterior iskemik optik neuropathy karena proses inflamasi atau non inflamasi, berdasar hal ini anterior iskemik optik neuropathy diklasifikasikan menjadi arteritik anterior iskemik optik neuropathy dan non arteritik anterior iskemik optik neuropathy. 3
Prognosa penderita anterior iskemik optik neuropathy sangat jelek karena menyebabkan kerusakan penglihatan secara permanen bahkan kebutaan, pada stadium lanjut dapat melibatkan mata sebelahnya dan beberapa kasus kadang
Anatomi 5,6
Optik nerve terdiri dari lebih dari 1 juta axon yang dimulai dari lapisan sel ganglion retina dan memanjang ke arah cortex occipital.
Saraf optik bervariasi panjangnya dari 35 sampai 55 mm dan rata-rata 40 mm. Optik nerve dibagi ke dalam daerah topografik berikut:
• bagian intraocular
• bagian intraorbital (berlokasi di dalam kerucut otot)
• bagian intracanalicular (berlokasi di dalam kanal optik)
• bagian intracranial (berakhir di chiasm optik).
Sumber : http://en.wikipedia.org/wiki/File:Gray880.png
Tampak potongan melintang optic disc
Intraocular 1,5,6,8
Sumber: http://webvision.med.utah.edu/movies/irisedu.mov
Gambaran optic disc normal
Optik nerve head terbagi menjadi : - superficial nerve fiber layer - prelaminar
- laminar - retrolaminar
Bagian dari optik nerve head yang termasuk kedalam bagian intra ocular :
superficial nerve fiber layer; prelaminar; dan laminar ( ketiga bagian inilah yang secara anatomi sebagai anterior optic nerve ) serta diperdarahi oleh arteri siliaris posterior dan arteriole retinal.
Sumber : http://webeye.ophth.uiowa.edu/dept/AION/2-ION-geninfo.htm#iontypes
Salah satu penyebab utama terjadinya kelainan optic nerve head pada
Klasifikasi 1,2,3,10,11,14
Anterior iskemik optik neuropathy diklasifikasikan: - Arteritik anterior ischemia optic neuropathy - Non arteritik anterior ischemia optic neuropathy
Arteritik anterior ischemia optic neuropathy 1,2,3,10
Arteritik anterior ischemia optic neuropathy lebih jarang terjadi ( 5% - 10% dari kasus anterior ischemia optic neuropathy ), dan biasanya terjadi pada usia tua dengan rata-rata usia 70 tahun dimana wanita lebih sering terkena dibanding pria.
Gejala 1,3,9
Penurunan penglihatan secara mendadak pada arteritik anterior ischemia optic neuropathy dengan ketajaman penglihatan < 20/200 terjadi pada lebih dari
60 % pasien dan kadang progresif .
Penurunan penglihatan dan kehilangan penglihatan yang bersifat transient dapat terjadi hingga beberapa minggu.
Keterlibatan mata sebelahnya hingga 95% kasus, dapat terjadi dalam hitungan hari hingga minggu
Penyebab 1,2,3,8,9,10,11,14
Hal ini disebabkan sumbatan akibat peradangan dan trombotik karena proses arteritis giant cel pada arteri short siliaris posterior.
Tanda 1,2,3,10
Kelainan sistemik yang biasanya dijumpai pada arteritis giant cel berupa sakit kepala, terjadi kekakuan serta tidak dijumpai pulsasi arteri temporal kepala, claudication rahang, malaise, anoreksia, penurunana berat badan, nyeri otot dan sendi.
Sumber: Kanski
Tampak gambaran arteritis temporalis
Pada pemeriksaan dijumpai oedem pada optik disc lebih pucat pada arteritik anterior ischemia optik neuropathy dibanding non arteritik anterior ischemia optik neuropathy. 1
Optik disc pada penderita arteritik anterior ischemia optik neuropathy dapat mengalami atropi . 1
Ukuran diameter optic disc serta cup mata sebelahnya biasanya dalam keadaan normal.
Sumber: PDF Anterior Ischemic Optic
Gambaran optic disc atropy
Diagnosa 1,2,3,4,10,11
Penegakkan diagnosa berdasar gejala yang tepat, peningkatan laju endap darah namun bersifat nonspesifik , dan pengukuran C reaktif protein.
Pemeriksaan kombinasi laju endap darah dan C reaktif protein mempunyai sensitifitas 97 % dan apabila dijumpai trombositosis mengisyaratkan penyakit sedang aktif.
Bila hasil biopsi awal negative, biopsy kontra lateral dapat dipertimbangkan jika gejala klinis sangat mencurigakan. 1
Bila dilakukan angiografi fluorescein dijumpai perlambatan pengisian optic disc dan koroid. 1
Terapi 1,2,3,8,9,10,11
Tujuan utama terapi untuk menghindari komplikasi vascular sistemik dan mencegah kehilangan penglihatan kontra lateral.
Bila tidak diobati keterlibatan mata sebelahnya hingga 95% kasus, dalam hitungan hari hingga minggu. Resiko kekambuhan atau keterlibatan syaraf optik kontra lateral atas penghentian kortikosteroid dilaporkan 7 % dengan ditandai penurunan penglihatan secara perlahan-lahan.
Pengobatan yang terlambat dapat menyebabkan kehilangan penglihatan dengan
resiko buta total
Bila arteritik anterior ischemia optic neuropathy dicurigai ada, terapi dini sangat penting dan harus segera dimulai; biopsi yang akan dilakukan bisa ditunda hingga 1 minggu tanpa mengganggu hasil tes biopsy.
Terapi yang diberikan :
Metil prednisolon intravena 1 gr/hari selam 3-5 hari pertama, dilanjutkan prednisone oral 100 mg/hari, dikurangi secara perlahan dalam 3-12 bulan atau lebih tergantung reaksi pasien. Terapi kortikosteroid berselang tidak layak pada arteritik anterior ischemia optic neuropathy
Berdasarkan literature lain : 10
- Intravena metilprednisolon 1 gr per hari selama 3 hari - Pemberian prednisone 80 mg per hari selama 3 hari
- Dosis prednisone diturunkan menjadi 60 mg per hari selama 1 minggu - Dosis prednisone diturunkan menjadi 50 mg per hari selama 1 minggu - Kemudian dosis harian diturunkan 5 mg setiap minggu sampai tercapai
dosis maintenance yang ideal 10 mg per hari, walau dosis tinggi prednisosn ini dapat mengontrol terjadinya sakit kepala
- Kebanyakkan pasien membutuhkan terapi selama 1-2 tahun
C reaktif protein digunakan untuk memonitor tingkat aktivitas penyakit, dan lebih cepat merespon pengobatan dibanding laju endap darah.
Kadang kortikosteroid menyebabkan efek samping yang lebih berat, dan komplikasi steroid ini mengharuskan menggunakan sparing agent azathioprine walaupun efektifitas penggunaanya pada GCA tidak bermanfaat.
Prognosis 10
Prognosis buruk karena terjadi kerusakan penglihatan permanen walau jarang terjadi.
Pengobatan steroid secara cepat berpengaruh terhadap kesembuhan yang ditandai dengan peningkatan penglihatan.
Non Arteritik Anterior Ischemic Optic Neuropathy 1,2,3,10
Non arteritik anterior ischemia optic neurophaty lebih sering terjadi ( 90%-95% kasus AION ) dan terjadi pada kelompok usia lebih muda ( rata –rata usia 60 tahun ) dengan perbandingan resiko terkena perempuan sama dengan pria.
Gejala 1,2,3
Penurunan penglihatan biasanya mendadak dan lebih ringan daripada yang terjadi pada arteritik anterior ischemia optic neurophaty ( ketajaman penglihatan > 20/200 pada lebih dari 60% kasus )
Keterlibatan mata sebelahnya < 30% dan dapat terjadi dalam jangka waktu yang panjang.
Penurunan penglihatan dapat stabil dari serangan awal, atau mengalami penurunan penglihatan yang bertahap dalam waktu yang cukup lama dan stabil pada akhirnya.
Penurunan penglihatan yang progresif dapat terjadi pada 22%-37% kasus non arteritik anterior ischemia optic neurophaty.
Penyebab 1,3,10,11,14
hiperkolesterol, hiperhomosystenemia, apnoe pada saat tidur, hipotensi nocturnal serta penggunaan sildenafil .
Tanda 1,2
Oedem cakram optic pada non arteritik anterior ischemia optic neurophaty dapat menimbulkan gambaran difus atau segmental, hiperemik atau pucat, sedangkan kepucatan pada oedem non arteritik anterior iskemik optic neuropathy lebih jarang terjadi.
Optic disc serta cup mata sebelahnya mempunyai diameter yang lebih kecil. Optic dics akan menjadi atropi dalam 4-8 minggu, menetapnya oedem melampaui titik waktu ini menguatkan diagnostik alternatif yang lain.
Gambar A Gambar B
Sumber : http://webeye.ophth.uiowa.edu/dept/AION/2-ION-geninfo.htm#iontypes
Gambar A: Oedem optic disc pada awal serangan Gambar B: Atropi optik disc
12%-19% kasus keterlibatan mata sebelahnya dapat terjadi setelah 5 tahun. Kejadian pada mata kedua menghasilkan tampilan klinik sindroma pseudo foster kennedy dimana optic disc yang terpengaruh mengalami atropi dan optic disc mata yang lain mengalami oedem. 1, 10
Kelainan sistemik terkait secara umum tidak dijumpai.
Diagnosa 1
Dilakukan pemeriksaan angiografi fluorescein dijumpai perlambatan pengisian optic disc.
Neurritis optic pada saat serangan awal mempunyai gejala klinis yang mirip dengan non arteritik anterior iskemik optic neuropathy sehingga kita harus dapat menentukan letak perbedaannya.
Scan MRI merupakan alat yang digunakan untuk membedakan antara neuritis optic dengan non arteritik anterior iskemik optic neuropathy.
Terapi 1,10
Sampai saat ini belum ada pengobatan yang direkomendasikan untuk non arteritik anterior ischemia optic neurophaty walau tetap diobati berdasarkan faktor predisposisi.
Pemberian aspirin efektif untuk penurunan gangguan sistemik pada system
vascular dan biasa diresepkan untuk penderita non arteritik anterior ischemia optic neurophaty dan peranannya dalam menurunkan resiko keterlibatan mata sebelahnya belum terbukti.
Prognosa 10
Hampir semua pasien non arteritik anterior ischemia optic neurophaty tidak mengalami kehilangan penglihatan, bila terjadi kehilangan penglihatan dapat berlangsung dalam 6 minggu.
Non arteritik anterior ischemia optic neurophaty yang tidak diobati umumnya tetap stabil setelah mencapai titik rendah fungsi penglihatan.
Kekambuhan pada mata yang sama terjadi kira-kira 6% kasus
Episode penurunan penglihatan kambuhan pada mata yang sama terjadi setelah 3 bulan, kasus ini paling sering pada usia muda
Diagnosa banding anterior iskemik optik neuropathy : 10
• Syphilis
• Sarcoidosis
DAFTAR PUSTAKA
1. American Academy Of Ophthalmology, Basic and Clinical Science Course, Neuro Ophthalmology, Section 5, 2008-2009.
2. Vaughan & Asbury’s, General Ophthalmology, Seventeenth Edition, Chapter 14, Lange Medikal Books, New York, 2008, p 259-272.
3. Sihota R, Tandon R, Parson’s Dissease of the Eye, Twentieth Edition, Elsevier, New Delhi, 2007, p 335-7
4. Anterior Ischemia Optic Neuropathy, available at :
http://en.wikipedia.org/wiki/Anterior_Ischemia Optic Neuropathy
5. American Academy Of Ophthalmology, Basic and Clinical Science Course, Fundamental and Principles of Ophthalmology, Section 2, 2005-2006.
6. Tasman W, Duane’s Clinical Ophthalmology, Volume 2, Chapter 4, 2004, p1-20.
7. Optic nerve head, available at http://en.wikipedia.org/wiki/File:Gray880.png 8. Neme HV, Nema N, Textbook of Ophthalmologi,Fourth edition, Chapter 1,
,Jaypee Brothers, 2008, p 1-3.
9. Cullen JF, Clinical 0phthalmology An Asian Persfektif, Chapter 10.2, Elvesier, 2005, p 721-726.
10.Kansky JJ, Neuro Ophthalmology 5 th edition, Butterworth International Edition, London, 2003, p 786-805.
11.Khurana AK, Ophthalmology, Chapter 12, New Age International( P ) Limited, New Delhi, 2007, p 294-5
12.Simple Anatomy of the Retina, avaible at :
http://webvision.med.utah.edu/movies/irisedu.mov
13.Ophthalmoscopy , avaible at: http://webeye.ophth.uiowa.edu/dept/AION/2-ION-geninfo.htm#iontypes
14.PDF Anterior Ischemic Optic Neuropathy Associated With Metabolic Syndrome
